Специфические фобии

Диагностические критерии

1. Выраженный и чрезмерный страх или тревога, которые каждый раз возникают, когда человек подвергается воздействию определенных ситуаций и объектов (например, контакт с некоторыми видами животных, высота, замкнутые пространства, вид крови или ран), несоизмеримые с фактической угрозой, представляемой ситуацией или объектом.

2. Наблюдается активное избегание объекта фобии или пугающей ситуации, либо они переносятся с выраженным страхом или тревогой.

3. Состояния страха, тревоги или избегание, связанные с конкретными объектами или ситуациями, сохраняются, по меньшей мере, несколько месяцев.

Фобия – навязчивый страх перед определенными объектами, ситуациями или действиями, переживаемый как необоснованный и чуждый личности. Фобия в строгом смысле слова может быть диагностирована после 9–10 лет, не только если страх или тревога чрезмерны в сравнении с переживаниями других лиц на том же уровне развития, но и когда ребенок способен понимать бессмысленность и необоснованность навязчивого страха и переживает свою беспомощность перед ним.

Реакции на фобические стимулы могут варьировать от чувства отвращения и омерзения (часто встречающихся при страхе животных или крови/ран) до предчувствия опасности или вреда (характерно для большинства видов конкретных фобий), и физических симптомов, таких как обморок (наиболее распространено при виде крови или ран). Фобии всегда сопровождаются бледностью лица, дрожанием тела и конечностей, потливостью, учащенным сердцебиением.

Содержанием фобий чаще всего являются страх темноты, одиночества, замкнутого пространства. Реже у детей наблюдаются навязчивый страх высоты, крови, покойников, загрязнения и инфицирования, лечения у зубного врача, а также грозы, домашних животных, покраснения и зеркал. Фобии у ребенка нередко сочетаются с ночными страхами и школьной фобией. Ребенок засыпает только с матерью, не дает выключить свет и закрыть дверь.

Нарастают заторможенность, неустойчивость настроения, повышенная обидчивость и капризность. Появляются защитные ритуалы – определенные действия, которые надо выполнить, чтобы прошли навязчивые опасения (например, навязчивое мытье рук при навязчивом страхе загрязнения). Некоторые начинают бояться появления приступа своего навязчивого страха, другие отрицают или преодолевают страх.

Особенностями детских фобий являются: отчетливая связь с пережитым испугом; легкая обратимость при нормализации ситуации и быстрое появление при ее ухудшении, конкретный образный характер представлений и ощущений, выраженное нарушение настроения и общего благополучия. Позже формируется навязчивый страх тяжелой болезни и смерти с магическими действиями, защищающими от смерти (перечеркивание фотографий умерших, прикосновение к определенным предметам с целью избежать несчастья).

В подростковом периоде дополнительно развиваются навязчивые сомнения и действия (закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы и т. п.). К юношескому возрасту часто присоединяется агорафобия, страх езды на поезде, особенно в метро, где больной нередко боится пользоваться и эскалатором. При остановке поезда в тоннеле метро может впервые развиться паническая атака.

У взрослых выделяют ряд ипохондрических фобий – таких как кардио-, инсульто-, канцеро-, сифило-, спидофобия, страх сумасшествия, смерти, а также лучевой болезни, из-за которого раковые больные отказываются от радиотерапии. Помогают быстро успокоиться после пережитого страха настойка валерианы или пустырника, несколько капель валосердина или валокордина. Уменьшает тревожность витамин B (в составе мультивита и нейромультивита, лучше курсом). Больным с фобическими тревожными расстройствами помогают транквилизатор буспирон и антидепрессант амитриптилин. Регулярный прием транквилизаторов не рекомендуется из-за угрозы привыкания и опасения ухудшения состояния перед их отменой. Помещение в безопасную больничную обстановку и спасительная близость медперсонала лишь временно снижают уровень тревоги и создают иллюзию выздоровления.

Взрослые страхи

Социальное тревожное расстройство характеризуется следующими проявлениями.

1. Выраженный и чрезмерный страх или тревога, которые постоянно возникают в одной или нескольких публичных ситуациях, таких как социальное взаимодействие (например, в процессе беседы), пребывание на виду (например, во время приема пищи) или выступление на публике.

2. Человек беспокоится, что поведет себя таким образом или проявит такие признаки тревоги, что это вызовет негативную оценку окружающих (то есть будет унизительно, вызовет смущение, приведет к отвержению или нападкам).

3. Он старается уклониться от публичных ситуаций или, находясь в них, испытывает интенсивное чувство страха и тревоги.

4. Симптомы сохраняются, по крайней мере, в течение нескольких месяцев.

Расстройство начинается в подростковом и юношеском возрасте. Подростки со страхом покраснения на людях опасаются, что окружающие заметят на их лице краску смущения, они испытывают напряжение мышц, дрожь, учащенное сердцебиение, потливость, сухость во рту. Типичные фобии: страх не удержать кишечные газы в общественном месте, рвоту во время застолья, невозможность помочиться в общественном туалете, страх разговора с вышестоящим лицом или выступления на публике. Течение болезни хроническое, пациенты могут ограничивать контакты, менять место жительства и работы.

Паническое расстройство проявляется следующим образом.

1. Повторяющиеся внезапные панические атаки (ПА), которые не ограничиваются конкретными триггерами или ситуациями. ПА являются отдельными эпизодами интенсивного страха или опасений, также характеризующимися быстрым и одновременным появлением нескольких характерных симптомов. Эти симптомы могут включать в себя следующие, но не обязательно ограничиваются ими.

• Сильное сердцебиение или увеличение частоты сердечных сокращений.

• Потливость.

• Дрожание.

• Одышка.

• Чувство удушья.

• Боль в груди.

• Тошнота или неприятные ощущения в животе.

• Чувство головокружения или предобморочного состояния.

• Озноб или приливы жара.

• Ощущения ползания мурашек, покалывание или онемение в конечностях.

• Чувство нереальности происходящего и отчуждения своего психического или физического «Я».

• Страх потерять контроль или сойти с ума.

• Страх неминуемой смерти.

2. ПА сопровождаются постоянной озабоченностью или беспокойством (например, в течение нескольких недель) по поводу их повторения или опасности (например, что физиологические симптомы свидетельствуют об инфаркте миокарда), или поведением, направленным на предотвращение их повторения (например, выход из дома лишь с сопровождающим).

3. Симптомы не являются проявлением другого заболевания и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств на центральную нервную систему, включая синдромы отмены, и не считаются более соответствующими другому психическому и поведенческому расстройству.

4. Симптомы являются достаточно выраженными, чтобы привести к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования.

Паническое расстройство начинается обычно после 20 лет, чаще у зависимых по характеру женщин. Отмечается четкая семейная предрасположенность. ПА возникает без видимого повода, в том числе во время сна, от которого наступает внезапное пробуждение. Сильное беспричинное беспокойство или недомогание развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут. Больные опасаются остановки сердца, удушья, потери сознания, смерти; иногда они мечутся, просят о помощи. У истероидных пациентов ПА продолжаются дольше и сопровождаются ощущением комка в горле, слабостью и судорогами в конечностях, нарушениями походки, речи или голоса, слуха или зрения.

Обычно ПА продолжается не более 30 минут и заканчивается обильным мочеиспусканием, рвотой или поносом с последующим сном. Затем пациенты оценивают свое поведение во время приступа как нерациональное и неадекватное. В то же время у них развивается страх повторных ПА, который они скрывают от окружающих. Частота и тяжесть ПА варьирует (например, от многократных в течение дня до нескольких раз в месяц) у разных пациентов. Расстройство часто усложняется навязчивым страхом инфаркта, инсульта, смерти.

Предотвращению панической атаки может способствовать замедление дыхания до одного вдоха в 8 секунд. Убедившись, что вегетативный приступ не приводит к катастрофе, больной находит средство от него, которое зависит от его самодиагностики. Если он расценивает паническую атаку как сердечный приступ или гипертонический криз, он носит с собой сердечные лекарства или препараты, понижающие давление.

Облегчает течение расстройства прием противотревожных антидепрессантов (прозак, золофт, паксил, коаксил, леривон) и транквилизаторов (седуксен, ксанакс, феназепам, клоназепам, лоразепам). Однако при их длительном симптоматическом использовании дозу препарата приходится повышать; кроме того, нерегулярный прием транквилизаторов может способствовать учащению приступов, а длительный, больше двух недель – к развитию лекарственной зависимости.

Агорафобия – это выраженный и стойкий страх перед большим скоплением людей и общественными местами (агора по-гречески – городская площадь). Расстройство отличается следующими признаками.

1. Выраженный и чрезмерный страх или тревога, которые возникают в ожидании или непосредственно во множестве ситуаций, выход из которых может быть затруднен и помощь может быть недоступна, таких как общественный транспорт, нахождение в толпе, пребывание вне дома в одиночку, в магазинах, театрах, очередях.

2. Человек постоянно боится или тревожится по поводу подобных ситуаций из-за опасений панической атаки, или симптомов паники, приводящих к беспомощности (например, падение в обморок) или ставящих в неудобное положение (например, недержание мочи).

3. Человек избегает таких ситуаций, или требует присутствия сопровождающего лица, или преодолевает, испытывая интенсивный страх.

4. Симптомы сохраняются в течение нескольких месяцев.

Расстройство часто начинается с панической атаки в общественном месте. Появляются головокружение, сильное сердцебиение, боль в груди, головокружение, предобморочное состояние, тошнота, страх рвоты, потери сознания или контроля над сфинктерами. Возникает страх повторения приступа, который затем реализуется в ситуациях, когда человек не может незамедлительно вернуться в безопасное место или получить немедленную помощь в случае развития приступа.

Формируется фобическое поведение с избеганием ситуаций, провоцирующих приступ. Пациенты посещают публичные места только в определенное время суток или при наличии лекарств. Некоторые пациенты становятся полностью привязаны к дому, что отражается на их возможности работать, обращаться за медицинской помощью, устанавливать и поддерживать близкие отношения. Нередко присоединяются психосоматические нарушения, депрессивная симптоматика с суицидальными тенденциями, злоупотребление успокаивающими средствами и алкоголем.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) имеет следующие особенности.

1. Выраженные симптомы тревоги, сопровождающиеся:

• общими опасениями, не ограничивающимися какой-либо одной конкретной ситуацией (то есть «свободно плавающая тревога»); или

• беспокойством (тревожные предчувствия), касающимся нежелательных событий, происходящих в нескольких разных сферах повседневной жизни (например, таких как работа, финансы, здоровье, семья).

2. Тревога и общие опасения или беспокойство сопровождаются дополнительными симптомами:

• мышечное напряжение или двигательное беспокойство;

• гиперактивность симпатической вегетативной нервной системы, которая проявляется частыми гастроэнтерологическими симптомами, такими как тошнота и/или дискомфорт в желудке, сердцебиение, потливость, тремор и/или сухость во рту;

• субъективное ощущение нервозности, неусидчивости, взвинченности;

• трудности концентрации внимания;

• раздражительность;

• нарушения сна (трудности при засыпании, пробуждении или беспокойный, не приносящий удовлетворения сон).

3. Симптомы сохраняются, по крайней мере, на протяжении 6 месяцев, в течение большего количества дней. Симптомы достаточно выражены, чтобы вызвать значительный дистресс по поводу постоянного наличия симптомов тревоги или привести к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования.

4. Симптомы не являются проявлением другого заболевания и не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств на центральную нервную систему (например, кофеина или других стимуляторов), включая синдромы отмены (например, алкоголя или транквилизаторов), и не считаются более соответствующими другому психическому и поведенческому расстройству (например, депрессивному расстройству).

ГТР часто проявляется в форме преходящих вегетативных расстройств. Это чувство пустоты в голове, ощущение неустойчивости и головные боли, боли в области сердца, колебания артериального давления. Пациенты испытывают ощущение внутренней дрожи, болезненные мышечные зажимы, периодический озноб, при волнении у них повышается температура, они быстро устают. Нередки также дискомфорт под ложечкой, вздутие живота, урчание, отрыжка, запоры.

Течение расстройства хроническое, преобладают расстройства в жизненно-важных системах: сердечно-сосудистой и дыхательной. Больные обычно обращаются к врачам по внутренним болезням, считая психический компонент расстройства проявлением своего характера, не связанным с болезнью или реакцией на нее.

Ребенок с ГТР ведет себя в обществе напряженно, робко, он склонен к самоуничижению и в то же время не по годам серьезен. Его чрезвычайно ранит критика, он стремится к совершенству и гордится своим чрезмерным послушанием. Поводом для тревоги служат прежде всего ситуации возможной оценки деятельности ребенка, его социальная компетентность и соответствие ожиданиям окружающих. Расстройство обычно сопровождается сосанием большого пальца, обгрызанием ногтей, вырыванием волос и энурезом.

Родители ребенка обычно отличаются повышенной тревожностью, озабоченностью социальным успехом и завышенными соответствующими ожиданиями, предъявляемым детям. В воспитании преобладают тревожная гиперопека, ограничивающий контроль, критика. У детей отмечается повышенная внушаемость к влиянию родственников.