XX.2 Д-р Дейман и Черный Ян
«Злодеи, учинявшие вред при жизни,
приносят пользу, будучи мертвыми».
Изучением мозга в Амстердаме занимались уже в XVII веке, хотя и в совершенно ином контексте, чем в наше время. Злодеев, приговоренных к смерти, вешали раньше в северной части Амстердама или на центральной площади Дам. После казни тело передавали в распоряжение Гильдии хирургов для публичного вскрытия. Городские власти разрешали это один раз в год, в зимнее время, поскольку продолжалось всё от трех до пяти дней, и летом запах невозможно было бы выдержать. Вскрытия проводились сначала в монастыре Святой Маргареты на улице Нес, там, где сейчас находится Фламандский культурный центр Де Бракке Гронд. Зал гильдии хирургов и анатомический театр находились там с 1578 по 1619 гг. и с 1639 по 1691 гг., этажом выше мясного рынка. Между 1619 и 1639 гг. анатомический театр Гильдии хирургов находился в здании бывших ворот Святого Антония на площади Ньиумаркт (над нынешним рестораном De Waag [Весы]. Вероятно, именно там Рембрандт черпал вдохновение для своей картины Урок анатомии доктора Николаса Тюлпа. Картину 1632 года теперь можно видеть в музее Маурицсхёйс в Гааге. Публичные вскрытия собирали до нескольких сотен зрителей, которые, уплатив 20 сентов, могли переживать это редкое зрелище. Сердце, печень и почки разносили для демонстрации в публике. В здании Палаты весов на сохранившейся внутренней стене уже не существующего Theatri Anatomici [Анатомического театра] еще и сегодня можно прочитать оправдание использования тела для обучения хирургов: «Злодеи, учинявшие вред при жизни, приносят пользу, будучи мертвыми».
В 1656 году Рембрандт в картине Урок анатомии доктора Деймана запечатлел решающий момент вскрытия (рис. 34). Лектор и доктор медицины Дейман стоит позади тела анатомируемого фламандского портного и вора Йориса Фонтейна, известного также как Черный Ян, который 27 января 1656 года был приговорен к повешению. Йорис Фонтейн был казнен в январе, вероятно, на специально воздвигнутом эшафоте на площади Дам, перед старой ратушей. Вскрытие тела происходило в анатомическом театре Гильдии хирургов, в бывшей капелле монастыря Святой Маргареты. На картине Рембрандта ассистирующий Гейсберт Калкун терпеливо ждет, держа в руках черепную крышку, чтобы положить туда мозг, тогда как д-р Дейман вытягивает пинцетом листок твердой мозговой оболочки (falx cerebri, серп мозга) между левым и правым полушариями. Тем самым открывается эпифиз (рис. 2), шишковидная железа. Так полагалось в соответствии с протоколом, потому что эпифиз в те времена, опираясь на Декарта, рассматривался как местоположение души. В завершение вскрытия душе, в качестве дополнительного наказания, предстояло увидеть, как было разрезано тело. Декарт почти 19 лет прожил в Нидерландах. В Амстердаме он, среди прочего, жил на Калверстраат. Там был расположен скотопригонный рынок, где Декарт покупал скелеты для своих занятий, и очевидно, что его труды оставили заметный след в Амстердаме Рембрандта ван Рейна.
Рис. 34. В картине Урок анатомии доктора Деймана (1656) Рембрандт запечатлел решающий момент демонстрации вскрытия тела преступника. Лектор и доктор медицины Дейман стоит позади тела анатомируемого фламандского портного и вора Черного Яна. Ассистирующий Гейсберт Калкун терпеливо ждет, держа в руках черепную крышку, чтобы положить туда мозг, тогда как д-р Дейман вытягивает пинцетом листок твердой мозговой оболочки (falx cerebri, серп мозга) между левым и правым полушариями. Тем самым открывается эпифиз, шишковидная железа. Так полагалось в соответствии с протоколом, потому что эпифиз в те времена, опираясь на Декарта (1596–1650), рассматривался как местоположение души. В завершение вскрытия душе, в качестве дополнительного наказания, предстояло увидеть, как было разрезано тело (Амстердамский исторический музей).
Картина, которая сейчас висит в Амстердамском историческом музее, это лишь центральная часть первоначального полотна размером 2,5 × 3 метра, висевшего в Палате весов, где в пожаре 1723 года бóльшая часть картины была утрачена. На эскизе Рембрандта можно видеть семерых выдающихся хирургов, группирующихся в центральной части. Имена их известны, и они изображены на других картинах, так что компьютерная реконструкция картины была бы вполне возможна. Взглянем еще раз на эту картину и представим себе, какие возможности открыло бы восстановление смертной казни в Нидерландах, за что выступают некоторые популистские политики! Не лучше ли нам гордиться этой картиной, чем наличием такой партии?
XX.3 Курс деадаптации: будничность смерти
Я предпочитаю сам принимать решения относительно своей жизни. Я хочу быть «хозяином в собственном мозге». При зачатии и рождении я не мог этого сделать. Но что касается конца своей жизни, я требую, чтобы мое право не ущемлялось.
Дик Ф. Свааб
Человек испытывает смертельный страх перед смертью. Это можно изменить только в том случае, если еще задолго до неминуемого конца создать у людей ясное представление о заключительной фазе жизни. В качестве реакции на изобиловавшие ненавистью к чужеродным гражданам дебаты о необходимости ввести для них курс адаптации, в 2002 году я выступил в Совете по здравоохранению за введение обязательного для граждан Нидерландов курса деадаптации. По просьбе председательствующего я подготовил дискуссионный проект, который был зарегистрирован для потомков под № 655-84. Мы провели увлекательную дискуссию, но, конечно, меня нисколько не удивило, что мое предложение не стало частью формальных рекомендаций, которые этот респектабельный орган передал бы правительству.
И все же я неизменно выступаю за введение курса деадаптации для широкой публики и, в подходящей форме, для подготовки врачей. Там должны быть рассмотрены все проблемы, имеющие отношение к завершению жизни: эвтаназия, лечение болей, паллиативная седация (успокоение) и умерщвление, «прощание с едой и питьем», как говорят в Бельгии (информация на сайте www.nvve.nl). Книга Боудевейна Шабо и Стеллы Браам Uitweg, een waardig levenseinde in eigen hand [Уход, достойное окончание жизни своими руками] показывает, что такое умирание вовсе не обязательно станет ужасной формой само-эвтаназии, если предварительно к нему правильно подготовиться, постоянно поддерживать влажность в полости рта и с помощью врача прибегнуть к лекарствам на завершающей стадии.
Однако «помощь при добровольном уходе из жизни» нуждается в обсуждении. Основополагающий пункт фонда Добровольно распоряжаться жизнью (SVL, Stichting Vrijwillig Leven) гласит: «Мы имеем право на избранный нами самими уход из жизни и на доступ к средствам для гуманного способа его реализации». Нидерландский союз за добровольный уход из жизни (NVVE) выделяет три группы, в отношении которых узаконенные процедуры всё еще выполняются неудовлетворительно. Это дементные больные, пациенты с хроническими психическими заболеваниями и старые люди, которые пришли к решению, что жизнь их полностью завершилась. Хотя для дементных больных и пациентов с хроническими психическими заболеваниями нынешний закон об эвтаназии уже внедрен в практику и оказался вполне пригодным, для психически больных только в особых случаях удается найти врача, готового оказать необходимую помощь. Для старых людей, которые сочли, что их жизнь уже прожита, но не страдающих смертельной болезнью, закон еще нуждается в доработке. Ивонна ван Баарле, бывший генеральный секретарь нидерландского Совета искусства, взяла на себя инициативу сплотить разношерстную группу независимых граждан, чтобы улучшить нынешнюю ситуацию. Мы выступили в Интернете с гражданской инициативой по сбору подписей, чтобы вынести этот вопрос на обсуждение сессии парламента. За четыре дня, к нашему изумлению, были собраны необходимые для этого 40 000 подписей. На фоне широкой позитивной реакции поразительно, сколь несправедливые упреки высказывались по адресу инициативной группы, которую называли «moordcommando» [ «убойной командой»]. С решением пациентов об отказе от врачебной помощи также возникают постоянные трудности. Хотя врачи по закону обязаны уважать такие решения, они этого почти никогда не делают. Но и реанимация иногда вовсе не является чем-то само собой разумеющимся или даже, как однажды лаконично сформулировал геронтолог Берт Кейзер, представляет собой «крайнюю форму злоупотребления» врачебным долгом. Я сам, в бытность вторым ассистентом, реанимировал одного пациента, и до сих пор жалею об этом. Когда санитар перевозил поступившего больного в палату, у того остановилось сердце. Я сразу же приступил к делу, как меня учили, и успешно его реанимировал. Чуть позже пришли его документы. У него была карцинома легких с вовлечением сердца. После этого я день и ночь сидел у постели задыхающегося страдальца и отсасывал мокроту из дыхательных путей, чтобы туда могло попасть хоть немного воздуха. От скольких мук я бы его избавил, если бы не реанимировал! Сейчас, правда, положение меняется. Кардиолог Рююд Костер из Университетской клиники Амстердама указывает, что результаты успешной реанимации лучше, чем мы до сих пор думали. После остановки сердца сейчас выживают 20 % людей. Десять лет назад выживало всего 10 %. С помощью всё улучшающихся и находящихся под рукой автоматических внешних дефибрилляторов (AED) и более совершенного лечения сейчас после остановки сердца могут выживать уже до половины пациентов, избегая при этом тяжелых повреждений мозга. Если обеспечить надежное охлаждение пациентов после реанимации, то повреждению мозга, возникшему из-за выделения токсичных веществ после первой фазы кислородной недостаточности, можно противодействовать. Лучше всего, если AED находится непосредственно под рукой. Девиз «Не-реанимируй-меня» союза NVVE всё больше теряет под собой почву. С другой стороны, реанимация новорождённых, длящаяся более 10 минут, не приводя к возобновлению работы сердца, в 9 из 10 случаев ведет к тяжелым повреждениям мозга и поэтому должна быть прекращена. Но кто из будущих родителей слышал об этом?
После, что ни говори, неизбежной смерти вы можете предоставить свое тело «в распоряжение науки», что означает передать свое тело для анатомической практики. Против этого ничего не скажешь, но если вы действительно хотите оказать помощь науке, предоставьте лучше ваш мозг в распоряжение Нидерландского банка мозга. Мозговой материал более чем 3 000 вскрытий поступил оттуда в 500 исследовательских групп по всему миру, результатом работы которых стали сотни научных публикаций, свидетельствующих о новом понимании неврологической и психиатрической картины болезней (см. XX.4). Важное клиническое значение имеет также заранее высказанное согласие на вскрытие. Это даст возможность исследовать, насколько правильными были установленный диагноз и назначенное лечение. Сейчас о согласии на вскрытие спрашивают непосредственно после случившейся смерти, когда близких объединяет общее горе. Я сам недавно был свидетелем этого. Ассистент врача-терапевта в такой форме высказал просьбу о вскрытии, что было совершенно ясно, что он никак не ожидает положительного ответа. Создавалось впечатление, что своими словами он даже склоняет к отказу, возможно, с целью избавить себя от неприятной работы. Врачи не получают соответствующего обучения, чтобы вступать в трудный разговор с людьми, который к тому же должен проходить сразу же после смерти их близкого, что никак не является благоприятным моментом для обсуждения такой болезненной темы с семьей покойного. Поэтому неудивительно, что число вскрытий заметно снизилось.
Вопросы, которые должны обсуждаться заблаговременно, это смерть мозга, трансплантация тканей, органов (Eurotransplant), роговицы (Банк роговицы). И конечно, вопросы о предании тела земле или кремации тоже нужно решать заранее. Курс деадаптации должен охватывать такие темы, как активная регистрация доноров, обмывание тела, Альцгеймер-кафе, бальзамирование/танатопрактика, кома и сходные ситуации (см. VIII.2), околосмертное состояние (XVII.3), врачи-консультанты при эвтаназии, культурное и историческое разнообразие проблематики завершения жизни, юридические аспекты такой проблематики, молекулярная биология жизни и смерти (XX.1), мумифицирование, non-heart beating donor (донор с небьющимся сердцем), психологическая проблематика завершения жизни, SCEN-врачи (поддержка и советы при эвтаназии в Нидерландах), основные положения фонда Добровольно распоряжаться жизнью (Stichting Vrijwillig Leven, SVL), контакт с Нидерландским союзом за добровольный уход из жизни (NVVE) и распоряжения пациентов относительно завершающей стадии жизни.
И хотя никакой жизни после смерти не существует, есть много такого, что человек переживает, находясь при смерти. Для всех, причастных к этому, будет легче, если они будут знать, чтó вы думаете о всей вышеперечисленной проблематике, и если у них будет достаточно времени обсудить с вами все эти вопросы. Чего хочу я сам? Мой мозг пойдет в Нидерландский банк мозга. Если время позволит, напишу своим коллегам, на что именно следует обратить особое внимание, и дам кое-какие технические указания по изучению моего мозга, что, конечно, не доставит им ни малейшего удовольствия. Другие мои органы и ткани могут быть использованы для нужд трансплантации – если смогу кого-нибудь этим обрадовать: уж больно долго они мне служат. Если медикам захочется делать вскрытие, то и пожалуйста. Что будет со всем тем, что от меня останется, мне абсолютно все равно. Пусть решает семья.
Если у вас есть предложения относительно этого курса, буду рад получить ваши рекомендации. Видите ли в этом смысл? В подобном курсе, конечно. Ибо я желаю вам здоровья и счастья в жизни, настолько долгой, насколько сами вы захотите.
