Глава третья

Интенсивная терапия новорожденных: боевое крещение

Изначально я не планировал становиться врачом экстренной медицины. Собственно, в то время такой специальности вообще не существовало. В университетских больницах отделения скорой помощи комплектовались ординаторами и студентами-медиками. В частных госпиталях за экстренную помощь по очереди отвечали врачи разных отделений, вне зависимости от специализации. Я с удовольствием вспоминал о своей практике в отделении экстренной помощи Бостонского госпиталя, но и предположить не мог, что посвящу свою жизнь подобной работе.

Я хотел стать педиатром.

Поэтому 1 июля 1968 года я поступил в интернатуру по педиатрии в Медицинском центре Сан-Франциско при Университете Калифорнии. Первый месяц я проработал в отделении общей педиатрии. Там я помогал лечить больных детей, причем с такими заболеваниями, о которых никогда раньше не слышал – а о многих не слышал и потом: таковы особенности университетского медицинского центра, выполняющего научную и исследовательскую роль. Затем, 1 августа, ощущая себя уже опытным и прекрасно подготовленным, я начал двухмесячную практику в отделении интенсивной терапии новорожденных, или ИТН.

Хочу напомнить, что до ИТН я провел четыре года в уважаемом колледже, где изучал естественные науки, историю, литературу и прочие предметы, которые считаются неотъемлемой частью университетского образования и без которых тебя не примут в медицинскую школу, – а меня приняли, и в не менее уважаемую. Там первые два года я изучал предметы, признанные самыми актуальными на тот момент, а потом еще два года практиковался в больницах, помогая штатным врачам. Наконец, я месяц отработал в отделении общей педиатрии, помогая лечить по-настоящему тяжелобольных детей. Из этого вы могли бы сделать вывод, что меня отлично подготовили к работе с новорожденными. Я-то уж точно так думал.

И, конечно же, это оказалось гигантским заблуждением.

О, я знал массу всего: фармакологию, патофизиологию, анатомию и другие вещи, которые доктора обязаны знать, чтобы делать то, что делают. Я смотрел, как работают другие, и даже изображал врача под пристальным наблюдением опытных интернов, ординаторов и штатных докторов. (Интерн – это просто студент-медик на практике; ординатор – врач, окончивший интернатуру, который еще год или два изучает специализацию, прежде чем сможет поступить на штатную должность. Штатный врач – полностью завершивший образование, прошедший соответствующие экзамены и обладающий опытом специалист, который, если говорить об университетском госпитале, несет ответственность за лечение пациентов и за обучение интернов и ординаторов, которые помогают ему или ей исполнять свои обязанности.) Тем не менее до прихода в ИТН я и понятия не имел о том, что значит быть врачом, действовать в одиночку в критических ситуациях и принимать решения, от которых может зависеть чья-то жизнь.

Можно подумать, что я поступил в интенсивную терапию студентом и вышел оттуда два месяца спустя настоящим доктором – но все было по-другому. Я начал, считая себя уже достаточно опытным медиком, который немало повидал и готов проявить себя. Уходил же я, глубоко осознавая, насколько еще зелен, и чувствуя, что учиться мне предстоит всю жизнь, понимая, как мало я – да и все мы – знаем о человеческом теле и как мало можем сделать, чтобы минимизировать ущерб, который оно несет, когда в нем нарушается ход естественных процессов. Могу с уверенностью сказать, что все, с чем я столкнулся в следующие пятьдесят лет – мои успехи, ошибки, сожаления, – я впервые испробовал в отделении ИТН.

Но почему именно там? Разве туда отправляли не просто новорожденных младенцев? Когда они успевали заболеть? Почему у них оказывались самые тяжелые, самые сложные заболевания из всех, с которыми мне предстояло столкнуться?

Причина проста. Матка, где ребенок проводит первые девять месяцев своей жизни, полностью приспособлена к его нуждам. В отличие от внешнего мира она выполняет одну-единственную функцию: обеспечить плоду выживание и развитие. Ребенок в матке ничего не должен делать, кроме как жить и расти – ему не надо ни есть, ни пить, ни даже дышать. Поэтому, даже если какие-то важные органы у него плохо сформировались или не работают, с ним все будет в порядке. Но только до момента рождения.

С рождением все меняется, и меняется в одно мгновение. Все органы начинают работать – выполнять свои непосредственные функции. И если какой-то из них не справляется, ребенок тут же серьезно заболевает. Такая болезнь – тяжелейшая и неожиданнейшая из катастроф. Борьба с ней – и есть работа неонатолога.

Правда, в свой первый день я ничего этого не осознавал. Я понимал, что мне предстоят два нелегких месяца. Чего стоят хотя бы самостоятельные дежурства (их, кстати, не так давно вообще запретили законом.) Интернов в отделении было двое, и работали они каждый день, а по ночам чередовались. У нас была комната отдыха, но я даже не помню, где она находилась, и уж тем более, как выглядела. За нами присматривал ординатор третьего года; он – в мою бытность в ИТН и ординатор, и интерны были мужчинами – всегда находился на связи. По вечерам он отправлялся домой, но обязательно с пейджером, и вряд ли выдалась хотя бы одна ночь, когда он спокойно проспал до утра, по нескольку раз не созваниваясь с нами.

Утренний обход начинался в восемь часов, и к прибытию штатного врача мы все уже были на месте. Ординатор являлся в белой куртке и брюках, белой сорочке с галстуком, чисто выбритый и намытый – вне зависимости от того, насколько тяжелая была ночь. Интерн, заступавший на смену, приходил в белом хирургическом костюме из брюк и рубашки с завязками на спине, и тоже выглядел отдохнувшим. Он-то уж точно всю ночь крепко спал.

Интерн, находившийся на ночном дежурстве, был одет так же, но выглядел совершенно по-другому: небритый, с красными глазами и с каракулями, нацарапанными шариковой ручкой на полах рубашки (мы записывали на них результаты анализов, номера телефонов и прочую необходимую информацию, используя вместо блокнотов, поскольку рубашка всегда оставалась при тебе и ты не мог потерять ее, насколько бы ни устал.)

Мы привыкли работать в таком состоянии. Если в ночную смену нам удавалось задремать на час-другой, это было событием. Обычно мы справлялись – обычно, но не всегда. Однажды, около трех часов ночи, я заполнял карту недоношенного малыша с тяжелым заболеванием легких и заснул прямо за письменным столом. Как это зачастую происходит при недосыпе, мне тут же приснился сон, и в этом сне ко мне пришел главный хирург педиатрии и сказал, что ребенку нужно немедленно пересадить легкое. Дальше мы с ним оказались в операционной, и я наблюдал за операцией. Но тут я клюнул носом, вздрогнул и проснулся. Быстро дописав карту, я налил себе очередную чашку кофе и продолжил работать.

Утром того же дня я передавал дела пациентов другому интерну, прежде чем отправиться домой отсыпаться, и мы с ним открыли карту того младенца. Пока я вкратце отчитывался по состоянию пациента, он пробегал мои записи – и вдруг остановился. «А это что?» – спросил он, указывая пальцем в центр страницы.

В неразборчивых каракулях я распознал данные об оксигенации и частоте дыхания. Дальше ручка соскользнула – видимо, когда я задремал, – а еще дальше было четко выведено: «Пациент доставлен в операционную».

Ничего себе! Я рассказал ему всю историю, потом одной линией перечеркнул эту запись и на полях пометил: «ошибка». В свое оправдание я мог разве что сказать, что все произошло на самом деле… но во сне.

Обход начинался с палаты со здоровыми младенцами. В те времена даже здоровые новорожденные на два-три дня оставались в больнице, а роды мы принимали ежедневно. Иногда у нас бывало от пятнадцати до двадцати здоровых малышей, иногда – ни одного.

Там мы обычно не задерживались. Пара слов о каждом, беглый взгляд штатного врача, иногда проверка дыхания, цвета кожи, рефлексов – этого было достаточно. Считалось, что ординатор проверяет нашу работу и убеждается, чтобы мы, по неопытности, не пропустили шумов в сердце, изменения цвета кожи или других неочевидных признаков того, что младенец не настолько здоров, как предполагается.

Закончив, мы отправлялись к тяжелым пациентам. Если палата со здоровыми детьми изредка пустовала, то с больными – никогда. Здоровые новорожденные поступали только из нашего родительного отделения, больных же могли доставлять из любой точки Северной Калифорнии – и болезни у них могли быть какие угодно.

Чаще всего к нам попадали недоношенные. Недоношенным младенец считается, если родился до тридцать седьмой недели беременности или с весом ниже 2500 г. Наиболее серьезно больны обычно те, кто родился до тридцать четвертой недели или с весом до 1500 г. В то время смертность у таких новорожденных в сорок пять раз превышала смертность у нормальных детей.

Тем не менее большинство из них выживало. Как известно, в США нормальных новорожденных умирает крайне мало, а крайне мало, умноженное на сорок пять, это все равно крайне мало. В то же время младенцы, родившиеся до тридцати недель и с весом менее килограмма, практически не выживали. И таких у нас всегда было один или два.

Теперь недоношенные малыши получают гораздо лучшую помощь – во многом благодаря неонатологам, работавшим тогда в Университетском медицинском центре Сан-Франциско. Именно там Джордж Грегори в сотрудничестве с Родом Фиббсом и Джо Киттерманом разработали непрерывное положительное давление в дыхательных путях, или НПДДП: технику, при которой легкие остаются надутыми, что усиливает проведение кислорода через серьезно недоразвитые дыхательные пути. Важность этой техники и других, разработанных на ее основе, не только для выхаживания новорожденных, но и вообще в экстренной медицине, невозможно переоценить.

Мы никогда не знали, насколько тяжелым будет дежурство. Иногда о проблемах у новорожденного было известно еще до родов, но больше половины наших пациентов сначала рождались, потом заболевали, потом поступали к нам, и мы понятия не имели, когда это произойдет и насколько серьезным окажется их состояние.

Мое боевое крещение состоялось в канун Рождества 1968 г. Я тогда еще не был женат и согласился дежурить, чтобы второй интерн смог встретить Рождество дома с семьей. В ту ночь у нас родилось трое младенцев с весом меньше килограмма; у двоих оказались проблемы с дыхательными путями, а один скончался. Помню, около четырех утра я обходил палаты рожениц, одной из которых сказал, что состояние ребенка стабильно, но угроза еще есть, второй – что ее малышу лучше и скоро она сможет его увидеть, и третьей – что ее младенец скончался. Я так и не добрался до комнаты отдыха в ту ночь.

Такое дежурство не было исключением. Дети постоянно рождаются с проблемами сердца и сосудов, которые не представляют угрозы во внутриутробный период, но после рождения становятся летальными. У некоторых обнаруживается непроходимость пищеварительного тракта. У других неправильно развиваются почки и мочевыводящие пути, так что моча или не образуется, или не выводится из организма. Список можно продолжать бесконечно: нет такого органа или части тела, которые не подвержены подобным трансформациям. Поэтому в интенсивной терапии новорожденных можно столкнуться с чем угодно. Если не легкие или сердце, так что-нибудь другое, о чем ты до этого слыхом не слыхивал.

Однажды, в самом начале интернатуры, на мою долю выпал как раз такой случай. У нас лежал новорожденный сын одного из хирургов. Родился он за несколько дней до моего поступления. Младенец появился в срок, и при первом осмотре никаких проблем выявлено не было, но вскоре кожа у него начала синеть. Анализ показал, что содержание кислорода в крови – которое должно быть около 100 процентов – ниже восьмидесяти и падает.

Ребенка перевели в интенсивную терапию. У него оказалась так называемая транспозиция магистральных сосудов, и к моменту, когда я вышел на работу, ему уже сделали хирургическую ревизию, на тот момент считавшуюся вершиной медицинского искусства. (Это была операция на открытом сердце, а в те времена операции на открытом сердце редко делались даже взрослым, не говоря уже о младенцах.) После операции оксигенация улучшилась, но малыш все еще был серьезно болен, и ему предстоял сложный период восстановления. Тем не менее на моем первом утреннем обходе мы уделили ему больше внимания исключительно из образовательного интереса, а уж никак не в предчувствии надвигающейся катастрофы. Остаток утра прошел в обычной рутине: проверка газов крови, показателей дыхания и других лабораторных данных.

Наступило время обеда. Штатные врачи разошлись по своим кабинетам и лабораториям: они находились в больнице, но не прямо в отделении. Мой ординатор и второй интерн спустились в кафетерий. За врача в отделении интенсивной терапии новорожденных остался я один.

Конечно, там были и другие медсестры, но ту, которой поручили наблюдать за сыном хирурга, я помню с фотографической точностью. Высокая, почти с меня ростом, с длинными темными волосами, собранными в хвост, с длинными руками и ногами, она всегда улыбалась, а симпатичное лицо ее было таким выразительным и открытым, что словно бы приглашало поболтать. Думаю, она была моего возраста или чуть старше и работала медсестрой в интенсивной терапии уже несколько лет. Мы говорили о том о сем, когда, без всяких предварительных симптомов, сердце малыша вдруг начало замедляться – а потом остановилось.

Мгновение мы смотрели друг на друга. Потом она стремительно выдернула дыхательную трубку из его маски, подключила вместо нее ручной дыхательный мешок и начала одной рукой качать воздух, а другой одновременно делать непрямой массаж сердца. (Многовато работы для одного? Совершенно верно.) Я застыл на месте. Все, чему меня учили, мгновенно улетучилось из головы. В мире остались только медсестра и умирающий младенец.

Тут она молча посмотрела на меня. Потом спокойным и уверенным голосом, продолжая ритмично работать руками, сказала:

– Доктор Сьюард, вы, кажется, хотели мне сказать, чтобы я ввела ему эпинефрин.

Тут мой мозг лихорадочно включился в работу.

– Вы совершенно правы, сестра, – отозвался я. – Можете напомнить, сколько эпинефрина я хотел, чтобы вы ему ввели?

Протягивая мне дыхательный мешок, она взяла шприц со специальной стойки и сказала дозировку; продолжая вентиляцию и непрямой массаж сердца, я повторил ее слова, а она ввела лекарство. Я сделал глубокий вдох.

– Может быть, вы напомните, что я собирался сделать дальше?

Дальнейшая процедура реанимации походила на слаженный танец рук и инструментов с короткими «напоминаниями». Ребенок выжил. А я понял кое-что очень важное о работе врача.

Конечно, сознавать всю меру ответственности за свои действия – неотъемлемая часть нашей профессии. Но надо помнить и вот о чем. Как у любого человека, у вас может выдаться плохой день. В ситуации грозящей катастрофы, если вы чего-то не знаете, но рядом, по счастью, оказался некто, кто может вам помочь, очень важно иметь с ним такие отношения, которые позволяют достойно и с радостью принять эту помощь, пусть даже ваша компетентность окажется под вопросом. Если помощник ошибается, ваша задача – распознать ошибку, поблагодарить его за то, что он рискнул высказаться, и поступить так, как вы сами считаете нужным. Если же помощь окажется эффективной – тот, кто мог умереть, останется жив.