Глава 13

Самые распространенные мифы в аллергологии (и их разоблачение)

В этой главе я попробовала собрать самые распространенные мифы, бытующие среди пациентов аллерголога. На самом деле список мифов куда более обширный, но здесь собраны наиболее распространенные заблуждения. В предыдущих главах многие из них так или иначе обсуждались, поэтому в разоблачениях этих заблуждений будут ссылки на те места в книге, где о них можно почитать.

Миф 1. Аллергия на красное

О чем речь? Это миф, прочно укрепивший свои позиции на просторах стран бывшего СНГ. Согласно этому мифу, красные ягоды, фрукты, овощи, рыба (но почему-то не мясо), десерты более часто вызывают аллергию, чем их белые или зеленые собратья.

Как обстоят дела на самом деле?

Аллергенность продукта определяется не его цветом, а белковым составом. Самые частые аллергены – молоко, яйца, пшеница, рыба, орехи, соя, морепродукты, арахис (глава 3).

Способность рыбы вызывать аллергию тоже не зависит от ее цвета – аллергия на окуня развивается не реже, чем на лосося. [94]

Вероятно, происхождение этого мифа связано с тем, что ярко окрашенные ягоды и фрукты могут играть роль гистаминолибераторов и, будучи съеденными в избыточном количестве, способны вызывать сыпь, похожую на аллергическую. При этом в отличие от пищевой аллергии такие реакции развиваются без прямого участия иммунной системы и являются дозозависимыми, то есть можно подобрать переносимую порцию продукта. [108, 153, 154]

Миф 2. Цитрусовые и шоколад, ароматизаторы и консерванты, сладости – частые аллергены

О чем речь? В случае обострения атопического дерматита при возникновении острой или хронической крапивницы очень часто под подозрение попадают именно эти продукты, в общественном сознании относящиеся к аллергенам.

Как обстоят дела на самом деле?

Все перечисленные продукты редко вызывают аллергию, за исключением молочного шоколада, способного вызывать симптомы при аллергии на молоко. Молоко, в свою очередь, относится к числу частых пищевых аллергенов, в особенности среди детей.

Все остальные продукты относятся к числу гистаминолибераторов, как и красные ягоды и фрукты в предыдущем мифе. [108, 153, 154]

Миф 3. Лекарства в сиропах часто вызывают аллергию

О чем речь? Ароматизаторы, вкусовые добавки и подсластители в лекарствах, имеющих форму сиропа, часто вызывают подозрения у родителей: не вызовут ли они аллергию. Эти подозрения подкрепляются возникновением высыпаний разного вида на фоне ОРВИ, при лечении которого, например, применяются жаропонижающие в сиропе.

Как обстоят дела на самом деле?

На фоне ОРВИ могут возникать разнообразные высыпания, напоминающие аллергические (острая крапивница), и не очень (неспецифическая вирусная экзантема, розеола). [61]

Миф 4. Крапивница – всегда аллергическое заболевание, требующее соблюдения диеты

О чем речь? Очень часто при возникновении крапивницы, независимо от ее причины, первым (иногда единственным) шагом является соблюдение диеты, строгость которой может варьировать от неспецифической гипоаллергенной диеты до диеты с исключением большинства групп продуктов.

Как обстоят дела на самом деле?

Если острая крапивница возникает при употреблении одного и того же продукта в течение двух часов, она может носить аллергический характер. При этом требуется исключить только продукт-аллерген. Однако чаще всего причина острой крапивницы – инфекционное заболевание. В этом случае диета не требуется. Хроническая крапивница нередко носит аутоиммунный характер и почти никогда не является проявлением пищевой аллергии. Роль диеты при хронической крапивнице довольно спорна. Она показана только при замеченной взаимосвязи симптомов с употреблением псевдоаллергенов и улучшении при их исключении из рациона в течение одной-двух недель. [108, 153, 154, 192]

Миф 5. Атопический дерматит – всегда аллергическое заболевание

О чем речь? Нередко при возникновении атопического дерматита независимо от его течения, тяжести, эффективности местного лечения его считают проявлением пищевой аллергии и основным методом лечения считают строгую диету.

Как обстоят дела на самом деле?

Атопический дерматит – генетически обусловленное заболевание с поражением кожи из-за дефекта ее барьерных свойств и особенностями иммунного ответа со склонностью к атопии, из-за которой у людей с атопическим дерматитом может развиваться аллергия. Однако аллергия не является причиной возникновения атопического дерматита, она, скорее, может быть его следствием или параллельно существующим состоянием. [171] При этом аллергия встречается только у 30 % детей и очень небольшого числа взрослых с атопическим дерматитом. [35, 53] Вероятно, этот миф обусловлен господствующей еще совсем недавно теорией о его возникновении (подробно об этом – в главе 5), однако сегодня мы довольно неплохо разобрались в том, почему возникает это заболевание и почему диеты – не всегда эффективная часть лечения атопического дерматита. [23, 186]

Миф 6. Атопический дерматит – симптом заболевания печени, желудочно-кишечного тракта или других внутренних органов

О чем речь? Атопический дерматит рассматривается не в виде самостоятельного заболевания, а в качестве симптома заболеваний внутренних органов. Вероятно, этот миф уходит корнями в теории, существовавшие в медицинском сообществе XIX века, когда кожные заболевания считались только вершиной айсберга, подводная часть которого – всевозможные соматические заболевания. Эта теория, в свою очередь, восходит к Гиппократу, считавшему любые заболевания проявлением дисбаланса внутренних жидкостей: крови, желчи, черной желчи и слизи.

Как обстоят дела на самом деле?

Эта теория подвергалась критике еще в XIX веке по мере накопления знаний в области дерматологии, гастроэнтерологии и смежных с ними областях. Кожа – отдельный орган, имеющий особенности строения и выполняющий многочисленные функции, а не «придаток» к внутренним органам. [21, 23, 186]

Миф 7. При лечении кожных проявлений заболевание загоняется внутрь и развивается астма

О чем речь? Некоторые люди всерьез опасаются проводить местное лечение воспалительных заболеваний кожи, в частности, обострений атопического дерматита, полагая, что снятие воспаления кожи приведет к поражению внутренних органов. Бронхиальная астма при этом рассматривается как последствие местного лечения атопического дерматита.

Вероятно, возникновением этого мифа мы обязаны все той же теории Гиппократа, согласно которой кожные симптомы – проявление дисбаланса внутренних жидкостей и попытка уравновесить этот дисбаланс. [21] Согласно этой версии лечение кожи перенесет дисбаланс во внутренние органы. Подкреплялась эта теория наблюдениями за тем, как развивается атопический марш: при этом на смену атопическому дерматиту приходят аллергический ринит и астма.

Как обстоят дела на самом деле?

Атопический марш развивается далеко не у всех детей с атопическим дерматитом. По разным данным в среднем около 7 % детей развивают последовательность событий, соответствующих атопическому маршу (подробнее – в главах 5 и 6). При этом почти у 90 % детей со временем атопический дерматит уходит в ремиссию, и их кожа очищается. Помимо прочего, дыхательная аллергия может быть следствием повышенной проницаемости кожи вследствие недостаточного ухода за кожей и несвоевременного лечения обострений дерматита. [103, 104]

Миф 8. Дырявый кишечник – корень зла, причина аллергии и не только

О чем речь? Теория дырявого, или протекающего, кишечника – популярный миф среди пациентов и в околомедицинских кругах. Миф основан на представлении о широкой распространенности сбоя в работе желудочно-кишечного тракта, приводящего к повышению проницаемости его слизистых оболочек (одной из причин этой проницаемости сторонники этой теории считают нарушение состава кишечной микрофлоры и патогенное действие некоторых продуктов). Это повышение проницаемости достигает такой степени, что приводит к избыточному всасыванию токсических веществ и аллергенов. В свою очередь, это способствует появлению целого букета заболеваний. https://www.nhs.uk/conditions/leaky-gut-syndrome/

Как обстоят дела на самом деле?

Нет убедительных научных данных, подтверждающих существование протекающего кишечника. Заболевания, при которых проницаемость кишечника действительно увеличивается, – это, например, воспалительные заболевания кишечника, некоторые формы иммунодефицита, состояние после химиотерапии или радиотерапии, целиакия. И даже в этом случае не существует специфического лечения, направленного на снижение проницаемости кишечника. Более того, повышенная проницаемость слизистой кишечника при этих заболеваниях, возможно, имеет адаптивный, полезный характер, так как может способствовать всасыванию воды, питательных веществ и активации иммунной системы. [127]

Миф 9. «Чистка» сорбентами – важная часть лечения и профилактики любого аллергического заболевания

О чем речь? Сила сорбентов вызывает уважение и трепет у населения. Вера в их могущество заставляет принимать их почти при любом заболевании, от аллергии до ОРВИ. Невидимые глазу токсины и шлаки, вредные вещества, аллергены и гистаминолибераторы – сорбенты способны вывезти на себе все и даже больше.

Как обстоят дела на самом деле?

Сорбенты не включены ни в одни клинические рекомендации по лечению и профилактике обострений аллергических заболеваний.

https://www.webmd.com/vitamins/ai/ingredientmono-269/activated-charcoal Кроме того, некоторые сорбенты сами могут вызвать аллергию. [60]

Миф 10. Все устойчивые к лечению случаи аллергических заболеваний связаны с наличием глистов и лямблий

О чем речь? Часто в обследование при любом аллергическом заболевании включают анализ кала на яйца глист и цисты лямблий, считая, что именно их наличие – причина недостаточно эффективного лечения аллергических заболеваний. Развивая эту мысль, некоторые люди считают паразитарную инвазию причиной возникновения самого аллергического заболевания.

Вероятно, возникновение этого мифа связано с тем, что иммуноглобулин Е и эозинофилы – участники противопаразитарного иммунного ответа. Кроме того, симптомом некоторых паразитарных инфекций может быть острая крапивница.

Как обстоят дела на самом деле?

Нет прямой связи между наличием паразитов и возникновением аллергических заболеваний. Острая крапивница может быть симптомом паразитарной инвазии, но в этом случае она не будет иметь связи с рационом и чаще всего будет сопровождаться другими симптомами паразитарной инвазии, например диареей и болями в животе. Более того, собрано довольно убедительное количество подтверждений, что паразиты влияют на иммунный ответ таким образом, что способны противостоять развитию аллергии. [40, 189]

Миф 11. Козье молоко – идеальная замена коровьему в случае аллергии на последнее

О чем речь? Козье молоко наряду с молоком других животных часто рассматривается как безопасная альтернатива коровьему молоку, если на него развилась аллергия. [18]

Как обстоят дела на самом деле?

Молоко разных животных имеет белки с высокой степенью сходства в строении. Поэтому из-за высокого риска перекрестной аллергии козье молоко, как и овечье, верблюжье, кумыс и другие виды животного молока, не должно быть использовано в качестве замены коровьему при аллергии на него. [56, 84]

Миф 12. Местные стероиды (лосьоны, кремы, мази, спреи, аэрозоли) очень опасны, потому что могут повлиять на рост, вес, сердце, половые функции

О чем речь? Лечение местными стероидными гормонами воспринимается как очень агрессивное, всегда сопровождающееся высокими рисками побочных эффектов. Поэтому некоторые люди стараются максимально сокращать курс их применения и использовать только в критических ситуациях.

Как обстоят дела на самом деле?

Возникновение этого мифа, вероятно, связано с тем, что стероидные препараты появились в медицине относительно недавно – в 40-е годы прошлого столетия.

В нашем организме кортикостероиды регулируют артериальное давление, участвуют в обмене веществ, регулируют работу нервной и иммунной системы, костной и мышечной ткани. Для этого они постоянно циркулируют в крови в очень маленьких количествах. Одно из их важных воздействий – противовоспалительное. Благодаря ему они оказались единственным действенным средством в лечении бронхиальной астмы, при которой симптомы – следствие хронического аллергического воспаления.

Первыми стероидными препаратами были лекарства для системного применения – таблетки. Они всасывались в кровоток и помимо своей непосредственной цели больного органа, влияли на весь организм в целом, вызывая значительное количество побочных эффектов. Развитие этих побочных эффектов связано с тем, что для лечения воспаления при бронхиальной астме требовались большие дозы стероидов-таблеток по сравнению с теми, что вырабатываются в нашем организме. При попадании стероида в кровоток в высокой дозе все его регуляторные воздействия усиливались во много раз, и поэтому его длительное применение (более двух недель) приводило к множеству побочных эффектов. Тем не менее это лечение стало прорывом, потому что до его изобретения бронхиальная астма была смертельным заболеванием. Из-за побочных эффектов, которыми мы были вынуждены расплачиваться за контроль над астмой, это лечение астмы гормональными препаратами, принимаемыми внутрь, стали называть «терапией отчаяния».

Как только ученые поняли, что побочные эффекты связаны с системным воздействием гормональных препаратов из-за их попадания в кровоток, они стали придумывать такой способ их введения, чтобы они сразу попадали в нужное место, минуя всасывание в кровь. Так появились местные, или топические, стероиды (от греческого слова topos – место). Их создают такими, чтобы они проникали в кожу или слизистые оболочки, но с трудом попадали внутрь сосудов и быстро разрушались в печени. Способность попадать в кровь в фармакологии называется биодоступностью. Биодоступность преднизолона в таблетках примерно 70 %, то есть из 1000 мкг преднизолона всасывается 700. Биодоступность спреев в нос составляет менее 1 %. [145] Биодоступность будесонида для ингаляций составляет около 15 %, при этом 90 % этого количества связывается с белками плазмы крови и затем превращается в печени в низкоактивную форму. Биодоступность мометазона в виде крема составляет менее 0,1 %. [92] Ингаляционные стероиды, принимаемые в высоких дозах в течение длительного времени, могут замедлять рост (при этом он остается в пределах нормального для этого человека диапазона) Philip J. The effects of inhaled corticosteroids on growth in children. [133] Однако нужно помнить, что высокие дозы ингаляционных стероидов требуются для лечения тяжелой бронхиальной астмы, при этом их польза значительно превышает риски. Кроме того, безопасность ингаляционных стероидов значительно выше по сравнению с таблетированными их формами.

Очень важно не бояться применения местных стероидов, потому что они остаются одним из наиболее эффективных видов лечения многих аллергических заболеваний. Эффективность лечения во многом зависит от того, в какой момент начато лечение и сколько оно длилось. Кожа и слизистые оболочки – многослойные и в процессе воспаления повреждаются в глубину. Чем быстрее будет начато лечение, тем более короткий курс терапии потребуется. Помимо этого, обрывочный курс лечения приводит к недолеченному воспалению, которое способно самостоятельно усиливаться и возвращаться к исходному уровню. Поэтому короткие, обрывочные курсы лечения повышают риск рецидивов (рис. 35).

Рис. 35. При атопическом дерматите важно долечивать воспаление в коже до конца

Современные препараты сочетают в себе высокую безопасность и эффективность. Очень важно выполнять назначения врача в полном объеме, чтобы лечение было наиболее действенным. Если у вас возникают вопросы, обсудите их с вашим врачом, чтобы развеять сомнения и необоснованные страхи.

Миф 13. При длительном насморке одной из его причин может быть аллергия на молочные продукты, из-за которых в носу образуется много слизи

О чем речь? Некоторые люди замечают, что при употреблении молочных продуктов в носу и носоглотке ощущается большое количество слизи. При этом если сократить или полностью исключить молоко из рациона, эти ощущения беспокоят реже или вообще исчезают. Из-за этого люди делают вывод, что молоко вызывало аллергию и с его исключением насморк пройдет.

Как обстоят дела на самом деле?

Аллергия на белки молока может проявляться обильным отделяемым из носа, заложенностью носа, но эти симптомы возникают остро, чаще в первые минуты, но не позднее двух часов от употребления молочных продуктов, обычно сопровождаются другими проявлениями (крапивница, отек, затруднение дыхания, рвота – могут быть все эти симптомы или только их часть) и являются частью тяжелой генерализованной аллергической реакции – анафилаксии. То есть если кроме насморка или стекания слизи в глотку после употребления молока ничего не беспокоит, вряд ли это аллергия. Что же это тогда? Исследователи не обнаружили разницы в количестве слизи при употреблении молока и плацебо. [16] При этом оказалось, что густота слизи действительно меняется. Из-за смешивания молока, представляющего собой эмульсию, со слюной или слизью, стекающей из носоглотки, происходит агрегация мелких капелек эмульсии в более крупные (по всей видимости, благодаря молекулам муцина в слюне), что делает получившуюся смесь более густой и у некоторых людей вызывает ощущение дискомфорта во рту или в глотке. Важно: слизи не становится больше, но она действительно может стать гуще и поэтому заметнее. В случае неприятных ощущений в глотке после употребления молока нужно понимать, что слизь образуется по иным причинам, а молоко сделало ее заметной из-за загустения. Другой возможный механизм этого явления – повышение вязкости слизи за счет действия кальция в составе молока (противоречивая версия, так как маловероятно, что уровень кальция в слизистой оболочке способен возрастать настолько быстро после его употребления). [107]

Почему не стоит исключать молочные продукты без показаний? Молоко – важный источник кальция. Исследования показывают, что при исключении молочных продуктов может возрастать частота переломов в детском возрасте. [67] Кроме того, молоко по некоторым данным обеспечивает до ¹/₅ энергетической потребности ребенка. [183]

Вот почему не стоит исключать молочные продукты, как и любые группы продуктов, безосновательно. В случае, если диета действительно необходима, нужно помнить о том, что исключение каких-либо групп продуктов требует коррекции рациона, чтобы он оставался полноценным с точки зрения поступления питательных веществ.

Миф 14. При кормлении грудью нужно обязательно соблюдать диету для профилактики возникновения аллергии

О чем речь? Широко распространено мнение о необходимости диеты кормящей мамы с исключением частых аллергенов для того, чтобы отсрочить знакомство организма ребенка с этими продуктами, пока он не окреп. Согласно этому мифу более ранняя встреча с частыми аллергенами может повысить риски развития аллергии на них. При этом понятие аллергенов широко варьирует от молока, яиц, орехов и рыбы до глютена, овсянки, меда, шоколада, красных и оранжевых фруктов и овощей.

Как обстоят дела на самом деле?

Ограничение частых аллергенов действительно практиковалось во многих странах в качестве профилактики развития аллергии у детей в группах риска, например детей с атопическим дерматитом или детей из семей аллергиков. Причем речь шла о молоке, яйцах, пшенице, орехах, сое, рыбе, морепродуктах и арахисе. Версия о необычно высокой аллергенности красных продуктов – миф, распространенный исключительно на постсоветском пространстве.

Однако анализ частоты развития аллергических заболеваний у детей, матери которых соблюдали диету, не показал никаких отличий по сравнению с детьми, матери которых употребляли все группы продуктов. [69, 117, 118, 126] Дальнейшие наблюдения позволили предположить, что, возможно, биологический смысл проникновения молекул пищи в грудное молоко – в знакомстве иммунной системы ребенка с этими молекулами и профилактике развития аллергии на них. [86] Некоторые исследования показывают, что более позднее знакомство с частыми аллергенами, возможно, повышает риски развития аллергических заболеваний. [128]

Поэтому на сегодняшний день кормящей маме не рекомендовано придерживаться специальных диет, рацион должен быть разнообразным, сбалансированным и включать в себя все группы продуктов. [6, 27, 77, 110, 125]

В случае пищевой аллергии у ребенка, если употребление аллергена матерью приводит к возникновению симптомов у ребенка (так бывает не всегда, об этом подробнее в главе 4), нужно исключить только тот продукт, который вызывает аллергию.