III

Одним из первых, с кем мы побеседовали в рамках создания этой книги, был Бен Берман, исследователь NASA, командир авиалайнера, принимавший участие в расследовании авиационных происшествий. Кстати, у Бермана есть ученая степень по экономике, полученная в Гарвардском университете. По мнению Бермана, авиация – идеальная лаборатория для изучения того, как небольшие перемены могут предотвратить крупные аварии.

Хотя вероятность аварии в каждом отдельном полете ничтожно мала, следует учитывать, что в мире выполняется более 100 000 гражданских рейсов в день. Ошибки можно «поймать» до того, как они выведут ситуацию из-под контроля, – для этого существуют контрольные списки и системы предупреждения, также это происходит на этапе обнаружения незначительных сбоев.

И все же самолеты падают. Когда это происходит, авария становится ценным источником информации о том, что пошло не так. Устройства, записывающие переговоры в кабине самолета, и черные ящики обеспечивают сведения о действиях экипажа и о том, что происходило с самим самолетом, зачастую вплоть до момента столкновения с землей. Такие записи исключительно важны для тех, кто ведет расследование аварий, как Берман. То есть для тех, кто сквозь трагические события авиакатастрофы докапываются до истины, чтобы предотвратить такие происшествия в будущем.

Пейджер сработал прекрасным майским днем 1996 года, когда Берман со своей семьей был в Нью-Йорке. Дело в том, что Бен входил в состав «группы быстрого реагирования» Национального совета по безопасности на транспорте. Эта группа обычно направлялась для расследования на места больших транспортных аварий. Вскоре Берман узнал скорбные детали: авиалайнер компании Valujet, выполнявший рейс 592, с более чем сотней пассажиров на борту, исчез с экранов радаров через десять минут после взлета из Майами и упал в болотах Национального парка Эверглейдс (штат Флорида). На самолете возник пожар – это стало ясно из поступивших диспетчерам управления воздушным движением сообщений пилотов. Но что именно вызвало пожар, оставалось тайной.

Когда на следующий день Берман прибыл на место крушения авиалайнера, в воздухе все еще висел запах авиационного топлива. По густым болотистым зарослям были разбросаны какие-то обломки, однако не было и следа фюзеляжа или чего-то такого, что напоминало бы корпус самолета. Его обломки оказались под толстым слоем воды, зарослями зазубренной осоки и болотного торфа, а на поверхности плавали кроссовки и сандалии.

Пока поисковая бригада прочесывала черные воды болота, Берман собрал свою команду в аэропорту Майами и начал опрос людей, которые обеспечивали предполетную подготовку и обслуживание самолета на земле. Один за другим работники различных аэропортовых служб входили в офис менеджера представителя авиакомпании Valujet, который в тот день заняли специалисты, проводившие расследование авиакатастрофы. Большинство бесед проходили примерно так:

Берман. Вам показалось странным что-то в этом самолете?

Сотрудник аэропорта. На самом деле ничего особенного…

Берман. Вы заметили что-нибудь необычное во время обслуживания самолета? Или во время его буксировки? Или в какой-то другой момент?

Сотрудник аэропорта. Нет, все было нормально.

Берман. Вообще что-нибудь привлекло ваше внимание?

Сотрудник аэропорта. Нет, ничего.

Никто ничего не заметил.

Когда Берман прихлебывал свой кофе, он вдруг обнаружил нечто интересное в стопке бумаг на столе менеджера, который представлял авиакомпанию в аэропорту Майами. Из стопки выглядывала нижняя часть какого-то документа с подписью. Подпись принадлежала Кендалин Кьюбек, командиру корабля. Берман снял стопку бумаг с лотка для входящих и исходящих документов и пролистал ее. В них ничего особенного не было. Обычные документы, имеющие отношение к рейсу 592.

Однако один из них привлек внимание Бена.

Это была сопроводительная транспортная накладная компании SabreTech, предприятия по техническому обслуживанию самолетов, в которой перечислялись собственные материалы авиакомпании Valujet, отправленные тем рейсом. Берман был заинтригован. На воздушном судне случился пожар, а перед Беном лежал документ, свидетельствовавший о том, что на борту имелись «кислородные контейнеры». И было еще кое-что. «Меня заинтересовали кавычки вокруг слова „пустые“», – сказал нам Берман.

Эксперты, расследовавшие аварию, поехали в офис компании SabreTech в аэропорту Майами и нашли работника, который подписывал накладную. Они установили, что предметы, описанные в накладной как «кисл. контейнеры», в действительности были химическими кислородными генераторами. Это те устройства, которые обеспечивают подачу кислорода в маски для дыхания, выпадающие из верхних полок к пассажирам в том случае, когда самолет теряет герметичность и давление в салоне резко понижается.

«Так они были пустыми?» – задал вопрос Берман.

«Они не работали, просрочены».

Это был тревожный знак. При активации химические кислородные генераторы очень сильно нагреваются. И при неудачном стечении обстоятельств образующийся в них спасительный кислород может вызвать колоссальный пожар. Если в коробках находились кислородные генераторы, чей срок службы закончился, а не просто пустые кислородные контейнеры, то это означало, что на борт самолета могли погрузить мощную бомбу замедленного действия. Как такое могло произойти? Каким образом этот смертельный груз попал на пассажирский авиалайнер?

Расследование обнаружило вязкое, словно болотная топь, стечение ошибок, случайностей и обычной путаницы. Компания Valujet приобрела три авиалайнера и подрядила компанию SabreTech для проведения их модернизации в ремонтных ангарах аэропорта Майами. Многие кислородные генераторы на этих самолетах оказались просроченными, и их нужно было заменить. Компания Valujet проинструктировала SabreTech, что если генераторы не были до конца израсходованы (то есть если они еще могли генерировать кислород), то на них необходимо установить защитный колпачок.

Однако возникла путаница в различении тех генераторов, которые были просрочены, и тех, которые были не израсходованы. Многие устройства были просроченными, но не до конца израсходованными. Другие отслужили свой срок и были израсходованы. Третьи – израсходованы, но еще не просрочены. И были также генераторы, которые шли на замену прежним, они были и непросроченными, и неизрасходованными. «Если вам все это кажется весьма запутанным, то не тратьте время на то, чтобы разобраться в ситуации. Во всяком случае, техники компании SabreTech решили времени на это не тратить. Да от них этого и не ожидали», – писал журналист и пилот Уильям Лангуиш в журнале Atlantic.

Да, механик Valujet мог бы выйти за пределы своих служебных обязанностей и залезть в громадное руководство по техническому обслуживанию самолета McDonnell Douglas-80, дойдя до раздела 35-22-01, в котором параграф «h» мог бы дать ему инструкцию, «как хранить и утилизировать кислородные генераторы». Если бы этот механик проявил усердие в изучении инструкций, то дошел бы до другой части руководства и узнал, что «все обслуживаемые и необслуживаемые (неизрасходованные) кислородные генераторы (контейнеры) должны содержаться так, чтобы ни одно устройство не было подвергнуто воздействию высокой температуры или возможному повреждению». Поразмышляв над значением скобок в вышеприведенной фразе, техник мог бы сделать вывод о том, что «неизрасходованные» контейнеры были также и «необслуживаемыми», а поскольку защитных колпачков для их транспортировки у него не было, он, видимо, должен был поместить их в безопасное место и «привести в рабочее состояние», согласно описанию в разделе 2.D.

Так оно и пошло: все больше деталей, все больше различий между ними, больше терминов, больше предупреждений, больше технического языка.

В конечном счете защитные колпачки на генераторы установлены не были, а сами генераторы оказались в картонных коробках. Через несколько недель они были привезены в отдел доставки компании SabreTech. Там они находились, пока одному из сотрудников не поручили очистить помещение. Сотруднику показалось, что разумно будет отправить эти коробки в штаб-квартиру авиакомпании Valujet в Атланте.

На генераторах имелись зеленые бирки. Технически такая зеленая бирка означает «ремонтопригодный», однако непонятно, что именно под этим имели в виду сами техники. Сотрудник, которому было поручено «разобраться» с устройствами, подумал, что бирки означают «необслуживаемые» или «не подлежащие обслуживанию». Другой сотрудник заполнил транспортно-сопроводительную накладную и поставил кавычки вокруг слов «5 коробок» и «пустые». У него просто была такая привычка – заключать слова в кавычки.

И вот эти коробки последовательно перемещались внутри системы – от техников к другим сотрудникам, от работников аэропорта до багажного отсека авиалайнера. Команда самолета не обнаружила проблему, и командир воздушного судна Кьюбек подписала полетные документы. «В результате пала последняя линия обороны пассажиров, – писал Лангуиш. – Им не повезло, и система убила их».

Расследования аварий поезда № 112 в вашингтонском метро и рейса 592 авиакомпании Valujet показали, что обе катастрофы произошли по одной и той же причине: возрастающей сложности наших систем. Когда поезд № 112 врезался в другой состав, продюсер радиокомпании National Public Radio Жасмин Гарсд находилась за несколько вагонов от головного. «Столкновение было похоже на то, как если бы очень быстрое кино неожиданно остановилось с ужасным скрежетом, – вспоминала она. – Я думаю, в такие моменты каждый осознает две вещи: как мы малы и уязвимы в этом мире гигантских машин, которые сами же и построили, и насколько слабо мы осознаем эту уязвимость».

Но существует надежда. За последние несколько десятков лет наши знания сложности систем, организационного поведения и когнитивной психологии показали нам путь к постижению того, как маленькие ошибки перерастают в огромные неудачи. Мы начинаем не только осознавать, как случаются все эти инциденты, но и понимать, как небольшие шаги могут предотвращать их. В мире есть группа компаний, исследователей и команд, которые ведут поиск революционных способов предупреждения катастроф. И для этого не нужны самые продвинутые технологии или миллионные бюджеты.

Весной 2016 года мы организовали выступление Бена Бермана перед аудиторией, которой интересны уроки авиации, применимые в сфере управления рисками. Это была очень разноплановая аудитория: работники кадровых подразделений, государственные служащие, предприниматели, врачи, сотрудники некоммерческих организаций и юристы и даже кое-кто из сферы моды. Дело в том, что уроки Бермана размывают границы между сферами человеческой деятельности. «Сбои в работе систем, – говорил Берман своим слушателям, – невероятно дорого обходятся и часто недооцениваются. Вы наверняка столкнетесь с ними в вашей карьере или личной жизни». Здесь Бен сделал паузу и внимательно посмотрел на аудиторию: «Я думаю, что хорошая новость заключается в том, что вы действительно можете повлиять на ситуацию».