XII.2 Серендипити (нечаянная находка): счастье в несчастье

Существенные находки в медицине часто случайны, но для этого нужно быть открытым ко всему новому и хорошо знать свое дело.

Если в борьбе с болезнью Паркинсона лекарства оказываются недостаточно эффективными, сейчас довольно часто в мозг больного глубоко имплантируют электрод. Посредством электростимулятора функция небольшой области мозга временно отключается. Поразительно, что, как только сам пациент включает стимулятор, сильное дрожание сразу же прекращается. Эпизод, который привел к использованию электродов глубокого погружения, был нечаянной находкой. В медицине часто бывает, что опытный врач случайно открывает то, чего он совсем не искал. В 1952 году пациенту с болезнью Паркинсона планировалась очень сложная операция на мозге с целью устранения исключительно сильного дрожания путем перерезания моторных путей, что могло в итоге привести к обездвижению больного. В ходе операции хирург Ирвинг С. Купер по оплошности повредил кровеносный сосуд. Кровотечение было остановлено перевязкой сосуда, и операция была прервана по соображениям безопасности. Ко всеобщему удивлению, после неудачной операции тремор совершенно исчез, а об обездвижении и речи не было. После этого Купер уже намеренно прижигал этот кровеносный сосуд, вследствие чего выключалась маленькая область мозга. Ему удалось уменьшить тремор у 65 % больных паркинсонизмом и у 75 % больных скованность мышц. Затем последовал период, когда на основании теоретических предположений выключались различные небольшие области мозга. Выяснилось, что наиболее эффективным является метод, когда выключается область под таламусом, nucleus subthalamicus (субталамическое ядро, рис. 22). Сейчас в большинстве случаев сюда вводят электроды больным паркинсонизмом. Преимуществом метода является возможность самому включать и выключать электрод, оценивая при этом, что именно дает наибольший эффект, и таким образом управлять стимуляцией этой области мозга. Становится возможно положительно воздействовать на вялость или на скованность мышц, на тремор или ходьбу, хотя на течение самой болезни это никак не влияет.

В настоящее время в мире примерно 35 000 человек живут с имплантированным в мозг электродом. Как во всякой действенной терапии, здесь тоже возможны побочные действия. В процессе социальных контактов с партнером или среди рабочего окружения люди с болезнью Паркинсона, которым имплантирован электрод, могут сталкиваться с затруднениями. Хотя большинство пациентов были очень довольны качеством своей жизни, их семьи сообщали, что иногда они делались более возбудимыми и эмоционально неустойчивыми. У 9 % были отмечены психические осложнения: повышенная импульсивность при принятии решений или приступы плача. Стимуляция электродом может усиливать депрессию, а иногда даже приводить к самоубийству. Нам известны пациенты, у которых электроды находились в нужном месте субталамического ядра (рис. 22) и которые пытались совершить самоубийство. Десять лет тому назад неврология еще не проявляла интереса к этой взаимосвязи. Бывает, что имплантация электрода приводит к кровотечению или повреждению мозга, после чего отмечаются проявления деменции, которые исчезают, если стимулятор по-другому отрегулировать. Есть также сведения о возникновении психозов, сексуальной несдержанности и игрозависимости. Пациент, который до операции был типичным бережливым голландцем, после имплантации электрода уже больше не мог спокойно пройти мимо игрового автомата. Лишь после того, как через несколько лет он из-за громадных долгов вынужден был продать дом, его подруга хотела его оставить и он совершил попытку самоубийства, решено было обратиться к врачу. Игрозависимость может возникнуть также при классическом лечении болезни Паркинсона леводопой. Дофаминовая система (рис. 15) играет центральную роль при возникновении зависимостей. Необычное побочное действие наблюдалось у пациента, который стал покупать дома в Испании и Турции, не имея для этого средств; несмотря ни на что, он отказывался отключить стимулятор. Стимуляция глубинными электродами может иногда вызывать нарушения мышления, речи и памяти. Побочные явления психического характера, вызванные глубокой электростимуляцией электродами, всё же в основном преходящи, они хорошо поддаются лечению и их даже возможно предотвращать. Они также дают нам возможность что-то узнать о функции структур и нейронных цепей мозга при симптомах психических заболеваний, как, например, о роли дофаминовой системы при формировании зависимостей. Успех воздействия глубинных электродов при лечении болезни Паркинсона привел к тому, что сейчас их применяют при многих неврологических и психических картинах болезни: невыносимых болях, кластерных головны0х болях, депрессиях, страхах, мышечных спазмах, самокалечении и обсессивно-компульсивных расстройствах. В ходу исследования лечения ожирения и зависимостей с помощью глубинной имплантации электродов. Возможности приложения этого метода кажутся неисчерпаемыми. Купер о таком и не помышлял, когда в 1952 году по оплошности вызвал кровотечение мозгового сосуда.

Рис. 22. Пациенту с болезнью Паркинсона имплантирован электрод (E) в нужное место в субталамическом ядре (nucleus subthalamicus). Т – таламус; ТО – tractus opticus (зрительный тракт).

XII.3 Глубинная стимуляция мозга

Глубинная электрическая стимуляция мозга, похоже, открывает не только большие клинические возможности применения этого метода, она снабжает нас также основополагающей информацией о работе нашего мозга.

Поразительный результат применения имплантируемых электродов был достигнут у 39-летнего пациента, находившегося после несчастного случая 6 лет в состоянии минимального сознания. Лишь время от времени мог он поддерживать контакт с внешним миром движением глаз и пальцев, но никогда не с помощью речи. Обычно в таком состоянии после 12 месяцев выздоровление практически исключается. Поворот произошел после того, как в таламус, центр мозга, куда поступает информация от органов чувств, с двух сторон были имплантированы стимулирующие электроды. После двух дней стимуляции он открыл глаза и реагировал поворотом головы на голос, когда его окликали. В ходе четырехмесячного периода электрической стимуляции он снова начал говорить, есть, пить и причесываться.

Навязчивые состояния – новая область применения глубинных электродов. Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством, страдающие навязчивым состоянием, например, сотни раз в день моют руки или вырывают один за другим волосы на голове, пока не возникают проплешины. Они испытывают чувство страха, если не предаются своему навязчивому занятию, и нормальная жизнь в обществе становится для них невозможна. Поскольку, предаваясь навязчивому занятию, они поддерживают в себе хорошее самочувствие, ученые предполагают, что в это время в прилежащем ядре (nucleus accumbens, рис. 15) высвобождается вознаграждающее химическое вещество дофамин. Исследования профессора Дамиаана Денейса показали, что у пациентов, которым нельзя помочь традиционными методами, может наступить улучшение от применения двусторонней имплантации электродов в прилежащем ядре (nucleus accumbens). За этим стоит идея, что при стимуляции глубинными электродами в прилежащем ядре высвобождается дофамин, сообщающий пациентам то же приятное ощущение, какое они обычно испытывают от своих навязчивых занятий. Навязчивое мытье рук может быть таким образом сведено от 10 часов в день к 15 минутам, что уже возвращает к обычной жизни. Обсессивно-компульсивный пациент с помощью глубинных электродов обуздал свое навязчивое состояние и уже не должен был постоянно думать только о сексе. Электрод находился близко к ядру ложа (bed nucleus) концевой полоски (stria terminalis). Действительно ли именно там следовало искать объяснение его навязчивых сексуальных фантазий, пока не ясно.

В связи с имплантацией глубинных электродов сообщают не только о новых достижениях, но также и о новых побочных явлениях. Тиннитус появляется у людей при наступлении глухоты, когда мозг больше не получает достаточно информации от органа слуха. Тогда мозг сам начинает создавать ощущение звучания, из-за чего людям постоянно слышится музыка (см. XI.4). Казалось логичным стимулировать область мозга, которая больше не получает звуковой информации, с тем чтобы избавиться от всех этих песенок. Пациент, которому для лечения тиннитуса был имлантирован глубинный электрод в височную долю (cortex temporalis, рис. 27), не избавился от мешающих шумов; кроме того, у него возникло чувство, будто он вышел из своего тела. Ему казалось, что он стоит в полуметре левее и сзади себя самого (см. также VIII.5). Височная доля также очень чувствительна к кислородной недостаточности, что может служить объяснением, почему при остановке сердца так часто активируется именно эта область и в околосмертном состоянии возникает ощущение выхода из собственного тела (см. XVII.3).

Другой неожиданный эффект проявился у пациента, которому был имплантирован электрод в гипоталамус, чтобы пресечь обжорство. Он был настолько тучен, что не помещался в томограф. Стимуляция электродом не помогла ему уменьшить свой вес, потому что ночью он отключал свой электрод, чтобы снова наесться досыта. Но при включенном электроде перед его внутренним взором внезапно вставали картины 30-летней давности: он бежит с друзьями по лесу, и ему вспоминается всё больше деталей. Это явление также могло быть вызвано активацией теменной доли. Подобные эпизодические воспоминания случаются с людьми, которые в околосмертном состоянии видят, как вся их жизнь проносится перед ними (см. XVII.3). Височная доля отвечает за память, и, поскольку память улучшается при стимуляции, сейчас изучают вопрос, не может ли стимуляция помочь при решении проблем, связанных с нарушением памяти. Эта техника имеет большое будущее не только в клинической области; багодаря поразительным эффектам, вызванным неточно установленными стимулирующими электродами, она еще откроет немало тайн, касающихся работы нашего мозга.