Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
О значении психического фактора в возникновении, течении и прогнозе сердечно-сосудистой патологии сказано уже достаточно, но как возможно использовать эти знания в практическом преломлении? Западная литература изобилует исследованиями об эффективности психотерапевтических подходов в профилактике и реабилитации кардиологических больных. По данным группы исследователей (Cassem N., Hacked O., 1975), психотерапевтическое вмешательство во время фазы стационарного лечения может способствовать уменьшению смертности, а психотерапия во время фазы реабилитации существенно сокращает количество рецидивов и другие осложнения коронарных заболеваний (Ibrahim K. et al., 1974). С другой стороны, известно, что возникновение психических расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями значительно ухудшает прогноз болезни. Так, риск смерти в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда увеличивается в связи с присоединением депрессии в 3–4 раза (Frasure-Smith N., 1993).
Все эти факты не позволяют более игнорировать значимость психического фактора в кардиологической практике, а потому психологическая помощь кардиологическому больному, использование возможностей психотерапии и психокоррекции в лечении и реабилитации сердечно-сосудистых больных должно стать повседневной нормой в работе специалистов данного круга. Разумеется, было бы желательным участие психотерапевта в комплексном лечении кардиологического больного, что, к сожалению, не всегда осуществимо. Видимо, еще длительное время кардиологам придется обходиться собственными силами и самим осуществлять необходимую психокоррекцию.
Впрочем, есть у врача-кардиолога и такие задачи психологического плана, которые никак нельзя переложить ни на кого другого. Здесь прежде всего следует упомянуть: во-первых, сам процесс взаимодействия между врачом и пациентом, начиная с установления необходимого психологического контакта; во-вторых, предотвращение неверного и пагубного толкования больным своего заболевания (что последний делает, ориентируясь на слова и действия лечащего врача); в-третьих, мотивация больного на лечение, включая достижения соблюдения им всех предписаний и рекомендаций врача, а также повышение эффективности этого лечения за счет действия психологического «плацебо-эффекта».
Каждый врач-кардиолог сталкивается с такими ситуациями, когда пациент не выполняет прямые его указания, не соблюдает предписанного ему режима, нерегулярно принимает медикаменты, самостоятельно меняет дозу препарата, либо, в ряде случаев, вовсе прекращает прием прописанных ему лекарственных средств. Что уж говорить о выполнении профилактических мер и о соблюдении общеизвестных правил здорового образа жизни! Такие рекомендации пациенты выполняют совсем редко.
О серьезности и масштабе этого зачастую непредумышленного саботажа больными своего лечения, о проблеме отсутствия подлинного сотрудничества между врачом и пациентом в деле лечения сердечно-сосудистой патологии говорят следующие данные медико-психологических исследований (Зимбардо Ф., Ляйппе М., 2000):
· около половины пациентов, страдающих заболеваниями в активной форме, не принимает препараты и не является на назначенные им лечебные процедуры;
· большинство пациентов с повышенным артериальным давлением не придерживаются диеты и более спокойного образа жизни, хотя они и были предупреждены на этот счет врачами;
· даже люди, страдающие острым заболеванием и испытывающие сильные боли, игнорируют прописанный им режим, а находясь в стационаре, в среднем принимают менее половины назначенных им лекарств;
· пациенты, которые сначала выполняют предписания врачей, через 3–5 дней проявляют склонность «отлынивать» от лечения.
Эти данные выглядят почти невероятными, но каждый из практикующих врачей сталкивался с ситуацией, когда больного не удается убедить регулярно принимать лекарства, соблюдать режим, вовремя являться на профилактические осмотры и т. п.
Такое поведение пациента с точки зрения его врача кажется неразумным, нелепым, ведь речь вроде бы идет о самом ценном, что только и есть у человека, – о его здоровье. Многие врачи даже начинают злиться на своих пациентов, отказывающихся соблюдать «элементарные правила», у них возникает ощущение, что им не доверяют как специалистам, считают некомпетентными. В результате подобных психологических катаклизмов, происходящих в больничной палате или в поликлиническом кабинете, отношения между врачом и пациентом только ухудшаются, что явно не способствует хорошим результатам проводимого лечения.
Любому здравомыслящему врачу понятно, что, каковы бы ни были потрясающие успехи фармакологии, если пациент не примет таблетку или сделает это неправильно (несвоевременно, не в нужной дозировке, в недопустимой комбинации и т. п.), хороших результатов от проводимого лечения ожидать не приходится. Таким образом, лимитирующим звеном в лечебном процессе, как это ни парадоксально, становится зачастую не целебное действие лекарств, а отношения между пациентом и врачом и способность последнего добиться необходимого уровня сотрудничества с пациентом в терапевтическом процессе.
Отсутствие должного уровня контакта между врачом и его пациентом всегда приводит к низкой эффективности лечения и как следствие – к разочарованию в данном лекарственном препарате, враче и лечении в целом. Когда же подобная – негативная – психологическая настроенность пациента начинает определять его поведение, то оказать ему необходимую помощь оказывается уже невозможно. Даже делая со своей стороны все возможное, врач может встретить в своем пациенте противника, предъявляющего бесконечные, зачастую даже беспочвенные жалобы, которые есть не что иное, как следствие его болезненной ипохондризации. Не случайно ипохондрическая озабоченность встречается у без малого 30 % относительно здоровых людей в возрасте старше 60 лет (Busse E.W., 1959).
Приходится кроме того признать, что лечебный процесс затруднен не только стрессовыми реакциями самого больного, не только невниманием врачей к его психологическим переживаниям, но и существующим в обществе недоверием к медицине в целом. Неумение врачей убеждать своих пациентов, оказывать на них должное влияние, а также недооценка врачами психических механизмов, переживания болезни больными и обусловливают это трагическое по сути положение – в обществе страдает авторитет медицины как таковой. «Принцип домино» работает здесь и в том и в другом направлении – ценность здоровья в массовом сознании виртуальна, а положение самих врачей удручает.
На сегодняшний день, когда схемы лечения носят относительно стандартизованный характер, а доступ к лекарственным препаратам ограничен лишь финансовыми возможностями больных, не должно быть существенной разницы в эффективности лечения у разных врачей. Тем не менее есть доктора, у которых те же самые препараты «почему-то» действуют лучше, чем у других врачей, да и пациенты в одном случае охотно выполняют рекомендации специалистов, а в другом – полностью игнорируют предписанные им назначения. Молва о «врачах от бога», в чьих руках лекарственные препараты начинают творить настоящие чудеса, распространяется очень быстро. И нетрудно догадаться, что именно к этим врачам пациенты постараются попасть на прием в первую очередь. Впрочем, никакого секрета в такой результативности нет. Очевидно, что эти «хорошие» доктора просто сознательно (или интуитивно) придерживаются определенных правил работы с больными, реализуют эффективные стратегии взаимодействия со своими пациентами, четко понимая важность психологической составляющей в лечебном процессе.
Очевидно, что перед врачом-кардиологом, помимо качественной диагностики соматического состояния пациента и назначения ему адекватного лечения, стоят следующие не менее важные задачи:
· предотвращение нозогенных и ятрогенных реакций и формирование у пациентов адекватного отношения к своей болезни;
· мотивирование пациента к правильному и регулярному приему лекарственных препаратов, а также здоровому образу жизни;
· использование возможностей психотерапевтических методик в комплексном лечении – с целью воздействия на психический фактор соматической патологии.
Для эффективного выполнения этих задач врачу необходимо прежде всего четко осознавать то, как пациент представляет себе свою болезнь, что он о ней думает, как понимает свое положение. Иными словами, важно уяснить как минимум две позиции:
· во-первых, систему представлений пациента о своем заболевании (его причинах, прогнозе, возможностях лечения, а также установки пациента в отношении приема препаратов и т. д.);
· во-вторых, осознание (переживание) пациентом ситуации болезни (изменения в представлениях пациента о себе, своих жизненных перспективах, возможностях и целях).
Все это в совокупности, как уже было сказано выше, составляет внутреннюю картину болезни. Формирование внутренней картины болезни происходит на фоне переживания пациентом выраженного стресса, вызванного изменением жизненного уклада (человек перестает ходить на работу, выполнять свои обычные обязанности и т. п.), пребыванием в новой жизненной ситуации (посещение поликлиник, обследования, госпитализация и т. п.); кроме того, нельзя игнорировать и соматическое страдание как таковое, которое само по себе является мощным стрессором (соматопсихический вектор психосоматического континуума). Все эти обстоятельства приводят к возникновению выраженной тревоги, страха, зачастую неосознанного; именно под воздействием этих эмоций пациент и строит свои представления о болезни, а у страха, как известно, «глаза велики». Можно ли ожидать от пациента при таких «внутренних условиях» адекватной оценки своей болезни?
Если же учесть примыкающие сюда факты недостатка информации у пациента, наличие у него ложных представлений о тех или иных заболеваниях («сердечная болезнь – это смертельно», «инфаркт не пережить»), негативного жизненного опыта (смерть кого-нибудь из родственников от сердечно-сосудистого заболевания), предрассудков («врачи часто ошибаются», «врачи не рассказывают больному о его смертельной болезни»), а также низкую способность многих пациентов осуществлять адекватные логические обобщения, то понятно, что возможность формирования у больного даже относительно реалистичного представления о его болезни выглядит весьма призрачной. При этом поведение пациента определяется именно этой его внутренней картиной болезни, которая поддерживает в нем теперь уже «сознательный» страх перед будущим, влияя на течение заболевания и ухудшая прогноз. Очевидно, что, если врач не понимает того, что пациент думает о своей болезни, он не может эффективно управлять лечебным процессом.
По своему содержанию внутренняя картина болезни имеет объяснительный характер. Больной находит причины своей болезни («я заболел, потому что много курил»), составляет объяснение механизма заболевания («сосуды в сердце закупорились»), подвергает интеллектуальной интерпретации все имеющиеся у него соматические ощущения («если у меня сердцебиение, значит, инфаркт может повториться»), формирует прогноз заболевания («сердечники долго не живут»).
Такую объяснительную и прогностическую активность человека исследует область психологии, называемая теорией атрибуции. Эта теория гласит, что у человека существует жизненно важная потребность верить, что окружающая среда ему подконтрольна и предсказуема (Heider F., 1958). Мы стремимся понять, почему происходят те или иные явления, чтобы иметь возможность предсказывать, что с нами случится в будущем, и таким образом управлять этими событиями. Непонятное и непредсказуемое, иными словами, неизвестность пугает сильнее всего, поэтому наличие объяснения существенно снижает уровень тревоги.
Само по себе снижение тревоги – факт позитивный. Однако важно другое – каковы последствия спасительного объяснения. Один пациент может объяснить возникшую боль в области сердца инфарктом миокарда, другой, напротив, решит, что это безобидное следствие магнитной бури. Понятно, что первый вызовет на дом бригаду «Скорой помощи», а второй постарается уснуть. Разумеется, о четкой постановке диагноза в этом случае речи не идет, и подобное объяснение, данное человеком своему состоянию, как правило, оказывается ошибочным. При этом действия, которые он предпримет, следуя своим трактовкам собственного состояния, станут или бессмысленными, или, что того хуже, трагическими.
Пациент всегда так или иначе будет объяснять себе свое состояние, допуская при этом стандартные ошибки, и чем больше будет таких ошибок, тем отчаяннее будет его положение, чем меньше – тем меньше трудностей будет у врача, оказывающего помощь данному больному. Несомненно, что выяснение и коррекция подобных ошибок во внутренней картине болезни пациента является приоритетным направлением работы врача.
Итак, что говорить пациенту?
Первое правило, которое желательно соблюдать при общении с больным, гласит: больной представляет себе свою болезнь не так, как врач, поэтому доктор должен выяснять, что думает пациент о своей болезни, и при необходимости корректировать эти представления.
Для более ясного понимания внутренней картины болезни пациента ее можно условно разделить на четыре взаимосвязанных части:
· объяснения причин и механизмов болезни;
· субъективная оценка тяжести и прогноза заболевания;
· оценка возможностей лечебных воздействий и эффективности лечения;
· установки по отношению к лечению и приему медикаментов.
В объяснении причин своей болезни многие пациенты склонны, что называется, брать всю вину на себя («я виноват в своей болезни, потому что много нервничал, курил и т. п.»). При этом данные пациенты игнорируют такие совершенно очевидные для врача факты, как возрастные изменения, наследственность, аутоиммунные процессы и многие другие, внешние по отношению к личности и поведению больного, причины болезни. Подобный способ объяснения причин своего заболевания, когда человек во всех бедах винит самого себя, хорошо известен психотерапевтам как «феномен переноса вины на потерпевшего». Для европейской культуры вообще характерен «культ эго», в котором вся ответственность за успехи и неудачи, прегрешения и проступки приписывается индивидуальным личным качествам. Поэтому человеку, воспитанному на такой «идеологии», кажется естественным винить себя в своей болезни («я был слишком слабоволен, чтобы бросить курить, это меня и погубило»).
Интересное исследование было дважды проведено Д. Фреем и его сотрудниками. Они пытались выяснить, насколько сильно влияют объяснения пациентов причин случившегося с ними несчастья на сроки выздоровления (в эксперименте – длительного пребывания в стационаре). Разумеется, расчеты проводились таким образом, чтобы тяжесть заболевания не влияла на достоверность исследования.
Выяснилось, что больные, которые считали, что происшедшей с ними катастрофы можно было избежать, находились в больнице почти в два раза больше тех, кто полагал, что стал жертвой неизбежности. Кроме того, исследователи сравнивали больных по принципу – винят ли себя пациенты за возникновение болезни или же не считают себя виноватыми. Оказалось, что первые находились на лечении в стационаре на треть больше, нежели вторые (Frey D. et al., 1985, 1987).
Общепсихологический механизм переоценки значения своей личности, ее способности или неспособности сопротивляться воздействию внешних сил, и недооценки давления не зависящих от человека обстоятельств, приводит к формированию у пациентов самообвиняющих объяснений. Такие объяснения закономерно обусловливают снижение настроения и депрессивные реакции. Грубо говоря, если пациент думает, что он «слабовольное создание», которое не может даже соблюсти диету, то зачем ему тогда вообще стараться? Диета по-прежнему нарушается, а это в свою очередь убедительное доказательство «слабовольности». Чем больше самообвиняющих суждений делает пациент, тем больше вероятность возникновения нозогенной реакции и тем хуже идет процесс выздоровления.
Основной психокоррекционной тактикой врача в данной ситуации должно стать снятие ответственности с пациента за возникновение заболевания, нейтрализация чувства вины и объяснение ему причин болезни какими-то внешними факторами, вне зависимости от того, насколько больной на самом деле ответственен за свое заболевание. Например, пациенту с гипертонической болезнью лучше сказать, что причина его болезни кроется в наследственности, в воспитании, которое он получил, в особенностях жирового обмена, роли солей и т. п. Все это вместе с тем позволяет врачу аргументированно дать больному необходимые рекомендации, поскольку – есть «объективные проблемы, действие которых можно уменьшить так-то и так-то».
Таким образом, второе правило общения с больным можно сформулировать так: необходимо сообщать пациенту только ту информацию о болезни, которая будет улучшать его психологическое состояние и способствовать выполнению им лечебных рекомендаций.
Разработка представлений о механизмах своего заболевания у пациентов идет обычно менее интенсивно, чем поиск причин болезни. Чаще всего «механизмы болезни» описываются больными с помощью бесхитростных суждений по типу «сердечко что-то барахлит, мотор стал отказывать», в других случаях представления о происходящем в организме или вовсе отсутствовали, или же таковы, что было бы лучше, если бы они действительно вовсе отсутствуют. Вместе с тем если пациент не понимает механизмов возникновения своей болезни (его симптомов) или же неправильно их понимает, то и меры, предпринимаемые им в качестве терапевтических и профилактических, оказываются или бесполезными, или откровенно вредными.
Без достаточных объяснений со стороны врача больной не будет правильно и усердно лечиться. Поэтому если врач хочет, чтобы его больной выполнял данные ему рекомендации, а не советы «соседок», «целителей» и «бабок», то придется в доступной, сжатой и максимально простой наглядной форме объяснить ему, что у него за болезнь, «как она работает» и как с ней исходя из этого бороться. Больной должен понимать, что происходит в его организме при таком заболевании, причем это понимание не обязательно должно быть строго научным, но оно должно быть понятным, а главное – ориентировать больного на принятие нужных мер лечения и профилактики.
Пример назначения гипотензивного средства для постоянного применения: «Гипертония – это по большому счету просто повышение давления крови, то есть кровь сильнее выбрасывается сердцем и давит на стенки сосудов. Само по себе это не опасно, сосуды могут выдержать большое напряжение, поскольку стенка у них эластичная, как резина. Но со временем, если это давление не снижать, упругость сосудистой стенки уменьшится и она станет ломкой – старая резина, сами знаете, трескается. Это-то и опасно, поскольку может привести к разрыву сосуда и инсульту! В местах таких трещин очень хорошо закрепляется жир (холестерин), начинают расти холестериновые бляшки, просвет сосуда сужается, сердце, а оно тоже кровоснабжается сосудами, получает меньше питания. В какой-то момент такая бляшка может полностью закрыть просвет сосуда, что приведет к инфаркту! Поэтому, чтобы защитить свои сосуды, давление крови в них нужно обязательно снижать, причем постоянно, что и позволяет сделать назначенный Вам препарат, который, кстати, не только снижает давление, но и расширяет суженные сосуды!»
Показательное исследование, доказывающее важность объяснения сути заболевания и аргументации важности его лечения, было проведено Б. Мейровицем с сотрудниками.
Эти социальные психологи сформировали три группы пациентов, одна из которых получила простые, ничем не поясненные рекомендации; в другой группе рекомендации были снабжены объяснениями, которые делали акцент на плюсах выполнения врачебных рекомендаций при данном заболевании; в третьей группе указывались негативные последствия невыполнения предписаний врача.
Как и следовало ожидать, эффект в первых двух группах был минимальным – больные не прислушались к советам врача, в третьей же группе эффект не только оказался выраженным, но даже более того – в течение четырех последующих месяцев (это время исследования) активность больных по реализации врачебных рекомендаций только увеличивалась (Meyerowitz В. et al., 1987).
Вместе с тем при оценке тяжести и прогноза своего заболевания пациенты исходят прежде всего из остроты собственных болезненных ощущений, личного опыта (например, смерть соседа по палате от подобного заболевания), а также имеющейся у них информации, зачастую неверной («после инфаркта долго не живут»). В этом смысле задачи врача, объясняющего больному суть его заболевания, оказываются и более трудными, и более значимыми. Основным лейтмотивом поведения больного часто становится тенденция к катастрофизации происходящего, склонность давать пессимистический прогноз на развитие своей болезни («моя болезнь смертельна, я долго не протяну», «я неизлечимо болен»). По такому механизму развивается описанная ранее нозогенная реакция по гипергнозическому типу, приводящая к метанию по врачам, перебору всех возможных лекарственных средств, обращению к «знахарям» и т. п.
Врач в такой ситуации не должен полностью противоречить больному, заявляя, что его «болезнь несерьезная», что он «зря беспокоится», что «не нужно преувеличивать, все не так плохо». Такого рода реплика может серьезно подорвать доверие больного к врачу, вызвать у пациента ощущение, что врач не понимает тяжести его состояния. Поэтому первым делом необходимо согласиться с больным на тот счет, что заболевание действительно наличествует, однако при этом основное внимание акцентировать на «несмертельности», «переживаемости болезни», «хорошем прогнозе при хорошем лечении». Аргументировать свою позицию врач может на примере других пациентов, которые благополучно пережили подобные состояния, и здесь важно подчеркивать отсутствие уникальности данной болезни. Например: «Многие мужчины, как и Вы, начинают страдать в этом возрасте стенокардией, болезнь эта не очень приятная, но живут с ней долго, и если добросовестно проводить лечение, то можно будет продолжать жить нормальной жизнью и даже работать».
Другой крайностью в оценке своего состояния являются, как уже было сказано выше, гипогнозические типы реакции на болезнь, когда пациенты, неосознанно защищаясь от чувства тревоги, попросту игнорируют свою болезнь либо не считают ее серьезной. При таком варианте восприятия своего состояния пациенты более всего склонны под всяческими предлогами саботировать лечение, избегать процедур, «забывать пить таблетки» либо вовсе отказываются от лечения. В данной ситуации перед врачом стоит выбор: сохранить «прекрасное равнодушие» пациента к болезни и позволить ему не лечиться или нарушить это «спокойствие», вынудив его к лечению. При этом очень важно, чтобы больной почувствовал свою ответственность. Оптимальной может быть следующая формулировка: «Я понимаю Ваше нежелание болеть, это нормальная реакция. Я вот тоже не хочу болеть. Но если Вы не хотите болеть, то нужно лечиться! А как вы думаете?! Конечно! Ваше состояние действительно серьезное, и при отсутствии лечения Вам станет хуже, Вы не сможете работать, вести прежнюю жизнь. Да и лечить Вас будет сложнее, и лечение будет тяжелое, дорогостоящее. Начинать всегда тяжело, но в конечном счете нужно только привыкнуть поступать правильно. Я бы не стал Вам этого говорить, если бы это не было важно».
Важнейшим моментом во внутренней картине болезни являются представления об эффективности возможного лечения. Так, если пациент уверен, что «таблетки не помогают», а сама «болезнь неизлечима», то он попросту не будет лечиться. Психологи считают, что депрессивные реакции появляются, когда у людей возникает чувство беспомощности, когда они считают, что не могут повлиять на то, что с ними происходит. Если люди не верят, например, что способны добиться успеха в лечении, придерживаясь диеты, отказавшись от курения или занимаясь физическими упражнениями, то они просто этого не делают или сдаются слишком легко (Bandura A., 1986). Поэтому независимо от реального положения дел врач должен подчеркивать тот факт, что данное заболевание излечимо либо может долго не обостряться при правильном лечении. Также необходимо достаточно подробно говорить больному о том, что существуют современные и действенные способы, которые могут привести к успеху в лечении. В целом врач прививает пациенту здоровую иллюзию возможности контроля над собственной жизнью и своим состоянием.
Для адекватного взаимодействия с пациентом важно также выяснить его установки по отношению к приему лекарств. В этом вопросе у пациентов бывает максимальное количество заблуждений. Наиболее распространенными из них являются следующие:
· «лекарства – это химия, и это всегда вредно и опасно»;
· «к таблеткам можно привыкнуть, поэтому лучше обходиться без них, пока это возможно»;
· «таблетки нужно принимать, только когда что-то болит»;
· «если лекарство не действует сразу, значит, оно не действует вообще»;
· «нужно попробовать все лекарства от этой болезни»;
· «если таблетки не помогают сразу, надо увеличивать дозу»;
· «лучше лечиться народными средствами или гомеопатией, чем таблетками».
Любое из этих убеждений может стать препятствием к выполнению назначений, и задачей врача является выявление, как это называют психологи, «иррациональных убеждений» у данного конкретного больного. Каждое из них должно быть опровергнуто врачом, а противоположные позиции должны быть подробно озвучены.
Подводя итог по вопросу коррекции внутренней картины болезни, можно сказать, что врач-кардиолог должен убедить больного в следующем:
· «Вы не виноваты в возникновении своей болезни, есть объективные причины, на которые можно и нужно воздействовать»;
· «Ваше заболевание серьезное, требующее лечения, но не смертельное и вполне переживаемое, другие люди благополучно живут с подобными проблемами, если соблюдают предписанные им рекомендации»;
· «если Ваше заболевание должным образом не лечить, то оно будет прогрессировать и приведет к последствиям, исправить которые будет уже трудно или невозможно»;
· «есть эффективные способы лечения Вашей болезни, и при соблюдении рекомендаций можно добиться излечения или по крайней мере значительного улучшения»;
· «строго соблюдайте мои рекомендации по приему препаратов, не надо самодеятельности; то, что для одних хорошо, – для других может быть плохо, а для Вас обязательно именно назначенное Вам лечение».
Впрочем, теперь важно уяснить, как говорить с пациентом?
Поведение пациента зависит не только от того, что врач говорит больному, но и от того, как он это говорит. В многочисленных исследованиях доказано, что можно предсказать, последует ли больной рекомендациям врача, основываясь только на том, каким образом специалист дал свою рекомендацию (Milmoe S. et al., 1967). Наименьшую склонность последовать совету врача и обратиться в клинику за лечением продемонстрировали те пациенты, с которыми разговаривали недружелюбным тоном. Это невербальное проявление неприязни ощущалось пациентами, возможно, на неосознаваемом уровне. Как правило, подобная информация воспринималась пациентами как неверие врача в полезность лечения или равнодушие по отношению к его исходу. В другом исследовании пациенты, которые сообщали, что при коммуникации с врачом им передается спокойствие, сочувствие и ощущение близости (в отличие от холодности и отчужденности), выражали большее удовлетворение от полученной ими медицинской помощи (Burgoon J. et al., 1987). В том же исследовании было обнаружено, что пациенты, которые были удовлетворены общением с врачом, чаще сообщали, что они выполняют его указания.
На основании этих фактов можно сформулировать третье правило взаимодействия врача с пациентом: врачу необходимо выглядеть дружелюбным, заинтересованным и искренним по отношению к пациенту, подкреплять его приятными и желаемыми действиями (хвалить за выполнение рекомендаций, улыбаться и т. д.), а также проявлять уверенность в собственной компетенции.
Еще одной возможной причиной невыполнения назначений может быть то, что врачу не удалось добиться понимания пациента данных ему рекомендаций. Больной может не понимать медицинский жаргон или указания врача, когда они неясно (пространно, нечетко и т. п.) сформулированы или даются в спешке. В конце концов, больной может элементарно забыть, что объяснил ему врач. Поэтому врачу необходимо добиться, чтобы пациент понял выданные ему рекомендации: нельзя использовать специальную медицинскую терминологию, следует говорить на языке больного, использовать понятные ему термины, ясно формулировать и повторять рекомендации, предоставлять их в письменном виде, давать информацию о динамике состояния больного.
Как убеждать пациента принимать лекарства?
В отношении сотрудничества с врачом особую сложность представляют люди, страдающие гипертонической болезнью. Это обусловлено тем, что большую часть времени они не ощущают своего повышенного кровяного давления и соответственно не видят смысла в приеме лекарства, а препараты принимают только в периоды гипертонических кризов. Неприемлемой для многих кажется идея пожизненного приема антигипертензивных средств.
Чтобы убедить этих пациентов принимать необходимые медикаменты, можно использовать следующие психологические приемы:
1. Применение «пугающих призывов». В соответствии с теорией «защитной мотивации» (Rogers R., 1983) пациенты предпринимают действия, направленные на лечение и профилактику, если верят, что угроза болезни реальная и серьезная, что они, с одной стороны, не защищены от нее, а с другой – что с помощью лечения этой угрозы можно эффективно избежать, а также что у них есть внутренняя способность и возможность вести себя правильно. На деле этот прием может звучать следующим образом: «Гипертония – это болезнь, и болезнь очень серьезная, которая может привести к весьма серьезным последствиям, например к инсульту или инфаркту. Принимая таблетки нерегулярно, Вы никак не защищены от этой угрозы. Но если выполнять назначенное Вам лечение, то этих нежелательных последствий гипертонии можно избежать. Люди, принимающие прописанное Вам современное и эффективное гипотензивное средство, могут контролировать свое давление и не давать гипертонии обостриться. Я думаю, Вы вполне способны соблюдать режим приема таблеток, если прислушаетесь к голосу здравого смысла». Разумеется, эта тактика не годится для пациентов, и без того склонных к гипернозогнозии, тревожным и ипохондрическим реакциям.
2. Формулировка побуждающих высказываний в «терминах потерь, а не приобретений». Например, вместо того чтобы сказать: «Принимая препарат, Вы продлеваете себе жизнь на 10 лет» – лучше сказать: «Не принимая лекарство, Вы можете потерять 10 лет жизни».
3. Обесценивание отговорок пациентов, которые они приводят, чтобы оправдать нарушение указаний врача (Reed H.B., Janis I.L., 1974). Обычно больные оправдываются «забывчивостью», тем, «что нет времени купить лекарство», или тем, что они «поправятся и без лекарств». В такой ситуации доктор может сказать примерно следующее: «Вы не первый мой пациент, который придумывает подобные оправдания. Оказавшись на реанимационной койке, эти пациенты, как правило, начинали думать иначе! Но дорога ложка к обеду…»
4. Получение врачом обещаний со стороны пациента или заключение с ним «договора о поведении». Даже такая простая вещь, как получение от пациента простого словесного обещания («да, я буду принимать таблетки»), перед тем как он уйдет из кабинета врача, может способствовать оказанию дополнительного психологического давления, достаточного для того, чтобы пациент выполнил рекомендации. В случае длительного лечения врач даже может попросить пациента подписать «соглашение о поведении», в котором последний обязуется вести себя в соответствии с полученными им медицинскими рекомендациями (Nelson Z.P., Mowry D.D., 1976).
5. Формирование системы социальной поддержки. В исследовании Р. Каплана и его сотрудников (Caplan R.D. et al., 1976) было показано, что одним из оптимальных способов заставить пациента с гипертонической болезнью придерживаться назначенного ему лечения является поддержка и давление со стороны супруга. Другими словами, врач должен просить родственников пациента напоминать больному о приеме лекарств, хвалить его за соблюдение режима и стыдить за нарушения.
Рассмотрим возможный ход разъяснений, предпринимаемых врачом при назначении больному антигипертензивного препарата, на примере беседы с 50-летним пациентом, страдающим гипертонической болезнью и стенокардией напряжения, ранее не лечившимся и не считающим нужным это делать.
После выяснения состояния больного врач в понятных и доступных для пациента терминах описывает имеющиеся у него симптомы гипертонической болезни и стенокардии. Далее специалист предупреждает, насколько опасно оставлять данное состояние без лечения и к каким серьезным осложнениям это может привести. Врач подчеркивает, что при должном лечении состояние пациента обязательно придет в норму. И только после этого врач рассказывает пациенту о механизме действия препарата:
«В настоящий момент Вы страдаете повышенным артериальным давлением и стенокардией. Отчего повышается артериальное давление? Прежде всего от сужения сосудов, по которым течет кровь к органам: сужение просвета сосудов приводит к увеличению давления на сосудистую стенку, это и есть гипертония. Боли в сердце также связаны с сужением сосудов, которые его кровоснабжают, обеспечивая кислородом и питательными веществами сердечную мышцу. Когда эти сосуды сжимаются, сердце болью сообщает о том, что это питание недостаточно. Получается, что наша главная задача расширить сосуды, а с ней может прекрасно справиться современный и эффективный препарат “…” (название препарата). Для лечения гипертонии и стенокардии он подходит наилучшим образом.
Он расширит до необходимого состояния сосуды по всему Вашему организму, а это приведет к общему снижению артериального давления. Если же снизится общее артериальное давление, то сердцу сразу же станет легче работать, поскольку ему не придется себя утруждать, проталкивая кровь по спазмированным сосудам. Таким образом само Ваше сердце будет нуждаться в меньшем количестве кислорода и питательных веществ, а значит, и реже будет болеть. С другой стороны, это лекарство расширит сосуды и в самом сердце, а потому сердечная мышца не будет сидеть на голодном пайке и не будет стариться раньше времени.
Если же артериальное давление не снижать, то стенки сосудов постепенно придут в негодность, на них станет оседать холестерин, будут формироваться холестериновые бляшки, что приведет к еще большему сужению сосудов, еще большему увеличению артериального давления и еще большей нагрузке на сердце. Все это может кончиться инфарктом или инсультом! Организм станет напоминать здание, где система водоснабжения не ремонтировалась уже неизвестно сколько лет: воды в кране нет, а трубы вот-вот лопнут. Поэтому если Вы не будете регулярно, в соответствии с моими назначениями, принимать это лекарство, то потеряете 10, а то и 15 лет жизни!
Это лекарство обладает высокой эффективностью и удобно в употреблении. Его можно принимать один раз в сутки. Оно абсолютно безопасно, не вызывает побочных эффектов или осложнений. По мере приема Ваше состояние будет постепенно улучшаться. По всей видимости, принимать это лекарство придется долгое время, так как полностью вылечить гипертонию нельзя. Можно только поддерживать давление в норме, эффективно предотвращая дальнейшее развитие болезни и появление осложнений. Даже если вы будете чувствовать себя хорошо, а давление будет нормальным, нельзя прерывать прием “…”(название препарата). Пока Вы принимаете это лекарство, Ваше сердце под надежной защитой, а давление под контролем. В Вашем возрасте о своем здоровье уже нельзя не думать, в противном случае Вам придется только о нем думать, если и с этим не опоздаете».
Что говорить больному про конкретный препарат?
После того как у врача появляется уверенность в том, что пациент будет выполнять рекомендации, необходимо обговорить назначение конкретных препаратов. Схему беседы с больным можно разобрать на примере препаратов лизиноприл и эналаприл.
Назначая препарат, врач должен осветить следующие моменты.
1. Цель применения препарата.«Вы будете принимать лизиноприл для того, чтобы снизить свое давление, улучшить самочувствие, а главное – избежать гипертонических кризов и предотвратить возможные осложнения гипертонии, такие как поражение сердца и почек».
2. Механизм действия препарата.«Повышение давления крови связано с усиленной и тяжелой работой сердца, которому приходится проталкивать кровь через суженные сосуды. Лизиноприл будет препятствовать сужению сосудов, что снизит давление, облегчит работу сердца и улучшит его питание, это защитит ваше сердце от склероза и нарушений ритма. Кроме того, лизиноприл благоприятно влияет на обмен жиров, что препятствует развитию атеросклероза, а также обеспечивает выведение из организма лишней воды, избыток которой способствует увеличению кровяного давления».
3. Преимущества данного препарата.
При назначении тучным больным или людям, страдающим сахарным диабетом, лизиноприла очень важно подчеркнуть, что он «специально разработан для полных людей и не задерживается в жировой ткани, как другие препараты, а также нормализует углеводный обмен, помогая в лечении диабета».
В отношении эналаприла можно сказать: «Эналаприл является на сегодняшний день самым проверенным и распространенным лекарством для лечения гипертонии. У него очень высокая эффективность, поскольку он обеспечивает лучшее поддержание нормального артериального давления. Эналаприл хорошо переносится и не вызывает сколь-либо серьезных побочных эффектов. Кроме того, эналаприл – препарат длительного действия и принимать его можно всего один раз в день, что очень удобно».
4. Режим и длительность приема.«Лизиноприл можно принимать один раз в день. Принимать его нужно очень длительное время, независимо от Вашего самочувствия и давления. Даже если Вы хорошо себя чувствуете и давление в норме, прерывать лечение или снижать дозу нельзя. Привыкните к мысли, что это Ваш препарат, он Вам действительно необходим постоянно. Не бойтесь, лизиноприл специально создан как раз для длительного и даже пожизненного приема. Кратковременные подскоки давления не являются причиной для его отмены».
5. Противопоказания. В случае лизиноприла и эналаприла противопоказаниями являются беременность и лактация, о чем необходимо предупреждать женщин детородного возраста.
6. Возможные побочные эффекты. Очень часто пациент, прочитав о побочных эффектах того или иного препарата в аннотации к нему, решает, что их возникновение обязательно, заранее пугается и не принимает препарат. Этот момент можно объяснить так: «В аннотации к лизиноприлу Вы найдете указания на некоторые побочные эффекты препарата. Но не следует думать, что они у Вас возникнут. Даже если у одного из 10 тысяч людей, принимавших этот препарат во время его испытаний, появится хоть какая-то жалоба, производители лекарств обязаны внести ее в строку “побочные эффекты”. Но разве странно, что у кого-то из такой массы людей возникли за этот период какие-то недомогания? Возможно, они и не были связаны с приемом данного препарата. Так что возникновение этих симптомов маловероятно, а прием лизиноприла абсолютно безопасен. При появлении любых жалоб вам нужно просто проконсультироваться со мной».
Возможна и другая ситуация, когда, начав прием лекарства и столкнувшись с незначительными осложнениями, будучи не готовым к ним, больной пугается и прекращает лечение. Поэтому о некоторых осложнениях больного лучше предупредить заранее: «При лечении лизиноприлом у Вас может появиться щекотание или першение в горле, небольшой кашель или насморк. Ничего страшного в этом нет, не пугайтесь. Если нечто подобное возникнет, мы вместе решим, как дальше продолжать лечение».
Войти с помощью соц. сетей: