Психиатрия: какой во всем этом смысл?

Есть два способа говорить о симптоме или болезни. Можно описывать наблюдаемое явление, а можно объяснять его экзистенциальный смысл. Наблюдение и описание причинно-следственных связей – этим занимаются науки о природе. Осмысление – цель, которая достигается с помощью психологических теорий, психоанализа или как-нибудь еще, но не силами науки о мозге.

Наука может заниматься повторяющимися, т. е. неуникальными, и объективно наблюдаемыми явлениями. Субъективные переживания к таким явлениям не относятся. Отсюда двойственность психиатрии, напоминающая картезианский дуализм. В философии Декарта человек состоит из двух разноприродных субстанций: мыслящая субстанция (сознание) и телесная. Никакой материальный объект (например, мозг) не есть сознание. Сознание – это нечто духовное, нетелесное.

В наши дни проблемы с психикой находятся в двойной юрисдикции – в ведении врача-психиатра и психотерапевта. Последнему поручается расшифровка смыслов болезни, в то время как первый не обязан на это отвлекаться.

В медицине спонтанно используется дуалистическая философия сознания. Нередко можно услышать от врачей высказывания типа «Физически у вас все в порядке, все ваши проблемы в голове (т. е. в сознании)». Подразумевается, что в человеке сосуществуют тело и сознание, как учил Декарт [1]. Например, весьма популярна очень странная, если вдуматься, фигура речи, всплывающая при разговоре о наркомании: «От физической зависимости можно избавиться довольно быстро, а вот от психологической избавиться сложно». Как будто есть две разные зависимости, которыми раздельно страдают две половинки человека.

В свое время Фрейд сетовал на то, что психиатры занимаются тем, что дают названия различным болезненным состояниям психики, но ничего не говорят о смысле симптомов, и только психоанализ начал серьезную работу в этом направлении. Поиск смысла не должен приводить к безвозвратному уходу в туманную метафизику. Когда-нибудь, считал Фрейд, психоанализ, который на самом деле является только надстройкой, будет поставлен на «органический фундамент» [2].

Разделение описание/осмысление усилилось благодаря бихевиористской психологии, которая сторонится не только вопроса о смыслах, но и ментального как такового. Название этой психологической школы происходит от английского «behaviour» – поведение. Бихевиорист занимается только тем, что наблюдается объективно, символическое толкование психической жизни его не интересует.

*** 

В 1960-е гг. психиатрия попала под удар критики, вдохновленной духом времени с его протестом против устоявшихся форм общественной жизни. Сас, Лэнг, Фуко – для всех отцов-основателей антипсихиатрии одной из проблем институализированной психиатрии было ее стремление убрать из картины психической болезни смысл [3]. Обессмысливание опыта, переживаемого пациентом, несло в себе угрозу дегуманизации, превращения пациента в тело как объект контроля. В то же время психиатрия, берущаяся исправлять поведение человека, руководствуется определенным представлением о норме. Пафос антипсихиатрии разгорается именно в связи с этим моментом – врач, который работает с какими-то призрачными нетелесными болезнями, на самом деле занимается политически выгодным навязыванием ценностей и нормативов.

Этот пункт антипсихиатрической критики, слегка кликушеский по форме, по сути совпадает с отправной точкой биологической психиатрии – надо отстраниться от социокультурных конструкций и всякого рода гуманитарных, умозрительных спекуляций и двигаться к биологической редукции, к сведению всей информации о болезни к набору объективных данных. Не дело врача анализировать жизненные ценности человека, дело врача – смотреть в микроскоп, кольпоскоп, эндоскоп и т. п.

C 1950-х гг. психиатрия выруливает на дорогу, ведущую туда, где психодинамическая стратегия с ее поиском внутренних конфликтов, бессознательных мотивов и т. д. становится избыточным дополнением к собственно медицинской работе с болезнью.

О том, что психиатрия будет двигаться в эту сторону, Ясперс не без сожаления писал еще в 1912 г. Психиатрия действительно в XX в. стремилась отдалиться от картезианского отношения к ментальным явлениям как к чему-то невыразимому на языке естествознания. В парадигме биологической психиатрии область ментального опыта считается доступной для научного исследования и для фармакологического воздействия. Эта парадигма заметно окрепла к 1990-м гг., когда американское психиатрическое образование отделалось от очень популярного в США психоанализа [4].

Антипсихиатрия поднялась тогда, когда психиатрия наконец-то получила в руки лекарственный арсенал, позволивший добиться крупных успехов. В глобальном, цивилизационном, масштабе к главным достижениям психофармакологии можно отнести как минимум два: исчезновение бедламов, т. е. огромных стационаров тюремного типа, и снижение числа самоубийств у психически больных.

Всплеск антипсихиатрической критики 1960 гг., выродившейся к концу XX века в саентологическое жульничество, обозначил точку формального разделения двух подходов:

– если психическая болезнь не нуждается в объяснении на уровне смысла, то таблетки необходимы и достаточны.

– если объяснение все-таки требуется, то таблетки в каких-то случаях необходимы, но никогда не бывают достаточны.

*** 

Сторонники элиминативного материализма в философии сознания считают, что проблема сознание/тело решается без особых сложностей: от понятия «сознание» нужно отказаться, так как психологическая реальность не существует, это миф из разряда веры в эльфов. Поиски смысла симптома, которыми увлекаются психологи, объясняются ненаучностью их взглядов на природу. Нейронаука в конце концов прогонит психологию со всем ее логически небезупречным лексиконом. Разговоры о смысле симптома возможны, пока в материалистическом представлении о психике остаются нематериалистические примеси.

Философ Пол Черчленд обратил внимание на то, что все рассуждения о сознании как о некоем нефизическом явлении напоминают рассуждения о душе. Позитивного научного знания о душе нет. Значит, и не надо о ней говорить. Есть нейробиологические факты, ничего другого в психической жизни человека нет.

В науке о психических заболеваниях все термины, касающиеся ментального, как считает Черчленд, имеют такую же ценность, какую некогда имело понятие «флогистон». Пришло время, и этот термин вместе с поддерживавшей его концепцией был устранен (элиминирован) из науки. Когда-нибудь психология уйдет тем же путем, что и птолемеевская астрономия с алхимией.

В поддержку материализма, сводящего все психическое к нейробиологии, говорят хорошо известные примеры из истории медицины. В болезни Гентингтона искали смысл, пока собранные эмпирические данные не помогли понять ее биологические причины. Стало ясно, что в основе этой болезни лежат не сложности личностного порядка, а сбой в генах, приводящий к атрофии мозга. Другой пример – психические дефекты при сифилисе, которые далеко не сразу связали с сифилисом. Одно дело – душевный разлад, совсем другое дело – сифилис.

Все же надо признать, что психологические концепции слишком полезны для диагностики и лечения, чтобы отказываться от них. О «нейрореалистическом» будущем, в котором нейронаука будет видеть любой симптом на уровне молекул и генов, пока можно только мечтать.

Практическая полезность языка метафизики открывается на самом простом, низовом уровне общения. Когда-то Черчленд с женой пробовали говорить со своими детьми на языке элиминативного материализма. Трехлетнему сыну, смотревшему на огонь, рассказывали о разнице температур, определяющей оттенки языков пламени [5]. В какой-то момент они поняли, что дети явно что-то недополучают, когда из их мира вычитается все ненаучное, и прекратили эксперимент. При возможности выбора даже самые высокоинтеллектуальные люди выберут язык, в котором используется слово «желание», а не тот язык, в котором вместо «Я хочу» говорят «У меня в таламусе изменился уровень дофамина» или «В моей лобной доле повысилось потребление глюкозы».

Неправильно думать, что очищению психиатрии от всего, что не проходит фильтр биологического редукционизма, мешает лишь относительная неразвитость нейронауки. Нельзя пренебрегать практической пользой медицинской психологии, ориентированной на выявление смыслов болезни. Если учесть, что психиатрия – дисциплина практическая, призванная уменьшать страдание больных людей, одного этого аргумента достаточно. С прагматической точки зрения психиатру важен не поиск путей к мозгу/сознанию, а короткий и надежный путь к страдающей личности, по которому он донесет целебное средство.

Как писал Ирвин Ялом, если лечебный метод создает у пациента ощущение контроля и ведет к положительным изменениям, то этот метод можно считать «истинным»:

«Супер Эго, Ид, Эго; архетипы, идеальные и актуальные “я”, система самоуважения; система “я” и диссоциированная система, мужской протест; Эго состояния родителя, ребенка и взрослого – ничто из перечисленного реально не существует. Все это фикции, психологические конструкты, созданные для семантического удобства, и они оправдывают свое существование только своей объяснительной силой. /…/ Если астрологическое, или шаманское, или магическое объяснение усиливает у человека ощущение контроля и ведет к внутреннему, личностному изменению, оно валидно» [6].

Почему в психиатрии работает плацебо? По определению плацебо не может лечить, оно используется в исследованиях для имитации «информационного шума», сопровождающего лечение настоящим лекарством. Если «шум» дает такой же результат, что и тестируемое лекарство, то лекарство не признается эффективным. Но плацебо-эффект иногда выглядит так, будто пустышка может дать нечто большее, чем «шум».

Это происходит там, где лечение включается в многомерную систему воздействия на жизнь человека, там, где сам факт начала лечения обладает определенным смыслом в истории болезни и выздоровления. У этого явления есть нейробиологический аспект. При болезни Паркинсона у тех, кому помогает плацебо, повышается дофамин, что происходит в мозге при ожидании вознаграждения. То же самое наблюдается в кортико-лимбической системе у пациентов с депрессией, которым дают плацебо. Ожидание чего-то хорошего запускает биологические процессы, приводящие к улучшению состояния [7].

Нейрореализм утопичен или, по крайней мере, выглядит таким сейчас потому, что люди так и не разобрались с природой сознания, а точнее с проблемами феноменологии (проблемой субъективного опыта). Это скандал в нейронауке, ситуация, похожая на «скандал в философии», как Кант называл нерешенность вопроса о реальности существования вещей.

Помимо этого фундаментального пробела, который не позволяет дистиллировать психиатрию и превратить ее в чистую нейробиологию, есть соображения другого характера.

При лечении патологий, проявляющихся в поведении и речи, невозможно уйти от социокультурных реалий и психологического словаря.

Одно и то же поведение – нанесение самому себе телесных повреждений – наблюдается при синдроме Леша-Нахана из-за дефицита определенного фермента в организме, и у папуасов, травмирующих свои пенисы с целью имитировать менструальное кровотечение [8]. У психиатра ничего не получится без знаний о культурной оболочке симптома. Тем более что мозг папуаса, совершающего опасные акты аутоагрессии, вероятно, здоров с нейробиологической точки зрения. Понимая смысл того, что делает папуас, врач не станет лечить его психику.

Вот клинический случай, описанный американским врачом в 1992 г. [9].

Мужчина, 32 года. В 10 лет упал с велосипеда, получил травму головы. Позднее был диагностирован рассеянный склероз. После школы депрессия, проблемы в общении, бессонница, паранойя, и в итоге, примерно с 20 лет, регулярные госпитализации в психиатрическую больницу. Пациент совершил несколько попыток суицида, в том числе пытался сделать себе харакири. В 23 года появляется бредовая идея: в нем реинкарнировался Гитлер для того, чтобы страдать за совершенные им военные преступления. С момента формирования этой бредовой системы суициды прекратились. МРТ показала наличие множества дефектов белого вещества в разных участках мозга.

Если принять биологический редукционизм без критики, в его предельном выражении, то может возникнуть следующий вопрос: будет ли человек с точно таким же набором дефектов в мозге считать себя Гитлером? Можно вывести проблему на совсем другой уровень и задействовать мысленный эксперимент с человеком, которому постепенно заменяют нейроны на кремниевые чипы (Робот, о котором пишет Чалмерс в «Сознающем уме»). Вообразим искусственную, кремниевую копию нейронной сети описанного пациента – будет ли этот «функциональный изоморф» (Робот) считать себя Гитлером?

Утвердительный ответ не только подтвердит материалистический взгляд на сознание, но и добавит еще один повод для оптимизма любителям пофантазировать об искусственном интеллекте.

Как известно, есть много модификаций теста Тьюринга, с помощью которого проверяется неотличимость интеллекта машины от интеллекта человека. Тотальный тест Тьюринга, предложенный Стивеном Харнадом, предполагает, что машина должна не просто понимать слова, как в классическом тесте Тьюринга, но понимать символы, для чего ей потребуются усложненные системы взаимодействия с миром. Для освоения символического языка искусственному интеллекту не обойтись без манипуляторов и сенсоров.

Плацебо-вариант теста Тьюринга добавляет к свойствам этого воображаемого аппарата способность отвечать на введение психотропных препаратов и, кроме того, на введение плацебо. Реакция на плацебо покажет, что субъект умеет считывать смыслы символических действий. Совершенный искусственный интеллект, таким образом, – это машина, взаимодействующая с внешним миром посредством сенсоров и манипуляторов, подверженная влиянию психотропов и способная переживать плацебо-эффект. Только такой ум можно будет признать эквивалентным человеческому.

Нужно добавить, что картина болезни в описанном выше случае не сводится к бредовой идее о реинкарнации Гитлера. Бред спас жизнь пациента. Пациент прекратил попытки самоубийства, потому что суицид помешал бы выполнению плана – страдать за грехи нацистской Германии. Отказавшись от адекватного восприятия реальности, мозг спас жизнь организму.

С позиции эволюционной биологии, состояние психики не особенно важно по сравнению с сохранением жизни в репродуктивном возрасте. Бред сыграл положительную роль в жизненной драматургии конкретного человека. Проигнорировав ценность бреда и его смысл, можно было оставить несчастного человека один на один с суицидальными идеями.

Приведенный клинический случай помогает увидеть слабые места биологического редукционизма. Если чувство вины (субъективный опыт) и Гитлер (предлагаемый культурой образ супервиноватого человека) являются не более чем аранжировкой для нейробиологического процесса, то зачем тогда вообще обращать внимание на фабулу бреда и, шире говоря, на фабулу всех психических болезней?

Биологическая психиатрия уклоняется от вопросов о смысле болезни, но зато эти вопросы очень любит поп-психология, включая ее наиболее вычурные разновидности в стиле new age. У Ирвина Ялома в романе «Лжец на кушетке» описана пациентка: «Она заинтересовалась некоторыми нетрадиционными течениями: терапевтическая группа, специализирующаяся на прошлых жизнях, питание водорослями – все это типичная калифорнийская мишура, совершенно безвредная».

Понятно, что человеку, занимающемуся наукой, хочется, чтобы его дело не ставили в один ряд с «калифорнийской мишурой».

Похожие опасения свойственны философам. В философии сознания доминирует материалистический монизм, потому что там, где дуализм, где-то рядом обязательно возникнет вера в духов. (Вот причина, почему звезда современной философии сознания Дэниел Деннет голосит, как на пожаре: «Дуализма следует избегать любой ценой!»)

В наши дни вера в существование духовных субстанций может иметь только религиозно-мистические обоснования. Наука не работает ни с чем духовным. Времена Декарта, когда можно было использовать представление о духовной субстанции и оставаться ученым, прошли.

Хотя, как пишет Джон Серл, вполне допустимо быть материалистом и одновременно признавать реальность ментальных процессов: «Почему материалисты должны бояться сознания? Почему бы им не принять с восторгом сознание как еще одно материальное свойство наряду с другими?» [10]

Стремление к биологическому редукционизму оправдано ходом истории. К психиатрии никто не стал бы относиться как к науке, если бы она толерантно принимала теории о душе [11]. Задача психиатрии XX века была в том, чтобы утвердиться в статусе такой же естественно-научной дисциплины, как и другие медицинские специализации.

В то же время нужно помнить, что цивилизация придумала психиатрию не потому что у людей вдруг возникла потребность в прикладной нейронауке. Психиатрии не нужно пытаться стать прикладной нейронаукой. Свою врачевательную миссию она может облегчить, опираясь на собственную теорию сознания, не отказываясь ни от чего доброкачественного, даже если это грозит дуализмом.

Угроза эта, скорее всего, мнимая. Если принять то, что в человеке нет разделения на биологическое и психологическое, то можно оставить это разделение в языке просто для удобства, для обозначения двух систем концептуализации. В психиатрии (в ходе болезни и в ходе лечения) наблюдаются события, которые в каких-то случаях легче описывать на языке психологии, а в каких-то случаях – на языке нейробиологии. Выбор языка не отражает природу описываемого явления, он отражает ограниченность используемой объяснительной системы.

Например, расстройства личности, сгруппированные в МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней) в разделах F60-F69 («Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте»), не менее «биологичны», чем шизофрения [12]. Но на данный момент реальность науки и культуры такова, что в одном случае концептуализация болезни проходит успешнее в семантическом пространстве нейробиологии, а в другом случае – в пространстве смыслов.

***

[1] Graham DT. Health, Disease, and the Mind-Body Problem: Linguistic Parallelism. Psychosom Med. 1967 Jan-Feb;29(1): 52–71.

[2] Фрейд Зигмунд. Введение в психоанализ. Лекции. 24-я лекция. Обычная нервозность.

[3] Bolton, D. Shifts in the Philosophical Foundations of Psychiatry Since Jaspers: Implications for Psychopathology and Psychotherapy. International Review of Psychiatry, 2004, 16, 184–9.

[4] Brendel DH. Philosophy of Mind in the Clinic: the Relation Between Causal and Meaningful Explanation in Psychiatry. Harv Rev Psychiatry. 2000 Oct;8 (4): 184–91.

[5] MacFarquhar L. Two Heads. A Marriage Devoted to the Mind-Body Problem. The New Yorker 12.02.2007.

[6] Ялом Ирвин. Экзистенциальная психотерапия. Москва, 2004. С. 424.

[7] Dan J. Stein. Philosophy of Psychopharmacology. Cambridge University Press, 2008 pp. 69–99.

[8] Slavney PR. Belief and Behavior: the Role of “Folk Psychology” in Psychiatry. Compr Psychiatry. 1992 May – Jun; 33(3): 166–72.

[9] Hundert E. The Brain’s Capacity to Form Delusions as an Evolutionary Strategy for Survival // Phenomenology Language and Schizophrenia. / ed. M. Spitzer et al. – New York, 1992.

[10] Серл Джон. Открывая сознание заново. Москва, 2002.

[11] Kendler K. A Psychiatric Dialogue on the Mind-Body Problem. American Journal of Psychiatry 2001. 158:7, 989–1000.

[12] Goodman A. Organic Unity Theory: the Mind-Body Problem Revisited. Am J Psychiatry. 1991 May; 148(5): 553–63.