9
Современный Прометей. Пересадка печени и Томас Старзл
Миф о Прометее говорит, что все горести мира находятся в печени. Однако нужно быть храбрым человеком, чтобы принять такую страшную правду.
Франсуа Мориак. «Le noeud de vipères (1932)»
Будь спокойным, сильным и терпеливым. Встречай поражения и разочарования храбро. Поднимайся навстречу жизненным испытаниям и никогда не сдавайся от отчаяния. В опасностях и неприятностях придерживайся своих принципов и идеалов. Aequanimitas!
Уильям Ослер
Мэдисон, Висконсин, 02:30
«Осторожно, Бобби. Из этих вен кровь просто хлещет».
Склонив голову, я наблюдал за тем, как мой коллега Бобби осторожно отделяет ткань печени от полой вены. Я не мог помочь ему, потому что обеими руками держал гигантскую циррозную печень, чтобы он мог работать под ней. Спина ужасно болела, а левая рука онемела. Мы провели в операционной примерно три часа, и нам предстояло еще очень много работы. Мы уже отделили сосуды и желчный проток, идущие в печень, а теперь отделяли печень от полой вены.
Полая вена – это гигантский сосуд, по которому кровь со всего тела поступает обратно в сердце. Печень тесно оплетает нижнюю полую вену кровеносными сосудами, которые несут кровь из печени в нее. Иногда в печень входит до 50 вен, и повреждение одной из них может привести к сильнейшему кровотечению. Разумеется, хирурги привыкли к этому и всегда имеют под рукой два отсасывателя.
Бобби мастерски проделал работу по отделению печени от вены. Мы готовились извлечь орган, который удерживали три большие печеночные вены, формировавшие верхнюю манжету. Внутри печени находился трансъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ) – огромная соломина, которую радиологи ввели через правую печеночную вену, чтобы сократить сопротивление тока крови в этой плотной циррозной печени. Позволяя крови попасть в печень, ТВПШ устранил всю жидкость, накопившуюся в животе пациента, пока тот ждал донорский орган.
Мне удалось надеть на полую вену зажимы, однако верхний зажим частично захватывал ТВПШ, мешая его извлечению. Я надрезал правую печеночную вену, увидел ТВПШ и обнажил его посильнее, а Бобби поправил зажим.
«Ты готов, Бобби?»
Перед операцией мы отрепетировали свои движения, и он сильнее схватился за зажим. Я попросил медсестру опустить голову пациента, чтобы предотвратить попадание воздуха в легочную артерию и не допустить продвижения воздушного эмбола в мозг. Это редкое, но смертельно опасное осложнение может возникнуть, когда при рассечении большой вены, например печеночной, давление воздуха снаружи вены превышает давление крови, возвращающейся к сердцу. Такое может произойти во время операций на печени. Опускание головы позволяет пузырькам воздуха задерживаться в сердце, а не попадать в легочную артерию.
«Вот так», – сказал я спокойно и снял верхний зажим. Когда кровь стала заполнять операционное поле, Бобби еще сильнее сдавил свой зажим. ТВПШ приподнялся, и я снова поместил зажим на полую вену. Прежде чем начать радоваться, я услышал, что кто-то сказал из-за драпировки: «Ой-ой, большой сгусток в сердце. Сердце останавливается. Пора начинать сердечно-легочную реанимацию».
Иногда в печень входит до 50 вен, и повреждение одной из них может привести к сильнейшему кровотечению.
Проклятье. Возможно, я был слишком уверен в себе. Мы опустили вниз ретракторы, и Бобби начал сердечно-легочную реанимацию, а я думал о предстоящем разговоре с женой и детьми пациента. Я представлял себе их лица в тот момент, когда скажу им, что он не выжил.
Несмотря на такие мысли, я чувствовал себя удивительно спокойно и отчужденно. Примерно через 10 минут, когда все мы успели насквозь пропотеть, сердце пациента снова забилось. Кровяное давление нормализовалось.
Примерно минуту мы стояли, дрожа и сомневаясь, как поступить дальше. Стоит ли брать донорскую печень и пересаживать ее? Функционирует ли его мозг? А вдруг мы лишь зря потратим орган, который могли бы отдать кому-то другому?
Бобби прервал молчание. «Открывай новую печень, – сказал он. – Дай мне иглу». «Хорошо, давай сделаем это», – ответил я.
Не беспокойтесь, все закончилось благополучно. Пациент был ветераном, а убить ветерана невозможно.
Питтсбург, 2016 год
Мой будильник был заведен на 06:00, но в 05:00 я уже проснулся. На этот раз дело было не в бессоннице – я просто находился в радостном волнении. Не каждый день встречаешь одного из своих героев. Я встал с постели, открыл рюкзак, достал потрепанную копию «Люди-конструкторы» и открыл первую главу. Хотя я и читал эту книгу много раз, мне хотелось освежить ее в памяти. Мне казалось, что чем больше я узнаю о докторе Томасе Старзле, тем легче ему будет открыться мне. Я переписывался с ним много раз за последний год, но мне понадобилось немало времени, чтобы убедить его встретиться со мной. Он охотно отправлял мне копии своих статей по трансплантологии и краткую информацию, уже доступную в медицинской литературе, об отцах-основателях этого направления в хирургии, но мне хотелось получить от него кое-что другое. Я хотел понять, как он смог добиться таких успехов: он усердно работал над тем, что другие считали невозможным, несмотря на смерть многочисленных пациентов, в основном детей, на операционном столе. Меня интересовало, как ему удалось превратить эту сопротивляющуюся область в клиническую реальность. Он добился успеха, несмотря на всеобщее осуждение и бесконечные петиции коллег, в которых они называли его убийцей и призывали отстранить от работы. Конечно, кто-то скажет, что тем пациентам все равно предстояло умереть, поэтому проблема была невелика. Но это не так. У меня на руках умирали пациенты. Мне приходилось выходить из операционной к родственникам больного, молча смотревшим на меня, пока мой холодный и безжизненный пациент лежал на столе, а из надреза на его теле текла на пол кровь. Мне доводилось сообщать родственникам о смерти их любимого человека, и я не представляю, как мысль, что пациент все равно умер бы, может утешить.
У меня на руках умирали пациенты. Мне приходилось выходить из операционной к родственникам больного, молча смотревшим на меня, пока мой холодный и безжизненный пациент лежал на столе, а из надреза на его теле текла на пол кровь.
Был ли Томас Старзл из той же плоти и крови, что и я? Долгое время я считал, что нет. А потом нашел в его мемуарах цитату, неприметно спрятавшуюся на страницах 59–60:
«Правда гораздо более горькая, чем можно себе представить. За последние шесть лет я отточил свои хирургические навыки, но таил в себе тревоги, о которых не мог говорить открыто более 30 лет, пока не перестал оперировать. Я очень боялся подвести пациентов, которые доверили мне свое здоровье и жизнь… Даже перед простыми операциями я обращался к книгам, чтобы не допустить ошибок… Затем, охваченный волнением, я шел в операционную, где практически не мог действовать, пока операция не начиналась».
Далее он писал:
«Позднее, когда я признался близким друзьям, что не люблю оперировать, они не поверили мне, решив, что я шучу. Большинство моих знакомых хирургов могли защитить себя, либо рационализировав совершенные ими ошибки, либо быстро стерев из памяти тяжелые воспоминания. Я не мог этого сделать. Вместо того чтобы забывать о неудачах, я запоминал их навсегда. В итоге я понял, что эмоционально не готов быть хирургом и справляться со всеми жестокостями».
Как мог человек с такими чувствами выбрать подобный путь? Почему он решил учиться в совершенстве проводить операции, за которые никто другой не брался, понимая, что пациенты точно не выживут? Более того, ему приходилось быть свидетелем не просто смерти, а кровавого месива, напоминавшего место преступления Джека-потрошителя. Мне хотелось понять мотивы Старзла, но я не знал, позволит ли он мне сделать это. Кроме того, Старзлу недавно исполнилось 90. Вспомнит ли он ранние дни трансплантологии? Сможет ли рассказать мне об эмоциях, которые испытывал в начале своей карьеры?
Позднее тем же днем я стоял у здания напротив огромной стройки и смотрел на выцветшую дверь, расположенную между книжным магазином и индийским рестораном. Дело происходило на Пятой авеню в Питтсбурге. Не знаю, что я себе представлял. Сияющую золотую дверь с резной ручкой? Ну, хотя бы стеклянные двери Института трансплантологии. Черт возьми, целый Институт трансплантологии Питтсбургского университета был назван в честь этого человека, а он жил в таком ветхом доме. Такова жизнь в сфере академической медицины.
Я зашел внутрь и стал подниматься по крутой лестнице на второй этаж. Наверху стоял улыбающийся пожилой мужчина в блейзере и галстуке. Пройдя еще несколько ступенек, я наступил на влажную лужу рвоты, и Старзл сказал: «Там что, рвота? Чулу, похоже, плохо себя чувствует».
Поднявшись наверх, я увидел виновника: золотистый ретривер наблюдал за посетителем. Я вспомнил, что Старзл был любителем собак, хоть ему и пришлось погубить множество этих животных на заре трансплантологии, чтобы отточить технику операции.
Он, должно быть, понял, о чем я думаю, и заметил: «Одно я знаю точно: собак я люблю».
Мы зашли в его кабинет, просторную комнату со скрипучими половицами и немногочисленной мебелью: несколькими складными стульями, большим столом, придвинутым к стене, увешанной рукописями и статьями. Именно на потрепанном диване в углу наш герой трансплантологии начал свою историю. Томас Старзл родился 11 марта 1926 года в Ле Марсе, Айова. Его отец владел местной газетой и был весьма успешным научным фантастом. Мать доктора Старзла до его рождения работала хирургической медсестрой, и это определенно повлияло на его решение стать хирургом. Он рос под тенью Великой депрессии, что научило его верить в тяжелый труд, покорно склонять голову перед трудностями и работать часами, а также нести ответственность перед семьей и людьми вокруг. Старзл никогда не жаловался на свою долю, но отчаянно мечтал уехать из маленького городка.
После службы на флоте доктор Старзл в 1947 году поступил в Медицинскую школу Северо-Западного университета в Чикаго, а затем провел четыре года в больнице Джона Хопкинса. Там ему пришлось нелегко. В то время хирургические программы имели пирамидальную структуру, и большинство резидентов были уволены. Спустя четыре года Старзлу сообщили, что он не сможет окончить свое обучение в «Хопкинсе», но он не очень огорчился. Он был готов уехать из Балтимора.
Печень уникальна своей способностью восстанавливаться после повреждений. Если отрезать половину печени человека, орган регенерируется в течение нескольких недель или месяцев.
Следующие два года он провел в Мемориальной больнице Джексона при Майамском университете, где провел около 2000 операций. Ему удалось организовать собственную лабораторию, в которой он начал свой первый исследовательский проект на тему печени.
Печень уникальна своей способностью восстанавливаться после повреждений. В отличие от клеток любых других плотных органов гепатоциты, или клетки печени, могут увеличиваться в размерах и делиться. Если отрезать половину печени человека, орган регенерируется в течение нескольких недель или месяцев. Возможно, «регенерируется» не совсем подходящее слово: она не отрастет, как хвост у ящерицы или лягушки. Однако благодаря комбинации роста клеток и их деления печень восстановит первоначальные размеры и функции. Этот феномен удивителен.
Тем не менее, если значительная травматизация происходит в течение длительного времени, печень может уменьшиться и покрыться рубцовой тканью. Она потеряет свою способность к регенерации, и ее структура начнет все сильнее деградировать. Последняя стадия разрушения называется циррозом. Цирроз имеет два опасных последствия. Во-первых, печень перестает производить различные белки и отвечать за факторы свертывания крови. Она уже не может нейтрализовать отходы и расщеплять различные вещества, которые проходят через нее на пути из кишечника. Это приводит к спутанности сознания и спонтанному кровотечению у пациентов. Печень также может потерять способность производить и дренировать желчь, из-за чего у пациентов развивается желтуха. Во-вторых, покрытая узлами и уменьшенная в размерах печень (какой она почти всегда становится на этапе цирроза) препятствует нормальному току крови. Если в норме через воротную вену протекает много крови, то в случае цирроза из-за сильного сопротивления органа ее количество резко сокращается. Задержка крови ведет к увеличению в размерах и без того огромной вены и току крови в противоположном от печени направлении. В результате многие мелкие вены, отходящие от воротной, расширяются. Это также касается вен, которые идут вдоль пищевода и оплетают его. Все это может привести к разрывам сосудов, что крайне опасно для жизни: в больницу привозят пациентов, которых обильно рвет кровью, а затем они быстро умирают на глазах врачей. Второе осложнение, возникающее в результате нарушенного тока крови в воротной вене, – асцит, или скопление жидкости (не крови) в брюшной полости пациента, количество которой иногда превышает 10 литров. Пациенты с печеночной недостаточностью имеют характерную внешность: отеки, желтую кожу и большой живот, как на девятом месяце беременности.
В 1955 году врачи мало что могли предложить пациентам с циррозом печени и кровотечением из пищевода. Был разработан ряд операций, которые направляли кровь от органов брюшной полости к сердцу в обход печени. Старзл участвовал в одной из таких операций в Майами, и, к его удивлению, когда кровь была направлена в обход печени, пациент излечился от диабета. Старзл был поражен таким результатом и решил изучить этот феномен на животных. Узнав, к своему полному разочарованию, что в Майами нет большой лаборатории для работы с животными, Старзл организовал свою собственную лабораторию в пустом гараже, расположенном недалеко от больницы. «Одолжив» в больнице оборудование, он попросил свою жену и одного из младших резидентов ухаживать за животными. Он ловил собак у городского пруда, делал их диабетиками с помощью химикатов, токсичных для клеток поджелудочной железы, производящих инсулин (бета-клеток), а затем оперировал животных, пуская кровь в обход их печени. Как ни странно, диабет… усугубился.
В 1955 году врачи мало что могли предложить пациентам с циррозом печени и кровотечением из пищевода.
Старзл чувствовал, что не может проверить свою гипотезу без полного извлечения печени, поэтому разработал технику гепатэктомии. Разумеется, собаки проживали максимум сутки, но это был первый шаг Старзла на пути к трансплантации печени. Позднее в своей книге он писал: «Важнейшим последствием операции по удалению печени стало осознание того, что в пустое место из-под органа можно установить (довольно легко, как мне казалось) новую печень. В действительности половина операции по пересадке печени заключалась в гепатэктомии. Вторая половина состояла во вшивании новой печени». Он стал одержим своей идеей.
Уехав из Майами, Старзл в 1958 году вернулся в Северо-Западный университет. Он решил провести еще год, практикуясь делать операции на органах грудной полости. Старзл понимал, что его страсть – пересадка печени, но его пугала идея ее проведения, поэтому он предпочитал исследования. Во время практики в Северо-Западном университете он пересаживал печень собакам в своей лаборатории (без помощи ассистентов). Ни одна собака не выжила. Все оказалось сложнее, чем он предполагал. Окончив обучение, Старзл согласился остаться в Северо-Западном университете, чтобы продолжить свое исследование. Получив несколько национальных грантов, он добился успеха. Старзл не только разработал технику, которая могла подойти для трансплантации печени от человека человеку, но и наконец познакомился с другими исследователями, работавшими в сфере трансплантологии.
Примерно в то же время Мур в «Бригаме» также исследовал печень. Он собрал команду и провел множество трансплантаций собакам. Его ранние попытки тоже были неудачными, поскольку собаки не могли вынести пережатие полой и воротной вен, что в то время было необходимо для извлечения печени.
Старзл и Мур нашли одинаковое решение этой проблемы. Они стали использовать пластиковые трубки и пускали кровь от нижних конечностей в вену на шее, которая ведет к сердцу. Таким образом, когда они пережимали полую вену, кровь обходила пережатый сосуд и возвращалась в сердце. (Некоторые хирурги до сих пор пользуются этой техникой.) Как только проблема была решена, обе группы стали успешно пересаживать печень собакам – и постепенно отмечали улучшения в статистике выживаемости. Разумеется, ни одна группа не использовала иммуносупрессивные препараты, потому что тогда они еще не применялись. Хотя все трансплантаты отторгались примерно через неделю, в течение этого времени жизненные показатели собак приходили в норму, и животные вели себя как обычно.
На ежегодной встрече Американской хирургической ассоциации Фрэнни Мур рассказал о проделанной в «Бригаме» работе. Все восторгались его описанием пересадки печени до тех пор, пока слово не взял Том Старзл. Старзл вспоминал:
«Мой подход всегда определялся первоначальным интересом к тому, как влияет кровь из воротной вены (и инсулин) на печень. Более чем в 80 экспериментальных трансплантациях я систематически пробовал различные способы восстановления кровоснабжения пересаженной печени и установил, что печень с нормальным притоком крови из воротной вены функционирует лучше, чем печень без такого притока. На тот момент нашим самым большим достижением стало то, что 18 собак прожили дольше четырех дней, а одно животное прожило двадцать с половиной дней. Я понял, что мы обогнали бостонскую команду».
Именно на таких национальных конференциях исследователи делились идеями, и Томас Старзл медленно, но верно завоевал признание в области трансплантации печени. Именно на встрече Американской хирургической ассоциации стало известно о текущих экспериментах (в Ричмонде, во главе с Дэвидом Юмом, и в «Бригаме») с использованием химического иммуносупрессанта 6-меркаптопурина. Старзл понял, что химическая иммуносупрессия – это следующий шаг в трансплантологии. Чтобы сделать пересадку печени реальностью, ему нужно было сначала овладеть техникой пересадки почки, а затем разобраться с иммуносупрессией.
В декабре 1961 года Старзл переехал в Денвер, где его назначили главным хирургом Денверского медицинского центра для ветеранов. Через три месяца после начала работы он провел свою первую пересадку почки. Учитывая плохие результаты предыдущих операций того времени, он был достаточно умен, чтобы начать с пары однояйцевых близнецов. Он понимал, что ему необходимо зарекомендовать себя в медицинском сообществе с помощью хотя бы одного хорошего результата, прежде чем погрузиться в сумасшедший мир иммуносупрессии 1960-х годов.
К тому моменту как Старзл совершил пересадку почки в 1962 году, Мюррей, работавший в «Бригаме», уже сообщил об успешной трансплантации почки между разнояйцевыми близнецами и ввел в использование на людях иммуносупрессант азатиоприн. В том же году трансплантат от умершего донора впервые не был отторгнут телом реципиента.
Никогда не знаешь, как пройдет трансплантация, пока не заглянешь внутрь тела.
Хотя Мюррей продвигался очень быстро, а Юм и Калн активно проводили трансплантации в своих центрах, Старзл совершил прыжок с разбегу. Калн и Мюррей определили, что азатиоприн эффективен при пересадке почки, но именно Старзл понял, что сочетание азатиоприна с высокими дозами стероидов дает лучшие результаты, чем один азатиоприн. В те годы многие исследователи внесли свой вклад в трансплантологию, но Старзл с его большой хирургической нагрузкой, способностью продвигать новые протоколы и одержимостью ведения записей всех результатов сыграл огромную роль.
Добившись успехов в области пересадки почек, Старзл понял, что пора начинать трансплантацию печени в клинических условиях.
Встающий Прометей
Мне нравится то чувство, которое возникает, когда я пробираюсь сквозь брюшину и вижу литры лишней жидкости пивного цвета и съежившуюся печень. Никогда не знаешь, как пройдет трансплантация, пока не попадешь внутрь тела. Но вид маленькой подвижной печени, плавающей в жидкости, доказывает, что все усилия не напрасны.
«О’кей, ребята, приступаем. Если я не облажаюсь, мы закончим максимум через четыре часа».
Так проходила трансплантация печени 10 лет назад, когда пациентам было гораздо легче получить трансплантат. Сегодня из-за изменений в политике распределения трансплантатов печени по региону наши пациенты должны быть совсем больными, чтобы получить драгоценный орган. Эти изменения справедливы, но они определенно усложнили мою работу.
«Вперед, Элиот, – сказал я. – Давай приступать. Мне очень хочется убраться отсюда сегодня». Элиот уже закончил хирургическую резидентуру и второй год работал в штате.
Мы извлекли печень за час. «Открывай новую печень», – велел Элиот, когда мы с ним поменялись местами. Элиот – левша, поэтому нам приходилось меняться, чтобы он мог сделать анастомоз верхней полой вены.
Мы достали новую печень, блестящую и идеальную, полную противоположность узловатой и усохшей печени больного, которую только что отправили патологоанатому. Элиот начал вшивать верхнюю манжету. В этот момент нам не требовалось обсуждать ход операции: Элиот знал каждый шаг и понимал, чего я хочу. Печень подошла идеально. Сначала он вшил заднюю стенку, затем переднюю, а я следовал за каждым наложенным стежком, придерживая нить, чтобы она не путалась. Дойдя до конца, он завязал узел, и мы переключились на воротную вену. Я снова ассистировал Элиоту, пока тот накладывал шов проленовой нитью 6–0. Чтобы вшить печень, нам понадобилось около 35 минут, после чего мы убрали зажимы и восстановили кровоток. Печень приобрела красивый розовый цвет, состояние пациента оставалось стабильным. Затем мы взглянули на печеночную артерию – она легла прекрасно. Я посмотрел на часы и улыбнулся: было всего 18:30. Я мог вернуться домой до того, как дети лягут спать (это моя ежедневная мечта).
Сегодня пациенты должны иметь серьезные проблемы со здоровьем, чтобы получить донорский орган.
«Что такого сложного в пересадке печени? – спросил я у Элиота. – Почему у Старзла было так много проблем?» Мы рассмеялись, вспомнив предыдущую пересадку, занявшую 12 часов. Никогда не знаешь, как все пройдет.
Первого марта 1963 года Томас Старзл провел первую пересадку печени человеку. Реципиентом был Бенни Солис, трехлетний мальчик, которому не повезло родиться с атрезией желчевыводящих путей. При таком заболевании желчевыводящие пути, которые в норме объединяются и выводят желчь из печени в кишечник, не формируются. Коварство этой болезни для родителей состоит в том, что младенцы при рождении выглядят нормально. Исключение составляет желтуха, которая либо диагностируется сразу после появления на свет, либо развивается через пару недель. Поскольку у половины новорожденных есть неонатальная желтуха, которая проходит сама по себе, родителям Бенни, скорее всего, сказали не беспокоиться. Со временем стало ясно, что с ребенком не все в порядке: возможно, у него был светлый стул и темная моча, или сохранялся желтый оттенок кожи, или малыш постоянно плакал из-за зуда. Анализы подтвердили худшие опасения.
1 марта 1963 года Томас Старзл провел первую пересадку печени человеку. Реципиентом был Бенни Солис, трехлетний мальчик, которому не повезло родиться с атрезией желчевыводящих путей.
В то время диагноз «атрезия желчевыводящих путей» был синонимичен смертному приговору. Когда Старзл встретился с трехлетним Бенни, у ребенка был желтый цвет кожи, большое количество лишней жидности и расширенные сосуды – результат неспособности крови из воротной вены протекать через цирротическую печень. Печень Бенни функционировала настолько плохо, что в крови отсутствовали факторы свертывания крови, необходимые для остановки кровотечения во время операции.
На момент встречи Старзл провел 200 пересадок печени собакам с использованием преднизона и азатиоприна. Ему удалось добиться нормальных показателей краткосрочной выживаемости. Он также провел четыре пересадки почек между разнояйцевыми близнецами, применяя те же иммуносупрессанты, и все реципиенты прожили минимум четыре месяца к 1963 году. Бенни был подходящим кандидатом на трансплантацию. Старзл писал:
«Главная сложность заключалась в самой операции, которая была значительно труднее трансплантации почки. Никакая подготовка не могла помочь в выполнении этой тяжелейшей задачи. Нам потребовалось несколько часов, только чтобы сделать надрез и войти в брюшную полость. Каждый участок ткани содержал маленькие вены под большим давлением, что было связано со сдавлением воротной вены большой печенью. Печень Бенни была покрыта рубцовой тканью, образовавшейся после операций, проведенных ребенку вскоре после его рождения. Кишечник и желудок спаялись с печенью, образуя массивный кровянистый конгломерат. Хуже всего было то, что кровь Бенни не сворачивалась. Факторы, необходимые для этого процесса, практически не определялись. Он истекал кровью, пока мы отчаянно пытались остановить кровотечение. Мы не смогли завершить операцию. Бенни было всего три года, но в его жизни не случилось ни одного счастливого дня. Его зашили и завернули в белую простыню, после того как рыдающая медсестра омыла тело. Из места, наполненного стерильной надеждой, его унесли в холодный и негигиеничный морг. Вскрытие не помогло нам понять, что мы сделали не так. Хирурги долгое время оставались в операционной: все сидели на низких стульях вдоль стен и молчали. Пришли санитарки и стали мыть пол. Нам нужно было готовиться к следующей операции».
«Все плохо. Определенно, все плохо», – я пробормотал эти слова тихо, но знал, что все в операционной меня услышали. Когда во время операции все идет не по плану, я понижаю голос. Я никогда не кричу, но присутствующие осознают серьезность ситуации, когда шутки прекращаются. Они выключают громкую музыку и пытаются прислушаться к моему бормотанию.
Было около двух часов ночи, и мы с Полом (трансплантологом, работавшим второй год) только что восстановили поступление крови в печень. Именно в этот момент все пошло не так.
Мы узнали о доступной печени чуть раньше в тот же день. Орган принадлежал пожилому донору, мужчине слегка за 70. Ему предварительно делали биопсию печени, и результаты оказались хорошими. Печень пожилого донора может работать исправно, но операция по пересадке должна пройти гладко: таким органам не нравится долгое время быть в холоде, они хотят искупаться в крови как можно скорее.
Реципиент Тито поступил в отделение прошлой ночью, и я решил заглянуть к нему, прежде чем получить для него печень. Он сидел в кресле с кислородной маской на лице и катетером, выходящим из мочевого пузыря. Его дочь смотрела на него очень обеспокоенно и нежно. Тито выглядел слабым, хрупким и изможденным, но обходился без искусственной вентиляции легких, сидел самостоятельно и улыбнулся, когда я вошел. После того как мы обменялись любезностями, я сообщил, что у меня есть для него печень.
Все заликовали: это означало, что Тито будет жить. Я рассказал, что это большая операция с высоким риском смертности. Я произносил эти слова множество раз.
Гепатэктомия прошла неплохо. Мы без особых проблем отделили артерию, воротную вену и желчевыводящий проток. Затем отделили печень от полой вены, пережали ее выше печени, рядом с диафрагмой, и ниже, на уровне почек. Пришла пора приступать к извлечению органа.
Кишечник сильно раздулся из-за того, что венозный дренаж, идущий через воротную вену, был пережат. Я понимал, что будет непросто вшить новую печень из-за малого объема доступного пространства, но уже ничего не мог с этим поделать. Я поместил зажимы на полую вену, и мы стали извлекать орган. Затем открыли новую печень (это значит, что медсестра достала ее из холодильника, вскрыла внешний пакет и принесла печень во внутреннем стерильном пакете; каждый орган упаковывается в три стерильных пакета для защиты).
Печень пожилого донора может работать исправно, но операция по пересадке должна пройти гладко: таким органам не нравится долгое время быть в холоде, они хотят искупаться в теплой крови как можно скорее.
Она оказалась гораздо крупнее, чем я ожидал. Мы поместили ее в пациента и стали вшивать. Меня беспокоило практически полное отсутствие рабочего пространства из-за большой печени, раздутого кишечника и диафрагмы, сильно отвисшей из-за жидкости, скопившейся с правой стороны грудной клетки (такое часто случается при циррозе). Проклятье, я думал, все будет проще. Я решил не расширять разрез и оставить все как есть. Пока я с силой отводил печень назад, Пол сшивал полые вены донора и реципиента. Как только мы закончили с анастомозом, я поместил зажим на вену донора со стороны печени и освободил вену реципиента. Возникло небольшое кровотечение, которое мы остановили, но в целом все выглядело нормально. Состояние пациента стало более стабильным без зажимов на полой вене. Мы снова включили музыку, сшили воротные вены донора и реципиента конец в конец и подготовились к реперфузии. Команды анестезиологов и медсестер стояли в ожидании. Мы ополоснули печень сначала физраствором, а затем кровью и сняли зажимы.
Сначала все шло хорошо, но внезапно открылось обильное кровотечение. Мы с Полом поднесли отсасыватели к анастомозу полой вены, но крови было так много, что мы ничего не видели. Именно в этот момент я сказал: «Все плохо. Определенно, все плохо».
Я тихо сообщил анестезиологам, что у нас большие проблемы, и попросил медсестер позвать одного из моих коллег. Каким-то чудом нам удалось вернуть зажимы на полую и воротную вены. Теперь пересаженная печень была лишена притока крови.
Как только мы пережали сосуды, кровотечение прекратилось, и нашим глазам предстала не очень хорошая картина. Вся верхняя часть полой вены донорской печени была повреждена. На ней виднелись многочисленные продольные разрывы (швы сдвинулись и разорвали вену на длинные куски). Между стежками было больше воздуха, чем ткани. Мы оказались в ужасной ситуации. Возможно, мне следовало извлечь печень и попытаться исправить положение вне тела пациента, используя сосуды из банка, а затем вернуть орган на место. Пока я размышлял, анестезиолог Сергей сообщил, что ситуация критическая. Тито в любой момент могла потребоваться реанимация. Я представил себе дочь пациента: она так радовалась, когда узнала, что отцу пересадят печень.
Ко мне присоединился коллега Дэйв, сильно впечатленный произошедшим, и мы стали вместе ломать голову, как поступить. Нельзя было просто стоять и смотреть, как Тито умирает. Каким-то образом нам в голову пришла сумасшедшая идея, которая еще ни разу не применялась на практике.
Я поместил боковой зажим на полую вену прямо под печенью. Затем сделал надрез в полой вене над зажимом и вшил внутрипеченочную полую вену донора в полую вену реципиента. Это заняло примерно 10 минут. Мы сняли зажимы, и кровь свободно потекла. После этого я наложил скобы на верхнюю часть полой вены сосудистым степлером. Хирургическое кровотечение почти остановилось. Успех. Мы перенаправили кровь: вместо того чтобы протекать через донорскую печень и направляться вверх, она теперь стекала через печень вниз, но все равно попадала в полую вену реципиента.
Однако мы продолжали плавать в крови. Было около пяти часов утра. Мы работали всю ночь, и пациент пребывал в критическом состоянии уже два часа.
«Это не поможет», – Сергей озвучил мысль, которая всем и так была очевидна.
Донорская печень выглядела ужасно: она была потрепанной, распухшей и бледной. Жизненные показатели Тито упали, и было маловероятно, что он выживет, что бы мы ни предпринимали. Новая печень вообще не функционировала. Я велел медсестрам найти семью пациента. Я хотел предупредить родственников, что он не выживет. Почему-то мне казалось важным сообщить им это до того, как все будет кончено. По крайней мере, пока он еще был жив.
Тебя посещает ужасное чувство беспомощности, когда ты покидаешь операционную, понимая, что пациент умрет. Меня мучила мысль, что если бы операцию проводил кто-то другой (скажем, Тони или Дэйв), то этого могло не произойти. Я вышел в зал ожидания перед операционной и увидел вдалеке Оринду, дочь Тито. Я был так изможден, что почти не мог шагать, но чувствовал, как она выжидающе смотрит прямо на меня, пытаясь догадаться, что я хочу ей сказать.
Я сел рядом с ней.
– Дела плохи. Нам удалось вшить печень, но затем в кровеносных сосудах появились разрывы. Ваш отец потерял много крови, и его состояние нестабильно. Я не думаю, что он выживет, – сказал я.
Вот так. Дело было сделано. Я увидел в ее глазах слезы, но она взяла себя в руки.
– Он еще жив?
– Да, – ответил я. – Но он в очень плохом состоянии. Я не знаю, работает ли его мозг. Печень не функционирует. Думаю, вам следует сейчас же позвать других членов семьи.
Она горячо поблагодарила меня и добавила:
– Я знаю, вы сделаете все, что в ваших силах, чтобы попытаться спасти моего отца.
Эти слова звенели у меня в ушах, когда я вернулся в операционную. Возможно, мы могли бы добиться хоть небольшого прогресса: перевести Тито в отделение интенсивной терапии и попробовать дождаться другую печень.
Я попросил иглу и стал агрессивно зашивать отверстия в полой вене. Я накладывал стежок за стежком. К черту. Давайте попробуем.
Мы с Дэйвом и Полом провели следующие три часа, накладывая швы, прижигая ткани аргоновым коагулятором и постепенно собирая воедино брюшную полость Тито. Энергетика в помещении стала меняться. Мы начали думать, что шанс, пусть один на миллион, но все же есть. Тито потерял хоть и не рекордное в нашей практике, но астрономическое количество крови. Нам предстояло еще много работы, но я попросил медсестер собрать родственников Тито в зале ожидания. Я хотел сообщить им новую информацию.
Меня посещает ужасное чувство беспомощности, когда покидаю операционную, понимая, что пациент умрет.
«Вот как дела обстоят сейчас: мы определенно добились прогресса, но Тито в крайне тяжелом состоянии, – сказал я родственникам. – Я продолжаю думать, что он, скорее всего, не выживет. Я не знаю, работает ли его мозг. Сейчас мы не сможем зашить его живот, и ему придется вернуться в операционную. В лучшем случае нам удастся дотянуть до момента, когда мы срочно получим для него другую печень. Однако даже это маловероятно».
На тот момент с Ориндой находились еще около 20 членов семьи. Они, казалось, все понимали, были мне очень благодарны и называли Тито бойцом. Я был рад, что подарил им возможность хотя бы попрощаться с ним.
Я завидовал своей собаке: она спала, сколько хотела, и никого не убивала. Кроме, может, белок или кроликов.
Я вернулся в операционную. Тони и Льюис переодевались, чтобы заменить Дэйва и присоединиться к Полу, который уже с трудом сохранял бодрствование (ему приходилось много работать – такова жизнь начинающего хирурга). Тито был в хороших руках.
Я пошел в раздевалку, сел на скамейку и посмотрел на свой хирургический костюм. Он был пропитан кровью. Я стянул костюм и бросил его в корзину. Не помню, как я тогда добрался домой и добрел до спальни. Моя собака Фиби была сбита с толку. Она бежала за мной, надеясь, что я выведу ее на прогулку. Я завидовал ей: она спала, сколько хотела, и никого не убивала. Кроме, может, белок или кроликов.
Я лег в постель, голова шла кругом. Вспоминая кровавый колодец, в который превратилась брюшная полость Тито, я заснул мертвым сном. Через два часа мне пришло сообщение, что пациент переведен в отделение интенсивной терапии.
Тито недавно приходил ко мне на прием со своей дочерью Ориндой. После трансплантации он находился в отделении интенсивной терапии в крайне тяжелом состоянии. Его почки не функционировали, он был подключен к аппарату искусственного кровообращения, а печень, которую мы пересадили, еле поддерживала в нем жизнь. Приблизительно через неделю мы получили для него новую печень. Вторая трансплантация прошла лучше. Около недели он провел в отделении интенсивной терапии и еще несколько недель в палате. Затем его направили в реабилитационный центр, после которого он вернулся домой к своей семье. Его печень работала идеально, почки восстановились, и он отлично выглядел (когда я вспоминал об операции, мне не верилось, что передо мной сидит тот же человек). Тито рассказал мне о своем детстве в Пуэрто-Рико и жизни в Висконсине. Он поделился со мной, как сильно любит свою большую семью. Оринда, его ангел-хранитель, сидела рядом и светилась от радости.
В случае Тито меня поражает, насколько близок я был к тому, чтобы сдаться. Я помню мысли, которые мелькали у меня в голове в операционной:
Я не смогу спасти его.
У него нет шансов.
Лучше позвать семью прямо сейчас.
Родственники будут скорбеть какое-то время, но смогут жить дальше.
Но затем что-то в моем сознании изменилось. Я думаю, главным образом это произошло благодаря доверию Оринды. Таков крест каждого хирурга: пациенты и их близкие ждут, что вы сделаете для них все, что в ваших силах. Они ловят вас на слове. Вы везете пациентов в операционную, вскрываете им живот, грудную клетку, череп или конечности, берете их жизнь в свои руки и полагаетесь исключительно на свой здравый смысл. Именно по этой причине мы так долго учимся, помогаем друг другу, часто зовем на помощь, терзаемся из-за ошибок и стараемся стать идеальными. Именно поэтому хирургия одновременно так прекрасна и тяжела.
Органы, которые мы пересаживаем – печень, почки, сердце, – являются ценнейшим подарком, даром жизни, последним, что мертвые могут дать живым. Как хирурги, мы просто передаем эти дары от человека человеку. Мы лишь посредники, и наша задача – удостовериться в том, что подарок дошел до адресата. Тем не менее меня поражает, как тяжело иногда приходится за это бороться и как часто мы вспоминаем о пионерах трансплантологии, которые никогда не сдавались. Такой вариант они даже не рассматривали.
Крест каждого хирурга: пациенты и их близкие ждут, что вы сделаете для них все, что в ваших силах. Они ловят вас на слове.
Томаса Старзла не испугали трудности, с которыми он столкнулся во время операции у трехлетнего Бенни Солиса, умершего на операционном столе. Он взял в свою команду специалиста по коагуляции крови и разработал план, согласно которому пациентам во время операции вводили факторы свертываемости крови (фибриногены). Используя эту технику, Старзл провел следующую трансплантацию в мае 1963 года. Реципиентом стал 48-летний мужчина с первой стадией рака печени. Операция прошла успешно, и, когда пациент проснулся на следующий день, его печень функционировала, а из трубки, вставленной в желчевыводящий проток, выходила красивая золотистая желчь. К сожалению, через 22 дня он умер из-за кровяных тромбов, попавших в легкие из пластиковой трубки, по которой кровь огибала печень, пока воротная вена была пережата. В 1963 году Старзл провел еще три технически успешные пересадки печени, но все пациенты умерли в результате проблем со свертываемостью крови.
В сентябре 1963 года Фрэнни Мур и его команда провели первую трансплантацию печени в «Бригаме». Реципиентом стал 58-летний мужчина с метастатическим раком кишечника. Хотя пациент пережил операцию, он умер на 11-й день от пневмонии и инфекции печени. В январе 1964 года была предпринята попытка пересадки печени в Париже, но она не удалась из-за кровотечения. C 1963 по 1965 год Мур и его команда провели четыре трансплантации: две на взрослых и две на детях. Никто не выжил. Вскоре клинические испытания приостановились во всем мире из-за наложенного на процедуру моратория.
Органы – печень, почки, сердце – являются ценнейшим подарком, даром жизни, последним, что мертвые могут дать живым. Хирурги просто передают эти дары от человека человеку.
Старзл был определенно разочарован этими неудачами, но они нисколько не подкосили его веру в то, что пересадка печени скоро станет реальностью. Он хотел выполнить свою миссию, осознавая, что ему не избежать неудач, осложнений и осуждения со стороны коллег. Ничто не могло его остановить. К тому моменту он провел сотни или даже тысячи трансплантаций собакам и мог вслепую провести такую операцию на здоровом животном. Старзл знал, что люди также столкнутся с инфекцией и коагулопатией, и стал уделять повышенное внимание работе в лаборатории.
За три месяца до возобновления операций по пересадке печени он решил сфокусироваться только на детях. Педиатрическое отделение Денверской больницы поддержало его усилия, однако команды медиков, работавшие со взрослыми, не одобрили его действий. Это был не первый и не последний раз, когда Старзлу пришлось работать без поддержки.
23 июля 1967 года он пересадил печень Джулии Родригез, полуторагодовалой девочке с неоперабельным раком печени. Операция прошла прекрасно, и Старзл думал, что излечил ее, пока три месяца спустя рентген грудной клетки не показал метастазы. Через 3,5, а потом и 7 месяцев после трансплантации Старзл делал ей операции по удалению опухолей, но они продолжали появляться. Девочка прожила 400 дней после пересадки печени. Над постелью Старзла до конца жизни висел ее рисунок.
17 апреля 1968 года Старзл представил информацию о первых семи трансплантациях, проведенных после отмены моратория. Четыре пациента умерли в течение шести месяцев, но трое на тот момент продолжали жить. Первой была Джулия, второй – Терри, 16-летняя девушка, которая прожила больше года и даже вернулась в колледж, пока опухоль снова не появилась, а третьим был Ренди, двухлетний мальчик с атрезией желчевыводящих путей. Он умер в четыре с половиной года во время повторной пересадки печени после хронического отторжения. В 1969 году Старзл все же добился долгосрочного успеха. Кимберли, еще один ребенок с атрезией желчевыводящих путей, была жива даже спустя 22 года после операции.
Старзл высказался прямо: «Мрачный вывод очевиден. Трансплантация печени – это реальный, но непрактичный способ лечения заболеваний печени последней стадии». Плохие результаты продолжали камнем лежать у него на сердце:
«Смерть пациентов в результате ранних и более поздних трансплантаций не означает, что пересадка печени убивает. Этим пациентам и так был подписан смертный приговор из-за заболеваний, которые привели их к нам. Даже сегодня я продолжаю получать письма от родителей и других членов семьи. Они всегда начинаются со слов, что я, конечно, не вспомню Джимми или кого-то другого. Они выражают благодарность за предпринятую попытку спасти их ребенка, вместо того чтобы просто позволить ему умереть без какой-либо надежды. Мои оппоненты всегда утверждали, что мы лишаем малышей возможности умереть с достоинством. Родители же этих детей считают, что им подарили шанс на борьбу.
Ошибались они только в одном: в том, что я не помню своих пациентов».
Он помнил каждого из них.
Встречайте Роя Кална. Снова
Если Старзл стал заниматься трансплантацией печени, поскольку восхищался этим органом и его привлекала сложность самой операции (а еще он хотел иметь миссию), то Калн пришел в эту область из-за своей любви к иммунологии. Он начал экспериментировать с пересадкой печени свиньям и был удивлен, что печень отторгается реже, чем почки. Ему даже удалось добиться неплохих долгосрочных результатов. В 1968 году он объявил своим коллегам из Адденбрукской больницы в английском Кембридже, что готов провести пересадку печени человеку. Его первой пациенткой стала женщина с опухолью печени.
Второго мая в больницу поступил ребенок с вирусным менингитом, мозг которого был необратимо поврежден. Его отключили от аппарата искусственной вентиляции легких, и родители дали согласие на извлечение органов. Калн, понимая, что одинок в своем желании двигаться дальше, решил созвать своих коллег на собрание и постараться их переубедить. Ему крупно повезло: помимо того что донор и реципиент были доступны одновременно, Калну позвонил не кто иной, как Фрэнни Мур, его старый наставник. Мур приехал в гости к своему сыну, студенту Кембриджа, и согласился прийти на собрание, чтобы обсудить, сможет ли Калн провести операцию.
На собрании Калн изложил свой план, а затем спросил коллег, что они думают. Все до единого проголосовали против. Они считали, что операция слишком опасна. Затем Калн обратился к человеку, который тихо сидел в задней части аудитории. Он оставался незамеченным, но слушал очень внимательно. «Выслушав пессимистическую литанию, я представил доктора Мура, знаменитого во всем мире (даже в Кембридже), который вместе со Старзлом стал одним из пионеров трансплантации печени. Ответ Мура был краток и характерен для него: «Рой, ты должен это сделать». Оппозиция сдалась, и мы сразу же начали продумывать ход операции».
Мур ассистировал Калну во время первой пересадки печени в Англии. Случай был сложный, но все прошло хорошо. Калн переживал, что полая вена донора окажется слишком мелкой, чтобы заменить крупную полую вену взрослого реципиента, поэтому он провел первую в мире операцию, во время которой нижняя полая вена реципиента осталась нетронутой, а конец нижней полой вены донора был пришит к боковой стенке нижней полой вены реципиента. После операции пациентка проснулась с функционирующей печенью. К сожалению, она умерла от инфекции через два месяца.
Четверо из первых пяти пациентов Кална так и не вышли из больницы. Однако 48-летняя женщина Винни Смит прожила пять лет (она скончалась от инфекции, развившейся в результате блокирования желчевыводящего протока). Она так хорошо себя чувствовала, что в 1972 году Калн привез ее с собой на встречу Международного трансплантологического общества в Сан-Франциско. После того как изложили ее историю, она вышла на сцену и ответила на вопросы.
Если 1960-е годы были богаты обещаниями, достижениями и надеждой, то 1970-е стали периодом кровавой резни, изредка прерываемой успехами. Хотя за это время появилось и исчезло еще несколько команд трансплантологов, абсолютное большинство пересадок печени осуществлялось командами Старзла и Кална, но нагрузка у Старзла все же была выше. К 1975 году остались только эти две трансплантационные программы. Старзл, Калн и разбросанные по всему миру хирурги, пересаживавшие почки, применяли тройную лекарственную терапию, которая состояла из азатиоприна, стероидов и антитимоцитарного глобулина, недавно найденного антитела для клеток иммунитета. Тем не менее пациенты умирали из-за отторжения трансплантата или инфекции. Искрой, которая разожгла бы огонь, должен был стать новый иммуносупрессант.
Когда Калн наконец начал использовать циклоспорин при пересадке почек, Старзл сразу решил проверить, та ли это искра, которую они все так ждали. Быстро опробовав циклоспорин в качестве терапии при пересадке почек, он переключился на трансплантацию печени. Это было непросто. К тому моменту его собирались уволить из Денвера: когда Старзл и его сумасшедшая команда решили сделать пересадку печени реальностью, начальство и большая часть сотрудников потеряли терпение и отказались финансировать очередные дорогостоящие клинические испытания, которые определенно не увенчались бы успехом. Старзл пробился через все преграды и в марте 1980 года начал испытания. В период с марта по сентябрь 1980 года он провел 12 пересадок печени. Одиннадцать реципиентов из 12 прожили год и более.
В 1981 году Старзл опубликовал результаты годичного использования циклоспорина при трансплантации печени в «Медицинском журнале Новой Англии». Он перебрался в Питтсбург и наконец поверил, что пересадка печени может стать чем-то большим, чем просто экспериментальной терапией. Однако первые четыре пациента, которых Старзл прооперировал в Питтсбурге, умерли с 4-го по 22-й день. Затем удача повернулась к Старзлу лицом. Из следующих 22 реципиентов 19 оставались живы спустя продолжительное время после операции, и число таких реципиентов продолжало расти. В 1983 году, когда циклоспорин был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, мир трансплантологии взорвался. В том же году благодаря стараниям хирурга Ч. Эверетта Купа пересадка печени перестала считаться экспериментальной терапией, и страховые компании начали покрывать затраты на эту операцию.
Если бы снимали фильм, в этом эпизоде Старзл уходил бы в закат на фоне бегущих титров. Однако это был еще не конец. Старзл хотел обучать следующее поколение хирургов-трансплантологов. Поскольку в мире было очень мало трансплантационных центров, нагрузка в больнице Старзла возрастала с космической скоростью (за год он сделал более 500 пересадок печени). Хирурги слетались в Питтсбург, чтобы иметь возможность два года обучаться у мастера. Количество людей, которых обучил Старзл, поражает. Буквально каждый трансплантационный центр в стране имеет хирургов в одном или двух поколениях, которые проходили у него подготовку, и даже сегодня многие ведущие трансплантологи являются учениками Старзла. Он стал для них почти богом и самым важным наставником. Однако у немалого числа хирургов в результате этого опыта развилось посттравматическое стрессовое расстройство – так высоки были требования и так велика нагрузка.
В период с марта по сентябрь 1980 года Томас Старзл провел 12 пересадок печени. И 11 реципиентов из 12 прожили год и более.
Старзл выпустил из рук скальпель в 1991 году в возрасте 65 лет. Некоторые его коллеги и ученики были шокированы и разочарованы, но для Старзла уход оказался самым простым решением за долгое время. «Я был изможден», – говорил он. Он добился всего, чего хотел, в том числе ввел в использование новый иммунодепрессант такролимус, который стал применяться чаще, чем циклоспорин, и который до сих пор используется при трансплантации органов. Старзл прожил еще 25 лет и каждый день приходил на работу, чтобы заниматься исследованиями в области иммунологии. Его не стало 4 марта 2017 года, всего за неделю до 91-го дня рождения. Мунси Калаоглу, турецкий хирург, обучавшийся у маэстро, писал: «То, что делал доктор Старзл… было не хирургией, а искусством».
