Глава шестая

Решаем быстро

Раньше я уже писал, что не собирался становиться врачом экстренной медицины; я хотел быть педиатром. Поэтому летом 1974 г., после окончания ординатуры, мы с моей женой Линдой затолкали двух своих собак, кота и остальное имущество в пару машин и грузовичок и переехали из Сан-Франциско в Юкию, маленький городок в округе Мендочино, что на шоссе 101. Меня наняли на работу двое педиатров, на десять лет старше, которые были партнерами и занимали один кабинет на окраине города.

В те дни такой специальности, как экстренная медицина, не существовало, поэтому не было и специалистов в данной области. Не было отделений экстренной медицины – вместо них функционировали так называемые ER, пункты скорой помощи. Соответственно, не существовало и специального обучения для врачей таких пунктов. По сути, отработать «смену в ER» считалось почетной обязанностью каждого штатного врача в госпитале, вне зависимости от его специализации.

Лечением они обычно не занимались: просто находились на месте, осматривали пациентов, решали, к кому их отправить и вызывали нужного доктора. Система работала – ни шатко ни валко, – отчасти и потому, что в те времена гораздо меньше внимания уделялось начальному взаимодействию с критическими состояниями и травмами, так как еще не выяснилось, как важны соответствующие навыки и опыт в данной сфере.

Однако со временем ситуация менялось. В конце семидесятых пункты скорой помощи начали испытывать перегрузку, а требования к качеству их услуг стали повышаться. Больницы начинали сознавать, что им нужны врачи, готовые чаще работать в ER. Так появились компании, которые специально подыскивали персонал для работы в отделениях скорой помощи. Обычно они присылали ординаторов – врачей, еще проходящих обучение, – наподобие меня во времена работы в Университетском медицинском центре.

Затем некоторые из этих врачей, работавших в ER посменно, начали понимать, что такая специальность им нравится, и переходили туда на полный день, а не в дополнение к своей обычной практике.

Я оказался как раз из таких. Три или четыре года я проработал в пункте скорой помощи дежурным, и вот однажды, пропалывая с женой палисадник, вдруг объявил: «Наверное, я брошу педиатрию и перейду в скорую помощь на полную ставку». Что-то как будто щелкнуло у меня в мозгу, и решение тут же было принято. Медицина экстренной помощи и я были чем-то похожи. Никто не мог предвидеть возникновения новой медицинской специальности, а я не предполагал, что захочу ей заниматься. Однако экстренная медицина, которая с тех пор превратилась в мощное направление медицины общей, быстро набирала обороты, и я стоял у самых ее истоков. Поэтому, когда меня спрашивали, кем я работаю, я уже не упоминал о педиатрии. Я говорил, что работаю «врачом экстренной помощи», потому что так это тогда называлось.

Поначалу такая специальность многих удивляла. Обычные врачи смотрели на нас с опаской. С какой стати кому-то захочется работать полный день в подобном месте? Наверняка с ними что-то не так. Должно быть, какие-то проблемы. К нам относились как к профессиональным ковбоям или цирковым акробатам. А может, просто не понимали.

Однако за прошедшие двадцать лет рост числа врачей, готовых работать полный день в ER просто потому, что им там нравится, привел к накоплению знаний, относящихся конкретно к экстренной медицине. Стали выходить статьи, публиковаться книги; была учреждена общенациональная профессиональная организация – Американский совет врачей экстренной медицины; организовывались ординатуры; появился специальный экзаменационный совет, который получил право выдавать дипломы по экстренной медицине. Проводились впечатляющие научные исследования, совершившие настоящую революцию в области лечения травм, реанимации, обеспечения дыхания – и многих других.

По мере развития событий мы из врачей скорой помощи превратились в докторов экстренной медицины, то есть выделились в собственную специальность. Одновременно изменилось и наше место работы: теперь это был не ER, то есть пункт скорой помощи, а отделение экстренной медицины.

Процесс оказался нелегким. Врачей, стоявших у его истоков, многие из которых уже ушли на пенсию или скончались, можно по праву считать героями медицинской профессии.

В наше время врачи экстренной медицины не любят, когда их называют «скорой помощью». И работают они в отделении экстренной медицины, а не в каком-то там пункте. Это справедливо: они заслужили свои почести. Да, мы больше не цирковые акробаты.

И тут мне придется извиниться перед читателем. В этой книге я частенько называю свое место работы «скорой помощью». Именно здесь я провел большую часть жизни. Хотите знать, почему? Во-первых, уж не знаю, к добру или к худу, благодаря телесериалам и кино, то место, куда срочно доставляют пострадавших, по-прежнему называется скорой помощью – ER. Во-вторых, от своих коллег-хирургов мы научились тому, что, пускай для нас и организовано целое отделение, с больным мы работаем в отдельной палате, то есть все в том же пункте. И наконец – только никому не говорите! – по вечерам, укрывшись у себя дома, я радуюсь, что стал врачом скорой помощи. Все-таки здорово работать в цирке.

Тем не менее когда произошла эта история, я еще считался педиатром и только изредка дежурил в ER. Случалось, что дети в те времена болели по причинам, которых ныне не существует. Первым в списке шел микроорганизм под названием Haemophilus influenzae. Возможно, вы слышали о так называемой гемофильной инфекции, или ХИБ. В наше время практически все дети в США привиты от этой болезни. Но тогда о поголовной иммунизации против ХИБ можно было только мечтать.

Мы часто сталкивались с ее проявлениями. (Я говорю о ХИБ-инфекции в прошлом времени, но полностью она не исчезла. Просто чем больше детей получают прививки, тем реже мы с ней сталкиваемся.) А были они трех видов.

Чаще всего к нам поступали дети с ушной инфекцией. Тут все просто: раз у ребенка температура, загляни в уши. Гной за барабанной перепонкой? Выпиши амоксициллин. Все, следующий. (Резистентность к антибиотикам? Нет, не слышал – тогда было именно так.)

Второй вариант развития ХИБ встречался гораздо реже, но представлял куда большую опасность. Она являлась одной из наиболее распространенных причин менингита. И тут уже требовалась экстренная помощь.

Наверняка вы слышали о менингите. Так называют воспаление мозговых оболочек. Точнее, с них все начинается. Но если менингит не лечить, то за считанные часы он распространится на сам мозг. За этим последует смерть – или тяжелое неизлечимое повреждение мозга. (Менингококковый менингит, которым заражаются солдаты и школьники, вызывается другим возбудителем. Он по-прежнему широко распространен, несмотря на иммунизацию, и смертность от него выше.)

Менингит, спровоцированный ХИБ-инфекцией, нам встречался нечасто, но и редким его назвать было нельзя. Обычно ко мне попадало три-четыре заболевших в год, к моим коллегам тоже. Если диагноз ставился верно и назначался подходящий антибиотик, большинство детей вскоре поправлялось. Но мы всегда были начеку.

Но иногда ХИБ-инфекция могла сыграть злую шутку. И как раз об этом следующая история.

Дело было в выходной: в этом я уверен, потому что только по выходным работал в скорой помощи, а не в своем кабинете. Помню, мне позвонила встревоженная мать: у ее пятилетнего сына внезапно сильно поднялась температура. Больше всего ее беспокоило то, что у него болела шея, и он не мог ей шевелить.

Высокая температура, плохое самочувствие и боль в шее? Менингит – пока не подтвердится другое, и надо поторапливаться. Чем скорей мы поставим диагноз и начнем вводить антибиотики, тем больше у ребенка шансов выздороветь. Я велел ей немедленно везти малыша к нам и приготовился его встретить.

Я сообщил сестре, какого пациента мы ожидаем, и распорядился подготовить капельницу и люмбальную пункцию. Капельница потребуется для антибиотиков; люмбальная пункция необходима, чтобы поставить диагноз. Инфекция развивается в мозгу, туда втыкать иголки мы не можем. Однако жидкость, окружающая мозг, циркулирует и по позвоночному каналу, так что, взяв оттуда анализ, мы сможем определить наличие возбудителя. Кстати, по этой же причине у больных с менингитом болит шея. Мозг воспаляется, а с ним и спинномозговой канал, так что любое движение причиняет боль.

Думаю, большинство людей представляет себе, как делается люмбальная пункция: пациент сворачивается в клубок, так что позвоночник выгибается, и пространство между позвонками немного увеличивается, позволяя ввести туда иглу. Мы протираем кожу антисептиком и колем между позвонками внизу спины, проникая в спинномозговой канал. Жидкость стекает в трубку, и мы исследуем ее на наличие гнойных клеток, бактерий и других признаков инфицирования.

Звучит страшновато, но на самом деле процедура в целом безопасная. Спинной мозг заканчивается примерно во второй трети спины, и в канале остаются только длинные тонкие нити спинальных нервов, выходящих за пределы позвоночника. Их еще называют «конским хвостом», потому что внешне они на него очень похожи. Шанс, что игла случайно попадет в нерв, примерно такой же, как проколоть волос в конском хвосте. Практически невозможно – даже если пытаться специально.

Сестра была великолепна. Я отлично ее помню. Она подготовила набор для люмбальной пункции, распечатала его и уже подвешивала капельницу, когда мать привезла ребенка.

Я немедленно проводил их в процедурную и осмотрел малыша. Не помню, какая у него была температура, но точно очень высокая. Он был очень бледен, дыхание учащенное. Я спросил, может ли он посмотреть себе на ноги (проверка на подвижность шеи), но шея у него совсем не сгибалась. Я не стал расспрашивать дальше, быстро сообщил матери, что дело серьезное, подозрение на менингит, и надо немедленно сделать люмбальную пункцию. Она кивнула. Ребенок уже сидел на столе, так что, с помощью медсестры, мы уложили его на спину, потом перевернули на бок и помогли свернуться в клубок для пункции.

И тут он перестал дышать.

А я мгновенно понял, в чем было дело. Даже после всех прошедших лет, тот момент мне вспоминается как самый страшный за всю мою карьеру в медицине.

Помимо ушных заболеваний и менингита, есть еще один вариант развития ХИБ-инфекции: так называемый эпиглоттит, воспаление надгортанника. Анатомически надгортанник представляет собой клапан в форме листка, прикрепленный к передней стенке глотки, непосредственно над входом в трахею. Это своего рода дверца, которая закрывается, не позволяя нам вдыхать пищу, которую мы глотаем, и открывается, когда мы не глотаем, а хотим вдохнуть.

Однако при ХИБ-инфекции тонкий подвижный надгортанник распухает до такой степени, что из тонкого листка превращается в подушку; чем сильней он увеличивается, тем больше перекрывает трахею, так что дышать ребенку становится все трудней.

Как же выглядят такие дети, когда их привозят к врачу? Обычно у них высокая температура, а вид больной, несчастный и напуганный. Они стараются сесть, потому что так им легче дышать. Потом они начинают откидывать голову и наклонять корпус вперед, поддерживая вес тела руками. Эта позиция, называемая ортопноэ, помогает дыхательным путям максимально раскрыться.

Иногда при дыхании они издают хрипящие звуки: это связано с сужением гортани. У них болит горло – настолько сильно, что они не хотят наклонять голову. Отчасти дело в том, что при движении боль усиливается, однако еще важнее то, что при наклоне повышается давление на надгортанник, что усиливает обструкцию и дополнительно затрудняет дыхание.

По сути, любые манипуляции с надгортанником у пациента с эпиглоттитом могут усилить отек и привести к катастрофе. По этой причине, когда врач подозревает эпиглоттит, он не просит пациента сказать «Аааа» и не сует ему в рот шпатель, чтобы посмотреть горло. Он не делает никаких уколов и не меряет температуру. И осмотр дальше не продолжает.

Вместо этого он выключает в комнате освещение и старается обеспечить ребенку покой, например, усадив на колени к матери, которая должна делать что угодно, только бы тот не волновался и не пугался, а сам бежит звонить отоларингологу, который пулей мчится к ребенку, забирает его в операционную и там, с помощью специального инструмента, бронхоскопа, вводит в гортань расширяющую трубку. После этого ребенок, наконец, может свободно вздохнуть – а с ним и все остальные.

Но я ничего этого не сделал. Наоборот, я уложил пациента на стол, помог свернуться клубком и прижал подбородок к груди – ровно в том положении, которое ему ни в коем случае нельзя было принимать.

И теперь он не дышал.

В тот момент все, что вы только что прочитали выше, вспыхнуло у меня в мозгу гигантским взрывом – вместе с пониманием, что я, кажется, его убил.

Что же мне оставалось делать?

Единственное, что я еще мог: перекатить малыша на спину, распахнуть ему рот, запрокинуть голову, чтобы максимально открыть дыхательные пути, надеть на лицо дыхательную маску и качать мешок, чтобы дышать вместо него.

Я знал, что это не поможет: все равно надгортанник перекрыл дыхательные пути. Невозможно обеспечить пациенту достаточную вентиляцию легких при обструкции, если ее не устранить.

За исключением, как оказалось, случаев – пускай даже редких, – когда все-таки возможно.

Смотрите сами. Он был пятилетним мальчиком. Я – тридцатидвухлетним мужчиной. Я был гораздо сильней его. У него для дыхания оставались только диафрагма и реберные мышцы, а у меня – целых две руки. Он не мог втянуть воздух в легкие из-за распухшего надгортанника, но я совершенно точно мог его туда протолкнуть.

Что я и сделал. Одновременно я скомандовал медсестре вызывать дежурного отоларинголога и начать вводить антибиотик через капельницу. А потом еще полчаса стоял там вместе с медсестрой и дышал вместо ребенка – с помощью маски и дыхательного мешка.

Мальчику стало легче. До начала вентиляции он был сильно утомлен и напуган, что еще сильней затрудняло дыхание. Теперь же ему ничего не нужно было делать: он и так получал достаточно кислорода. Оставалось расслабиться и отдыхать на кушетке, пока мама успокаивала его, а я качал мешок.

Отоларинголог вскоре прибыл. Он заранее предупредил свою команду, так что малыша быстро забрали в операционную. Через пару дней его выписали – в полном здравии.

Я же сделал из этого случая два вывода. Во-первых: если даже пациент не может дышать самостоятельно, не исключено, что я могу дышать за него, особенно если это ребенок. В следующие несколько лет – пока не исчезла ХИБ-инфекция, а с ней и детский эпиглоттит – я столкнулся еще с четырьмя или пятью случаями этого заболевания, и двоих пациентов спас с помощью дыхательного мешка, поскольку отоларингологическая помощь задерживалась. Все они выздоровели.

Во-вторых (что я и так знал, но теперь зарубил себе на носу навечно), я сделал самую опасную врачебную ошибку: поставил диагноз без соответствующего обследования – по сути, еще до того, как увидел пациента. Вот почему, когда он оказался передо мной, я обратил внимание на те симптомы, которые рассчитывал увидеть – высокую температуру, боль в шее, усталый вид, – а учащенное дыхание приписал лихорадке и общему недомоганию, не принимая в расчет признаки, которых не ожидал, то есть указывающие на респираторную обструкцию. А ведь у меня были все средства, чтобы поставить верный диагноз.

Я мог убить этого малыша. Собственно, я почти его убил. Я ставлю диагнозы постоянно; но теперь в такие моменты я напоминаю себе слова Оливера Кромвеля из письма, написанного больше 350 лет назад и обращенного к Генеральной Ассамблее церкви Шотландии: «Именем Христа заклинаю вас, допустите все-таки мысль о том, что можете ошибаться».