Тест на обратимость (бронходилатационный тест)

Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.

Показания для проведения бронходилатационного теста:

1) установление обратимости бронхиальной обструкции, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии;

2) определение потенциального эффекта бронхолитической терапии;

3) мониторирование динамики легочной функции у больных с хроническими респираторными заболеваниями при длительном (многолетнем) наблюдении.

Для исследования обратимости обструкции проводится проба с короткодействующим бета2-агонистом (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером. Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15–30 мин. после ингаляции бета2-агониста.

Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12 %, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более (сила рекомендаций 2+). Отсутствие положительной реакции на короткодействующий бронхолитик в условиях бронходилатационного теста не означает нецелесообразности назначения этих препаратов пациенту с терапевтической целью.

Бронходилатационный тест не позволяет дифференцировать бронхиальную астму и хроническую обструктивную болезнь легких, так как при обоих этих заболеваниях могут встречаться больные как с положительной реакцией на бронхолитик, так и с ее отсутствием (схема 3).

Схема 3. Дифференциальный диагноз различных видов бронхиальной обструкции

Важнейшие симптомы

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ – является основной причиной инвалидизации и жалоб, связанных с болезнью. В типичных случаях больные с ХОБЛ описывают одышку как ощущение увеличивающихся усилий для дыхания, тяжести, нехватки воздуха, удушья.

Таблица 7. Оценка физикальных данных при одышке

Кашель. Хронический кашель нередко служит первым симптомом ХОБЛ и часто недооценивается пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействием факторов окружающей среды. При ХОБЛ хронический кашель может быть непродуктивным.

Кашель: начало

– 1640 год. Описан кашель при коклюше: приступообразный, спазматический – «лающий».

– 1879 год. Впервые описан синдром развития синкопальных состояний при кашле («криз гортанный», «обморок кашлевой», «гортанная апоплексия Шарко»).

– 1985 год. Впервые описан кашель, связанный с приемом ингибиторов АПФ (каптоприл).

– 1989 год. Впервые описан эозинофильный бронхит как причина хронического кашля.

Причины хронического кашля

Внутриторакальные:

– ХОБЛ.

– БА.

– Рак легкого.

– Туберкулез.

– Бронхоэктазы.

– Левожелудочковая недостаточность.

– Интерстициальные заболевания легких.

– Муковисцидоз.

– Идиопатический кашель.

Внеторакальные:

– Хронический аллергический ринит.

– Кашель в результате патологии верхних дыхательных путей.

– Гастроэзофагальный рефлюкс.

– Лекарственная терапия (например, ингибиторы АПФ).

Рис. 13. Алгоритм диагностики хронического кашля у взрослых

Продукция мокроты

Регулярная продукция мокроты в течение трех месяцев и более на протяжении двух последовательных лет (при отсутствии любых других причин, которые могли бы объяснить это явление) служит эпидемиологическим определением хронического бронхита.

Свистящее дыхание и стеснение в груди

Эти симптомы относительно нехарактерны для ХОБЛ и могут изменяться в течение дня. Стеснение в грудной клетке часто возникает при физической нагрузке. Отсутствие хрипов или стеснения в грудной клетке не исключает диагноз ХОБЛ, а их наличие не является подтверждением диагноза БА.

Дополнительные симптомы при тяжелом течении заболевания

Усталость, потеря массы тела и анорексия являются обычными проблемами у пациентов с тяжелой ХОБЛ. Они имеют прогностическое значение и могут быть признаком другого заболевания.

ХОБЛ и сопутствующие заболевания

Посмотрим на эволюцию, столь ярко описанную в истории медицины. В реальной жизни идеальный с точки зрения природы организм ежесекундно сталкивается со множеством патологических агентов. Интенсивность ответа организма постепенно уменьшается с возрастом и угасает на фоне иммунодефицита, появляется системность поражения и формируется коморбидность. Так вот, одним из характерных коморбидных состояний является ХОБЛ, которая наряду с другими накопленными с возрастом или вовремя не диагностируемыми болезнями или ошибочной диагностикой или… формируют высокий индекс коморбидности. При этом риск смерти пациента в течение года при наличии 1–2 баллов составляет 26 %; 3–5 баллов – 52 % и более 5 баллов – 85 % (табл. 8).

Таблица 8. Индекс коморбидности по Чарльсону

Вместе с тем 67 % жалующихся на кашель не обращаются к врачу по этому поводу и даже не догадываются о причине своего состояния, а большинство кашляющих ассоциируют это с болезнью активных курильщиков (А. С. Белевский, 2014). Вместе с тем в структуре патологоанатомического диагноза ХОБЛ как основное заболевание присутствует у 14 % больных, умерших в многопрофильном стационаре, тогда как морфологические признаки этого заболевания на секции были найдены у 86 % пациентов, умерших от других причин (рис. 14).

Рис. 14. Частота выявления признаков ХОБЛ при патологоанатомическом исследовании

Внелегочные проявления ХОБЛ обусловлены системной хронической воспалительной реакцией (рис. 15).

При этом развивается дисфункция периферических скелетных мышц, что ведет к снижению толерантности к физическим нагрузкам. Постоянное повышение уровня воспалительных агентов играет важную роль в развитии эндотелиальной дисфункции и прогрессировании атеросклероза, а следовательно, росте заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями (АГ, ИБС, ОИМ, ХСН) у больных ХОБЛ, что также увеличивает риск смерти этих пациентов. У многих пациентов наблюдается дефицит массы тела, что является независимым фактором риска летального исхода больных. С активацией системной воспалительной реакции ассоциировано и развитие системного остеопороза. Больные, страдающие ХОБЛ, имеют более выраженные признаки остеопороза по сравнению с теми же возрастными группами лиц, не имеющих ХОБЛ. Врачи знают, что у пациентов с ХОБЛ развивается вторичная эритремия, однако у 10–20 % пациентов встречается анемия. Как наиболее вероятная ее причина также рассматривается эффект хронического воспаления при ХОБЛ.

Рис. 15. Легочные и системные проявления при ХОБЛ

Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением страхов и нарушением сна.

При наличии ХОБЛ с большей вероятностью возникают сахарный диабет, ГЭРБ, ДГПЖ, полиартриты, ХБП, которые являются частью процесса старения и значительно утяжеляют течение ХОБЛ (рис. 16).

Узел в щитовидной железе/Гнойно-геморрагический цистит

Висцеральное ожирение

Интерстициальный цистит

Рис. 16. Коморбидность пациентов с ХОБЛ

Риск развития сопутствующих заболеваний повышается за счет последствий ХОБЛ, например снижения физической активности. Сопутствующие заболевания, которые протекают с теми же симптомами, что и ХОБЛ, часто не диагностируются, например сердечная недостаточность и рак легких (одышка), депрессия (усталость и снижение физической активности).

Рис. 17. Коморбидные состояния являются неотъемлемой частью ХОБЛ и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз заболевания