Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
Те, кто не понимает истории, обречены на ее повторение.
Сантаяна
Пятую часть своего шедевра Лайвинг посвятил рассмотрению и критическому разбору множества теорий мигрени, существовавших и в его время, а затем перешел к своим, весьма оригинальным и самобытным идеям. Мы должны еще раз пройтись по этой утоптанной площадке не ради пустого почтения к прошлому, но просто потому, что многие из актуальных современных теорий существовали и во времена Лайвинга, а его комментарии о них до сих пор сохраняют свое значение. Следовательно, самое лучшее, что мы можем сделать – это ознакомиться с изложением и критикой теорий, популярных в эпоху Лайвинга, а затем рассмотреть собственную теорию Лайвинга о нервной буре и ее актуальность в наши дни. Лайвинг обсуждает следующие теории:
(а) Учение о желчи.
(б) Симпатическую и эксцентрическую теорию.
(в) Сосудистые теории:
1. Артериальная гиперемия головного мозга.
2. Пассивный венозный застой в головном мозге.
3. Вазомоторную гипотезу.
(г) Теорию «нервной бури».
Гуморальная и эксцентрическая теории, хотя их неявно разделяют бесчисленные больные мигренью, имеют лишь исторический интерес и как таковые были рассмотрены во введении к этой книге.
Теории о полнокровии головного мозга получили широкое распространение в Средние века – даже во времена Виллиса кровопускание было излюбленным способом лечения мигрени. Вазомоторная гипотеза родилась на свет после того, как был показан факт иннервации и сократимости стенок артерий. Эта гипотеза владела умами в Викторианскую эпоху и продолжает доминировать по сей день.
Дюбуа-Реймон объяснял мигренозную головную боль спазмом артерий, вызванным симпатической стимуляцией: «…В пораженной половине головы имеет место тетанус мышечной оболочки сосудов; другими словами, тетанус, исходящий из шейной области симпатического ствола». Теория Мёллендорфа гласит нечто противоположное: «…Одностороннее ослабление активности сосудодвигательных нервов, регулирующих просвет сонной артерии, вследствие чего артерия расширяется и усиливается приток крови к мозгу», то есть возникает состояние, как после перерезки шейного симпатического ганглия у животных. Теория Лэхема соединяет в себе достоинства двух предыдущих:
«…Прежде всего мы имеем сужение сосудов головного мозга и, следовательно, уменьшение его кровоснабжения вследствие повышения симпатического тонуса; истощение этого возбуждения приводит к расширению сосудов и головной боли».
В то время как Дюбуа-Реймон и Мёллендорф пытались объяснить лишь непосредственный механизм мигренозной головной боли, Лэхем, своей вазомоторной теорией, пытается объяснить все аспекты мигренозного приступа и приписать церебральной вазоконстрикции и развитию местной анемии появление скотом и других проявлений мигренозной ауры. Лайвинг готов признать, что непосредственная причина мигренозной головной боли – это расширение экстракраниальных артерий, но не может признать вазомоторную теорию пригодной для объяснения многих других аспектов мигренозного приступа, в особенности многих разнообразных и часто двусторонних симптомов мигренозной ауры, генерализованных вегетативных реакций, стереотипной последовательности симптомов во время приступа и метаморфозов, которые может претерпевать клиническая картина приступов.
Говерс тоже присоединяется к резкой критике гипотезы Лэхема:
«Особенности нарушений при мигрени [пишет он] заключаются в специфических и часто единообразных чертах, стереотипном, четко очерченном течении и в ограничении патологии одними чувствительными расстройствами. Для того чтобы объяснить все это вазомоторной гипотезой, мы должны, во-первых, допустить начальный спазм артерий в небольшом участке головного мозга; во-вторых, что сужение сосудов каждый раз происходит в одной и той же области; и в-третьих, что все это может послужить началом стереотипного и весьма своеобразного нарушения функции. Во всех этих допущениях нет ни одного доказанного истинного утверждения.
…у нас нет никаких оснований предполагать, что состояние поверхностных сосудов отражает какие-то заболевания внутренних органов. Если бы это было так, то ввиду того, что видимый вазомоторный спазм почти во всех случаях наблюдается с обеих сторон, даже если чувствительные расстройства выявляются с одной стороны, мы должны допустить тотальное сужение кровеносных сосудов головного мозга. Тотальное сужение сосудов может вызвать местные нарушения только за счет местных изменений функциональных способностей нервных клеток. Но если мы допускаем такие местные изменения, то отпадает необходимость в вазомоторной гипотезе. И последнее: то, что вазомоторный спазм может вызвать стереотипный, единообразный и особенный «разряд», не только не доказано, но и просто немыслимо».
Отсюда очевидно, что самые лучшие умы прошлого столетия уже тогда поняли и сформулировали – с поразительной ясностью – недостатки вазомоторной гипотезы Лэхема и осознали тот факт, что никакая теория такого типа, пусть даже расширенная и усовершенствованная, не может охватить все характеристики мигренозного приступа во всей его цельности. Тем не менее идея вазоконстрикторного происхождения мигренозного процесса все еще широко распространена и продолжает некритически приниматься многими исследователями, причем и в настоящее время продолжают появляться новые варианты этой теории, столь же изобретательные, сколь и нелепые (см., например, Милнер, 1958).
Неудовлетворенность Лайвинга вазомоторными теориями привела его к созданию собственной остроумной и многогранной теории «нервной бури».
Последуем за Лайвингом и проследим этапы создания его теории:
«В этой теории, следовательно, следует искать фундаментальную причину всех неврозов, не в каком-то раздражении внутренних органов, не в периферических кожных нарушениях, не в расстройствах и неправильностях кровообращения, но в первичной и часто наследственной… предрасположенности самой нервной системы; эта предрасположенность состоит в склонности к нерегулярному накоплению и разрядке нервной силы… и концентрации этой склонности в определенных участках. Именно это определяет характер обсуждаемого невроза».
Лайвинг отчетливо различает идею нервной силы от накопления какой бы то ни было субстанции. Концепция Лайвинга является чисто физиологической.
«…Постепенно нарастающая неустойчивость равновесия в частях нервной системы: когда такая неустойчивость достигает некоторой определенной точки, баланс сил расстраивается и развивается последовательность пароксизмальных феноменов, определяемых силами, которые сами по себе совершенно не способны производить подобные эффекты – так легкая царапина разбивает вдребезги кусок неотожженного стекла…»
К такому выводу Лайвинг приходит, учитывая огромное количество самых разнообразных факторов, способных вызвать приступ мигрени:
«…Воздействие может явиться откуда угодно и заключаться в природе раздражения какого-либо периферического нерва – висцерального, мышечного или кожного; воздействие может достичь центров с током крови… или исходить из высших центров психической деятельности…»
При таком разнообразии возбуждающих факторов – один-единственный эффект: в каждом случае нервная система отвечает приступом мигрени. Следовательно, мигрень присуща мозговому репертуару. Структура мигрени, так сказать, преформирована в структуре активности головного мозга.
Лайвинг считает, что мигрень можно рассматривать как завершающий разряд, венчающий накопленное напряжение: так, он сравнивает приступ с чиханием, приступом зверского аппетита или оргазмом. В самом деле, эти разряды могут стать «эквивалентами», поочередно замещая друг друга. Лайвинг утверждает, что приступ чихания может оборвать приступ мигрени или заместить его (см. историю болезни № 66, стр. 30); появление внезапной опасности на дороге может оборвать приступ укачивания; половое возбуждение провоцирует приступ бронхиальной астмы; щекотка может спровоцировать эпилептический припадок.
Лайвинг отчетливо понимает, что мигрень наряду с другими рассматриваемыми им «неврозами» может формироваться под влиянием «патологической привычки» (то есть стать результатом формирования условного рефлекса).
В конце своего труда Лайвинг рассматривает «Анатомическую локализацию мигрени». Наблюдая, что проявления мигрени ограничиваются почти исключительно чувствительной сферой, Лайвинг делает вывод, что «по большей части расстройство ограничено сенсорным трактом и чувствительными ганглиями – от зрительного бугра до ядра блуждающего нерва».
Лайвинг допускает, что картина эмоциональных проявлений, а также расстройства речи и памяти во время приступа отражает «…распространение нарушений на полушарные подкорковые ганглии», а двусторонность зрительных и тактильных нарушений легко увязывается с гипотезой «центрального происхождения». Расширение височных артерий, замедление и ослабление пульса он приписывает периферической иррадиации приступа – через блуждающий нерв и его предположительные связи с симпатическими ганглиями.
Теперь мы обратимся к анализу основных современных теорий, посвященных механизмам возникновения мигрени. Теории периферического возникновения мигрени, хотя и продолжают занимать умы публики, в научных кругах уже давно не воспринимаются всерьез. К таким теориям можно отнести теорию аллергического механизма – эта теория до сих пор бытует среди врачей общей практики, но может быть оставлена по целому ряду причин (см. главы 5, 6 и 8). То, что мигрень возникает в центральной нервной системе, можно утверждать с такой же уверенностью, как тот факт, что Земля – круглая. Центральная нервная система – это электрохимическая машина, питаемая кровью. По этой причине серьезные исследователи мигрени занимаются изучением изменений питания нервной системы (вазомоторные теории), биохимии нервной системы и электрической активностью нервной системы, стараясь выявить патогномоничные изменения, отвечающие за течение и возникновение приступов мигрени.
Мы уже видели, что идея о двух стадиях развертывания мигренозного приступа – стадии повышенной симпатической активности, вызывающей сужение сосудов, и следующей за ней стадией «истощения», сопровождающейся паралитическим расширением сосудов, – имеет весьма солидный возраст. Теория Лэхема оказала одновременно стимулирующее и парализующее влияние на дальнейшие исследования, ибо, с одной стороны, вдохновила Вольфа на блистательное исследование непосредственного механизма мигренозной головной боли, а с другой – дискредитировала все попытки сформулировать альтернативные объяснения, касающиеся генеза мигренозного приступа в его цельности.
В своих изящных опытах Вольф сумел показать, что интенсивность мигренозной головной боли прямо пропорциональна степени расширения внечерепных артерий, а саму боль можно уменьшить внешним сдавливанием артерий, введением адреналина и эрготамина, которые оказывают сосудосуживающее действие. Положительное действие оказывает и вращение больного в центрифуге. Было также показано, что на более поздней стадии головной боли расширение пораженных артерий может приводить к пропотеванию в окружающие ткани богатого белком экссудата, что усугубляет боль и вызывает местную асептическую воспалительную реакцию.
«…Факт, что такие обладающие почти исключительно только сосудосуживающим действием вещества, как норадреналин, быстро устраняют мигренозную головную боль, говорит в пользу того, что головная боль возникает вследствие расширения сосудов… При наступлении головной боли происходит расширение артерий, артериол и метаартериол. Расширение артериол и метаартериол приводит к повышению гидростатического давления в капиллярах. Повышенное гидростатическое давление в капиллярах способствует накоплению в подкожных тканях головы снижающего болевой порог вещества, так называемого болевого фактора. Расширение и растяжение крупных артерий в сочетании с накоплением снижающего болевой порог фактора приводят в результате к возникновению головной боли» (Вольф, 1965).
Описанная методика, дополненная прямым наблюдением изменений мелких сосудов конъюнктивы глазного яблока, позволила подтвердить данный механизм возникновения мигренозной головной боли. Когда, однако, Вольф и его сотрудники попытались применить ту же методику для исследования симптомов, предшествующих головной боли, в частности скотом, данные стали менее убедительными, нуждающимися в выдвижении гипотез ad hoc. Были поставлены опыты для выявления влияния вазоактивных веществ (на фоне вдыхания паров амилнитрита и насыщенных двуокисью углерода газовых смесей) на длительность существования скотомных дефектов в поле зрения. Результаты этих экспериментов не отличались надежной воспроизводимостью. Тем не менее Вольф посчитал возможным постулировать, что местная корковая ишемия может служить вероятной причиной возникновения скотом:
«Таким образом, можно утверждать, что повышение количества крови, максимально насыщенной кислородом (после вдыхания смеси, богатой двуокисью углерода), корригирует имевший место дефицит кислорода в стратегически важных участках головного мозга, где могут порождаться импульсы, вызывающие компенсаторное расширение сосудов и запуск мигренозного приступа… С точки зрения патофизиологии, возникновение скотом тесно связано с сужением черепных сосудов… Возможно, что ишемия в большей степени затрагивает затылочную кору, где формируются симптомы мигрени, по той причине, что этот участок мозга отличается самой высокой для данного полушария метаболической активностью…»
Сам Вольф, отличающийся большой строгостью в своих рассуждениях, высказывает эту мысль исключительно как гипотезу или набор гипотез и признает, что существует ряд фактов, которые трудно примирить с ишемической теорией. У Вольфа, однако, нашлись последователи, которые, забыв квалифицированные и осторожные высказывания учителя, приняли вазоконстрикторную гипотезу за доказанную теорию или за аксиому. Так, Грэм начинает свой обзор, посвященный мигрени, следующим утверждением:
«Непосредственный механизм мигренозного приступа был связан Вольфом и его сотрудниками с нарушениями в регуляции просвета черепных сосудов».
Бикерстаф, описывая у группы больных не что иное, как обычную классическую мигрень, утверждает, что их симптоматика есть отражение нарушения кровоснабжения мозга в бассейне базилярной артерии. Точно так же Селби и Ланс, не колеблясь, считают преходящую ишемию ретикулярной формации ствола головного мозга причиной обмороков у своих больных.
Когда гипотеза незаметно становится незыблемой предпосылкой, дальнейшее исследование заканчивается, а сам предмет исследования каменеет: именно такая ситуация сложилась с вазомоторной теорией мигренозной ауры. Таким образом, назрела необходимость заново открыть предмет для исследования и подвергнуть ревизии все аспекты сосудистой теории. Не только возможно, но и необходимо выдвигать возражения против теории Лэхема – Вольфа.
Во-первых, и это совершенно очевидно, она недоступна подтверждению прямым наблюдением; никто не видел, как ведут себя корковые кровеносные сосуды во время мигренозной ауры, и весьма спорно, что изменения сосудов конъюнктивы являются адекватной моделью поведения внутричерепных сосудов. Более того, изменение кровотока в последних не всегда наблюдаются во время мигренозной ауры. Во-вторых, нередко наблюдается совпадение стадий ауры и головной боли или повторное возникновение аур на фоне головной боли (то есть в стадии расширения сосудов). Этот важный факт не был принят во внимание Вольфом, и его невозможно примирить с теорией двух стадий мигренозного приступа. Действительно, может иметь место полисимптомная аура, обладающая одновременно признаками возбуждения и торможения. Вариабельность ауры, которая может принимать то одну, то другую форму, противоречит постулированной в ишемической теории особой уязвимости затылочной коры. Трудно или даже невозможно понять, как «весьма своеобразные расстройства функции», о которых упоминал еще Говерс – характерные формы и перемещения скотом, колебательные свойства мерцания и парестезий и т. д., – можно просто объяснить одной только ишемией: те сенсорные галлюцинации, которые имеют место во время эпизодов ишемии в бассейне базилярной артерии или во время ангиографии позвоночных артерий, бывают очень простыми и преходящими, и кроме того, не обладают особыми признаками мигренозных скотом. Несомненный эффект, производимый иногда вазоактивными лекарствами в отношении длительности и интенсивности скотом, ничего не говорит о природе процесса, лежащего в основе мигрени, но лишь демонстрирует эффект суммации двух нейрофизиологических нарушений. Известно, что при снижении церебрального перфузионного давления, как, например, на фоне ортостатической гипотонии, возникают обмороки, головокружение, иногда «мелькание мушек перед глазами» и т. д., но эта клиническая картина сильно отличается от мигренозной ауры.
Список возражений можно продолжать до бесконечности. Мы вынуждены заключить, что доказательства в пользу вазоконстрикторного происхождения мигрени скудны, интерпретация их спорна, и, кроме того, они нуждаются в привлечении дополнительных допущений, чтобы придать теории хотя бы вид адекватности. Куда с большей убедительностью вазоконстрикторная теория демонстрирует неадекватность в объяснении всей сложности картины ауры, с ее многочисленными, причудливыми и разнообразными симптомами. Ишемическая гипотеза привлекает своей простотой, но, увы, она слишком проста для объяснения природы мигрени.
Существует множество биохимических теорий мигрени, теорий ультрасовременных и привлекательных, но по сути все они являются вариациями на темы гуморальных теорий, выдвигавшимися еще древними греками. Стремительный прогресс в понимании биохимических основ некоторых неврологических заболеваний и прогресс нейрофармакологии возбудили надежду, что мы вот-вот откроем биохимическую основу паркинсонизма, психозов, мигрени и т. д. В конце пятидесятых годов особое внимание исследователей привлекли некоторые биологически активные амины: именно в те годы вышла монография Вулли о серотониновой теории психозов, тогда же Сикутери попытался лечить мигрень антагонистами серотонина, а вскоре после этого была выдвинута допаминовая теория паркинсонизма. Трудно найти более разительный пример того, что раньше именовали мышлением фактора Х.
Биохимические теории мигрени основываются на неоспоримом факте: в приступах очень резко выступает вегетативный компонент. Очевидными и распространенными симптомами мигрени являются: сосудистая головная боль, расширение экстракраниальных сосудов, тошнота, повышение висцеральной и секреторной активности, и, реже, более мелкие вегетативные симптомы – такие как брадикардия, сужение зрачков, снижение артериального давления и т. д. В дополнение к этим периферическим вегетативным расстройствам часто имеют место и центральные симптомы: снижение мышечного тонуса, заторможенность, депрессия и т. д. Мы уже отмечали, что противоположные симптомы – застой в пищеварительном тракте и вздутие кишечника, физиологическое и психическое возбуждение и т. д. – могут предшествовать самому приступу и возникать после него.
Очевидно, что кардинальные симптомы мигрени – если оставить в стороне продромальную стадию и стадию рикошета – отражают повышение парасимпатического тонуса, снижение симпатического тонуса или и то и другое вместе. Спонтанное окончание приступа на фоне физиологического или психологического возбуждения или терапевтическое прерывание приступа введением ваголитических средств или симпатомиметиков подтверждают роль повышенной парасимпатической активности в проявлениях основной и заключительной фаз мигренозного приступа.
Авторы биохимических теорий мигрени предлагали их в попытке объяснить преходящее, но значительное повышение парасимпатического тонуса во время приступа. Все нейрогормоны, действующие в синапсах парасимпатической системы, были один за другим проверены на «причастность» к возникновению мигрени. В качестве примеров приведем три таких медиатора: гистамин, ацетилхолин и 5-гидрокситриптамин, хотя только последний из них стоит рассмотреть в подробностях.
Гистаминовая теория мигрени связана с именем Гортона (1956). Гортон считал, что особый вариант мигрени, описанный в главе 4 под названием «мигренозной невралгии», возникает вследствие особой формы повышенной чувствительности к гистамину. Гортон установил, что у предрасположенных больных приступы можно провоцировать инъекциями гистамина, что во время приступа повышается кислотность желудочного сока, что «десенсибилизация» к гистамину позволяет предупреждать приступы. Замечательный успех Гортона в профилактике приступов с помощью такой десенсибилизации, подтвержденный некоторыми другими авторами, по сути является не чем иным, как следствием эффекта плацебо, следствием повышенного внимания и хорошего эмоционального контакта больного и медицинского персонала. Важнее то, что у сосудистой головной боли, спровоцированной введением гистамина, отсутствуют свойства, присущие боли при кластерной мигрени. В-третьих, никому так и не удалось показать, что во время приступа мигрени любой формы в крови повышается уровень гистамина.
Ацетилхолиновая теория мигрени связана с именем Кункле (1959), который исследовал уровень ацетилхолина в спинномозговой жидкости во время приступов мигренозной невралгии. Повышенный уровень был обнаружен у некоторых, но не у всех больных. Кункле заключил, что его результаты «в основном» поддерживают исходную гипотезу. Повторить результаты Кункле никто не смог и вопрос о том, повышается ли содержание ацетилхолина местно, в крови или в спинномозговой жидкости, остается открытым. Внимание исследователей в последующие годы было отвлечено более модной серотониновой теорией.
Серотониновую теорию мигрени выдвинул Сикутери после того, как был открыт лечебный эффект метисергида, мощного ингибитора серотонина как профилактического средства при мигрени. Кимбалл и Фридман (1961) наблюдали, что у больных мигренью приступ можно спровоцировать введением серпазила. Такие индуцированные приступы легко купировались внутривенным введением 5-гидрокситриптамина. Более глубокое исследование было проведено Лансом и сотрудниками (1967). Эти авторы измерили содержание тотального серотонина плазмы (ТСП) до, во время и после мигренозного приступа и обнаружили стремительное падение уровня серотонина немедленно после появления мигренозной головной боли у большинства пациентов. Известно, что введение серотонина в сонную артерию вызывает тоническое сокращение экстракраниальных артерий, и Ланс с авторами постулировали, что внезапное падение концентрации серотонина в плазме крови может привести в результате рикошетного эффекта к болезненному расширению экстракраниальных сосудов.
В итоге можно сказать, что гистаминовую теорию мигрени можно оставить, что ацетилхолиновая теория является по меньшей мере спорной и что вовлечение серотонина в процесс развития мигрени представляется вполне вероятным, хотя работа Ланса нуждается в повторении и подтверждении. Но установив это, мы ни на йоту не приблизились к ответу на вопрос о биохимических причинах мигрени. Принятие биохимической теории потребует доказательства, аналогичного постулатам Коха относительно патогенеза: нам придется показать соответствующие изменения фактора Х при каждом приступе мигрени; показать, что введение фактора Х позволяет имитировать все возможные симптомы мигрени, и наконец, зависимость мигренозной реакции от фактора Х. Ясно, что 5-гидрокситриптамин не отвечает таким жестким требованиям. С одной стороны, мигреноидный синдром, спровоцированный приемом серпазила или резерпина, лишь отчасти напоминает настоящую мигрень; резерпин не способен вызывать мигренозную ауру. С другой стороны, мигрень может поражать больного с прежней частотой, несмотря на регулярный прием метисергида, снижающего содержание серотонина в крови.
Мораль заключается в опасности спутать причину и совпадение. Возможно, хотя и маловероятно, что клинические и патофизиологические фазы мигрени сопровождаются соразмерными изменениями содержания в крови тех или других нейрогормонов (маловероятно, потому что характерное для мигрени повышение парасимпатического тонуса может быть локальным феноменом, не связанным с системными проявлениями). Но само установление такой параллели, такой корреляции ничего не скажет нам о причинно-следственных отношениях. Надо будет показать, что изменение содержания субстанции Х в крови является необходимым и достаточным условием возникновения приступа мигрени.
Мигрень в первую очередь является расстройством функции головного мозга, независимо от того, какие вторичные изменения – локальные или гуморальные – могут участвовать в механизмах клинического проявления мигрени. Прямое исследование активности головного мозга при таком доброкачественном заболевании, как мигрень, по необходимости ограничивается методом электроэнцефалографии. Картиной и интерпретацией ЭЭГ мы теперь и займемся.
Прошло больше тридцати лет с тех пор, как Гиббсы (см. Гиббс и Гиббс, 1941) первыми исследовали ЭЭГ у больных мигренью. С тех пор по этому вопросу появилось великое множество работ, результаты которых зачастую опровергают друг друга. В связи с мигренью было выявлено много разнообразных энцефалографических отклонений – медленноволновые нарушения ритма, судорожные спайки, очаговые нарушения и т. д., – которые не привели к согласию относительно частоты и важности таких данных. Мы обсудим лишь небольшую часть опубликованных наблюдений и исключим из рассмотрения, в частности, выраженные отклонения на ЭЭГ, характерные для гемиплегической мигрени, ибо в такие приступы вовлекаются механизмы, дополнительные по отношению к основным процессам, характерным для простой и классической мигрени (см. главу 4).
Штраус и Зелинский (1941) наблюдали медленную (от 3 до 6 циклов в секунду) активность у девяти из двадцати больных мигренью на фоне теста с гипервентиляцией. Энгель и др. (1945) зарегистрировали медленную очаговую активность в двух затылочных отведениях у двух больных во время появления скотомы. Доу и Уитти (1947) в первом крупномасштабном исследовании отметили «генерализованную дизритмию» у тридцати больных мигренью, «симметричную двустороннюю эпизодическую активность» – у двенадцати и «устойчивые очаговые отклонения» – у четырех больных. Кон (1949), исследуя 83 больных с классической мигренью, установил, что у половины из них в промежутках между приступами преобладала медленноволновая активность; автор назвал таких больных страдающими «дизритмической мигренью». Этим больным для профилактики приступов помогают противосудорожные препараты. Хейк (1956) в своем авторитетном исследовании наблюдал неспецифическую диффузную медленноволновую дизритмию у 13 из 62, а очаговые отклонения у 5 из 62 больных мигренью. Селби и Ланс зарегистрировали межприступную активность у 459 пациентов с мигренью и сопутствующей сосудистой головной болью; почти у трети больных ЭЭГ оказалась «патологической», то есть характеризовалась устойчивым или периодическим преобладанием медленной активности (4–7 циклов в секунду). Волновая и спайковая активность судорожного типа была зарегистрирована у двоих больных.
В недавних работах была сделана попытка выяснить, нет ли при мигрени других заметных изменений ЭЭГ. Уайтхауз и др. (1967) исследовали энцефалограммы 28 больных мигренью детей. Столько же здоровых детей было в контрольной группе. Авторы выявляли так называемые 6 и 14 положительные спайки (эти спайки впервые выявили Гиббсы (1951), посчитав их возможным указанием на таламическую или гипоталамическую эпилепсию). Уайтхауз и соавторы пришли к выводу, что в мигренозной группе таких положительных спайков было хоть и не намного, но больше, чем у детей контрольной группы. У одного больного форма кривой ЭЭГ во время приступа мигрени не изменилась. Полностью сознавая всю неопределенность интерпретации спайков 6 и 14, особенно у детей, Уайтхауз и сотрудники тем не менее посчитали – в свете наблюдавшейся клинической картины – свои данные пригодными для вывода о первичных вегетативных расстройствах у изученных ими больных: «…Вполне адекватно [писали они]… было бы рассматривать мигрень, как первичное нарушение вегетативных функций с вторичными сосудистыми эффектами при возможном участии гуморальных факторов как медиаторов».
Декстер (1968) в недавнем, еще не опубликованном исследовании регистрировал в течение ночи ЭЭГ у больных, страдавших ночными приступами мигрени. Все эти больные неизменно просыпались от начавшейся головной боли во время парадоксальной фазы сна (фазы быстрых движения глаз), но по появлению признаков парадоксальной фазы на ЭЭГ нельзя было предсказать, начнется ли приступ на этот раз.
Очевидно, что эти исследования не смогли выявить отчетливые и устойчивые изменения ЭЭГ, характерные для мигрени. Леннокс и Леннокс (1960), подводя итог двадцатилетнему изучению больных мигренью, писали, что на ЭЭГ таких больных нет никаких «отчетливых изменений»; то есть по форме кривой ЭЭГ диагноз мигрени поставить невозможно.
Невозможно очертить какие-либо отклонения на ЭЭГ, которые являлись бы специфическими именно для мигрени, как, например, соотношение волн и спайков, характерное для эпилепсии. Самое большее, это сомнительное статистическое усиление медленноволновой дизритмии, которая у здоровых лиц выявляется не более чем в 15–20 процентах, а у больных мигренью – чаще (Гиббс и Гиббс, 1950). Надо, однако, признать, что в нашем распоряжении слишком мало энцефалограмм, зарегистрированных во время мигренозной ауры (как, например, у Энгеля и др.), и совершенно отсутствуют энцефалограммы, записанные во время мигренозных обмороков, синкоп, ступора или комы. Таким образом, самые тяжелые формы мигрени до сих пор остаются terra incognita электроэнцефалографии. Мы с полным правом можем задать вопрос: почему был получен такой скромный результат по сравнению с томами энцефалографической информации, полученной в отношении эпилепсии? Сами собой напрашиваются несколько причин. Во-первых, у нас нет надежного способа вызывать мигренозную ауру, но зато очень легко спровоцировать судорожный припадок. Например, при спровоцированном резерпином приступе мигрени не бывает аур. Во-вторых, мы не можем регистрировать электрическую активность с открытого мозга или с введенных в мозговую ткань электродов, как это делается при многих формах судорожных расстройств. В-третьих, мы не можем идентифицировать мигрень или мигренеподобную реакцию ни у одного экспериментального животного. И последнее, вероятно, самое важное обстоятельство: существующие параметры ЭЭГ в высшей степени пригодны для мониторинга процессов, происходящих в мозге при эпилепсии, но совершенно непригодны для изучения и даже обнаружения процессов, происходящих при мигрени. Мы уже видели, что скорость распространения парестезий при мигрени в сотни раз меньше, чем при эпилепсии, в то время как временная развертка мигренозного процесса гораздо больше, чем время протекания ауры.
Едва ли есть основания сомневаться в том, что какие-то формы нарушений электрической активности действительно сопровождают возникновение мигрени, но природа этих нарушений в высшей степени гадательна. Лэшли (1941), рисуя схемы собственных скотом, установил (рис. 3Б), что их расширение соответствует волне возбуждения, перемещающейся в зрительной коре со скоростью около 3 мм в минуту. За волной возбуждения следовала волна полного торможения. Милнер (1957) отмечает количественное сходство этой скорости распространения со скоростью «распространяющегося подавления», электротонического расстройства, которое можно индуцировать на открытой коре. Исходно этот феномен был описан и изучен Леауном (1944). Распространяющееся подавление Леауна было невозможно обнаружить с помощью кожных электродов или, что еще важнее, показать его возникновение при каких-то известных физиологических процессах или его роль в этих процессах. Далее, как мы уже отмечали выше в обсуждении вазоконстрикторных теорий, клинические данные указывают на то, что при мигрени происходит скорее обширное нарушение корковых функций, а не локальные процессы – ишемические или депрессивные.
Лэшли – почти тридцать лет назад – пришел к выводу, что «об актуальной нервной активности при мигрени нам ничего не известно». Это утверждение, к сожалению, остается верным и по сей день. Глубоко в стволе головного мозга, как полагал Лайвинг, зарождается мигренозный процесс – медленные тонические смены возбуждения и торможения; но выявление этих изменений, демонстрация их природы и причин не удаются нам, и, вероятно, это положение сохранится и в ближайшие годы.
В течение последних тридцати лет мы были свидетелями интенсивных поисков сосудистых, биохимических и электрических нарушений, характерных для приступов мигрени, и появления многочисленных теорий, постулировавших такие изменения в качестве фундаментальных причинных механизмов возникновения и развития приступов. Сообщения об этой огромной массе исследований заняли не одну тысячу страниц (библиография Вольфа, составленная в 1960 году, включает 1095 ссылок, и это лишь малая их часть), и нам остается лишь комментировать то, что происходит в науке о мигрени в последнее время в попытке представить современную картину. Нам пришлось исключить из рассмотрения определенные направления исследований – как, например, связанные с поиском аллергических факторов, вызывающих мигрень, – и некоторые второстепенные теории (например, исследования аутоиммунных механизмов, поиск возможных аномалий тучных клеток в свете серотониновой гипотезы), как имеющие весьма сомнительную ценность в плане объяснения физиологических механизмов мигрени.
Непосредственная причина мигренозной головной боли была полностью раскрыта Вольфом и его коллегами, то есть боль можно объяснить расширением экстракраниальных артерий и высвобождением локальных факторов, провоцирующих боль. Сомнительно, однако, что вазомоторные механизмы играют какую-то роль в других важных аспектах мигренозного приступа, и, в частности, не представляется возможным, что симптомы мигренозной ауры можно объяснить локальной ишемией в определенных участках коры головного мозга.
Установлено, что такие вещества, как мехолил, гистамин, резерпин и т. д., могут воспроизводить клинические синдромы, в какой-то степени напоминающие некоторые приступы мигрени, хотя у таких ятрогенных реакций отсутствуют многие важные признаки спонтанно возникающих приступов. Есть некоторые данные, хотя пока и недостаточно подтвержденные, что системные гуморальные изменения (например, изменения концентрации 5-гидрокситриптамина в плазме крови) могут сопровождать некоторые спонтанно возникающие приступы, но нет никаких доказательств, что эти изменения представляют собой необходимую и достаточную предпосылку возникновения всех приступов. Представляется чрезвычайно сомнительным и даже невероятным, чтобы мигрень имела какую-то единую метаболическую основу – особенно в свете разнообразия проявления заболевания и взаимопревращений клинических форм, практически мгновенного появления (и исчезновения) некоторых мигренозных аур, и склонности мигрени к рецидивированию, несмотря на назначение мощных антагонистов серотонина (например, метисергида).
Отсюда мы делаем вывод, что открытые к настоящему времени сосудистые и гуморальные факторы, как и факторы, которые откроют в будущем, могут иметь лишь частичное значение в патогенезе мигрени в качестве промежуточных факторов, иногда играющих какую-то роль при некоторых приступах. Вазомоторная (Вольф – Лэхем) гипотеза обладает лишь ограниченной ценностью, что было ясно Лайвингу еще столетие назад («…Никто не вправе воображать, что такая гипотеза чем-то поможет нашему пониманию…»). То же самое верно и в отношении любой биохимической гипотезы. Они неинтересны, ибо не могут пролить свет на картину мигрени во всей ее неимоверной сложности.
«Вы ответите, что реальность ни в малейшей степени не должна быть интересной. Но я скажу вам, что реальность может избежать такой обязанности, а гипотезы – нет» (Борхес).
Исследования электрической активности в этом смысле не лишены интереса, ибо представляют собой попытку выявить нейрофизиологический коррелят мигрени. Пока эта попытка оказалась безуспешной, но некоторого прогресса можно ожидать, так как техника и оснащение не стоят на месте. Представляется несомненным, что мигренозная аура имеет отчетливые физиологические корреляты. Можем ли мы надеяться отыскать в нервной системе некий уникальный мигренозный процесс, лежащий в основе всех форм мигрени, – это другой вопрос, вопрос, который мы обсудим в следующей главе.
Войти с помощью соц. сетей: