Эффективность
Ввиду того, что в последние десятилетия дифтерия практически не встречается в развитых странах, об эффективности вакцины можно судить только по историческим данным. Во вспышке дифтерии в 1946 году в английской школе были зарегистрированы 18 случаев. Все, кроме двух, были привиты. Из 23 непривитых заболели 13 %. Из 300 привитых заболели 5 %. Один из непривитых на самом деле был привит, но более 10 лет назад. Если его исключить, то среди непривитых заболели 9 %. Если разделить привитых на две группы: те, кто были привиты менее 5 лет назад и более 5 лет назад, – то уровень заболеваемости между ними одинаков. Тем не менее среди недавно привитых болезнь проходила легче, чем среди давно привитых и непривитых. Авторы заключили, что прививка без последующих ревакцинаций не особо эффективна, и призывают делать прививку каждые три года вдобавок к прививкам в младенчестве {12}.
В начале 1940-х в Канаде была эпидемия дифтерии (1028 случаев). 24 % заболевших были привиты (или у них были антитела). Среди них 5 умерли, один был привит за полгода до болезни. В целом у привитых были менее выраженные симптомы {13}. Во вспышке дифтерии в Галифаксе в 1940 году были зарегистрированы 66 случаев, из них 30 % были полностью привиты {14}. Во вспышке дифтерии в Балтиморе в 1943 году из 103 случаев 29 % привиты, и еще 14 % заявляли, что они привиты, но это не было подтверждено документально. Вследствие этого в Балтиморе стали прививать больше. За первое полугодие 1944 года было зарегистрировано уже 142 случая. Из них уже 63 % были привиты {15}.
В западных странах никто уже не помнит, что такое дифтерия, и даже на медицинских факультетах об этой болезни практически ничего не говорят, настолько редко она встречается. Но из-за эпидемии в России и СНГ в начале 90-х годов в этих странах дифтерии все еще многие боятся. Но кто заболевал во время этой эпидемии?
В опубликованной CDC статье сообщается, что до Второй мировой войны дифтерия редко наблюдалась в странах Западной Европы. Во время войны на оккупированных немцами территориях – в Нидерландах, Дании и Норвегии – началась эпидемия. Это была последняя эпидемия дифтерии в развитых европейских странах. Оставшиеся с тех пор единичные случаи наблюдались в основном среди низкого социоэкономического класса.
В России начала 90-х случаи дифтерии среди военных встречались в 6 раз чаще, чем среди гражданского населения. В эпидемии 90-х годов в странах СНГ большинство заболевших были взрослые. Болели в основном бездомные, пациенты психиатрических больниц, живущие в тесноте и в плохих санитарных условиях. Среди людей, работающих в обычных условиях, случаев заболевания было очень мало. Дети болели редко, но являлись переносчиками болезни. Авторы пишут, что экономический кризис после падения СССР ухудшил жилищные условия и усилил эпидемию {16}.
В больнице Боткина в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 1860 случаев дифтерии. Летальность составляла 2,3 %. 69 % умерших были хронические алкоголики. Среди тех, у кого была токсическая форма болезни, летальность составляла 26 %. Токсическая форма была у 6 % привитых и у 14 % непривитых. Однако привитыми считались лишь те, кто был привит в последние 5 лет. В целом летальность от дифтерии была достаточно низкой по сравнению с последними известными эпидемиями. А если исключить алкоголиков, то летальность составляла примерно 1 %. Большинство умерших поступили в больницу на поздних стадиях болезни. Авторы заключают, что прививка дает иммунитет на сравнительно небольшой срок и что эпидемия дифтерии в развитых странах вряд ли способна в будущем привести к высокой смертности. Поскольку данные вакцинации алкоголиков отсутствовали, авторы заключили, что они непривиты {17}.
В исследовании 218 случаев дифтерии в Грузии в 90-х годах летальность составляла 10 %. Начальный уровень образования матери был ассоциирован с увеличением риска дифтерии у ребенка в 4 раза по сравнению с теми, чья мать обладала академическим образованием. Среди взрослых – люди с начальным образованием болели дифтерией в 5 раз чаще тех, кто окончил университет. Хронические болезни ассоциированы с увеличением риска дифтерии в 3 раза. Безработные болели в 2 раза чаще. Душ реже одного раза в неделю ассоциирован с двукратным риском заболевания. Непривитые болели в 19 раз чаще привитых. Однако привитые включали в себя лишь тех, кто получил все дозы прививки и ревакцинации и был привит в последние 10 лет. Остальные были определены как непривитые. Авторы пишут, что, возможно, пациенты плохо помнили, были они привиты или нет.
Среди 181 случая заболевших – лишь 9 % были непривиты, у 48 % была хроническая болезнь и 21 % принимали душ реже одного раза в неделю. Авторы из CDC заключают, что вакцинация – это самый важный инструмент в контроле дифтерии, но не особо подчеркивают, что мыться стоит чаще, чем раз в неделю.
Также авторы пишут, что дифтерия не слишком заразная болезнь и, чтобы ею заболеть, нужен продолжительный контакт с больным. Посещение людных мест не являлось фактором риска. По сравнению с прошлыми эпидемиями в Европе и в США, которые происходили в основном среди алкоголиков, в этом исследовании авторы не обнаружили повышенного риска для больных алкоголизмом. Они заключают, что, вероятно, низкий социоэкономический уровень, а не алкоголизм является фактором риска дифтерии {2}.
В 90-х годах благодаря открытию границ хлынул поток туристов из Финляндии в Россию и из России в Финляндию. 400 тысяч финнов посещали Россию каждый год, и 200 тысяч россиян посещали Финляндию. Несмотря на эпидемию в России, лишь 10 финнов заразились дифтерией в России, почти все были мужчины средних лет, из них лишь 3 болели тяжелой формой (описаны ниже), 5 – легкой формой, а 2 были лишь носителями.
1. 43-летний житель Финляндии посетил Санкт-Петербург в 1993 году. Там он целовался со своей петербургской подругой, а когда вернулся в Финляндию, у него обнаружилась дифтерия. Он был привит от дифтерии 20 лет назад и считался непривитым (уровень антител: 0,01 МЕ/мл). Его петербургская подруга не заболела. Также обнаружился еще один носитель бактерии, который ехал с первым в одной группе. У него тоже были интимные отношения с той же самой «подругой» в Санкт-Петербурге. Это был первый случай заболевания в Финляндии за 30 лет.
2. 57-летний мужчина посетил Выборг на один день в 1996-м, а вернулся с дифтерией. Он отрицал близкие контакты с местными жителями, но его друзья рассказали, что он ходил к проституткам. Неизвестно, был ли он привит (уровень антител: 0,06).
3. 45-летний мужчина посетил Выборг на 22 часа и вернулся с дифтерией. Его друзья рассказали, что он ходил к проститутке. Он был привит и даже получил ревакцинацию за год до поездки (уровень антител: 0,08). Он был единственным полностью привитым и единственным, кто умер. Все 3 употребляли большие количества алкоголя во время поездки, а 2 из них были хроническими алкоголиками {18, 19}.
Согласно отчету ECDC 2015 года, в Германии и во Франции дифтерия стала встречаться в последние несколько лет чаще, чем в остальных развитых странах (несколько случаев в год). Причиной этого является приток мигрантов из стран третьего мира {20}.
В 2016 году, через 25 после того, как дифтерия была полностью искоренена, началась вспышка дифтерии в Венесуэле {21}. Поскольку охват прививками там из года в год лишь повышался, и учитывая гуманитарную катастрофу, которая там происходит, трудно обвинить в этой вспышке отсутствие вакцинации {22}. Но ВОЗ была бы не ВОЗ, если бы позволяла фактам сбить себя с толку {23}.
В ноябре-декабре 2017 года начались вспышки дифтерии в Йемене и в лагере беженцев в Бангладеше. Виновником в обоих случаях был назван недостаточный охват вакцинации, а не гражданская война в Йемене или то, что беженцы в Бангладеше живут в палатках по 30 человек в каждой {24}.
