Синдром изоляции

Через мозговой ствол вниз идут нервные волокна, управляющие мышцами нашего тела, а наверх, к коре больших полушарий, восходят пути ощущений и боли. Противоположным вегетативному состоянию является синдром запертого внутри, синдром изоляции. У таких больных повреждение в глубине мозгового ствола вызывает полное отделение головного мозга от спинного мозга. Головной мозг совершенно невредим, и больной находится в полном сознании. Но он лишен возможности показать это окружающим, потому что он полностью парализован. Он способен всё понимать, видеть, осознавать, но не может ничем пошевелить и не в состоянии разговаривать. Он может лишь смыкать и размыкать веки и двигать глазами. Парижский журналист Жан-Доминик Боби в 1995 году перенес инсульт и в течение двадцати дней находился в коме. После этого с ним стало возможно общаться посредством того, что ему читали алфавит, и он мигал, когда слышал нужную ему букву. Так, буква за буквой, он написал книгу Le scaphandre et le papillon [Скафандр и бабочка], из чего ясно, что он полностью осознавал и себя самого, и свое окружение, и то бедственное положение, в котором он находился. В 2007 году по его книге был снят впечатляющий фильм под тем же названием. В одной из сцен фильма читают эпизод из романа Дюма Граф Монте-Кристо (1844), где описывается заболевание месьё Нуартье де Вильфора, после апоплексического удара страдающего синдромом запертого внутри. Он не в состоянии говорить, не может пошевелить ни рукой, ни ногой и всё же движениями глаз и век предотвращает отравление и нежеланную свадьбу. Недавняя история – случай с Ником Чизхолмом из Новой Зеландии, который в 2000 году во время матча регби потерял сознание. Сначала казалось, что это простое сотрясение мозга, но потом у него было несколько эпилептических припадков и инфаркт ствола мозга. Думали, что он находится в коме, пока его мать и подруга не стали повторять, что он сознает всё, что вокруг него происходит. Так оно и было, это оказался синдром запертого внутри, от которого он все-таки излечился. Семья часто узнаёт раньше, чем врач, что контакт якобы с коматозным больным все-таки существует, но, увы, еще чаще, чем врач, она ошибочно полагает, что поддерживает контакт с больным, находящимся в коме.

Смерть мозга

До того как мы вступили в эру трансплантации, поставить диагноз мёртв было вовсе не сложно: если сердце не бьется и дыхание отсутствует, врачу ясно, что назад путь отрезан. Минуту-другую врач может позволить себе сомневаться, но тут же необратимость процесса становится для него очевидной. Иногда, правда, случалось, что засыпанного лавиной и замерзшего лыжника, который не дышал и у которого не билось сердце, всё же удавалось вновь вернуть к жизни. Одиночные случаи мнимой смерти исключительно редки и поэтому хорошо известны. Король Франции Людовик IX в ходе собственных похорон в 1244 году задвигался в гробу во время траурной мессы. Похороны были отсрочены, король оправился от своей болезни, затеял Крестовый поход в Египет и с лихвой возместил смерти убытки, которые нанес ей перед этим. По преданию, во Франции, чтобы устранить сомнения относительно мнимой смерти, существовала профессия croque-mort, человека, который должен был сильно укусить умершего за большой палец ноги, дабы удостовериться, что тот действительно помер. Несколько лет тому назад в Нидерландах случилась ошибка при установлении смерти. Домашний врач констатировал смерть 83-летней женщины. Когда служащие похоронного бюро подняли тело, лежавшее на полу ванной комнаты, оно тихо сказало: «Ой!» Со старушкой потом всё было в порядке, чего не скажешь о докторе.

С того момента, когда пациента с тяжелым повреждением мозга подключают к аппарату искусственного дыхания, классический диагноз смерть уже не имеет места, потому что работа сердца и дыхание поддерживаются искусственно, притом что человек находится без сознания или же его мозг мертв. Это может продолжаться бесконечно. Так, израильский экс-премьер Шарон после тяжелого инсульта с 2006 года лежит, подключенный к аппарату искусственного дыхания. Его сыновья следят, чтобы дыхание не отключали. Вместо диагноза смерть в подобных случаях говорят о диагнозе смерть мозга.

Для диагноза смерть мозга вначале использовалось определение: «необратимое отсутствие всех функций мозга». Однако мозг у четверти всех пациентов с диагнозом смерть мозга всё еще вырабатывает антидиуретический гормон вазопрессин. Этот гормон заботится о том, чтобы почки реабсорбировали из мочи многие литры воды в день (см. VI.1). Если мозговые клетки мертвы, это сразу же покажет соединенный с катетером прикроватный мочеприемник. В этом случае в него будет поступать 10–15 литров водянистой мочи в сутки. У пациентов со смертью мозга, у которых мозговые клетки, вырабатывающие вазопрессин, не затронуты, в мочеприемнике будет собираться не более 1,5 литра концентрированной мочи в сутки. У таких пациентов могут быть активны и другие группы мозговых клеток, но эти клетки не способны внести вклад в восстановление сознания. Впоследствии для смерти мозга было принято определение в соответствии с критериями Гарварда (знаменитого американского университета, сформулировавшего эти критерии): необратимое отсутствие реакции зрачков на свет, отсутствие реакций мозгового ствола и постоянное отсутствие высших функций мозга, таких как познание и сознание. Последнее, собственно, не что иное, как логическое обращение кредо Декарта «cogito, ergo sum» [ «мыслю, следовательно существую»]. Если вы не можете мыслить, потому что ваш мозг более не работает, то как личность вы больше не существуете.