XI.2 Шизофрения, симптомы

Наша надежда на будущее связана… с органической химией, а именно с эндокринологическим подходом к психозам. Это будущее сегодня еще очень далеко от нас, но каждый случай психоза следовало бы изучать, подвергая анализу, ибо полученное таким образом знание некогда будет управлять химической терапией.

Зигмунд Фрейд, письмо к Мари Бонапарт, 1930

Больные шизофренией составляют не более 1 % всего населения, но из-за большой продолжительности болезни шизофреники составляют почти половину пациентов психиатрических клиник. Такие больные часто депрессивны, жизнь кажется им безнадежной, примерно 10 % из них пытаются покончить с собой. Самоубийство становится ужасной катастрофой для всей семьи. Пережившие это несчастье близкие, которые поддерживают друг друга в рамках организации помощи Ypsilon, с поразительной силой рассказывают об этом в книге Веллы Колхер Hun weg liep dood [Их путь вел к смерти].

В шизофрении различают два вида симптомов. Во-первых, позитивные симптомы: бредовые идеи и галлюцинации. В норме эти явления не наблюдаются. Во время психоза больные могут видеть несуществующие образы, слышать голоса, воспринимаемые как совершенно реальные («Потом, после потери работы, в моей квартире слышались различные голоса… и меня беспокоили голоса в моей голове. Иногда они звучали угрожающе и пронизывали меня насквозь»). Томография мозга показывает, что области мозга, в норме перерабатывающие голосовую и образную информацию, во время галлюцинаций чрезвычайно активны. Поэтому галлюцинации невозможно отличить от реальных впечатлений: они возникают в тех же самых областях мозга, куда в норме приходят раздражители из внешнего мира. У других больных возникают бредовые идеи. Они думают, что за ними следят или что ими управляют какие-то тайные силы («В последнюю неделю работы и потом еще две недели, без всяких просьб с моей стороны, на меня воздействовали какой-то особо усовершенствованной системой… Кроме того, с помощью приборов так управляли моим мозгом, что на улице можно было общаться с прохожими, посылая им свои мысли»). У одной больной во время психотического приступа развилась бредовая идея, что она может летать. Она вылетела в окно и разбилась насмерть. Во время галлюцинаций могут слышаться голоса, отдающие приказы, которым больные иногда сопротивляются. Некоторые даже получают приказ кого-то убить. Так произошло убийство шведского министра иностранных дел Анны Линд – «по приказу Иисуса» молодым человеком, больным шизофренией и не принимавшим лекарства. В так называемых цивилизованных странах, в США и Японии, такие люди всё еще могут быть приговорены к смерти.

Во-вторых, существуют негативные симптомы шизофрении. Утрачиваются нормальные качества: инициативность, умение организовать свою жизнь, сохранять чистоту и порядок у себя в комнате, следить за собой. Одновременно притупляются эмоции и происходит когнитивный регресс. Заметное число таких лиц кончают тем, что остаются без близких, без крова и ночуют на улицах. Они часто становятся зависимыми от веществ, которые на ранней стадии болезни могли принимать в виде самолечения от негативных симптомов. Но эти вещества могут способствовать усилению позитивных симптомов и оказывать длительное вредное действие. В Алмере в 2005 году по инициативе членов семей больных шизофренией, дабы облегчить их судьбу, для них был построен прекрасный жилой квартал Acomplex. Негативные симптомы связаны с понижением активности префронтальной коры. Поэтому сейчас пытаются с помощью транскраниальной магнитной стимуляции префронтальной коры добиться улучшений в картине болезни. Метод приводит также к уменьшению галлюцинаций при стимуляции особенно активных областей мозга.

Шизофрения чаще встречается у мужчин, а у женщин протекает более мягко. Подростки за один-два года до первого психоза часто становятся подозрительными, начинают принимать наркотики, не успевают в учебе, стремятся к уединению. Уединение может ухудшить течение болезни. Шизофрения у одного из членов семьи настораживает, потому что болезнь эта в значительной степени наследственная. Как правило, первый психоз проявляется к 20 годам. У женщин второй пик приходится на момент менопаузы. Изменение гормонального уровня в период полового созревания и менопаузы провоцируют начало болезни, но предрасположенность к ней развивается еще в матке. Женские гормоны, принимаемые вместе со стандартными лекарствами, уменьшают негативные симптомы шизофрении. В ходе болезни мозг сокращается, желудочки увеличиваются, и между извилинами возникают слишком большие промежутки, как у многих людей в старости. Сокращение мозга (атрофия), разумеется, не результат лечения, поскольку на нее было указано еще в 1920 году, задолго до того, как шизофрению стали лечить лекарствами. Атрофия мозга не специфична при шизофрении. Она наблюдается также в процессе старения и при различных формах деменции. При шизофрении специфические изменения мозга отсутствуют, поэтому диагностировать ее можно исключительно посредством психиатрического исследования. Прежде всего нужно исключить редкие заболевания мозга, симптомы которых обнаруживают обманчивое подобие симптомов шизофрении. Но как только установлен диагноз, лечение на ранней стадии очень важно, чтобы предотвратить вред, который могут нанести мозгу последующие психозы.

XI.3 Шизофрения, нарушение развития мозга

Шизофрения – раннее нарушение развития мозга, вызванное комбинацией нескольких факторов. Наиболее важное основание для шизофрении закладывается уже при зачатии. Исследования семей и близнецов показывают, что влияние наследственного фактора составляет до 80 % риска заболевания шизофренией. При этом существует множество весьма различных генетических факторов, и в каждой семье они свои. Но всегда речь идет об очень незначительных изменениях генов, влияющих на развитие мозга или на производство и разрушение химических нейротрансмиттеров в мозге. Кроме этого, существует ряд ненаследственных факторов, которые также могут препятствовать нормальному развитию мозга плода, находящегося в матке. Как было впервые показано на детях, родившихся в Амстердаме в Голодную зиму 1944–1945 гг., недостаточное питание будущей матери в первые три месяца беременности удваивает риск заболевания шизофренией (см. III.3). Позже это подтвердилось в Китае у детей, родившихся в провинции Аньхой во время ужасного голода 1959–1961 гг., в период проведения Мао Цзэдуном политики Большого скачка. Подобный же риск возникает, если плод не получает достаточного питания из-за дисфункции плаценты. Токсичные вещества из внешней среды, например свинец, также могут оказывать вредное влияние на развитие мозга плода и тем самым повышать риск заболевания шизофренией. Для родившихся в ноябре – декабре опасность заболевания шизофренией выше, чем для родившихся в июле – августе. Виной этому не расположение звезд, а грипп или другая вирусная инфекция, перенесенная матерью полгода назад. Токсоплазмоз и вирус Борна могут быть переданы ребенку и тем самым повысить риск заболевания шизофренией. Психологические факторы, такие как стресс во время беременности, также играют роль. Отягчающие ситуации во время беременности, такие как смерть кого-нибудь из членов семьи, внезапно разразившаяся война, также повышают опасность для ребенка в более позднем возрасте заболеть шизофренией.

Дети, впоследствии заболевшие шизофренией, часто появлялись на свет в ходе тяжелых родов: с наложением щипцов, мало весившие, недоношенные, требовавшие выхаживания в кувезах. С давних пор подобные осложнения считали нагрузкой на мозг ребенка, повышавшей риск заболевания шизофренией. Нормально протекающие роды требуют тончайшей сыгранности между мозгом матери и ребенка. Поэтому роды можно также считать первым функциональным тестом мозга младенца, и тяжелые роды могут быть первым симптомом нарушения развития мозга, что впоследствии выразится в заболевании шизофренией (см. II.1, 2).

После рождения внешняя среда с ее множественными раздражителями повышает риск заболевания шизофренией. В городе риск больше, чем в сельской местности; этот риск повышается для мигрантов. Тяжелые социальные условия, в которых зачастую вынуждены жить мигранты, также увеличивают риск заболевания шизофренией. Довольно много подростков попадают в больницу с первыми симптомами шизофрении после того, как они курили гашиш. Вызывает каннабис болезнь или ускоряет момент появления первых симптомов, до сих пор является темой горячих дискуссий.

Мозг больных шизофренией ясно показывает, что дело идет о раннем нарушении процесса развития. В гиппокампе значительная часть нервных клеток расположена беспорядочно. Такое может возникнуть только в первую половину беременности. Было установлено также, что при шизофрении расположение извилин нарушено и отдельные группки клеток находятся не на своем месте в коре. Это также должно было произойти на ранней стадии развития плода.

Хотя большинство больных шизофренией впервые попадают в больницу, уже став взрослыми, основа болезни была заложена не иначе как на ранней стадии. Поэтому крайне досадно, что еще в конце 1970-х гг. психотерапевты распространяли нелепую идею о возникновении шизофрении из-за того, что бесчувственные матери не только уделяют недостаточно любви своим детям, но и ставят их в тупик двойственностью своего поведения, двойным посланием, что со временем доводит ребенка до сумасшествия. Семейные врачи вынуждены были учить матерей воздерживаться от двойных посланий или даже вырывать ребенка из когтей делавшего его больным окружения, вступая в конфликт с родителями, старавшимися делать для детей всё, что в их силах. Психиатр Карла Рюс не смогла этого вынести и, не желая стать семейным врачом, отказалась от дальнейшего обучения. У моей матери был свой собственный взгляд на возникновение шизофрении. У нее имелся значок с надписью: «Сумасшествие передается по наследству, мы получаем его от детей».