Дифференциальная диагностика

Есть среди больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) те, диагноз которым можно поставить, как говорят, с порога. Они сообщают о том, что их болезнь больше воображаемая, нежели реальная, одним своим видом. Яркая косметика и вычурный наряд, карикатурно подчеркнутая манерность жестов, страдальческий тон в голосе и исключительная настойчивость в деле привлечения к себе внимания врача – все эти «стигмы» выдают «истериков» с головой. Конечно, эти лица, благодаря своему богатому воображению и склонности к драматизации аффекта, обладают куда большими шансами заполучить соматоформную вегетативную дисфункцию. Однако вегетативный условный рефлекс в своем роде космополитичен и поражает людей вне зависимости от того, какова их психическая конституция.

Особенную диагностическую трудность для врачей общей практики составляют те пациенты, у которых то или иное соматическое проявление соматоформной вегетативной дисфункции выступает относительно изолированно, без очевидно проступающих невротических симптомов, а сами пациенты, вследствие, например, астенической или, например, шизоидной акцентуации, не производят впечатление «типичных невротиков». Наконец, многие пациенты проявляют поражающую врачей «сознательность» и сами говорят, что страдают от «своих нервов» и если бы меньше о своей болезни думали, то и болезнь была бы меньше. Впрочем, подобной «сознательности» больных вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) вряд ли можно доверять. На самом деле, как правило, они думают о том, что их «нервы расшатались от этой болезни», а не болезнь вызвана нервами, но так или иначе все-таки таких пациентов легче уговорить проконсультироваться у психотерапевта.

Кроме того, врачей общей практики может вводить в заблуждение наличие у пациента тех или иных объективных признаков соматического страдания. Современные методы исследования позволяют выявить значительное число различных показателей, которые могут рассматриваться как болезненные, однако зачастую такие «болезненные» показатели не вызывают каких-либо (или столь выраженных) расстройств у лиц, не фиксированных на своем самочувствии по невротическим причинам. Поскольку же вегетативные кризы – явление распространенное и могут, как утверждает научная мысль, встречаться при самых разных соматических заболеваниях, то вопрос дифференциальной диагностики действительно в ряде случаев оказывается не из простых.

Конечно, самым эффективным способом дифференциальной диагностики является последовательная и всесторонняя диагностика предполагаемого заболевания. Впрочем, диагностические критерии, разумеется, лишними быть не могут, поэтому нижеследующие позиции врачу должны пригодиться.

I. Несоответствие объективных данных о состоянии пациента характеру приводимых им жалоб.

Здесь прежде всего оценивается тяжесть соматического страдания (если возможно его выявить) с одной стороны, и субъективная оценка своего состояния пациентом – с другой. Впрочем, установленное несоответствие по этим двум пунктам еще ничего не говорит о причинной связи – то ли действительное соматическое заболевание, пусть и не развернувшееся еще в полной мере, вызывало данные психологические реакции пациента, то ли серьезного соматического заболевания нет и в помине, а есть лишь вегетативная реакция (в той или иной степени закрепившаяся), свидетельствующая о психогении.

Как бы там ни было, но какие-то определенные соматические симптомы у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) всегда обнаруживаются. Это и увеличение частоты сердечных сокращений, и боли в области сердца (за грудиной, в левой половине грудной клетки), и экстрасистолии, и повышение (или понижение) артериального давления, и изменение характера внешнего дыхания и т. д. Однако здесь стоят задачи адекватной оценки симптома.

Нельзя на сто процентов доверять сообщениям больных о тех или иных симптомах. Когда, например, больной с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) говорит о сердцебиении, он, как правило, имеет в виду, что в те или иные периоды времени начинает ощущать работу своего сердца («сердце колотится», «выпрыгивает» и т. п.), но это еще вовсе не означает, что частота сердечных сокращений реально выросла или значительно выросла. Такая же ситуация складывается и с оценкой больным состояния своей дыхательной функции. То, что больные называют «удушьем», – зачастую лишь субъективное чувство «нехватки воздуха», и эти больные настолько боятся, что им «не хватит воздуха», что фактически забывают выдыхать перед очередным вдохом, а зачастую просто под воздействием страха задерживают дыхание. Все это, конечно, влияет на их состояние, но отнюдь не является «удушьем».

Необходимо помнить, что пациент медицинского образования не имеет, а потому судит о своих симптомах весьма специфическим образом, однако пользует при этом медицинскую терминологию. Для него, например, свидетельством «повышенного артериального давления» является рост показателей со 120/75 мм рт. ст. до 125/80 мм рт. ст. Разумеется, врач не обратил бы на эти, с позволения сказать, «колебания» никакого внимания, поскольку знает, что цифры систолического давления могут доходить до 200 мм рт. ст. и более. Но пациенту это, как правило, неизвестно, а потому пять единиц туда, пять сюда – это уже «колебания артериального давления», о котором он и сообщает своему врачу. Вот почему врач должен прежде всего ориентироваться на регистрируемые им самим данные, а также досконально выяснять, что именно пациент имеет в виду, когда сообщает ему тот или иной медицинский термин.

Впрочем, даже если какие-то соматические симптомы выявлены вполне отчетливо, необходимо определить – могут ли они объяснить тяжесть состояния пациента. Разумеется, в подавляющем большинстве случаев вегетативные жалобы пациентов имеют какой-то «материальный» субстрат, однако это вовсе не означает, что пациенту следовало бы от них ежедневно «умирать». Иными словами, критерий считается положительным, когда выявленные объективные признаки соматического страдания (если они все-таки обнаруживаются) не могут приводить (или не приводят у большинства других пациентов) к предъявляемым пациентом субъективным эффектам.

II. Поведение пациента не соответствует типичному поведению больного, страдающего соматическим заболеванием.

Поведение пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) и поведение пациентов с соматическим заболеванием, как правило, существенно различаются.

Пациенты с соматическим заболеванием в подавляющем большинстве случаев пытаются игнорировать симптомы своего недомогания и всячески дезавуируют перед врачом симптомы своей болезни, боясь требований о госпитализации или назначения каких-то «бесполезных и вредных лекарств». Больные с соматической патологией, как правило, недостаточно осознают тяжесть своей болезни и необходимость лечения. Они зачастую избегают дополнительных консультаций и обследований, минимизируют прием лекарственных средств, нарушают режим терапии и обращаются за помощью только на высоте страдания, не желая затевать длительное и, по всей видимости, «не необходимое им лечение» (Зимбардо Ф., Ляйппе М., 2000).

Впрочем, объяснение этому поведению «нормального больного» найти не так сложно, как это может показаться на первый взгляд. Дело в том, что у любого человека есть его жизненные планы, которые для него куда важнее этой «новой проблемы» – его болезни, и поэтому «бросить все», занявшись своим лечением, кажется ему невозможным и легкомысленным мероприятием. Есть у такого больного, кстати сказать, и иллюзия собственного здоровья (по крайней мере, все предшествующие заболевания он пережил успешно, а может быть и вовсе, как ему кажется, никогда не болел). С другой стороны, у него нет медицинского образования, а потому он вряд ли хорошо себе представляет, что значит гипертония и к чему она может привести. Кроме того, у многих людей существует странная убежденность в том, что неприятности если и происходят, то всегда с кем-то другим.

Поведение пациентов с расстройствами невротического круга, а в частности – вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), отличается принципиально: они настойчиво ищут медицинской помощи, самостоятельно обследуются, ходят по врачам, пытаются привлечь к себе внимание как специалистов, так и окружающих, стремятся получить назначения, убеждены в наличии у себя серьезного соматического заболевания и не принимают уверений врача в том, что они не страдают тяжелой патологией. На высоте приступа эти больные, как правило, возбуждены, демонстрируют все признаки тревоги, активно ищут врачебной помощи, требуют госпитализации, принятия «срочных мер» и т. п. и очень сильно удивляются спокойствию врачей или их нежеланию «оформить немедленную госпитализацию».

Кстати, именно поведение больного в «приступе», а не в межприступном периоде часто оказывается наиболее показательным и важным для целей дифференциальной диагностики. Больной с действительным соматическим заболеванием (или с инфарктом миокарда, или с гипертоническим кризом), как правило, не отличается говорливостью, пытается как можно меньше двигаться, раздражается, когда на него обращают внимание (даже если речь идет о практической помощи), до последнего сомневается в необходимости обращения за медицинской помощью, а также просит о немедленной выписке сразу после поступления в стационар. Он, конечно, может выглядеть и взволнованным, однако это волнение – есть всемерное ожидание того, что врач скажет: «Беспокоиться не о чем, все обойдется, обычное дело». Если же этого не происходит, то тревожное волнение быстро переходит у такого больного в раздражение, которое он, может быть, и попытается скрыть, а возможно и не будет скрывать. В любом случае его тревога обусловлена скорее необычностью и нежелательностью возникшей ситуации, но мысли о скорой смерти он будет гнать от себя всеми возможными способами, что, впрочем, не означает, что они не могут у него появиться.

Больной вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) в своем «приступе» выглядит принципиально иначе. Во-первых, он необычайно многословен, готов в любой момент сорваться с места, нередко этот «сердечник» ожидает приезда «Скорой помощи», бегая по своей квартире из комнаты в комнату. Если же он «уже умирает», то, конечно, примет лежачее положение, которое сможет удержать только в том случае, если вокруг него будут бегать и суетиться, – в противном случае он встанет со своей «усыпальницы» и отправится за помощью на своих двоих, правда, его будет шатать из стороны в сторону, он будет спотыкаться, даже падать (в случае особенно демонстративного поведения), но идти, а то и бежать. Во-вторых, требование помощи у этих больных является чрезвычайным, по крайней мере «на своей кровати» они умирать не намерены.

«Скорую помощь» такие больные часто вызывают еще до начала приступа, только чувствуя его приближение, некоторые отправляются в ближайший общемедицинский центр самостоятельно, не дожидаясь приезда бригады врачей, которая, по их словам, «может не успеть». От госпитализации эти больные никогда не откажутся, хотя, возможно, тоже выскажут по этому поводу некоторое волнение, но лишь с тем, чтобы убедиться в том, что у них действительно «такое ужасное состояние». В-третьих, они готовы сразу принять все лекарственные средства, которые только подвернутся им под руку, причем себя не жалеют и в отсутствие немедленного эффекта могут принимать таблетки и микстуры хоть до бесконечности.

Разумеется, многое зависит как от интенсивности приступа, так и от личностных особенностей пациента. При слабой выраженности приступа больные с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), возможно, будут вести себя более спокойно, хотя и заявлять, что приступ тяжелый (это «на всякий случай, чтобы не пропустили, если что»). С другой стороны, и больные соматическим заболеванием, но тяжелой психической отягощенностью также могут быть весьма и весьма экспрессивны в выражении своего состояния, но в целом отличить паникующего человека от человека, остро страдающего соматически, можно практически всегда.

III. Выявленные симптомы соматического недомогания не вкладываются (недостаточны или избыточны) в картину какой-либо определенной соматической нозологии.

Любое соматическое заболевание проявляется определенным перечнем симптомов (синдромов), а также определенной соотнесенностью этих симптомов друг с другом. Кроме того, все эти симптомы появляются в определенной последовательности, имеют свою динамику и должны нивелироваться теми или иными медицинскими воздействиями. В случаях, когда подобной структуры симптомов (синдромов) не обнаруживается, всегда следует думать о психической природе расстройства, которая может быть как невротической (в случае, например, соматоформного расстройства), так и психотической (в случае «маскированной депрессии»).

Особенность больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) – это полиморфизм жалоб, то есть они всегда полисистемны. Человек, страдающий ишемической болезнью сердца, страдает именно ишемической болезнью сердца с ее специфическими симптомами и характером развития; больной с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) страдает и сердцем, и головой, и желудком, и мочевым пузырем. Впрочем, эти пациенты настолько подробно рассказывают о своих «основных жалобах», что у врача иногда просто силы духа не хватает узнать что-нибудь еще, хотя, можно быть уверенным, у этих пациентов всегда есть что сказать. Как уже отмечалось выше, о части своих симптомов, например, со стороны желудочно-кишечного тракта эти больные или боятся рассказывать («испытывают неудобство»), или же не считают их относящимися к делу, что может сформировать у врача иллюзию моносистемности симптоматики пациента.

Наконец, при оценке симптома заболевания необходимо учитывать не только его фактическое наличие (или отсутствие), но и то, как он себя ведет в тех или иных условиях. Так, например, стенокардия напряжения будет характеризоваться отчетливой связью с физическими нагрузками, тогда как кардиалгии у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) если и продемонстрируют некую связь с физическими нагрузками, то весьма специфическую. Например, по дороге на работу кардиалгии возникают у пациента почти постоянно, но при переезде на дачу (куда более тяжелом и длительном), напротив, никогда не возникнут. Поэтому в целях адекватной оценки симптома необходимо не только слушать больных, но и подробно их расспрашивать – возникают ли боли в области сердца в таком-то или таком-то случае. С этой же целью выясняется и то, как ведет себя «стенокардия» при приеме, например, нитроглицерина; если она никак от него не зависит или же временной промежуток составляет более критических 5–7 минут, то, разумеется, думать об ишемической природе этой боли было бы неправильно.

Кроме того, у пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), как правило, наблюдается и множество других «заболеваний», то ли функциональных, то ли психосоматических. Наиболее часты – остеохондроз, артриты, нейродермиты, гастриты, дискинезии желчевыводящих путей, эндокринные расстройства, в анамнезе может быть язвенная болезнь; впрочем, здесь возможны самые разнообразные сочетания. Симптомы этих заболеваний часто накладываются на «основную болезнь» этих пациентов, существенно перекрашивая его картину, а также на время, периодами, отвлекая их внимание от «болезни сердца» (см. таблицу № 2).

Таблица № 2

Критерии дифференциальной диагностики вегетативных кризов и других пароксизмальных состояний (по Вейну А.М., 2000)

IV. При подробном сборе анамнеза и клиническом обследовании пациента выявляется этиология, патогенез и клиника психического расстройства пограничного уровня.

Определение «психологической почвы» расстройства может составить определенную проблему для врача непсихиатрической специальности, впрочем, это пособие должно оказать в этом посильную помощь. Так или иначе, врачу необходимо иметь в виду следующие существенные обстоятельства:

· во-первых, возникновение заболевания в связи с действием фактического или субъективно-значимого психотравмирующего фактора;

· во-вторых, сопряженность течения заболевания с действием этих факторов;

· в-третьих, симптом или является следствием хронического стресса (включая нарушение привычных стереотипов жизни и деятельности), или обеспечивает пациенту возможность «окольной» реализации той или иной фрустрированной потребности (т. е. наличествует «вторичная выгода»), или же представляет собой результат несимметричной (избыточной) реакции на психотравмирующий фактор;

· в-четвертых, симптомы заболевания объясняются дисбалансом вегетативной нервной системы и/или нейрогуморальной регуляции, а также мышечным напряжением, связанным с тревогой, и феноменами фиксации на болезненных расстройствах;

· в-пятых, выявляются симптомы собственно психического расстройства пограничного уровня (включая наличие психопатологических черт характера).

Особенно внимание следует уделять, конечно, «психиатрическим симптомам» – чувствам тревоги, страха, беспокойству, «паническим настроениям», ипондрической настроенности, а также причудливой «мозаике», состоящей из раздражительности, обидчивости, колебаний настроения, депрессивных, астенических и апатических симптомов. Кроме того, нельзя не учитывать и личностные особенности пациентов, поскольку, вне всякого сомнения, группу риска по данной патологии составляют люди с гипертрофированным истероидным радикалом, хотя, конечно, вегетососудистая дистония (соматоформное вегетативное расстройство) может встречаться и при других типах психической организации, включая и вполне конституционально здоровых лиц.

В дифференциально диагностических целях имеет смысл уделить существенное внимание тому, чтобы выявить условнорефлекторную закономерность возникновения и работу симптома – это прежде всего связь с условным стимулом (ситуацией, обстановкой и т. п.), а также «спонтанное» возникновение симптома на фоне даже незначительного нервно-психического напряжения. Также условнорефлекторный характер симптома может быть выявлен при анализе первого «приступа» (который эти пациенты, как правило, очень хорошо помнят), а также по тому, как пациент повел себя в этом приступе – о чем думал, что чувствовал, как на это реагировали окружающие, его родственники и близкие, а также медицинские работники. Иными словами, важно определить, имели ли место некие факты, которые указывают на наличие «положительного подкрепления» (внимание, беспокойство со стороны родных), усиление опасений больного (например, какие-то действия со стороны врача, которые или действительно характеризовались замешательством и беспокойством, или же были истолкованы пациентом таким образом) или, наконец, отсутствие ожидавшегося пациентом «положительного подкрепления», что делает «принципиальным» для него то, чтобы окружающие признали за ним его болезнь и «ужасное состояние».

V. Неэффективность соматоориентированной и эффективность психотропной терапии (использования анксиолитиков, антидепрессантов, снотворных и т. д.).

Каждому врачу понятно, что если есть некое органическое поражение, то оно должно если не устраняться полностью с помощью медицинских воздействий, то по крайней мере его проявления всегда могут быть так или иначе уменьшены с помощью специфических воздействий. Все это касается и сердечных болей, и нарушений ритма, и повышения артериального давления. Однако в случае невротической природы расстройства, разумеется, эти средства бессильны. Даже противоаритмические и гипонтезивные препараты зачастую демонстрируют у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) свою полную несостоятельность.

С другой стороны, «чудодейственным» эффектом у данных больных обладают – по крайней мере на первых порах – психотропные средства (средства, действующие на центральную нервную систему). Излюбленными препаратами больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), к сожалению, являются лекарственные средства, содержащие фенобарбитал (корвалол, валокордин и др.), а также транквилизаторы (прежде всего феназепам, реланиум, в меньшей степени грандаксин, который является, если так можно выразиться, вегетоориентированным транквилизатором). Кроме того, эффективными могут оказаться и препараты с успокаивающим эффектом – валидол, разнообразные снотворные, а также лекарственные средства с экстрактами валерианы, зверобоя и т. п.

Эффективны у данных пациентов антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, однако эта эффективность может быть достигнута только при условии правильно проведенного лечения, что, к сожалению, встречается нечасто. Менее эффективными являются атипичные нейролептики, хотя и они при комплексной терапии и в определенных дозировках также оказывают хороший терапевтический эффект.

При наличии эффекта от использования психотропных препаратов, показанных при тревожных расстройствах, диагноз вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) является несомненным. Впрочем, даже простое отсутствие характерного эффекта от препаратов, показанных при тех или иных соматических заболеваниях, подозреваемых у данного пациента, должен рассматриваться как признак, удовлетворяющий данному критерию дифференциальной диагностики соматоформного расстройства, поскольку возможно, что его лечение может быть эффективным только в случае адекватного психотерапевтического воздействия.