Предисловие

Методические пособия, собранные в этой книге, были подготовлены нами в рамках общегородской программы по развитию психотерапевтической помощи в Санкт-Петербурге. Однако, главным образом они были адресованы не психиатрам и даже не врачам-психотерапевтам, а врачам общей практики, специалистам общесоматических центров (поликлиник, больниц). Поскольку именно на этом этапе оказания помощи психотерапевтическим пациентам мы сталкиваемся с самыми серьезными трудностями.

Проблема соматизации психических расстройств, проблема соматоформных расстройств, наконец, проблема психосоматических микстов, когда психическая патология присоединяется к соматической, усугубляя течение последней, не уникальны для России, с этими демонами борются во всем мире. Но отсутствие психотерапевтического дискурса как в массовом сознании россиян, так и в самом врачебном менталитете отечественных специалистов на порядок усложняет ситуацию, когда мы говорим об оказании высококвалифицированной медицинской помощи нашим согражданам.

Западная культура уже приняла для себя ряд констант, касающихся психосоматических отношений. То, что психическая патология – это отнюдь не только одно сумасшествие, но и целая палитра пограничных психических состояний, западному человеку хорошо известно. То, что психическая патология может проявляться соматическими симптомами, для Запада тоже не новость. То, что психические нарушения могут вызывать соматические недуги, и то, что психическое состояние соматического больного влияет на его физический статус – ясно и не подвергается сомнению.

Для России же все это пока некая заоблачная теория, у нас даже если это и понимают, то так не думают. В результате мы имеем выраженный крен в область соматизации психической патологии, по сути – массовое бегство в болезнь, причем, с категорическим внутренним отрицанием психической природы этих реакций. А чтобы бежать в болезнь, есть все основания: хронический стресс, связанный с социально-экономическими переменами, устойчивая, уже даже привычная астенизация, отсутствие ощущения перспектив – все эти надличностные психотравмирующие факторы не могут не приводить к формированию пограничных психических расстройств у населения и желания получить заветный «больничный», уехать «в санаторию» – короче говоря, спрятаться за своей болезнью от всего груза внешних проблем.

Кроме того, крайне низкий уровень психологической культуры населения, отсутствие более-менее развернутого психотерапевтического дискурса в массовом сознании, недостаток навыков осмысления (рефлексии) своего психологического состояния человеком, отсутствие умений разрешать встающие перед ним психологические проблемы с помощью психологического же инструментария, приводит к своеобразному «запиранию» психологических проблем в теле, к переключению механики психической патологии с высших (знаковых, символьных) уровней психической деятельности на низшие (вегетативные, гуморальные). По сути, складывается ситуация, что человек принимает проблему головой, но не решает ее на этом же уровне, а передает телу, что, разумеется, не может увенчаться ничем иным, кроме как сбоем в работе сомы.

Поскольку же «психический фактор» на протяжении десятилетий был исключен из системы представлений о медицинской патологии, не был представлен должным образом в программе медицинских вузов, врачи общесоматических специальностей, даже понимая, что дело в данном конкретном случае находится вне сферы их компетенции, что этим должен заниматься психиатр или психотерапевт, продолжают удерживать пациентов психотерапевтического профиля (или преимущественно психотерапевтического профиля) на своем уровне, а также не привлекают врачей-психотерапевтов к работе с пациентами, чья фактическая соматическая патология усугубляется присоединением пограничных психических расстройств. И проблема здесь, зачастую, не в том, что врачи непсихиатрических специальностей не понимают природы тех или иных состояний, а в том, что они не знают, каким образом донести до своих пациентов, что их лечащим врачом должен быть не терапевт, а психотерапевт.

Соответственно, главной задачей методических пособий, собранных в этой книге, было определить и зафиксировать сложноорганизованное пространство психосоматики, дать врачам инструмент анализа психосоматической патологии (в самом широком смысле этого слова), но не с позиций врача-соматолога, а с позиций врача-психотерапевта, наконец, представить логику возникновения тревожно-депрессивных состояний, встречающихся у пациентов в общесоматической сети, а также механизм формирования соматических масок психических расстройств. Кроме того, авторы рассчитывали предложить врачу общей практики некий инструментарий – способ взаимодействия с пациентами, находящимися в пограничной, психосоматической зоне.

Эти и некоторые другие причины обусловили контекст создания данных методических пособий. Однако, ее нынешний подзаголовок – «Психотерапевтический подход» – не случаен. В каком-то смысле, данный сборник представляет собой некое введение в проблему психотерапевтической диагностики. С сожалением приходится признать, что до сих пор психотерапия не обрела еще собственного лица в системе медицинских специальностей. Вполне естественно, что она развивается в структуре психиатрии, к которой принадлежат и собственно «большая» психиатрия, и наркология, и сексология, сексопатология, а также психотерапия. Однако, если зоны ответственности между психиатрией, наркологией и сексологией, худо-бедно, распределены, то между психотерапией и психиатрией внутри психиатрии – нет.

Вычленение любой науки из своей материнской среды невозможно без появления нового языка, где под языком понимается не просто некий набор знаков, но прежде всего – те значения, которые стоят за этими знаками. Каждая самостоятельная наука – это, прежде всего, ее язык. Только он позволяет нам создать полноценную, работающую теорию и осуществлять соответствующую практику. В психотерапии, к сожалению, пока такой язык не создан. Мы продолжаем называть те или иные психические феномены прежними психиатрическими терминами, хотя понимаем под ними уже нечто совсем иное, но это понимание скорее интуитивное, нежели осознанное. Видим за прежними названиями другую содержательную структуру, другую механику, но не определились ни в базовых принципах, ни в деталях. По сути, мы одеваем новое тело в старые одежды, которые не слишком ему подходят, сковывают его движения и даже рвутся на нем. Да при этом и само тело – его особенности и структуры – известно нам лишь по этим разрывам ткани.

Впрочем, и в рамках самой психиатрии ее общая психопатология теряет свою былую эффективность. Изначально общая психопатология развивалась как описательная или даже нарицательная наука в рамках психиатрической практики, главным средством «лечения» которой было ограничение больного. И для потребностей такой практики она была вполне адекватна. Однако, революция, произошедшая в психофармакологии в первой половине XX века, повлекшая за собой и патоморфоз психических расстройств, пошатнула прежние устои общей психопатологии. А последующее развитие этой дисциплины – появление современных антидепрессантов, атипичных нейролептиков – и вовсе спутало все карты. Теперь мы уже лечим панические состояния «антидепрессантами», а невротическую тревогу – нейролептиками. По сути, терминологическая база, теория и практика потеряли прежнюю конгруэнтность.

Что уж говорить о положении психотерапии в такой ситуации… Особенно если учесть силу той экспансии, которой она подверглась со стороны психологической науки и вообще гуманистического мировоззрения, а также тот хаос теоретических представлений о невротических расстройствах, который возник из-за противоречий в подходах разных авторов. В какой-то момент обозначилась и еще большая проблема – психотерапия стала дрейфовать из медицинской сферы в гуманитарную, социальную. К этому моменту уже и психиатрия отказалась от понятия «болезни», переименовав «психическую болезнь» в «психическое расстройство». Но от этой смены термина она не стала меньше быть медицинской специальностью. Ровно такая же ситуация и в психотерапии – от того, что мы приняли гуманистическую идеологию, «невроз» не перестал быть меньше болезнью или, если угодно, психическим расстройством. А психотерапия, соответственно, не может и не должна лишаться своего медицинского статуса.

Так или иначе, но все эти, по сути, революционные изменения в области, которой занимается психотерапия, происходят значительно быстрее, нежели формируется теоретическое знание, а точнее – быстрее, чем оно успевает консолидироваться и устояться. В результате вопрос о том, каким языком пользоваться и что понимать под теми терминами, которые сейчас находятся в ходу, встает все более остро. Именно на этот вызов должна ответить психотерапевтическая диагностика – по сути, общая психопатология «малой психиатрии», психотерапевтическая психопатология.

Настоящий сборник методических пособий состоит из четырех книг и дополнительной статьи, представляющих собой некий вводный курс в систему психотерапевтической диагностики. «Пространство психосоматики» рассказывает о тех психических расстройствах, которые встречаются в практике врача общего профиля. Здесь предлагается краткий анализ психосоматического континуума, дана его структура и приведена принятая на настоящий момент номенклатура психических расстройств (МКБ-10). Также эта книга дает представление о том, что такое этиология, патогенез и клиническая картина психических расстройств с точки зрения психотерапевтического подхода (системная поведенческая психотерапия).

«Психология сердца» – единственная книга из задуманных авторами в своей серии. Мы предполагали подготовить методические пособия, которые бы рассказывали о роли психического фактора в кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, а также в развитии и течении женских болезней, кожных заболеваний. К сожалению, в силу ряда причин мы были вынуждены ограничиться единственным пособием, посвященным «кардиологическому больному». Впрочем, логика изложения, предпринятая в «Психологии сердца», использовалась бы нами и в других аналогичных работах. Здесь, как нам кажется, важно не столько содержание пособия, сколько тот способ думать о психических расстройствах, который в нем продемонстрирован.

«По ту сторону вегетососудистой дистонии» и «Депрессия от реакции до болезни» – методические пособия, которые рассказывают о двух психических заболеваниях, которые чаще всего ошибочно принимаются врачами непсихиатрических специальностей за те или иные соматические заболевания. Статья «Психотерапевтическая диагностика депрессии», адресованная врачам-психотерапевтам, специфическим образом дополняет последнюю книгу, посвященную депрессии, раскрывая следующий, более глубокий пласт психотерапевтических представлений о внутренней природе и механике развития депрессивных расстройств.

Таким образом, данные пособия, с одной стороны, могут рассматриваться как инструментарий, пригодный для использования в практике врачей непсихиатрических специальностей, но с другой стороны, взятые все вместе, осмысленные методологически, эти пособия демонстрируют то, что есть психотерапевтический подход к осмыслению пограничной психической патологии и, в частности, сложных психосоматических отношений. Разумеется, это еще не психотерапевтическая диагностика в чистом ее виде, такой задачи здесь и не ставилось. Это тексты, созданные для врачей-соматологов, но созданные на основе психотерапевтического подхода к систематизации знаний в области психосоматической медицины, и именно этот аспект данных работ кажется авторам наиболее существенным.

Авторы надеются, что эти работы будут полезны и врачам непсихиатрических специальностей как дополнительный (дополняющий) – собственно психиатрический – взгляд на психосоматическую сферу, и врачам-психотерапевтам, поскольку они демонстрируют им тот способ думать, который препарирует подведомственную психотерапевтам патологию таким образом, что специфический психотерапевтический инструментарий обретает в этой практической сфере и структурность, и объект своего приложения.