Области и системы мозга, затронутые при депрессии

У депрессивных больных некоторые группы клеток в гипоталамусе гиперактивны. У многих таких больных крайне активирована стрессовая ось, то есть ось гипоталамус – гипофиз – надпочечники. Исследуя постмортальный материал мозга от доноров, всю жизнь переживавших периоды тяжелой депрессии, мы определили, что число мозговых клеток, производящих кортикотропин-высвобождающий гормон (КВГ) в гипоталамусе, было сильно увеличено даже в том случае, если больной умер вне фазы депрессии. Это согласуется с гипотезой, что стрессовая ось была сильнее активирована уже в период развития. Активация КВГ-нейронов участвует в симптоматике депрессии, и у подопытных животных при инъекции КВГ в мозг можно было наблюдать те же симптомы: снижение аппетита, изменение моторики, нарушение сна, страхи и отсутствие интереса к сексуальному поведению. Также и другие стресс-гормоны: гормон гипоталамуса вазопрессин и гормон коры надпочечников кортизол выделялись в увеличенных количествах и относились к симптомам депрессии.

В стволе мозга также находятся три стрессовые системы, которые вырабатывают химические трансмиттеры норадреналин, серотонин и дофамин и регулируют многие области мозга, в том числе и гипоталамус. Исследователи случайно вышли на след их возможного участия в депрессии из-за побочного действия резерпина, который часто назначают при высоком давлении. Это лекарство вызывает снижение норадреналина и серотонина в мозговом стволе, но его побочное действие часто выражается в наступлении депрессии. Противоположным образом первые антидепрессанты, МАО (моноаминоксидаза) – ингибиторы, вызывали увеличение в мозге норадреналина и серотонина. Наиболее распространенный в настоящее время антидепрессант состоит из селективного ингибитора обратного захвата серотонина (selective serotonine-re-uptake-inhibitor, SSRI), препарата, повышающего концентрацию серотонина. Так возникла гипотеза, что депрессию, возможно, вызывает ненормально низкая концентрация в мозге норадреналина или серотонина. Эта гипотеза приобрела необычайную известность как в научно-популяризаторской прессе, так и среди врачей. Однако лишь у незначительного числа больных низкое содержание серотонина в мозге действительно является причиной депрессии. Уже тот факт, что проходит несколько недель, пока скажется действие SSRI, хотя концентрация серотонина повышается практически сразу, говорит о том, что связь между серотонином и депрессией не столь однозначна. Прежде всего у людей, страдающих депрессией и испытывающих сильное чувство страха, содержание серотонина действительно может быть заметно нарушено. Низкий уровень серотонина и норадреналина устанавливают в спинномозговой жидкости больных, покончивших жизнь самоубийством, например бросившихся под поезд. У них также повышен уровень стрессового гормона кортизола. Дофамин, химический трансмиттер системы вознаграждения, также причастен к депрессии. Низкая активность дофамина является вероятной причиной того, что в состоянии депрессии ничто не доставляет удовольствия и всё невкусно.

При исследовании постмортального материала мы обнаружили, что супрахиазматическое (надперекрёстное) ядро (nucleus suprachiasmaticus), биологические часы нашего мозга, снижает активность во время депрессии. Этим объясняется не только расстройство ритма день/ночь, но также и благотворное воздействие светотерапии. С помощью функциональной томографии пациентов, страдающих депрессией, можно было наблюдать изменения активности миндалевидного тела, а также височной и префронтальной коры больших полушарий. Изменение активности миндалевидного тела может быть причиной состояния страха. Сниженная активность этих областей мозга, по всей вероятности, отчасти объясняется повышенным уровнем кортизола.

На основании сказанного можно заключить, что в возникновении депрессии участвует целая сеть систем мозга вместе с различными химическими трансмиттерами. У разных людей на первый план могут выходить различные системы как причины депрессии. Но у всех в ходе этой болезни стрессовая ось играет главную роль.

Методы лечения

Существует множество методов лечения депрессии, вроде бы не имеющих между собой ничего общего, но все они в конечном счете нормализуют активность стрессовой оси.

SSRI (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) широко применяют при депрессии. В Нидерландах около 900 000 человек принимают антидепрессанты. Три четверти случаев охватывают тех, кто действительно находится в затруднительном положении, но вовсе не в состоянии тяжелой депрессии, и эти средства им по-настоящему не помогают. SSRI вообще не очень эффективное средство. Подействует оно лишь через несколько недель, тогда как на протяжении этого времени реально существует опасность самоубийства. Проблема вовсе не маловажная. В Нидерландах происходит примерно 1 500 самоубийств в год и вдесятеро больше попыток самоубийства. Эффект плацебо от приема SSRI оценивается в 50 %. Но и более сильный эффект плацебо вовсе не необычен при депрессии. Надежде на воздействие плацебо при депрессии сопутствует увеличение активности префронтальной коры (см. XVII.4), что притормаживает гипоталамус и таким образом нормализует активность стрессовой оси. Эффект транскраниальной магнитной стимуляции можно объяснить стимуляцией сдерживающего влияния, которое кора оказывает на стрессовую ось. Таков, по всей видимости, также механизм когнитивной терапии и успешного лечения депрессии через Интернет. Почему электрошок столь эффективен при тяжелой депрессии, остается неясным. Возможно, механизм воздействия в этом случае следует просто-напросто сравнить с тем, что делают, когда зависает компьютер: его отключают от сети, снова включают, и он работает. Недостаток электрошоковой терапии состоит в том, что могут произойти нарушения памяти.

Литий, преимущественно средство против биполярной депрессии, влияет на биологические часы и тем самым сдерживает стрессовую ось.

Свет улучшает настроение во время депрессии прежде всего потому, что воздействует на биологические часы, а когда биологические часы активизируются, клетки кортикотропин-высвобождающего гормона (КВГ) стрессовой оси притормаживаются. В северных штатах США депрессия встречается чаще, чем в солнечных южных штатах. Телесная активность также стимулирует биологические часы. Поэтому от прогулок и выгуливания собаки двойная польза: свет и движение. Страдающим деменцией мы могли бы улучшить настроение, если бы увеличили освещение их жизненного пространства (см. XIX.3). Антидепрессивные лампы действуют как солнечный свет, но они менее эффективны. Даже в облачный день мы получаем на улице больше света, чем дает антидепрессивная лампа. К тому же стимуляция с помощью подобных источников света иногда выходит из-под контроля и может привести к мании или к психозу. Поэтому светотерапию нужно проводить под наблюдением врача. У пожилых людей опасность депрессии может увеличиться при нехватке витамина Д. Витамин Д образуется в коже под воздействием солнечного света. Вот почему городские жители в большей степени подвержены нехватке витамина Д, чем те, кто живет в сельской местности. Так проявляется второй защитный эффект солнечного света. Слом ритма день/ночь (например, провести ночь без сна) также может способствовать улучшению настроения, что, увы, продлится недолго.

При всех этих терапевтических возможностях мы всё же должны иметь в виду, что депрессия по своей сути вызвана расстройством на раннем этапе развития и что причина ее – нарушение в развитии мозга – этими видами лечения устранена быть не может. Рецидивы депрессии случаются поэтому достаточно часто.