ОБЩАЯ СИСТЕМА МОДЕЛИРОВАНИЯ ОШИБОК ДЖЕЙМСА РИЗОНА (GEMS)

Разумеется, в реальной жизни мы редко имеем дело исключительно с одним режимом выполнения работ: чаще они перетекают друг в друга или пересекаются. Так, режим выполнения работы на базе навыка перейдет в режим работ по правилам при возникновении нештатной ситуации, и правильность действий в ней будет зависеть от подготовленности оператора.

Джеймс Ризон описал зависимость режимов выполнения работы и ошибок в виде системы, которая получила название GEMS (Generic Error Modelling System) (рис. 1.4).

Авторы позволили себе лишь одно отступление от классической схемы Джеймса Ризона — добавили в перечень причин перехода из режима работы на базе навыков в режим работы на базе правил пункт «Изменение в работе»: характер ситуации в этом случае должен требовать дополнительного анализа возникших или потенциально возможных рисков. В классическом варианте Ризона используется термин «problem» (проблема или трудность), но любое изменение в ходе работы уже представляет латентную опасность, и неважно, реализуется ли она в последующем. Изменение в работе, особенно незначительное, не всегда видится как трудность или проблема, которая заслуживает внимания, но практика показывает, что именно эта недооценка, как правило, становится причиной жизненных катастроф. Это явление должно быть соответствующим образом проанализировано, а его влияние на общий ход работы взято под контроль с применением надлежащих правил.

Отправить