Психосоматические и соматопсихические отношения

Российские специалисты уже пообвыклись называть эссенциальную гипертонию, язвенную болезнь, язвенный колит, тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальную астму и некоторые другие заболевания «психосоматическими», однако, как известно, термин «психосоматическое заболевание» не включен в ныне действующую МКБ-10, что, конечно, связано не с отрицанием данной проблематики, а скорее, напротив, с всесторонней ее поддержкой. Впрочем, как материализовать эту поддержку, научной общественности пока не вполне понятно. Эксперты ВОЗ дали следующее заключение по вопросу использования термина «психосоматика»: «Его применение подразумевает, что психологический фактор не играет никакой роли в возникновении, течении или исходе всех остальных болезней» (Сарториус Н., 1997). Иными словами, чтобы никому не было обидно, никому и не дали.

В чем же заключается основная проблема? Почему при очевидности взаимодействия сомы и психики в развитии того или иного заболевания обеспечить мало-мальски внятное обоснование этой позиции не представляется возможным? Ответ на этот вопрос кроется в представлении о психосоматическом континууме как о неком однонаправленном векторе, что, конечно, является серьезным заблуждением. Фактически психосоматический континуум формируется не одним, а двумя векторами, которые условно могут быть названы – психосоматическим и соматопсихическим. Причем, хотя эти вектора и являются самостоятельными, результирующий продукт – то есть то, что мы видим на выходе в клинической картине, – всегда результат их взаимодействия. Таким образом, врач, понимающий психосоматический принцип как методологический, должен, что называется, держать в голове динамику и состояние этих двух самостоятельных векторов отдельно, однако же состояние пациента оценивать как результирующую их работы, как своего рода математическую функцию или производную.

Что же представляют собой эти два вектора психосоматического континуума?

Под психосоматическим вектором психосоматического континуума понимается деятельность психического аппарата человека (включая ее осознанную и неосознанные (неосознаваемые) составляющие), влияющая на состояние соматической функции, репрезентующая ее и проявляющаяся ею, а также имитирующая ее реакции. О чем здесь, в первую очередь, идет речь?

· Во-первых, вопросы репрезентации. Любые телесные ощущения, включая боль и иррадиацию боли, ощущение «пульсации», «чувство слабости» и т. п., разумеется, не голос страдающих органов или организма в целом, а сообщение нервной системы о страдании этих органов или целостного организма. Это по сути интерорецепторная деятельность нервной системы, представляющая собой не только «снятие» информации с органа или системы, но и ее передачу, транскрипцию, переформирование, собственно презентацию (или ее отсутствие), оценку, хранение и воспроизведение.

· Во-вторых, что, впрочем, следует из первого, а именно обусловлено возможностями переформирования, хранения, воспроизведения и, чуть в меньшей степени, оценки интероцептивной информации нервной системой. Именно благодаря этим функциям нервного аппарата становятся возможными ощущения, для которых в настоящий момент у субъекта нет соматических оснований, которые отличаются или неадекватной соматическому поражению интенсивностью, или неправдоподобной причудливостью (сенестопатические ощущения), или невозможны в принципе (не соответствуют, например, зонам иннервации и т. п.). Все это, в свою очередь, психическим аппаратом перерабатывается, оценивается, атрибутируется, вторично вызывая широкую гамму аффектов и т. д. Клиническая картина большинства соматических заболеваний в значительной степени определяется именно этими возможностями психического аппарата. Только они, по всей видимости, могут объяснить, почему, например, интенсивность, продолжительность и динамика болей у данного пациента именно такова; почему кто-то из пациентов при данном соматическом статусе испытывает те или иные ощущения, а другие – нет и т. д.

· В-третьих, проявления деятельности психического аппарата соматическими симптомами. Здесь важно отметить два существенных, отличных друг от друга момента. С одной стороны, эмоция – не может рассматриваться как одно только психическое переживание, но представляет собой триединство психического переживания, вегетативной реакции и телесного (в первую очередь гормонального и мышечного) выражения. Два последних компонента эмоции в данной связи и существенны. С другой стороны, за счет возможностей переформирования интероцептивной информации, она, в том или ином виде, зачастую включается в системы собственно психического реагирования, а потому тот или иной «соматический» симптом может, не имея под собой непосредственного (на данный момент, по крайней мере) соматического основания, выступать в качестве «психического ответа» (или его компонента) на тот или иной раздражитель. Первый механизм наиболее часто проявляется, например, при соматоформных расстройствах (вегетососудистая дистония), второй – при собственно соматизированных и ипохондрических расстройствах. Здесь важно иметь в виду, что сама по себе психическая деятельность (ее своеобразные «странные игры») может порождать стрессоры, которые зачастую запускают, а в ряде случаев только поддерживают подобного рода нежелательные влияния на соматическую функцию.

· В-четвертых, и эта позиция близка ко второй, возможности переформирования в нервной системе интерорецептивной информации приводят к тому, что не психогенные, а эндогенные расстройства работы целостного психического аппарата «включают» ту или иную «соматическую» симптоматику на том примерно же основании, на котором шизофреническая структура порождает галлюцинации, то есть психические образы, не имеющие, как известно, под собой никакого реально воспринимаемого объекта. По данному механизму развиваются печально известные маскированные (лавированные, скрытые) депрессии, где нельзя найти психогенности (в смысле психологической реакции на стресс).

· В-пятых, что, может быть, следовало бы считать и первым пунктом: возможности влияния психического аппарата на состояние соматической функции. Хорошо известны возможности нервной системы в непосредственной регуляции соматического состояния: двигательная активность (поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры), вегетативная регуляция функций организма, нейрогуморальная составляющая нервной деятельности, влияние на иммунные системы организма. Все указанные системы имеют сложную иерархическую структуру, и сбой на любом из уровней может привести к соответствующим дисфункциям соматического толка.

Под соматопсихическим вектором психосоматического континуума понимается динамика и состояние соматической функции организма человека, которая в свою очередь оказывает существенное влияние на состояние нервной системы и психическую деятельность. Каковы же направления этого влияния?

· Во-первых, необходимо принять во внимание триединство эмоции, которая есть не только психическое переживания, а, может быть, даже в большей мере вегетативная и соматическая реакция. Например, в экспериментах показано, что психическое состояние может существенно изменяться при искусственном увеличении количества катехоламинов в организме человека, а также под действием холинолитиков и т. п. Вегетативные дисфункции оказывают чрезвычайно мощное влияние на субъективное состояние больных, а степень физического напряжения напрямую коррелирует с интенсивностью и качеством эмоциональных реакций.

· Во-вторых, существенным механизмом влияния соматического фактора на психическое состояние является своего рода интерорецептивная агрессия. Чрезвычайно мощная, избыточная импульсация интерорецептивного характера способна в буквальном смысле этого слова дезорганизовать психическую активность, такова, например, природа болевого шока и т. п.

· В-третьих, в качестве «соматического агрессора» могут выступать и химические соединения, поставщиком которых для нервной системы и, опосредованно, для психической организации человека является все та же соматика. В качестве подобных «токсинов» могут выступать и собственные ферменты организма, как в случае, например, алкогольного делирия, и продукты обмена при патологии печени или почек, и токсины, обеспеченные инфекционными заболеваниями и проч.

· В-четвертых, работа нервной системы и психического аппарата, конечно, зависит от, если так можно выразиться, энергетического состояния организма. Истощение, переутомление, астенизация и подобные им состояния, соматические по сути, способны самым непосредственным образом влиять на работу нервной системы и на психическую деятельность человека.

· В-пятых, особенное место занимает церебральная патология, являющаяся по сути соматической (атеросклеротические поражения сосудов головного мозга, опухоли мозга, дисторифические процессы в нем и т. п.), однако проявление этих соматических недугов зачастую ограничивается лишь психическими расстройствами.

Таковы в общих чертах психосоматический и соматопсихический вектора психосоматического континуума. Некое более общее представление о их работе можно получить, ознакомившись с механизмами, уходящими корнями в хорошо известную теорию стресса (Г. Селье, 1982) и в теорию функциональных систем (П.К. Анохин, 1968). П.К. Анохин подчеркивал, что теория стресса Г. Селье недостаточна для объяснения механизма возникновения патологических реакций, поскольку исключает участие нервной системы в активных реакциях организма на стрессор. Впрочем, теория функциональных систем с лихвой перекрывает указанный недостаток теории стресса. С другой стороны, в концепции стресса Г. Селье организм выступает в качестве своеобразного реципиента внешнего воздействия, рассматривается как система, реагирующая на изменение внешних условий, отвечающая им. Теория же функциональных систем П.К. Анохина, напротив, делает акцент на активности организма как целостной системы подготовки принятия и реализации решений. Таким образом, с методологических позиций обе указанные теоретические концепции существенно дополняют друг друга.

Основные положения теории стресса сводятся Г. Селье к трем следующим пунктам. Во-первых, указывается, что физиологическая реакция на стресс не завит от природы стрессора и представляет собой универсальную модель реакций, направленных на защиту организма и на сохранение его целостности. Во-вторых, защитная реакция при продолжающемся или повторяющемся действии стрессора проходит три определенные стадии, которые все вместе представляют собой адаптационный синдром. В-третьих, защитная реакция, будучи сильной и продолжительной, может перейти в болезнь, что станет своего рода ценой, которую организм заплатил за борьбу с факторами, вызвавшими стресс.

С точки зрения теории функциональных систем П.К. Анохина, при изменении параметров среды организм не просто «включает» некий набор генетически запрограммированных реакций, но, ориентируясь на обратную информацию, пытается максимально повысить приспособительный эффект своих реакций. Таким образом, функциональная система представляет собой своего рода аппарат саморегуляции, а ключевым моментом работы последнего следует считать механизм «принятия решения». При этом «принятие решения» является, по П.К. Анохину, результатом афферентного синтеза, производимого организмом на основе ведущей мотивации; освобождает организм от чрезвычайно большого количества степеней свободы и тем самым способствует формированию интеграла эфферентных возбуждений; и, наконец, является тем переходным моментом, после которого все комбинации возбуждений приобретают исполнительный, эффекторный характер.

Далее следует уточнить, что адекватное представление о функционировании организма как системы должно опираться на три следующих принципа. Во-первых, при формировании организмом функциональной системы, при принятии им решения о некой результирующей реакции не существует сколь-либо значимого отличия между «внешними» и «внутренними» обстоятельствами, все они «берутся в оборот», все они рассматриваются как совокупность условий, требующих неких действий. Во-вторых, неверно полагать ту или иную реакцию «психической» или «телесной», поскольку всякая реакция организма всегда комплексна и неизбежно включает в себя компоненты обеих сторон указанной виртуальной оппозиции. В-третьих, «телесные» («физические») проявления, как правило, предъявляются организму в двух ипостасях: с одной стороны, через непосредственную афферентную импульсацию (с «места событий»), с другой стороны – в системе опосредованной психической репрезентации, то есть оцененными, означенными и т. п.

Схема № 2

Принципиальная модель психических расстройств с соматическими проявлениями и соматических заболеваний с психической обусловленностью и клиникой

Приложение указанных теоретических концепций к психосоматической проблематике, при учете представленных оговорок, позволяет сформулировать принципиальную модель психических расстройств с соматическими проявлениями и соматических заболеваний с психической обусловленностью и клиникой (Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001).

Таковым в общем виде представляется психосоматический континуум, который, конечно, манифестирует себя лишь как некий интеграл двух представленных векторов: психосоматического и соматопсихического.

Сущность практического применения психосоматического подхода состоит в том, что предметом исследования и точкой приложения лечебных воздействий является не заболевание как таковое, а больной. Учет психического фактора, о котором и пойдет сейчас речь, позволяет не только увеличить результативность работы врача-кардиолога, но, как это ни парадоксально прозвучит, и существенно облегчает решение стоящих перед ним задач. Врач и его пациент представляют собой альянс, цель которого справиться с недугом, а для этого недостаточно назначить адекватное соматотропное лечение, необходимо также воздействовать на психическую составляющую патологии (этиопатогенетическую и клиническую), а для этого необходимо знать, что она из себя представляет и каким образом эта работа должна проводиться.

Иными словами, нам предстоит рассмотреть следующие вопросы. Во-первых, роль психического фактора в кардиологической патологии. Во-вторых, психическое состояние кардиологического больного. В-третьих, психологические факторы и условия интенсификации лечебного процесса. В-четвертых, возможности использования психофармакологических и психотерапевтических средств в комплексном лечении кардиологического больного.