Симптом или болезнь?

Надо отметить, мы еще не устранили всех «юридических» казусов и коллизий, связанных с представленной здесь путаницей в терминах, понятиях, определениях и подходах. Причем путаница эта возникает как на ниве психиатрической науки, так и в области соматической медицины. Поэтому, прежде чем двигаться дальше, проясняя суть «этого загадочного заболевания», мы вынуждены остановиться на основных вопросах, касающихся данных номенклатурных тонкостей.

«Вегетативные расстройства» – это феноменологическая формулировка, ничего не говорящая нам о природе этого феномена, а потому и о патогенетическом подходе к лечению данных состояний. Подобная ситуация вряд ли может кого-то устроить. Понятно, что вегетативная нервная система – это одна из составляющих целостной нервной системы, которая представляет собой сложный в анатомическом отношении орган. Таким образом, морфологический субстрат может сыграть здесь существенную роль, поскольку поражение ткани неизбежно влечет за собой и нарушение функции (хотя мы не должны забывать о высоких компенсаторных возможностях нервной системы). Впрочем, в тех случаях, когда подобный субстрат действительно наличествует, следует говорить о синдроме вегетативной недостаточности в рамках того или иного неврологического заболевания (нейроинфекции, травмы головного мозга и т. п.), а вовсе не о самостоятельном расстройстве. Причем последнее должно быть достоверно выявлено, а проявления вегетативной дисфункции должны совпадать по времени с началом заболевания. Если же они отмечались до или возникли значительно позже данного заболевания, то подобная «причинная» связь представляется маловероятной. Списать же все вегетативные расстройства на органическую патологию было бы достаточно простым и очевидно ложным решением.

Разумеется, значительно большее число вегетативных расстройств имеет не органическую, а психогенную природу, и об «органике» в данном случае можно говорить лишь относительно, поскольку патологический условный рефлекс в каком-то смысле тоже «органический» феномен, но это, если так можно выразиться, органика функции, а не органика морфологического органа. Психическое – это, разумеется, тоже орган, но орган органу рознь; это своего рода «идеальный» орган, производный от другого – «материального» органа, от нервной системы. Это примерно то же самое, что и деньги в отношении товара. Есть товар – это нечто «объективное», «материальное», а деньги – это некое производное этого товара, они «виртуальны», «идеальны». При этом сами деньги – это некая реальность со своими законами и правилами (зачастую очень своеобразными, поскольку деньги, как известно, тоже могут быть товаром). Вместе с тем не будь собственно товара – не будет и денег, но, с другой стороны, именно деньги делают товар товаром. Одно здесь влияет на другое, но, строго говоря, это категорически разные вещи.

Иными словами, когда мы говорим о том, что психогенные вегетативные расстройства – вещь «объективная», а не какая-то там «умозрительная профанация», ничто не противоречит все той же объективности. Однако попытки найти здесь пресловутую «органику» (чем, к сожалению, занимаются многие врачи терапевтических специальностей, злоупотребляя возможностями новых, «точных» методов инструментального исследования) обречены на неудачу, хотя, конечно, что-то обязательно будет выявлено (именно потому, что методы «новые» и «точные»). У всякого человека можно обнаружить нечто, что будет разниться со среднестатистическими показателями. Надо признать, что, кроме увеличения числа случаев ятрогенной патологии, это ничего не сулит.

В отличие от органического вегетативного расстройства психогенное вегетативное расстройство (соматоформная вегетативная дисфункция) является психическим заболеванием, а не симптомом или синдромом психического заболевания. Дело в том, что практически любое психическое расстройство, в особенности пограничного уровня (то есть, грубо говоря, невроз), сопровождается вегетативными нарушениями. Так, любое тревожное (тревожно-фобическое) расстройство, равно как и большинство депрессивных, – всегда сопровождается если не «вегетативной бурей», то легким «вегетативным штормом», поскольку ни одна человеческая эмоция не существует без так называемого «вегетативного компонента». Эмоция, тем более сильная отрицательная эмоция, – это способ мобилизации организма, а не переживание ради переживания. Агрессивные внешние воздействия требуют от организма мобилизоваться для преодоления возникших угроз и трудностей, а потому телесная, если так можно выразиться, часть эмоции куда значительнее, нежели ее «психология». Однако в случае большинства психических расстройств с тревожной, фобической, депрессивной и агрессивной симптоматикой эти «вегетативные шторма» – лишь их симптомы, и самостоятельными никак признаны быть не могут. Поэтому при этих расстройствах следует говорить о том или ином психическом заболевании с вегетативным компонентом.

Наконец, вероятно, можно говорить о вегетативных расстройствах, которые вызваны не психическими факторами и не органическим поражением нервной системы, а о собственно соматогенных, то есть развивающихся при той или иной соматической патологии. В этом случае, конечно, речь должна идти о каком-то определенном соматическом заболевании (например, диффузный токсический зоб), в клинической картине которого выявляется эта – вегетативная – симптоматика. Впрочем, сюда может примешиваться еще и психогения – избыточная психологическая реакция пациента на его соматическую болезнь, но в этом случае речь уже идет о нозогении, то есть о психическом расстройстве (как правило, тревожно-депрессивном), где в роли психотравмирующего фактора оказывается соматическое заболевание, здесь возможная вегетативная дисфункция – также лишь один из симптомов, но не самостоятельная нозология (см. схему № 1).

Схема № 1

Вегетативные расстройства, встречающиеся в практике врача общего профиля

В случае же собственно психогенного вегетативного расстройства (соматоформной вегетативной дисфункции) ситуация несколько иная, здесь вегетативные нарушения оказываются определяющими. Дело в том, что не только психика способна воздействовать на соматику, но и соматика в свою очередь более чем существенно воздействует на психику, даже если нарушение ее функции инициировано психическим фактором. В случае соматоформной вегетативной дисфункции мы сталкиваемся именно с такой диспозицией сил, участвующих в формировании данного расстройства.

Действительно, на фоне какого-то психологического стресса, который, как правило, оказывается не столько сознательным, сколь неосознанным, возникает соответствующий негативный аффект. В структуру этого аффекта входят, разумеется, и вегетативные составляющие – сердцебиение, колебания артериального давления, диспептические явления, а также иные расстройства этого круга. Однако по, может быть, и странному для кого-то стечению обстоятельств не сам стрессор и не психологическая реакция на него, но данные вегетативные реакции попадают в поле зрения (вычленяются восприятием) будущего больного. Фиксируясь на них, тревожась по поводу их возникновения, он лишь усиливает вегетативные проявления своего психического расстройства, убеждаясь попутно в оправданности своих опасений насчет наличия у себя «тяжелого соматического недуга».

Постепенно у больного формируется целый комплекс «вегетативных условных рефлексов» – когда данные реакции со стороны вегетативной нервной системы начинают автоматически возникать в соответствующих ситуациях (в магазинах, общественном транспорте и т. п.) и даже тогда, когда эти ситуации просто всплывают в сознании больного. Далее пациент подыскивает массу объяснений, которые доказывают опасность данных ситуаций для его здоровья, начиная чем далее, тем более сомневаться в последнем. Разумеется, любые отрицательные суждения врачей не могут развеять этого мифа об опасности соответствующих «индивидуально-стрессовых ситуаций» для здоровья больного, поскольку пациент каждый раз испытывает в этих ситуациях соответствующие симптомы, сопровождающиеся страхом смерти. Таким образом, утешительные резюме врачей не только не успокаивают этих больных, но, напротив, вызывают еще большее чувство тревоги, поскольку свидетельствуют, по мнению больных, о том, что врач не видит их болезни. Последнее – худшее из возможного, поскольку именно от «невидимых болезней» внезапно умирают больные раком и сердечные больные – всегда молодые, всегда внешне здоровые (по мнению этих пациентов, разумеется).

Почему больные фиксируются именно на вегетативных проявлениях своего аффекта? Вопрос этот имеет до неприличия простой ответ, точнее – два ответа. Во-первых, дело в том, что аффект, эмоция – это своего рода невидимка, что показано во многих исследованиях и экспериментах. До тех пор пока она не осознана как эмоция, то есть до тех пор, пока испытывающий эмоцию не скажет, не подумает: «Мне страшно, я тревожусь!», или «Мое настроение снижено», или «Я в гневе!», он не способен осознать своего аффекта. Если же аффект не осознан, то есть шанс, что сознание выявит не эмоцию, а ее вегетативный компонент, который для обывателя отнюдь не невинная шалость его организма, но свидетельство соматического недомогания.

Во-вторых, следует помнить о том, что стрессор (психотравмирующий фактор) – это далеко не всегда некая осознаваемая, видимая человеком угроза, чаще всего наши стрессоры не осознаются должным образом. Стрессовое воздействие может быть растянутым во времени, а потому его непросто заметить вследствие своего рода привычки, к нему возникающей. С другой стороны, многие наши стрессоры не осознаются еще и потому, что в сознании они и не определяются таким образом. Например, сексуальная неудовлетворенность, с точки зрения сознания, тем более «викторианского» или «советского», – никакой не стрессор, хотя для психики человека подобные заверения его же сознания – не более чем легкомысленные и пустовесные лозунги. Разумеется, подобный конфликт сознания и подсознания человека создает некоторую путаницу, которая разрешается столь странным образом – стрессором оказываются признаны вегетативные компоненты отрицательных эмоций.

Роль сознания в генезе соматоформного вегетативного расстройства, представленная выше, детерминирует и еще одно существенное обстоятельство, важное для дальнейшего изложения и понимания сути этой патологии. Дело в том, что именно оно – сознание – определяет то конкретное проявление вегетативного компонента эмоции, которое станет основной фабулой, содержанием, стержнем страдания больного. Здесь также важны два момента: во-первых, имеет значение то, какие болезни сознание данного индивида признает жизненно опасными, во-вторых – то, какие болезни кажутся ему более пристойными. Разумеется, лидируют и по тому и по другому пункту вегетативные расстройства сердечно-сосудистой системы. «Сердечные болезни» – и литературны, и наиболее презентабельны. Действительно, умереть от «разрыва сердца» куда приятнее, нежели от «разрыва кишки», о которой, кстати сказать, в обиходе обывателя не так-то часто и вспоминают.

Хотя есть, конечно, и такие больные с соматоформными вегетативными расстройствами, которые по ряду причин вычленяют из общей массы вегетативных составляющих эмоциональной реакции не сердечно-сосудистые, а, например, желудочно-кишечные проявления. В этом случае гастроэнтерологи говорят о «функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта», о «нервной диспепсии» или о «синдроме раздраженной кишки». Во всех этих случаях на самом деле имеет место все та же «вегетососудистая», точнее, вегетожелудочнокишечная дистония, или, что куда более правильно, – соматоформная вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта [F45.31, F45.32]. Абсолютно то же самое может происходить и с дыхательной, и с мочеполовой системами, а также и с другими органами и системами, вплоть до системы терморегуляции [F45.33, F45.34, F48.38].

Психическое расстройство отчасти всегда социально…

Д. Голдберг и К. Бриджес провели весьма серьезное исследование проблемы мимикрии психических расстройств под соматические заболевания, в результате которого пришли к следующим выводам:

Во-первых, соматические нарушения психогенной природы – это не заболевание, а важный и распространенный общечеловеческий механизм, где участниками действа оказываются как врач, так и больной. И именно это наиболее распространенная причина того, что психическое заболевание, скрытое за соматической клиникой, не распознается в медицинских учреждениях общего профиля.

Во-вторых, психологическая причина, благоприятствующая такой мимикрии, связана со страхом перед психическим расстройством, перевод же его на «соматические» рельсы позволяет пациентам взять на себя «роль больного» – иногда весьма выгодную.

В-третьих, соматические нарушения психогенной природы позволяют человеку ощутить себя жертвой, и кто-нибудь, возможно, возьмет на себя в такой ситуации роль заботы о нем.

В-четвертых, подобный поворот дела избавляет пациентов от чувства вины, которое могло бы, по мнению авторов этого исследования, привести пациентов к возникновению депрессивных расстройств.

В-пятых, появившись, соматические нарушения не исчезают из-за тех преимуществ, которые больные с их помощью получают благодаря реакции супруга/супруги, семьи и работодателей.

Данное исследование (Goldberg D.T., Bridgers K., 1988), к сожалению, не проливает свет на истинную природу заболевания, однако делает его психологически более понятным. Кроме того, оно отчасти дает ответ на вопрос, почему вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония – наиболее частая форма соматоформного вегетативного расстройства: «желудочные дела» менее презентабельны, нежели «сердечные», их оглашение (их публичность) сопряжено с определенными трудностями, поскольку они «некрасивы».

К последнему следует добавить, что эмоции воздействуют на внимание (как на психическую функцию), делая его избирательным. В многочисленных исследованиях показано, что мы лучше воспринимаем то, что более пристойно, нежели то, что менее пристойно (Osgood C.E., 1953), а также сильнее и быстрее внешне реагируем на первое, нежели на второе (Eriksen C.W., 1958). Понятно, что более пристойными для обывателя выглядят расстройства сердечной деятельности, нежели расстройства желудочно-кишечного тракта, а потому и воспринимает он их лучше и реагирует на них ярче, что в случае соматоформного расстройства, что называется, «смерти подобно».

Обо всем этом мы будем говорить далее более подробно. Здесь же нам важно уяснить главное: сформировавшиеся (возникшие и закрепившиеся) у больных по указанным выше механизмам условные вегетативные рефлексы – уже сами по себе являются болезнью. А потому вегетативные расстройства здесь – это не симптом какого-то другого заболевания (как в случае вегетативной недостаточности при органическом поражении нервной системы), а самостоятельная патология, но с психогенной природой и психотерапевтическим способом лечения. Именно они – эти патологические условные вегетативные рефлексы являются сутью заболевания, а также точкой приложения терапевтических усилий. Разнообразные «психологические комплексы» и «личностные особенности», разумеется, важны в структуре психотерапевтической работы с данными пациентами, однако избавление от них (если оно и было бы возможным) не приведет к излечению пациентов. Только полноценная редукция, «угашение» этих патологических вегетативных условных рефлексов, составляющих суть этой болезни, и способно сделать этих пациентов здоровыми людьми.