Глава тринадцатая

Сыпь

Часы показывали четверть седьмого вечера.

Моя смена заканчивалась в семь. Я закончил с приемом и выпиской пациентов, поступивших в тот день, и, честно говоря, не хотел, чтобы в оставшееся время привезли кого-то еще. Одна из сестер попросила помочь ей довезти каталку с больным из рентгеновского кабинета; когда мы проезжали мимо поста, я бросил взгляд на часы и понял, что, как ни удивительно, уйду домой вовремя. Ровно в семь я со всеми распрощаюсь и закрою за собой дверь. Я и не помнил, когда такое случалось в последний раз.

В целом я считаю себя человеком, любящим свою работу и в меру эгоистичным – не больше других. Однако смена длилась двадцать часов, и, должен признаться, мысль о том, что через пятнадцать минут я выйду из отделения скорой помощи и окажусь в теплых летних сумерках Джорджии, на пути домой, грела мне душу.

Но очень недолго.

Мы проехали пост и двинулись по коридору, тянувшемуся вдоль всего отделения, от наружных дверей к входу непосредственно в больницу. И в этот момент наружные двери внезапно распахнулись и двое фельдшеров скорой помощи завезли в них каталку. Они бежали прямо на нас; один из фельдшеров закричал еще издалека: «В машине она разговаривала, но теперь замолчала. И у нее сыпь». Я обернулся на голос.

Спинка каталки была приподнята, и на ней сидела молодая девушка, почти целиком накрытая одеялом. Бледная и явно серьезно больная, она оглядывалась по сторонам с растерянным выражением, словно ничего вокруг не узнавала. По мере приближения я смог разглядеть ее лицо и одну руку, лежащую поверх одеяла: на них проступала ярко-красная сыпь, как при кори, но более крупная и редкая.

В тот момент у меня в мозгу одновременно вспыхнуло несколько мыслей, в равной мере неумолимых.

Первая: Господи Боже мой!

Вторая: Надо немедленно начинать терапию.

Третья: Хотя, похоже, уже поздно. К завтрашнему дню она, скорее всего, умрет.

И последняя: Судя по всему, домой я вовремя не попадаю.

А я-то думал, что не такой уж я и эгоист…

Напротив нас, на другой стороне коридора, был свободный бокс. Одна из сестер – уже не помню, кто – показала фельдшерам, куда завезти каталку. Точно так же я не запомнил, как схватил маску и нацепил ее на лицо, как надел халат и перчатки, но наверняка все это было сделано. Мое следующее воспоминание: я стою возле каталки и начинаю обследование, а две сестры спешно ставят катетер для капельницы и берут анализ крови.

Комментарий касательно обследования пациентов:

Опрос и физический осмотр – это кровь и плоть медицины. С их помощью врач составляет представление о пациенте. Опрос – когда мы задаем вопросы; осмотр – когда смотрим, щупаем и выслушиваем звуки, которые производит организм в процессе работы. Обе процедуры достаточно просты, чтобы любой врач мог их выполнять и передавать полученные сведения остальным, и достаточно гибки, чтобы охватывать практически любые проблемы, вне зависимости от степени тяжести.

Соответственно, смотря по ситуации, обследование может занимать и длительное время, иногда до часа на одного пациента, если речь идет о частной практике, и не более пары минут при повторном посещении по уже известному заболеванию. Общая канва та же – все зависит от обстоятельств.

Мой первый опрос и осмотр пациентки длились не больше тридцати секунд.

Сначала я спросил фельдшера, что известно ему. Он сообщил, что их вызывали к ней на дом примерно сорок пять минут назад, сообщив, что у нее жар, и она странно себя ведет. Ее мать сказала, что накануне у девушки заболело горло; ее уложили в постель и дали Тайленол. Но потом температура перевалила за сорок, а дочь перестала понимать, что происходит вокруг. Еще она жаловалась на головную боль. При осмотре она реагировала, но не всегда адекватно, и выглядела сильно больной, поэтому ее погрузили в скорую помощь и постарались как можно быстрей доставить к нам.

Слушая его, я одновременно помогал медсестре снять с девушки пижаму и накрыть ее простыней. Потом быстро послушал сердце и легкие, прощупал живот. Она уже не отвечала на вопросы, хотя, когда я ее попросил, сжала мои руки в своих. Я же поближе рассмотрел ее сыпь.

Как я и думал, сыпь была необычная. Грудь и живот, а также в некоторой степени лицо и руки покрывали петехии и пурпура, начинавшие появляться и на ногах.

Петехии – небольшие неравномерно рассыпанные точки, которые не исчезают при надавливании. Сыпь при кори вызывается расширением капилляров кожи. Она похожа на мелкие красные точки или пятнышки. Однако если на них нажать, кровь проходит дальше в вены, и, когда отнимаешь палец, пятнышка не видно несколько секунд, пока капилляр не наполнится снова.

Петехии не такие: они вызываются не расширением капилляров, а разрушением их стенок, при котором кровь вытекает в прилегающие ткани. Если на нее нажать, кровь никуда не денется – ей некуда течь. То же самое можно сказать про пурпуру, за исключением размера – она больше, так как разрушается не капилляр, а более крупный сосуд, и поэтому похожа на синяк.

И то, и другое означает, что в теле происходит нечто, не просто раздражающее кровеносные сосуды, а уничтожающее их.

Разрушение отдельных сосудов, по сути, не такая уж проблема. Проблема в заболевании, которое его провоцирует. Например, иногда петехии могут появляться на лице и верхней части груди просто от сильного кашля, когда локально повышается давление в капиллярах. Петехии истинные, но их причина – кашель. Бывает, они возникают в результате проблем со свертываемостью крови. Сосуды действительно повреждаются, но лекарство, устраняющее проблемы со свертыванием, остановит и их.

Действительно опасной ситуация становится, когда локальная инфекция – например в горле или на коже – проникает в кровоток. Но даже это не обязательно приведет к немедленной реакции. Некоторые болезнетворные организмы, попав в кровь, просто перемещаются куда-то еще, вызывая новую локальную инфекцию. Это тоже опасно, но у врача есть время, чтобы поставить диагноз и начать лечение. Катастрофа происходит, когда в кровоток попадает инфекция, способная разрушать ткани, в которых оказалась. В этом случае, стоит ей проникнуть в кровь, она не только распространяется повсюду, но и разрушает все ткани, до которых добралась.

Neisseria meningitidis – как раз такая инфекция. И именно она оказалась у этой девушки.

Как ни удивительно, носительство Neisseria – то есть наличие ее в организме в отсутствие болезни – встречается довольно часто. В некоторых исследованиях указывается цифра в 10 %: таково число здоровых людей, являющихся носителями Neisseria в слизистых горла. У них заболевание, как правило, не развивается. Вместо этого по причинам, которые до сих пор не ясны, она спорадически возникает у других людей, чувствительных к ней, после контакта с носителем.

Чаще всего это происходит в ситуациях, когда люди достаточно молодого возраста собираются в большие группы, например в колледжах и на военных базах. Как правило, сначала у всех все в порядке, а потом, казалось бы, внезапно, совершенно здоровый человек сваливается с тяжелой инфекцией. Далее другие, тоже здоровые, кто имел контакт с заболевшим, тоже становятся жертвами инфекции, и тоже внезапно. (По этой причине врачи рекомендуют молодежи, собирающейся в колледж или в армию, прививаться против данного микроорганизма.)

Инфекция может развиваться двумя путями. Иногда она локализуется в мозговых оболочках и спинномозговой жидкости. Это само по себе опасное и зачастую смертельное заболевание. Но бывает, что инфекция распространяется по всему телу, повреждая и разрушая значительную часть тканей, что в большинстве случаев приводит к смерти пациента. Выживший может остаться без конечностей или внутренних органов, быть полностью обезображен.

Для врача, впервые осматривающего пациента, достаточно нескольких симптомов, чтобы понять, что дело серьезное. Быстрое развитие болезни, молодой возраст, внезапная высокая температура, изможденный вид, петехии и пурпура, быстро распространяющиеся по телу, – тут и полуминутного осмотра было достаточно, чтобы любой врач скорой помощи решил: на обследования нет времени, надо срочно лечить. Катетер для внутривенных вливаний уже стоял, так что мое назначение сестра могла предсказать заранее.

– Два грамма роцефина струйно.

– Коннор уже за ним пошел.

Неудивительно – Коннор проработал в отделении скорой помощи много лет.

Он вернулся через минуту и тут же начал вводить лекарство, мощный антибиотик в высокой дозировке, эффективно подавляющий бактерию Neisseria.

Я проверил время. С момента, когда ее привезли, прошло не более четырех минут.

– Четыре минуты, от поступления до начала лечения. Отличная работа! – сказал я.

Оба в ответ только кивнули. Радоваться пока было нечему. Я назначил также прокапать 500 мг ванкомицина – не самый лучший антибиотик против Nesseria, но все-таки он уничтожает бактерии, резистентные к роцефину.

Медсестра перепроверила жизненные показатели. Сердцебиение оставалось ускоренным, около 120 ударов в минуту – как при беге трусцой. Давление держалось на уровне 110/65, с подачей кислорода через канюли в носу оксигенация была стопроцентной. Ректальная температура 40, дыхание удовлетворительное – 18 раз в минуту. Я был уверен, что из-за сильного жара у нее все равно началось обезвоживание, поэтому сказал медсестре влить также литр физраствора, потом выписал направления на общий и клинический анализ крови, электролиты, посевы и уровень молочной кислоты.

Дальнейший осмотр мало что добавил к тому, что я и так уже знал. Единственной новостью оказалось сохранение подвижности шеи.

Менингит оказывает влияние на ткани, прилегающие к позвоночному столбу, и распространенным симптомом заболевания является неподвижность и боли в шее. В данном случае их отсутствие нисколько не обнадеживало: в войне сражаются обе стороны, и если одна молчит, это обычно означает, что она сложила оружие. Точно так же сохранение подвижности шеи могло быть вызвано не отсутствием инфекции, а неспособностью организма бороться с ней.

Так оно и оказалось, и я ничего не мог с этим поделать.

Я спросил, кто сегодня дежурит в интенсивной терапии.

Сестра посмотрела на доску у меня за спиной.

– Доктор Тристан.

– Спасибо, – ответил я и пошел к посту, чтобы ему позвонить.

Доктор Тристан был дома и немедленно ответил на мой звонок. Я рассказал, что у нас происходит. Он спросил только:

– Может, стероиды?

– Я уже дал роцефин, но сейчас добавлю и их.

Он сказал, что приедет как можно скорее и сделает люмбальную пункцию (забор спинномозговой жидкости, позволяющий установить, есть ли у пациента менингит), а потом повесил трубку. Я скомандовал сестре ввести больной 10 мг декадрона. Вряд ли это могло изменить ситуацию, но стероиды достаточно широко применяются, лекарство не могло ей навредить, а я готов был хвататься за любую соломинку.

Тут подошла сотрудница по связям с родственниками пациентов.

– Здравствуйте, Пол, – сказала она, – приехали ее мать и сестра. Я посадила их в комнату ожидания; вы готовы с ними поговорить?

Я отодвинул телефон и взглянул на нее. Потом ответил, без улыбки:

– Зависит от того, что вы подразумеваете под «готов».

– Я понимаю, – вздохнула она и похлопала меня по руке. – Пойдемте?

Дежурная медсестра должна была сообщить доктору Тристану, когда он приедет, что я разговариваю с семьей пациентки. Идти было недалеко – зал ожидания находился прямо за углом.

Очень тяжело сообщать людям плохие новости. В то же время, это одна из важнейших составляющих моей работы. Мне предстояло сообщить семье девушки, что у нее очень опасная болезнь, которая к моменту госпитализации зашла, к сожалению, уже далеко. Они пока этого не знали, но, по сути, в этот самый момент превращались в жертв страшной семейной трагедии: смерти ребенка. В таких ситуациях человек сначала ощущает скорбь, а за ней приходит гнев.

Родные начинают гадать, что сделали не так – и что сделали не так другие. Такие ситуации могут подрывать семьи, разрушать жизни людей, близких к умершему. Пациент умрет, а семья останется, и то, что я скажу, может сильно повлиять – к лучшему или к худшему – на то, как они справятся со своим горем.

В зале ожидания оказались две женщины. Одна была матерью пациентки, вторая – сестрой. Обе сидели рядышком на диване. Я присел в кресло напротив.

Сначала я представился и пожал им руки.

Потом поинтересовался, не нужно ли им что-нибудь. Может быть, стакан воды или чашку кофе? Они покачали головами.

Я спросил, понимают ли они, что происходит. Порой меня поражает, насколько представления родственников о случившемся отличаются от моих. Особенно когда речь идет о жизни и смерти. Естественно, они не представляли себе всей опасности положения.

Я попросил рассказать, как развивалась болезнь: когда у пациентки заболело горло? Что произошло потом? Почему они решили вызвать скорую?

И снова ничего удивительного. На боль в горле они особого внимания не обратили, но утром из-за температуры и плохого самочувствия мать посоветовала ей остаться дома. К полудню дочери стало хуже, а температура не снизилась, поэтому она дала ей тайленол. Сказала лежать и позвать ее, если будет нужно. Дочь лежала тихо, и мать решила, что она спит, поэтому не стала ее беспокоить. Только когда вторая дочь вернулась домой, они зашли в комнату и увидели, что больная совсем плоха.

Дальше настала моя очередь.

Много лет назад, проходя ординатуру по педиатрии, я присутствовал при разговоре гематолога с родителями пятилетнего мальчика, у которого обнаружили лейкемию, а это, с учетом возможностей медицины того времени, значило неизбежную смерть. Сообщив им об этом, он еще час рассказывал о всевозможных «но»: но на данный момент мы можем давать ему лекарства, способные вызвать ремиссию; но ремиссия иногда продолжается весьма длительное время; но за это время могут появиться новые методы лечения; но мы сделаем все, что в наших силах. И, самое главное, дал им почувствовать, что постоянно будет рядом.

Он не лгал. Он сообщил горькую правду, а потом дал всю надежду, какую только можно было дать.

Я тоже начал с плохих новостей. Сказал, что у пациентки очень опасная и тяжелая инфекция. Сообщил название болезни – менингококцемия. Рассказал, что она быстро прогрессирует, чревата серьезными последствиями и зачастую смертельна. Не скрыл, что болезнь зашла далеко и обратить ее вряд ли удастся.

В то же время я сообщил, что мы даем ей лекарства, необходимые для подавления возбудителя. Что сказать, вовремя ли начато лечение для того, чтобы остановить и побороть болезнь, пока нельзя. Что пациентку перевозят в отделение интенсивной терапии, где продолжат делать то, что делается сейчас: отслеживать жизненные показатели, поддерживать кровяное давление и дыхание. К утру будет ясно, какой оборот примет болезнь.

Мгновение они молчали. Потом мать спросила, не соглашусь ли я поговорить с еще одной сестрой девушки, которая живет за несколько тысяч миль. В комнате ожидания был телефон, поэтому она набрала номер, объяснила все дочери и передала трубку мне.

Наш разговор был коротким. По сути, я повторил то, что уже сказал матери пациентки. Но в конце она задала мне вопрос, который ясно дал понять, насколько она, как и ее мать и сестра, отказывается понимать происходящее.

– Вы думаете, мне надо приехать? – спросила она.

Секунду я думал. Потом сказал одно, что знал наверняка:

– Понимаете, бывают моменты, когда семье лучше держаться вместе.

– Да, – ответила она.

– Что ж, – сказал я, – сейчас такой момент.

Девушка помолчала. И ответила:

– Я приеду как можно скорей.

Я передал трубку ее матери. Потом спросил, есть ли еще вопросы.

Она покачала головой.

– В таком случае, должен сказать вам еще кое-что.

Мать и дочь молча смотрели на меня.

– Я не знаю, что будет дальше. Но знаю одно: что бы ни случилось, вашей вины тут нет.

Они по-прежнему ничего не говорили, но неотрывно смотрели мне в лицо, как будто, отведи они глаза, что-то важное было бы потеряно.

– Вы уже знаете, что эта болезнь развивается очень быстро. Но раньше вы этого не знали. Когда инфекция только началась, и у нее заболело горло, ничего страшного не происходило. Только когда возбудитель попал в кровь и распространился по всему организму, ей стало действительно плохо, и вы сразу заметили, что что-то не так.

Однако помимо скорости развития заболевания, важным фактором является даже не возбудитель, захвативший весь организм, в конце концов, его можно убить антибиотиком. Сейчас важнее токсины, которые попадают в кровоток из пораженных тканей, нарушают свертывание крови и повреждают иммунную систему – их слишком много, и поэтому они и дальше будут поражать ткани, высвобождая новые токсины. Возникает круг, который мы не можем разорвать, но можем поддерживать ее организм. Все будет зависеть от того, хватит ли ему сил справиться с уже нанесенным ущербом и восстановиться от болезни.

Минуту я помолчал. Потом добавил:

– Я знаю, это кажется сложным. Так оно и есть. И вы можете забыть все, что я сказал. Но одно вы должны помнить.

Я сделал паузу. И медленно произнес:

– Что бы ни случилось, вы ни в чем не виноваты.

Потом повторил то, что уже говорил:

– Что бы ни случилось, вашей вины тут нет.

Подождал секунду. И спросил:

– Хотите узнать что-нибудь еще?

Обе отрицательно покачали головами.

– Хорошо. Я возвращаюсь к больной. Когда ее переведут в интенсивную терапию, я вам сообщу.

К тому времени доктор Тристан уже прибыл в больницу. Девушка находилась в стабильном состоянии; ее перевезли в палату интенсивной терапии и подключили мониторы. Мы обсудили несколько вариантов медикаментозной терапии, потом я проводил его в комнату ожидания и познакомил с семьей. Думаю, к моменту, когда все утряслось и я закончил заполнять карту, было уже около девяти. Так что я поехал домой.

Девушка скончалась на следующее утро, около десяти часов. Ее сестра успела приехать, и вся семья была вместе, когда она умерла.