Стандартные ошибки

• Назначение антибиотиков широкого спектра всем больным с подозрением на инфекционное заболевание

Следует помнить, что очень часто инфекционные болезни вызваны вирусами, что не требует системного назначения антибиотиков, а лишь симптоматической терапии. В подавляющем большинстве подобных ситуаций сроки выздоровления больного не отличаются от случаев, где лекарственные средства вообще не применялись. Более того, антибиотики, назначенные в неадекватных дозах и без показаний, могут способствовать селекции устойчивых штаммов возбудителя, что создает опасность их распространения. Наконец, при назначении препаратов без достаточных оснований возникает риск развития побочных эффектов «ампициллиновая и амоксициллиновая сыпь» при инфекционном мононуклеозе.

• Системное (курсовое) назначение жаропонижающих средств способствует устранению лихорадки, что может маскировать обострение хронических инфекций или развитие осложнений, поэтому повторную дозу жаропонижающего препарата можно применять только после нового повышения температуры.

• Назначение антипиретиков вместе с антибиотиками создает видимость эффективности лечения и может задержать смену антибиотика.

• Запрещено использование в детской практике ацетилсалициловой кислоты в связи с выраженными токсическими эффектами и развитием синдрома Рея, а также применение внутрь метамизола натрия из-за опасности развития агранулоцитоза.

Профилактика инфекционных заболеваний

Мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний можно условно разделить на две большие группы – общие и специальные.

Общие меры – государственные мероприятия, направленные на повышение материального благосостояния, улучшение медицинского обеспечения, условий труда и отдыха населения, а также санитарно-технические, агролесотехнические, гидротехнические и мелиоративные мероприятия, рациональная планировка и застройка населенных пунктов и многое другое, что способствует успехам профилактики и ликвидации инфекционных болезней.

Специальные профилактические мероприятия осуществляются специалистами лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, а также другие министерства и ведомства и широкие слои населения. Например, в профилактике зоонозных заболеваний (сап, ящур, бруцеллез, сибирская язва и др.) принимают участие органы управления сельским хозяйством, ветеринарная служба, предприятия по обработке кожевенного сырья и шерсти.

Система профилактических мероприятий включает и международные меры, когда речь идет об особо опасных (карантинных) инфекциях.

Как известно, для развития эпидемического процесса необходимо наличие трех основных звеньев:

1. Источника инфекции.

2. Механизма передачи инфекции.

3. Восприимчивого населения.

Отсутствие (или разрыв) любого из них приводит к прекращению эпидемического процесса, поэтому в соответствии с этой эпидемиологической триадой профилактические мероприятия делятся на три группы.

1. Воздействие на первое звено эпидемиологического процесса – источник инфекции, которое направлено на его обезвреживание (или устранение). При антропонозных заболеваниях источником является человек – больной или выделитель возбудителя, а при зоонозных – инфицированные животные.

При антропонозах к группе профилактических мероприятий относятся диагностические, лечебные и режимно-ограничительные мероприятия.

Активное и полное выявление больных осуществляется на основе комплексной диагностики, включающей клинические, анамнестические, лабораторные и инструментальные исследования. При одних инфекциях (ООИ, брюшной тиф, вирусный гепатит В и др.) госпитализация выявленных больных обязательна, при других (дизентерия, эшерихиоз, корь, ветряная оспа и др.) – при отсутствии эпидемиологических и клинических противопоказаний допускается изоляция больных на дому. Рациональная комплексная терапия инфекционных больных также является одной из профилактических мер в отношении инфекционных болезней. В комплекс режимных мероприятий входит дезинфекция посуды, белья, помещений и инструментария.

Выписка больных из стационара производится после полного клинического выздоровления и по истечении определенного для каждой инфекции срока, исключающего возможность заражения. Если болезни свойственно бактерионосительство, то выписка реконвалесцентов осуществляется лишь при получении отрицательных результатов бактериологического исследования.

Активное выявление бактериовыделителей и их санация проводится в очаге инфекции, среди реконвалесцентов при выписке и в отдаленные сроки после нее, а также среди лиц декретированных профессий (пищеблок, водопроводные станции, детские учреждения). Выявленных бактериовыделителей временно отстраняют от работы, берут на учет и в плановом порядке проводят их бактериологическое обследование.

Режимно-ограничительные мероприятия проводятся в отношении лиц, контактировавших с больными и подвергшихся риску заражения. Контактных лиц следует рассматривать как потенциальный источник инфекции, поскольку они могут быть заражены и находиться в периоде инкубации или являться выделителями возбудителей. Содержание режимно-ограничительных мероприятий зависит от характера инфекции, профессиональной принадлежности контактных лиц и др. Они включают медицинское наблюдение, разобщение и изоляцию.

Медицинское наблюдение проводится в течение срока, определяемого максимальной длительностью инкубационного периода при данной болезни и включает опрос, осмотр, термометрию и лабораторное обследование контактных лиц. Медицинское наблюдение позволяет выявить первые симптомы заболевания и своевременно изолировать больных.

Разобщению, т. е. запрещению посещать учреждения, где они работают или учатся, подлежат дети, посещающие учреждения, или взрослые, работающие в детских учреждениях, а в некоторых случаях – на пищевых предприятиях (например, контактные по брюшному тифу) в течение срока, установленного инструкцией для каждого конкретного инфекционного заболевания.

Изоляции и медицинскому наблюдению в изоляторе подлежат все лица, контактировавшие с больными при особо опасных инфекциях (чума, холера). Это мероприятие носит название обсервации и является составной частью карантинных мероприятий, проводимых при названных заболеваниях. Продолжительность изоляции соответственно периоду инкубации при чуме – 6 суток, при холере – 5 суток. В давние времена, когда не были известны сроки инкубации, изоляция контактных лиц при чуме продолжалась 40 дней, откуда и произошло название «карантин» (от итал. quarantena, qaranta giorni – 40 дней).

Инфекции, имеющие международное значение, подразделяются на две группы: болезни, на которые распространяются правила (чума, холера, желтая лихорадка и натуральная оспа), и заболевания, подлежащие международному надзору (сыпной и возвратный тифы, грипп, полиомиелит, малярия). Страны – члены ВОЗ обязаны своевременно информировать эту организацию о всех случаях возникновения заболеваний, на которые распространяются медико-санитарные правила, и о проводимых в связи с этим противоэпидемических мероприятиях.

Зоонозы. Профилактические мероприятия в отношении источника инфекции при зоонозах имеют некоторые особенности. Если источником инфекции являются домашние животные, то осуществляются санитарно-ветеринарные мероприятия по их оздоровлению. В тех случаях, когда источником инфекции служат синантропные животные – грызуны (мыши, крысы), проводится дератизация. В природных очагах, где источником инфекции являются дикие животные, при необходимости численность их популяции уменьшают путем истребления до безопасного уровня, предотвращающего заражение человека. Например, при бешенстве – уничтожение источника инфекции, т. е. бродячих собак и других животных.

Воздействие на второе звено эпидемиологического процесса – механизм передачи возбудителя.

Так как передача возбудителя от больного к здоровому происходит через внешнюю среду с помощью различных факторов (вода, пища, воздух, пыль, почва, предметы домашнего обихода и др.), существует многообразие профилактических мер воздействия.

В настоящее время все профилактические мероприятия этой категории разделяют на три основные группы:

1) санитарно-гигиенические;

2) дезинфекционные;

3) дезинсекционные.

При кишечных инфекциях с фекально-оральным механизмом заражения (брюшной тиф, дизентерия, холера) основными факторами передачи возбудителя служат пища и вода, реже – мухи, грязные руки, предметы обихода. В профилактике этих инфекций наибольшее значение имеют мероприятия общесанитарного и гигиенического плана, различные способы дезинфекции.

Общесанитарными являются коммунально-санитарные мероприятия, пищевой, школьный, промышленный санитарный надзор, повышение уровня общей и санитарно-гигиенической культуры населения.

Дезинфекция проводится в очагах инфекционных заболеваний, а также в общественных местах (вокзалы, транспорт, общежития, общественные туалеты) независимо от наличия вспышки или эпидемии инфекционной болезни. При инфекциях дыхательных путей (корь, краснуха, дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция, грипп и др.) по сравнению с кишечными инфекциями проведение мероприятий для пресечения путей передачи возбудителя представляет большие трудности. Передаче этих инфекций по воздуху способствуют микробные аэрозоли и инфицированная пыль, поэтому предупредительными мерами являются санация воздушной среды помещений и применение респираторов. Дезинфекция проводится при скарлатине и дифтерии и практически не применяется при инфекциях дыхательных путей, возбудители которых малоустойчивы во внешней среде (корь, ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит).

Большое значение для предупреждения трансмиссивных инфекций приобретает дезинсекция, направленная на уничтожение переносчиков возбудителей – кровососущих клещей, насекомых. Применяют коллективные и индивидуальные меры защиты от нападения и укусов переносчиков.

При различных инфекциях существуют свои методы профилактики.

Например, с целью профилактики ГЛПС следует выполнять следующие правила:

• в первый приезд в пустовавший дом необходимо сразу же провести проветривание, открыв при этом окна и двери. В ясный день вынести и просушить на солнце матрацы, одеяла, подушки и прочие вещи, так как солнечный свет убивает вирус;

• следует вымыть всю посуду горячей водой с помощью моющих и дезинфицирующих средств или прокипятить;

• важно провести влажную уборку дома с применением хлорсодержащих препаратов. Чтобы исключить заражение, все эти работы нужно проводить в маске и перчатках, которые необходимо сжечь по окончании работ;

• следует проводить дератизационные мероприятия вокруг дома или садового участка (раскладка приманок для уничтожения грызунов);

• для отдыха на природе необходимо выбирать место на опушке леса или поляне, привал устраивать в лесных хвойных массивах, где риск встречи с грызунами менее вероятен. На землю нужно постелить легкое одеяло, чтобы не иметь прямого соприкосновения с зараженной грызунами почвой и травой. Следует избегать захламленных участков леса с густым кустарником и травой, старыми пнями, поваленными деревьями;

• при ночевке в палатке необходимо хорошо прикрывать все щели, через которые могут проникнуть грызуны;

• во время пребывания на природе нельзя оставлять пищевые продукты в открытом виде, доступном грызунам, а продукты, ими испорченные, необходимо уничтожить;

• опасно ночевать в стогах сена, соломы, расположенных у леса, так как они часто бывают заражены выделениями грызунов;

• не следует употреблять воду из открытых водоисточников, предварительно не прокипятив ее, а также есть немытыми лесные и полевые ягоды;

• важно строго соблюдать правила личной гигиены: мытье рук с мылом.

Воздействие на третье звено эпидемиологического процесса

Повышение невосприимчивости населения к инфекционным болезням проводится за счет внедрения двух направлений – неспецифической и специфической иммунопрофилактики (или иммунизации).

Неспецифическая профилактика инфекционных болезней заключается в активизации иммунной системы и включает различные общеукрепляющие мероприятия, специфическая (против конкретного возбудителя) проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. В России в него включена вакцинация от 12 инфекций.

В качестве доказательства важности регулярной и последовательной иммунизации могут послужить события в Японии в 70-х годах прошлого столетия. В стране действовала эффективная программа вакцинации от коклюша, которую к этому времени прошли более 80 % японских детей. В 1974 году было зарегистрировано 393 случая этой болезни без единого смертельного исхода. В связи с распространившимися слухами об опасности вакцины к 1976 году охват иммунизацией составил лишь 10 %, и уже к 1979 году в стране началась настоящая эпидемия, в рамках которой было зафиксировано более 13 тысяч больных и 41 погибший. При возобновлении вакцинации эпидемия была ликвидирована.

В нашей стране в 2014 году Национальный календарь был расширен вакцинацией против пневмококка. Полученные результаты продемонстрировали, что через четыре года после вакцинации пациентов с ХОБЛ 13-валентной пневмококковой вакциной в 3,4 раза снизилось количество пневмоний, в 4,1 раза – обострений ХОБЛ, в 4,5 раза уменьшилось количество госпитализаций по поводу обострений и пневмонии у этой категории больных.

Не менее важным является проведение профилактических прививок по эпидемическим показателям, особенно с целью профилактики бешенства, столбняка, когда иммунопрофилактика является основным средством предупреждения заболеваний.

Иммунизация (от лат. immunis – свободный, избавленный от чего-либо) – комплекс мер по созданию искусственного иммунитета.

Различают активную и пассивную иммунизацию.

Активная иммунизация – введение в организм антигена для стимуляции иммунного ответа и формирования иммунитета.

Для ее проведения используют вакцины и анатоксины.

Вакцины (от лат. vaccina – коровья) – это препараты, получаемые из микроорганизмов (бактерий, риккетсий и вирусов) или продуктов их жизнедеятельности (токсинов) для специфической профилактики инфекционных болезней как среди людей, так и животных. Вакцины могут наносится на кожу, вводиться внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутрибрюшинно, внутривенно, через рот и ингаляционным способом.

Анатоксины – обезвреженные бактериальные токсины, сохраняющие свои антигенные свойства.

Существует два типа вакцин: живые и инактивированные.

Живые вакцины содержат штаммы возбудителей инфекционных болезней, которые утратили способность вызывать заболевание, но сохранили высокие иммуногенные свойства. Живые вакцины используют для иммунизации против полиомиелита, паротитной инфекции, кори, туберкулеза, бруцеллеза, туляремии, сибирской язвы, чумы, сыпного тифа, желтой лихорадки, Ку-лихорадки, клещевого энцефалита, бешенства, ветряной оспы и др.

Инактивированные вакцины получают путем действия на патогенные бактерии и вирусы физическими (высокая температура, ультрафиолет, гамма-облучение) и химическими факторами (фенол, формалин, мертиолат, спирт и др.). Используют для иммунизации против коклюша, брюшного тифа, холеры, полиомиелита, бешенства, клещевого энцефалита и других инфекций.

Для проведения пассивной иммунизации используют сыворотки или сывороточные фракции крови иммунных животных и людей, а также иммуноглобулины.

Различают серопрофилактику – создание невосприимчивости организма путем введения готовых антител, которые в случае попадания антигена могут его связать и элиминировать, и серотерапию, которая проводится, если антиген уже попал в организм, с целью предотвращения развития заболевания. В этом случае экстренно вводятся антисыворотки, содержащие антитела к проникшему в организм антигену. К ней прибегают в случае контакта с источником инфекции при кори, дифтерии, столбняке, газовой гангрене, чуме, сибирской язве, гриппе и пр. Пассивная иммунизация создает кратковременный иммунитет (от 1 до 6 недель, чаще – до 1 месяца).