7
Сердца в огне. Как трансплантация сердца стала реальностью
Велик не тот, кто никогда не падал, а тот, кто падал и поднимался.
Конфуций
Умирающему несложно решиться на это [на трансплантацию сердца], ведь он знает, что дни его сочтены. Если лев гонится за вами вдоль берега реки, кишащей крокодилами, вы броситесь в воду в надежде, что доплывете до другого берега. Однако вы никогда не решились бы на это, не гонись за вами лев.
Кристиан Барнард. «Одна жизнь»
Октябрь 2006 года
Все началось с легкого дискомфорта и онемения в правой руке. Сначала Тина не очень беспокоилась и связывала эти ощущения с усталостью от повседневных дел: долгой прогулки, уборки в доме и, конечно, нескончаемых забот о новорожденном. Два месяца назад она родила сына (своего третьего ребенка) и, возможно, слишком себя нагружала. Тем не менее она чувствовала, что что-то не так, и, хотя не понимала, в чем именно дело, постоянно представляла своих троих детей без матери.
Проснувшись среди ночи, она уже не могла отрицать своего плохого самочувствия. Боль в руке не утихала, но к ней добавились тошнота и диарея. Ее муж вызвал «Скорую помощь» (рисковать он не хотел), и через короткое время пребывания в больнице Тине стало гораздо лучше. Медсестра сказала ей, что ее отпустят домой, как только будут готовы результаты анализа крови. Это звучало ободряюще. Тине даже стало немного стыдно, что она приехала в больницу из-за дискомфорта в руке и расстройства желудка.
Затем медсестра снова подошла к ней и сказала, что у нее неприятные новости. Анализ крови показал, что Тина перенесла сердечный приступ. Что? Она не чувствовала боли в груди, всегда была здорова и никогда не курила. Должно быть, произошла ошибка. Тине сказали, что ее необходимо перевезти в более крупную больницу в Лакроссе. Сделав несколько звонков родственникам, она села в другую машину «Скорой помощи» и отправилась в путь.
Умирающему человеку несложно решиться на трансплантацию сердца, ведь он знает, что его дни сочтены.
После того как ее определили в палату, Тина сказала медсестре, что ей нужно в ванную. Она точно помнила, как встала, чувствуя сильный дискомфорт, а затем потеряла сознание. У нее произошел еще один тяжелый сердечный приступ. После этого все было как в тумане. Ей сказали, что ее возвращали к жизни дважды.
Придя в сознание, она увидела вокруг своей постели родственников с обеспокоенными лицами. Она помнила, как ее перевезли на вертолете в Мэдисон и как две медсестры держали ее за руку.
Дальше все развивалось очень быстро. Тине поставили диагноз «околородовая кардиомиопатия», это редкое заболевание, при котором во время беременности сердце женщины растягивается и увеличивается в размерах. Сердечная мышца ослабевает, что ведет к симптомам сердечной недостаточности, включая отечность ног, затрудненное дыхание, повышенную утомляемость и даже сердечный приступ. Хирурги установили ей левожелудочковый аппарат вспомогательного кровообращения. Устройство имело провода, выходившие из живота и соединенные с батареями, которые Тина должна была постоянно носить с собой в рюкзаке.
Тина провела в больнице месяц, и с помощью аппарата ей удалось восстановиться. Перед выпиской врачи показали ей, как правильно обращаться с LVAD: как менять батареи и вручную заставить аппарат работать, если батареи сели. Она была уверена, что это никогда ей не пригодится.
Однако она в итоге снова оказалась в Мэдисоне. Тине пришлось там задержаться: ее сердце отказывало, а на руках был маленький ребенок. Ее внесли в список кандидатов на пересадку сердца, которую требовалось сделать до очередного приступа или инфицирования LVAD, что неминуемо убило бы ее.
Это была гонка против часовой стрелки, но она хорошо справлялась, хоть и спала большую часть дня и ночи.
Она рассказывала: «Даже в полтора года мой сын знал, что, куда бы мы ни шли, мы возьмем с собой все батареи». Тина ждала 14 месяцев, в итоге ее LVAD инфицировался, что, с одной стороны, угрожало жизни, а с другой – подняло ее в списке ожидания.
Утром 5 декабря у Тины зазвонил телефон. Она собирала детей в школу. Было 7 часов утра, и за окном бушевала метель. Тина не ждала звонка и удивилась, услышав в трубке незнакомый голос. Звонил один из координаторов программы по пересадке сердца Висконсинского университета. Они нашли сердце для Тины. Была ли она готова?
Она испытала смесь радости и вины, которую ощущают все наши пациенты. Они так долго ждут этого звонка, надеясь, что услышат его до того, как станет слишком поздно. В то же время они осознают, что ждут чьей-то смерти, смерти человека, которого никогда не встречали, но с которым до конца жизни будут связаны теснее, чем со своими родителями, детьми и партнерами. Тина выглянула в окно и подумала, что из-за бури дорога в Мэдисон будет опасной.
Оказалось, что эта же буря, самая сильная за год, убила Кэти. Ей было всего 24, и у нее осталось четверо детей моложе шести лет. Находясь за рулем, Кэти повернула в неподходящий момент. По встречной полосе ехал снегоочиститель, а автомобиль, который двигался за снегоочистителем, сошел с колеи и столкнулся с машиной Кэти. Единственный положительный момент в этой трагедии заключался в том, что за несколько дней до аварии Кэти сказала матери о своем желании стать донором органов после смерти. У нее не было времени зафиксировать свое желание документально, и она уж точно не предполагала, что сделать это нужно срочно. Ее желание, как оказалось, спасло жизнь Тине.
На протяжении 14 месяцев Тина оставалась сильной и не теряла позитивного настроя, но все же она сорвалась, когда ее привезли в предоперационный блок. Она начала думать о смерти, своей семье и о доноре. Хирург Такуши Комото взял ее за руку и спокойно сказал, что все будет хорошо.
Операция была долгой, поскольку осложнялась наличием LVAD, который провел внутри ее тела больше года. Тем не менее все прошло успешно, и послеоперационный период был гладким. Тина пробыла в больнице меньше недели. С тех пор она абсолютно здорова. Она воспитывает трех своих детей, включая маленького мальчика, которому сейчас почти 10. Тина называет его маленьким чудом, потому что кардиомиопатия, развившаяся во время беременности, познакомила ее с чудом трансплантации. Это действительно настоящее чудо: людям делают простую операцию, и их жизнь всего за день превращается из ада в нормальное существование.
Пациенты осознают, что ждут чьей-то смерти, смерти человека, которого никогда не встречали, но с которым до конца жизни будут связаны теснее, чем со своими родителями, детьми и партнерами.
«Я ценю каждый день. Понимаете, я всегда была позитивным и оптимистичным человеком, – говорит Тина, подчеркивая, что сейчас эти качества развиты в ней еще сильнее. – Я испытываю чувство благодарности и не расстраиваюсь по пустякам… Я ценю все, что у меня есть». На то, что ее старшая дочь выходит замуж в октябре, она говорит: «Я осталась здесь, чтобы увидеть это». Тина видела фотографии Кэти, предыдущей владелицы сердца, и познакомилась с ее матерью. Она общается с детьми Кэти на Facebook и надеется когда-нибудь встретиться с ними лично. Отношения с семьей Кэти ей дороги, и она верит, что вторая сторона придерживается того же мнения. Она каждый год празднует день рождения Кэти, почти как свой собственный.
Трансплантация – это настоящее чудо: жизнь пациентов всего за сутки превращается из ада в нормальное существование.
В конце нашей беседы я спросил Тину, знакома ли она с удивительной историей трансплантации сердца. Она ответила, что не знакома, но хотела бы узнать о ней.
Обратно в Миннесоту, 1949 год
Норман Шумвей оказался в хирургической интернатуре Миннесотского университета практически случайно. Он вырос в Мичигане и поступил в Мичиганский университет, планируя стать юристом. Однако шел 1943 год, и у мира были другие планы. Проведя в колледже всего год, он оказался в армии, и на основании блестяще выполненного IQ-теста Шумвея отправили в инженерную школу. Однако через шесть месяцев вооруженные силы решили, что им не хватает врачей, и Шумвею пришлось сдать тест на способности к медицине. Его результат был настолько высоким, что вскоре он оказался в Школе медицины Вандербильта.
В Миннесоте Шумвей проводил время в лаборатории, экспериментируя с переохлаждением на собаках. Его поразила способность холода замедлять сердцебиение и снижать физиологические потребности тела и мозга. После двух лет обучения Шумвей провел два года в авиации во время Корейской войны. Когда он вернулся в Миннесоту, Лиллехай экспериментировал с перекрестным кровообращением в лаборатории и был готов испробовать свою технику на Грегори Глиддене. Шумвей стал его ассистентом. Он также присутствовал на презентации оксигенатора де Уолла – Лиллехая и принимал участие во многих операциях на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. К моменту окончания своего обучения в 1957 году он был готов создать свою собственную хирургическую программу. У него возникла мысль совместить гипотермию с экстракорпоральным кровообращением, чтобы снизить опасность операции. Таков был его план.
В 1940-х годах Норман Шумвей экспериментировал с переохлаждением на собаках. Его поразила способность холода замедлять сердцебиение и снижать физиологические потребности тела и мозга.
Пока Шумвей еще был резидентом, в Миннесоте оказался еще один молодой студент. Он приехал не со Среднего Запада и даже не из Северной Америки и никогда не зимовал в мерзлой тундре, что для Шумвея было естественным. Его звали Кристиан Барнард, и он был родом из Кейптауна. Барнард слышал о легендарной программе, существовавшей в Миннесоте, и понимал, что в Южной Африке нет ничего подобного.
Когда Барнард приехал в США в 1955 году, Вангенстин направил его в лабораторию для изучения пищевода, сложного для оперирования органа. В соседней лаборатории резидент Лиллехай работал над проектом аппарата искусственного кровообращения.
Аппарат покорил сердце Барнарда. Он начал помогать в работе над проектом, и очень скоро резидент спросил, не хочет ли Барнард ассистировать, когда аппарат в следующий раз будут испытывать на человеке. Много лет спустя он писал: «Даже сегодня я помню подробности того утра, когда впервые увидел, как жизнь человека оказывается в витках пластиковых трубок и гудящем насосе». Его описание этой первой операции на открытом сердце напоминает дивинацию.
После подключения аппарата искусственного кровообращения Барнард увидел, как в полость с пузырящимся кислородом поступает темная кровь, а вытекает она из него уже светло-красной. «Чем дольше она текла, – писал он позднее, – тем взволнованнее я становился. Это был не просто аппарат. Это были ворота в хирургию, открывающие путь за границы известного. Пока машина работает за сердце и легкие, внутри тела можно осуществлять масштабные манипуляции. В сердце можно поставить новые клапаны, а возможно и заменить сердце целиком».
В тот момент Барнард понял, чем хочет заниматься. На следующий день он встретился с Вангенстином и заявил ему о своем желании обучаться кардиохирургии в Миннесоте. Вангенстин одобрил его решение, заметив, что это займет шесть лет. Учитывая, что семья осталась в Кейптауне, а денег почти не было, Барнард пообещал Вангенстину освоить программу за два года. Вангенстин решил, что это невозможно: нужно было два года заниматься клинической практикой, проводить эксперименты, написать диссертацию и освоить два языка помимо английского. Барнард заверил, что у него получится. Он уже провел множество исследований, которые могли лечь в основу будущей работы. Он знал африкаанс и считал, что быстро изучит голландский и немецкий. Днем он планировал работать с пациентами, ночью трудиться в лаборатории, а в перерывах заниматься языками и писать диссертацию.
– Когда же вы будете спать? – спросил его Вангенстин.
– Мне много сна не требуется, – ответил Барнард.
– Хорошо. Посмотрим, что у вас получится.
Следующие два года Барнард работал как вол. Он трудился в клинике и в лаборатории и даже находил время на любовные связи с медсестрами, пока его семья оставалась в Кейптауне. Чтобы сэкономить время, Барнард, возвращаясь домой далеко за полночь, принимал душ в одежде, а затем развешивал ее сушиться, чтобы надеть на следующее утро. Его обучение включало одиннадцатимесячную практику у Лиллехая, которая, возможно, стала для него самым важным опытом за всю карьеру. В отличие от Вангенстина, который был прекрасным руководителем, но редко позволял своим ассистентам делать в операционной что-то большее, чем просто держать ретракторы, Лиллехай давал своим резидентам возможность работать независимо. Это накладывало на них огромную ответственность.
Барнард описал один день в начале своего обучения, когда ему нужно было вскрыть грудную клетку мальчика и подключить его к аппарату искусственного кровообращения. У мальчика был дефект межжелудочковой перегородки, и его семья специально приехала из Южной Америки, чтобы лечить ребенка у знаменитого Лиллехая. Пока отец наблюдал за ходом операции из особой зоны сверху, Барнард и его ассистент вскрыли грудную клетку и начали рассекать нижнюю полую вену. Тут начались проблемы: разрезая ткани над веной, они случайно задели сердце. Когда кровь заструилась, Барнард запаниковал и попытался сжать разрез щипцами, однако ткань разорвалась из-за силы сердечных сокращений. Барнард делал все возможное, чтобы сократить кровопотерю, но ему пришлось просить медсестер позвать доктора Лиллехая. Барнард помнил, что все то время, пока он сжимал сердце мальчика, пытаясь заставить его снова забиться, отец ребенка наблюдал за ним сверху.
Наконец пришел Лиллехай и с легкостью подключил мальчика к аппарату искусственного кровообращения. Они исправили дефект межжелудочковой перегородки, а затем зашили отверстие, которое Барнард и его ассистент сделали в правом предсердии. Однако, когда пациента попытались отключить от аппарата, сердце не забилось. Оно было мертво. Лиллехай оставил Барнарда зашивать грудь ребенка под взглядом убитого горем отца.
После операции Барнард бесцельно слонялся по больнице, не понимая, как справиться с тем, что он только что совершил. В итоге он пришел в кабинет Лиллехая и просил прощения за убийство пациента.
«Послушай, Крис, – сказал ему Лиллехай. – Мы все совершаем ошибки, которые стоят пациентам жизни. Сегодня совершил ошибку и ты. Единственное, что тебе остается, это сделать из нее выводы. Когда ты в следующий раз столкнешься с кровотечением, помни, что ты можешь остановить его, поместив палец в отверстие. Это даст тебе время взять себя в руки, успокоиться и подумать, что ты можешь сделать… Завтра ты вскроешь грудную клетку другого пациента, ведь нам предстоит такая же операция. Когда ты закончишь с полой веной, я приду на помощь».
Однако на следующий день доктор Лиллехай не входил в операционную до последнего момента. Барнард писал: «Затем он пришел с лампой в руках и заглянул в грудную клетку. «Хорошая работа», – сказал он. «Спасибо», – ответил я и подумал: «Спасибо, что дали мне возможность прийти в себя. Спасибо, что дали мне понять, что значит терпеть поражение и как важно помнить о возможности победы». Смерть мальчика была трагична потому, что произошла в результате очевидной ошибки».
Несмотря на совместную работу в Миннесоте, Шумвей и Барнард никогда не были друзьями и даже представить себе не могли, что в будущем им придется так часто пересекаться, причем в самых неожиданных ситуациях. Их характеры были слишком разными. Шумвей был расслабленным, уверенным, спокойным, веселым и довольным собой. Все его любили. Барнард был упорным и дерзким. Он знал, зачем приехал в Миннесоту, и делал все, чтобы достичь своей цели. Он был жестким и напористым, и многие коллеги его недолюбливали.
Когда обучение обоих мужчин подошло к концу, их пути разошлись. Барнард успешно овладел всей программой за два года. Вангенстин был очень впечатлен и просил его остаться, но Барнард понимал, что ему нужно возвращаться в Южную Африку.
Казалось, что Барнард родился, чтобы стать великим. Он обладал удивительной этичностью, желанием работать, верой в собственные способности и мечтой сделать что-то исключительное. Шумвей был совсем другим. Ему хотелось остаться в Миннесотском университете, но предложения в его адрес не поступало. В то время он не вел масштабных исследований и не хотел работать так же напряженно, как Барнард. Тем не менее его продолжала интересовать роль гипотермии в кардиохирургии, и он считал, что местная гипотермия сердца способна защитить и даже остановить орган, пока тело подключено к аппарату искусственного кровообращения. В итоге он устроился на ночную работу в Сан-Франциско, где управлял аппаратом диализа Колфа, а днем проводил эксперименты на собаках в лаборатории. Через некоторое время Стэнфордская школа медицины переехала в Пало-Альто, и Шумвей переехал вместе с ней. Он получил возможность больше работать в лаборатории и заниматься кардиохирургией. Там ему дали в напарники резидента по имени Ричард Лоуэр, который должен был помогать ему в исследовательской деятельности.
Подключив собак к аппарату искусственного кровообращения, Шумвей и Лоуэр обкладывали льдом их сердца, чтобы выяснить, как долго можно держать лед, чтобы сердце потом снова забилось. В 1958 году им удалось запустить сердце после часового подключения к аппарату искусственного кровообращения при полном отсутствии сердцебиения. Только представьте себе, какие возможности это открывало для сферы кардиохирургии. До того времени большинство кардиохирургов в основном совершали относительно простые операции на сердце: устраняли дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок. При ранних попытках экстракорпорального кровообращения (либо с помощью аппарата, либо благодаря перекрестному кровообращению) сердце продолжало биться, но внутри было очень мало крови. И даже в результате операций, в ходе которых хирурги просто зашивали отверстие в сердце, смертность достигала 50 %. Только лучшие хирурги успешно справлялись с такими операциями. Однако благодаря поверхностному охлаждению и полной остановке сердца проведение по-настоящему сложных операций могло стать реальностью.
В 1958 году удалось запустить сердце после часового подключения к аппарату искусственного кровообращения при полном отсутствии сердцебиения.
Тем не менее идея о трансплантации сердца на тот момент существовала лишь в голове у Шумвея. Шел 1958 год. Успешные пересадки почек проводились тогда только между однояйцевыми близнецами.
Об экспериментальных операциях с Ричардом Лоуэром Шумвей писал: «Мы стояли там целый час: собака была подключена к оксигенатору, ее аорта пережата, а сердце охлаждено. Нам было смертельно скучно, поэтому я сказал Дику: «Можно вырезать сердце и положить его в холодный физраствор (который мы использовали для охлаждения сердца), а затем поместить обратно». Однако сделать это было слишком сложно с помощью довольно примитивных инструментов и игл, которыми пользовались в те времена. Поэтому им пришла в голову идея взять сердце другой собаки и оставить на нем больше тканей, чтобы его было удобнее вшивать в первую собаку. Таким непримечательным образом было положено начало технике трансплантации сердца и исследованиям на эту тему.
Большую часть следующих 10 лет Шумвей и его команда посвятили исследованию деталей трансплантации сердца у собак и других животных, сосредотачиваясь на послеоперационном уходе, иммуносупрессии и отторжении. Они представляли результаты своих исследований на хирургических конференциях по всей стране и публиковали свои находки во множестве журналов. Сначала их презентации привлекали очень малое количество людей, а результаты считались странными и нерелевантными. Однако их успех рос, а вместе с ним повышался и интерес со стороны медицинского сообщества и прессы. В то же время Шумвей развивал кардиохирургическую программу в Стэнфорде, которая могла считаться одной из наиболее успешных в мире.
Несмотря на все свои недостатки, Барнард заслуживает больших похвал. Вернувшись из Миннесоты в Южную Африку, он оказался единственным кардиохирургом в стране. В кейптаунской больнице Грут Шур предпринимались попытки проводить операции на открытом сердце, но все они закончились катастрофой. У хирурга не было опыта применения насоса на человеке, и после подключения к аппарату пациент истекал кровью. Заведующий хирургическим отделением заявил, что операции на открытом сердце не будут проводиться до тех пор, пока из Миннесоты не вернется их гениальный сын.
Оказавшись в Кейптауне, Барнард дождался доставки оксигенатора де Уолла – Лиллехая (подарка Вангенстина) и собрал команду своих помощников. Они практиковались на собаках, симулируя операции и отрабатывая все потенциально опасные ситуации, которые могли возникнуть из-за неисправностей аппарата. Барнард относился к операциям серьезно и понимал, что успех потребует немалых усилий.
Через несколько месяцев тренировок Барнард и его команда провели первую операцию по устранению стеноза клапана легочной артерии (сужения клапана) у 15-летней пациентки. Барнард решил, что подключение к аппарату потребуется лишь на короткое время. Во время операции чуть было не произошла катастрофа: с бедренной артерии соскользнул зажим, и пациентка могла умереть от кровопотери, однако команде удалось ее спасти. Барнард просидел у ее постели несколько дней, пока ее состояние не перестало внушать опасений.
Успешно проведя еще несколько простых операций, он переключился на более сложные случаи, включая устранение таких врожденных дефектов, как транспозиция магистральных сосудов и тетрада Фалло. В лаборатории он создал протезы клапанов, которые должны были заменить больные клапаны у взрослых пациентов. Он проводил операции на сердцах с заблокированными кровеносными сосудами, применяя различные посредственные техники, существовавшие в то время.
Хотя Барнарду не хватало природной ловкости и уравновешенности в операционной, он прекрасно ухаживал за пациентами после. Он всегда обращал внимание на детали, был щепетилен и обладал врожденной способностью предугадывать проблемы и планировать их решение. Он проводил часы и даже дни рядом с пациентом, считая, что никто, кроме него, не обеспечит хорошего ухода.
В те годы Барнард стал задумываться о возможности заменять сердце целиком, вместо того чтобы пытаться его «отремонтировать». Читая лекции студентам, он говорил о пересадке сердца как о будущем кардиохирургии. В 1966 году, вдохновленный результатами в области пересадки почек, он решил, что пришло время узнать больше о достижениях в этой сфере. Он ушел в творческий отпуск и отправился на обучение к доктору Дэвиду Юму в Ричмонд, Вирджиния, где Юм вел одну из крупнейших трансплантационных программ в мире. Однако Барнард, скорее всего, не знал, что Юм недавно нанял на работу Лоуэра, протеже Шумвея, для разработки программы по трансплантации сердца. Это оказалось неожиданным бонусом для Барнарда.
«Нам было смертельно скучно, поэтому я сказал Дику: «Можно вырезать сердце и положить его в холодный физраствор, а затем поместить обратно», – таким образом было положено начало технике трансплантации сердца в 1958 году».
Осенью 1966 года Барнард начал свой мини-отпуск в Ричмонде. Его целью было узнать об уходе за пациентами, перенесшими пересадку почки, деталях операции и послеоперационной иммуносупрессии. Он сказал Юму, что планирует открыть программу по трансплантации почек в Южной Африке. И он не врал. Барнард рассматривал пересадку этого органа как ступень к трансплантации сердца и после обучения у Юма действительно пересадил одну почку. Успех был ошеломительным. Даже 20 лет спустя пациент был все еще жив.
Барнард хорошо провел время в Ричмонде, и они с Юмом сразу нашли общий язык. Они оба практически не спали. Барнард ассистировал Юму в операционной, ходил на обходы с ним и его командой и стал незаменимым. Его привлекала неиссякаемая энергия Юма и его сумасбродный характер.
В Ричмонде произошло кое-что еще. Барнарда пригласили в лабораторию, где Лоуэр и его команда практиковали пересадку сердца на собаках. Барнард молча наблюдал, как Лоуэр вырезал донорское сердце вместе с предсердной манжетой и легко вшивал его в грудную клетку реципиента. Барнард, конечно, был удивлен простотой, с которой Лоуэр провел пересадку. Удивляться не следовало. Последние 10 лет Лоуэр пересаживал сердца собакам. (Барнард потратил на это гораздо меньше времени.) Барнард также был поражен, что Лоуэр еще не опробовал эту процедуру на людях.
Барнард уехал из Ричмонда с решением посвятить себя трансплантации сердца, и он надеялся стать первым, кто проведет такую операцию на человеке. Он был в курсе усилий Лоуэра и Шумвея, прочитав все их публикации с 1958 года, и понимал: что-то удерживало их от проведения трансплантаций на людях, хотя прошло уже целых восемь лет. Он знал, в чем заключалась проблема. Понятия «смерть мозга» еще не существовало в США. В Южной Африке, где закон признавал человека мертвым, когда его смерть подтверждалась двумя врачами, это не было проблемой.
К тому времени Барнард, Лоуэр и Шумвей набрали потенциальных реципиентов для трансплантации сердца.
Кейптаун, Южная Африка. 2 декабря 1967 года
Тот день был ничем не примечательным для семьи Дарвалл. Друзья пригласили их на чай, и они решили заехать в кондитерскую за тортом. Эдвард Дарвалл и его 14-летний сын Кит остались в машине, пока жена Эдварда Миртл и 24-летняя дочь Дениз побежали в кондитерскую. Выйдя из магазина, Миртл и Дениз направились к автомобилю, припаркованному на противоположной стороне улицы. Начав переходить дорогу, они пытались посмотреть в обе стороны, но грузовик помешал им увидеть машину, за рулем которой находился пьяный 36-летний мужчина. Водитель был так сосредоточен на объезде грузовика, что сбил обеих женщин. Миртл погибла сразу же, а Дениз взлетела в воздух и упала на голову. Кровь хлынула у нее из носа и рта. Когда Эдвард увидел тело Миртл на дороге, он сразу понял, что она мертва. Дениз, похоже, была жива. По крайней мере, она дышала.
Барнарда, прилегшего днем подремать, разбудил телефонный звонок. Была суббота, и он недавно вернулся из больницы. Последнее время он плохо спал, поскольку постоянно думал о своем 53-летнем пациенте Луисе Вашакански, поступившем в больницу в сентябре с тяжелой сердечной недостаточностью после множественных сердечных приступов. Вашакански был синим, отекшим и не мог дышать. У него также развились почечная недостаточность и выраженная дисфункция печени, связанные с предельным увеличением сердца в размерах и его неспособностью нормально качать кровь. Тем не менее он был все еще жив. Когда Барнард встретился с ним пару месяцев назад и рассказал о возможности пересадки сердца, Вашакански сказал: «Здесь и думать нечего. Я воспользуюсь этим шансом при первой возможности». После этого он перестал слушать, что дальше говорил ему Барнард, и уткнулся в книгу.
Вашакански любил Барнарда, называл его своим спасителем и говорил, что он «человек с золотыми руками». Жена Вашакански была другого мнения. Она не доверяла хирургу, нервничала при мысли о пересадке сердца и не проявляла оптимизма, когда Барнард говорил о 80 % вероятности того, что ее муж перенесет операцию. Не знаю, откуда он взял эту цифру, учитывая, что подобные операции до этого на людях не проводились.
Сняв трубку, Барнард сразу все понял. Было доступно сердце: у Дениз Дарвалл, 24-летней белой женщины с типом крови 0, наступила смерть мозга. Барнард пообещал своей команде, что его первый донор будет белым: Южная Африка переживала период расовой изоляции, а хирурги и так нарушали этические границы, пересаживая органы от одного человека к другому. Они не хотели негативных комментариев о том, что первым донором с констатированной смертью мозга стал чернокожий человек. А Дениз Дарвалл оказалась идеальной кандидатурой. Решение было принято. Они собирались это сделать.
Эдвард Дарвалл, приняв тот факт, что обе женщины мертвы из-за какого-то несчастного торта, дал согласие на пожертвование органов. «Если вы не можете спасти мою дочь, то вы обязаны спасти того мужчину», – сказал он. Возможно, мысль о том, что его дочь станет первым донором сердца, успокаивала его.
Барнард понимал, что его осудят за извлечение сердца молодой женщины, но знал, что поступает правильно.
«Дениз Дарвалл попала в мир между жизнью и смертью, мир, созданный современной наукой и медициной. Она оставалась жива благодаря стимулирующим препаратам, переливаниям крови и, что самое важное, искусственной вентиляции легких. Скорость наступления ее смерти целиком зависит от того, как долго мы продержим ее на аппарате. Одно нажатие на выключатель приведет к немедленной остановке дыхания. Ее сердце продолжит биться три, четыре, может, пять минут, а затем замрет.
У нас будет три критерия, которые на протяжении веков считались основанием для констатации смерти: отсутствие сердцебиения, дыхания и признаков работы мозга. И Дениз можно будет признать мертвой по закону. Мы сможем передать ее тело для похорон или, как мы намеревались, вскрыть ее грудную клетку и извлечь сердце. С другой стороны, если сразу включить аппарат искусственной вентиляции легких и одновременно с этим запустить сердце дефибриллятором, то, скорее всего, девушку можно вернуть к непонятному существованию, которое мы только что прекратили. Из легальной смерти пациентка сможет снова перейти в мир между жизнью и смертью и продолжить существовать в нем неопределенное время в качестве биологического овоща».
В 02:20 аппарат искусственной вентиляции легких Дениз был выключен. В ее теле оставались катетеры, чтобы одним нажатием кнопки привести в действие насос аппарата искусственного кровообращения. Команда сидела и ждала. Поскольку мозг пациентки уже был мертв, она не могла самостоятельно дышать. Без дыхания кислород не поступал в легкие, не попадал по капиллярным мембранам в кровоток, не связывался с гемоглобином крови и не поступал ни в какие органы, включая сердце. Клетки органов начали отмирать, и органы переставали функционировать. В какой-то момент ее сердце должно было остановиться. Сколько времени это могло занять? Скорее всего, несколько минут. Несколько мучительных минут, каждая секунда которых означала, что сердце становится все мертвее.
Барнард имел право не ждать. Закон Южной Африки допускал, чтобы он пережал сосуды, идущие в сердце и из него, и вырезал орган. Как ему следовало поступить? Вот что он писал: «Мы ждали, когда сердце остановится: 5, 10, 15 минут. Наконец наступила последняя фаза: острые пики медленно превратились в приземистые холмы, которые становились все длиннее и длиннее, пока на экране не появилась прямая зеленая линия. «Пора?» – спросил Мариус. «Нет, – ответил я. – Давайте удостоверимся, что сердцебиение не возобновится».
Вероятно, ожидание было мучительным для Барнарда и его брата Мариуса, который ассистировал ему в извлечении сердца. Скорее всего, они испытали бы настоящие страдания, если бы сердцебиение действительно возобновилось. Примерно 40 лет спустя, когда Кристиан Барнард был уже мертв, Мариус рассказал в интервью писателю Дональду Макрею, что он с согласия Барнарда ввел пациентке огромную дозу калия, чтобы остановить сердце сразу после отключения аппарата вентиляции легких. Они вскрыли грудную клетку Дениз, осторожно поместили дренажные катетеры в правое предсердие и катетер в аорту, а затем включили аппарат искусственного кровообращения, наблюдая, как к сердцу возвращается розовый цвет. Затем они охладили тело, и Барнард пошел в соседнюю операционную проверить Вакашански.
Команда Барнарда уже вскрыла грудную клетку Вашакански, обнажив огромное сердце, которое еле поддерживало в нем жизнь. Барнард и его помощники подключили Вакашански к аппарату искусственного кровообращения и чуть не потеряли его в результате технической ошибки. К счастью, они вышли из опасной ситуации, но Барнард вспомнил, насколько коварным может быть аппарат искусственного кровообращения.
Барнард вернулся в операционную к Дениз и начал извлекать ее сердце. И даже не имея 10-летнего опыта экспериментов на собаках, он знал, что нужно делать. Он аккуратно выделял сердце, стараясь перерезать сосуды под углом, чтобы их можно было легко сопоставить с более крупными сосудами Вашакански. Затем он вернулся к Вашакански, держа в руках металлическую миску с удивительным даром. Он удалил огромное бесполезное сердце пациента, оставляя ткани вокруг предсердия, чтобы без проблем соединить все сосуды. Осуществляя все эти манипуляции, Барнард чувствовал, как его собственное сердце трепещет в груди. Он понимал, что места для ошибки нет. Удалив сердце Вашакански (которое, как ни странно, продолжало сокращаться даже в металлической миске), он взял в руки красивое сердечко Дениз.
Женское сердце на 20 % меньше мужского.
Позднее он писал: «Какое-то время я пристально смотрел на него, не понимая, как оно вообще сможет работать. Оно казалось слишком незначительным, слишком крошечным, чтобы отвечать требованиям, возложенным на него. Женское сердце на 20 % меньше мужского, а сердце Вашакански создало полость размером в два раза больше нормальной. В таком гигантском пространстве сердце казалось очень маленьким и одиноким».
Затем Барнард приступил к работе: сначала вшил левое предсердие, затем правое. Все выглядело идеально. После этого он и его команда перешли к легочной артерии. Поскольку он перерезал ее в месте, где она расходилась на две артерии, артерия идеально подошла Вашакански. Сосуды донора и реципиента были соединены безупречно. Дело осталось за аортой.
Барнард перерезал аорту Дениз под еще большим углом, чтобы увеличить размер отверстия и сопоставить ее с крупной аортой в груди Вашакански. Делая это, он велел команде начинать разогревать Вашакански. В 05:15 они приступили к сшиванию аорты, а в 05:34 закончили. Сердце было внутри, но оставалось синим. Так смогло ли оно забиться?
Барнард ослабил зажимы, давая крови поступить в орган. Сердце наполнилось теплой кровью и стало фибриллировать. Барнард и его команда наблюдали за происходящим, надеясь, что сердце начнет биться скоординированно. Барнард нередко сталкивался с подобным у собак, и их сердцебиение не всегда выравнивалось. Он попросил дефибриллятор и дал разряд силой 20 джоулей. Сердце замерло на секунду, а затем стало медленно сокращаться. Сокращения начались с предсердий, а затем перешли на желудочки.
Постепенно сердцебиение участилось и дошло до 120 ударов в минуту. Сердцебиение присутствовало, но было ли оно достаточно сильным, чтобы поддерживать жизнь столь крупного мужчины?
Барнард приготовился отключить Вашакански от аппарата искусственного кровообращения. Когда все было сделано, он дал команду: «Отключить насос!» Однако кровяное давление Вашакански стало падать. Одна из медсестер называла показатели: «Восемьдесят пять… Восемьдесят… Семьдесят пять». Сердце выглядело деформированным и недовольным. «Шестьдесят пять». Барнард велел команде снова включить аппарат. Они ввели Вашакански кое-какие препараты, подкорректировали баланс электролитов и измерили температуру. После они попробовали еще раз, но все повторилось.
Барнард старался казаться уверенным, но внутри чувствовал себя опустошенным. «Я был в ужасе», – признался он позднее. Тем не менее он не сдавался, и в 06:13, после третьей попытки, сердце заработало. Аппарат был выключен в последний раз.
Барнард переоделся и вышел в кафетерий. Мариус присоединился к нему. Новое сердце Вашакански стабильно сокращалось 120 раз в минуту. Барнард сосчитал свой пульс: 140. Он оставался в больнице еще несколько часов, пока не убедился, что Вашакански, переведенный в отделение интенсивной терапии, стабилен. Он пришел домой около полудня, а через короткое время весь мир будто взорвался.
Все началось с короткого сообщения по радио, в котором говорилось о проведенной трансплантации сердца. Имя Вашакански не разглашалось. В течение следующего часа сообщение повторили несколько раз, и тогда телефон зазвонил. Барнарду поступали звонки со всего мира. Одним из первых позвонил лондонский репортер и сразу же спросил, были ли пациенты чернокожими.
В ту ночь Барнард не мог заснуть и снова поехал в больницу. Следующие 18 дней он провел в основном у постели Вашакански. За это время пациент пришел в себя, дышал без кислородной трубки, разговаривал и перемещался по больнице в кресле-коляске. К сожалению, через пару недель у него началась лихорадка. У него развилась тяжелая послеоперационная пневмония, и, несмотря на отлично работавшее сердце, он умер от инфекции, возникшей, вероятно, из-за иммуносупрессивных препаратов.
Смерть Вашакански опустошила Барнарда, но остальным, судя по всему, было все равно. Барнард стал мировой суперзвездой и должен был отправиться в тур по США, который включал встречу с президентом, появление в телепередачах Face the Nation и Today, а также интервью для Time, Life и Newsweek.
Следующую пересадку сердца Барнард провел 2 января 1968 года. Пациентом был Филип Блайберг, 58-летний стоматолог на пенсии, страдавший сердечной недостаточностью. После смерти Вашакански Барнард встретился с Блайбергом и его женой, чтобы сообщить им новость и узнать, не передумал ли пациент ложиться на операцию. «Профессор, я хочу хорошо себя чувствовать, а в противном случае мне лучше умереть», – сказал Блайберг. Донором для него стал 24-летний чернокожий мужчина, у которого неожиданно случился инсульт во время отдыха на пляже. У донора констатировали смерть мозга, и их с Блайбергом отвезли в операционную для проведения трансплантации.
2 января 1968 года была проведена пересадка сердца: у пациента убрали дыхательную трубку в первый день после операции, а на 10-й день его выписали. Он прожил еще 19 месяцев.
Что удивительно, Барнард снова столкнулся с проблемами, связанными с аппаратом искусственного кровообращения, но ему удалось их устранить. Как только он собрался отключить пересаженное сердце от аппарата, в больнице отключили электричество, операционная погрузилась в темноту, а насос лишился питания. Барнард быстро дал распоряжение убрать венозную трубку и запустить насос вручную. Когда он остановил насос, сердце затрепетало, постепенно возвращаясь к жизни. После того как электричество включили, ритмичное сердцебиение уже началось.
У Блайберга убрали дыхательную трубку в первый день после операции, а на 10-й день его выписали. Он прожил еще 19 месяцев. На фотографиях, сделанных в то время, видно, как он наслаждается отдыхом на пляже и активными развлечениями. На примере Вашакански Барнард доказал, что операция может быть проведена на людях, а случай Блайберга показал, что трансплантация может стать единственным выходом для пациентов с неизлечимыми заболеваниями сердца.
У американцев появляется шанс
6 января 1968 года в Миннесоте Шумвею впервые выпала возможность провести трансплантацию сердца. Донором стала 43-летняя женщина, умершая от обширного кровоизлияния в мозг. Сама операция прошла гладко, но пациент столкнулся со всеми возможными осложнениями. Шумвей сделал все, что мог, включая многочисленные повторные операции, но реципиент скончался на 14-й день после трансплантации.
Дик Лоуэр присоединился к гонке 25 мая 1968 года. Донором был Брюс Такер, 56-летний чернокожий работник фабрики по упаковке яиц. После работы он выпил с другом, а по дороге домой упал и ударился головой о тротуар. В 18:00 его привезли в больницу без сознания с сильнейшей травмой головы. Нейрохирурги увезли его в операционную, но на следующий день один из врачей написал: «Шансов на выздоровление нет. Смерть неминуема». В 13:00, после того как ЭЭГ не показала никакой мозговой активности, другие неврологи согласились с таким прогнозом.
Юма и Лоуэра оповестили. Юм обратился в полицию с просьбой отыскать ближайших родственников того мужчины. Сложно сказать, насколько активно они искали, но в 14:30 полицейские сообщили Юму, что родственников найти невозможно. Получив разрешение на извлечение органов от государственного судмедэксперта, Юм убедил Лоуэра действовать как можно скорее. Аппарат искусственной вентиляции легких был отключен в 15:30, и спустя несколько минут после того, как сердцебиение Такера прекратилось, Лоуэр начал вскрывать его грудную клетку. Сердце и почки были извлечены, и Лоуэр приступил к своей первой пересадке человеческого сердца. Лоуэр, возможно, был в то время самым опытным кардиохирургом-трансплантологом в мире, поскольку провел сотни пересадок сердца у собак. Как и ожидалось, операция прошла успешно, и реципиент Джозеф Клетт наслаждался даром от Брюса Такера целую неделю, пока не умер от отторжения.
После утраты функции мозга не остается ничего, кроме биологических процессов. Пациент мертв, несмотря на то, что тело его живет и некоторые из жизненно важных функций сохраняются.
Через несколько дней после трансплантации нашлись наконец братья Такера, которые пришли в морг, чтобы опознать тело. Только там они узнали, что их брат умер в больнице в одиночестве, а его органы были извлечены для пересадки без согласия родственников. Эта новость стала тяжелым ударом для семьи. Кроме того, Такера отвезли в операционную, пока его сердце еще билось. Да, неврологи констатировали смерть мозга, но все эти события произошли за три месяца до того, как такой диагноз был определен в американской литературе, и более чем за 10 лет до того, как смерть мозга стала по закону синонимична смерти. Я могу только представить себе, насколько сильно эта трагедия повлияла на семью Такера, учитывая, что дело происходило в Ричмонде, Вирджиния, в 1960-е годы – не самом гостеприимном месте для темнокожих в США.
Братья Такеры подали в суд на Юма и Лоуэра. Их дело рассматривалось в гражданском суде в течение семи дней. Такеров представлял Дуглас Уайлдер, который позднее стал сенатором, а в 1990 году – губернатором Вирджинии. Это был первый афроамериканский губернатор в истории США. Уайлдер заявил, что «команда трансплантологов разработала бесчестный план использования сердца Брюса Такера и ускорила его смерть, отключив систему жизнеобеспечения». Он также сделал акцент на том, что Такер был признан «неопознанным мертвецом» и причислен к «безликой черной массе общества».
В начале слушаний судья попросил присяжных придерживаться «законного определения смерти и отрицать попытки защиты применить медицинский концепт неврологической смерти в качестве законной». Юм и Лоуэр рисковали проиграть дело, но им помогла статья о смерти мозга, опубликованная в «Журнале Американской медицинской ассоциации», которую одобрили уважаемые ученые того времени. Команда Юма и Лоуэра доказала, что на момент смерти мозга Такер уже был мертв, поэтому извлечение сердца не могло его убить. В списке их свидетелей значился доктор Джозеф Флетчер, авторитетный профессор и биоэтик. Флетчер убедительно описал состояние Такера на момент извлечения органов следующим образом: «После утраты функции мозга не остается ничего, кроме биологических процессов. Пациент мертв, несмотря на то что тело его живет и некоторые из жизненно важных функций продолжаются. Он может быть технически «жив», но не являться при этом личностью. Как личность он, вне всяких сомнений, мертв».
В 1968 году была проведена 101 трансплантация в 26 странах. Каждая крупная больница хотела открыть трансплантационную программу.
После 77 минут обсуждений присяжные вынесли вердикт – «невиновны». Извлечение сердца Такера не вызвало и не ускорило его смерть. После завершения судебного разбирательства Юм уверенно говорил об их победе прессе: «Это просто выстраивает закон в одну линию с медицинским мнением… Я считаю, что данная проблема должна быть решена и что наша победа значительно повлияет на медицинское сообщество на многие годы». Он оказался прав.
В результате этого дела Брюсу Такеру и его семье был нанесен большой ущерб. Юм и Лоуэр так хотели совершить пересадку сердца, что не задумались о чувствах Такеров. Это противоречит моему главному убеждению, связанному с трансплантацией: доноры и их семьи также являются нашими пациентами. Они настоящие герои, благодаря которым трансплантация становится возможной, и они тоже должны извлечь какую-то пользу из происходящего. Тот факт, что Такер был мертв (или хотя бы не жив), не означает отсутствия у семьи прав на его тело, хотя его и покинула душа. Юм и Лоуэр пренебрегли этим.
Развитие области сердечных трансплантаций после первой операции, проведенной Барнардом, сравнимо с ростом числа полетов, после того как братья Райт продемонстрировали потенциал самолета в 1903 году. До их успеха лишь немногие могли поверить, что это возможно, но потом всего за год множество пилотов совершили более 100 полетов. То же самое произошло и с пересадкой сердца. В 1968 году была проведена 101 трансплантация в 26 разных странах. Каждая крупная больница хотела открыть трансплантационную программу, и все выдающиеся кардиохирурги мира поддались коллективному давлению.
Прекрасным примером может служить Дентон Кули из Хьюстона, один из наиболее одаренных кардиохирургов в мире. Услышав о первой успешной трансплантации, проведенной Барнардом, он отправил ему телеграмму со словами: «Поздравляю с первой трансплантацией, Крис. Скоро я доложу о своей первой сотне». И он не шутил. Через несколько месяцев, в апреле 1968 года, он провел свою первую пересадку сердца. На то, чтобы вшить орган, у него ушло 35 минут. Его пациент выписался из больницы и даже вернулся на работу (хотя через 7 месяцев он умер). К концу 1968 года на счету Кули было уже 17 пересадок сердца, но только два пациента прожили дольше шести месяцев. Кули был первоклассным хирургом, но не трансплантологом. В середине 1969 года он закрыл свою трансплантационную программу, и так поступили руководители практически всех подобных программ в стране. Из-за неутешительных результатов доноров было сложно найти, и количество согласий на пересадку оставалось очень маленьким.
Рой Калн описал ситуацию так:
«В глазах медиа сама операция гораздо важнее долгосрочного благополучия пациента, ради которого трансплантация и проводится… Результаты операций обычно оказывались удовлетворительными, но большинство кардиохирургов были мало знакомы с трансплантационной иммунологией, иммуносупрессией и мерами предотвращения деструктивного отторжения. Все несчастные пациенты скончались, удовлетворив честолюбивые стремления своих хирургов. Серия поражений крайне негативно сказалась на репутации трансплантологии и привела к мораторию на пересадку сердца. Исключение составляли лишь несколько центров, где процедура могла быть проведена в необходимых условиях».
В 1971 году в мире было проведено всего 17 пересадок сердца.
Результаты оставались неутешительными вплоть до открытия циклоспорина. Как и в случае с пересадкой других органов, 1970-е годы стали тяжелым периодом для сердечной трансплантологии, когда продолжали трудиться, несмотря на посредственные результаты, только ее ярые сторонники. Главным таким сторонником был Шумвей. Как прирожденный хирург-трансплантолог, он освещал своей работой сложные 1970-е и в итоге добился успеха в 1980-х. Хотя Кристиан Барнард провел первую пересадку сердца, именно Норман Шумвей является настоящим отцом сердечной трансплантологии.
Трансплантация почек, к которой причастны многие знаменитые хирурги и самая передовая больница в мире, привела к получению Нобелевской премии. Пересадка сердца вызвала всеобщее возбуждение и хаос, а пересадка печени (о которой будет идти речь в девятой главе) связана с именем главной фигуры в трансплантологии, Томасом Старзлом. Но знает ли кто-нибудь имя человека, который впервые провел пересадку легких? Большинство ответит, что нет.
На самом деле первую пересадку легких и первую пересадку сердца человеку провел один и тот же хирург. Нет, не Кристиан Барнард. Это был Джеймс Харди из Медицинского центра университета Миссисипи в Джексоне. Если Барнард впервые пересадил сердце от человека человеку, то Харди тремя годами ранее, в 1964 году, пересадил сердце от шимпанзе человеку. Он взял 68-летнего пациента в крайне тяжелом состоянии, у которого отказывало сердце и не функционировали конечности, и пересадил ему сердце шимпанзе. Сама операция прошла успешно, и сердце сразу же начало биться, но Харди не удалось отключить пациента от аппарата искусственного кровообращения. Крошечное сердце шимпанзе просто не справлялось с кровяным давлением реципиента. Оно оказалось слишком маленьким для человека, и пациент умер на операционном столе. Харди подвергся осуждению как со стороны прессы, так и со стороны сообщества трансплантологов.
Доноры и их семьи также являются пациентами. Они настоящие герои, благодаря которым трансплантация становится возможной, и они тоже должны извлечь какую-то пользу из происходящего.
Тот ужасный день затмил важнейшее достижение, совершенное Харди семью месяцами ранее. Шел 1963 год. Харди провел практически 400 пересадок легких от собаки к собаке. Операции проходили успешно, но из-за качества иммуносупрессивных препаратов того времени большинство реципиентов умирало еще до наступления четвертой недели после операции. Тем не менее Харди думал, что пришло время опробовать эту процедуру на людях.
Он встретил подходящего реципиента 15 апреля 1963 года. Им оказался 58-летний белый мужчина Джон Ричард Рассел, который находился в крайне тяжелом состоянии и был идеальным пациентом для Харди. Он был заядлым курильщиком, и в его левом главном бронхе росла опухоль, окруженная гноем, в то время как правое легкое отмирало. Кроме того, у него развилась хроническая почечная недостаточность, и ему вскоре должен был потребоваться диализ. Ну и еще кое-что: в 1957 году он был осужден за убийство 14-летнего мальчика и отбывал пожизненное заключение. В свою защиту Рассел говорил, что совершил убийство случайно, но его все равно осудили.
Знает ли кто-нибудь имя человека, который впервые провел пересадку легких? Большинство ответит, что нет.
Было очевидно, что Рассел умирает. Харди предложил ему операцию по пересадке легких. Позднее Харди рассказал, как принималось решение: «Поскольку пациент отбывал наказание за совершение особо тяжкого преступления, не шло даже речи о том, чтобы изменить сроки его тюремного заключения. Однако власти штата в личном разговоре дали понять, что отношение к нему может стать более снисходительным, если пациент внесет вклад в общечеловеческий прогресс».
Через шесть недель в больницу поступил мужчина с обширным кровоизлиянием в мозг. Когда после сердечно-легочной реанимации стало ясно, что пациент не выживет, его родственников попросили дать согласие на извлечение органов. Харди удалил левое легкое Рассела и вшил ему левое легкое донора, подсоединив сосуды и дыхательные пути, как сотни раз делал на собаках в лаборатории. Операция прошла гладко, и легкое заработало сразу же. К сожалению, после операции почки Рассела отказали. Пока он умирал, в прессе появилась новость о его помиловании губернатором Миссисипи Россом Барнеттом, который поблагодарил его за смелость и желание помочь человечеству. Рассел умер свободным человеком на 19-й день после первой в мире пересадки легкого.
Первую пересадку легких и первую пересадку сердца человеку провел один и тот же хирург в 1964 году. Это был Джеймс Харди.
Неутешительный результат пересадки легкого заключенному и всеобщее осуждение за трансплантацию сердца от шимпанзе человеку заставили Харди залечь на дно и позволить другим терпеть неудачи, сопровождавшие трансплантологию в 1970-е годы. В области пересадки легких успехи отсутствовали в течение 20 лет.
В период с 1963 по 1981 год было проведено около 40 трансплантаций одного легкого, но все реципиенты умерли от инфекции или технических осложнений. Основная сложность заключалась в соединении дыхательных путей, поскольку ошибка приводила к инфекции и смерти. Более того, иммуносупрессия была примитивной и вела к раннему отторжению. За все эти годы успехом увенчалась лишь одна пересадка: пациентом был 23-летний бельгиец с диагнозом «тяжелый легочный силикоз» (он работал с пескоструйным аппаратом), которому в 1968 году пересадили одно легкое. Несмотря на эпизоды раннего отторжения, он прожил 10 месяцев, прежде чем умер от пневмонии. На вскрытии патологоанатом увидел внешне здоровый легочный трансплантат без признаков отторжения.
В то время как Харди был одним из хирургов, стремившихся стать первыми, Норм Шумвей хотел получить хороший результат. В конце 1970-х годов, зарекомендовав себя как лучший кардиохирург-трансплантолог в мире, Шумвей задумался, как помочь пациентам, страдающим неизлечимыми легочными заболеваниями, которым требуется пересадка сердца. У многих его пациентов были врожденные заболевания сердца, которые из-за отсутствия лечения со временем повредили легкие. Он решил, что сердце и легкие можно пересадить вместе. Но для начала ему следовало удостовериться в наличии хороших шансов на успех.
В период с 1963 по 1981 год было проведено около 40 трансплантаций одного легкого, но все реципиенты умерли от инфекции или технических осложнений.
Сложно было найти более подходящее время для Брюса Райца. Райц заинтересовался сердцем, когда изучал иммунологические реакции сердца в магистратуре по физиологии в Стэнфордском университете. Он работал в лаборатории Шумвея будучи студентом (через 18 месяцев после первой пересадки сердца человеку, проведенной командой Шумвея) и вернулся туда после резидентуры и исследовательской деятельности по кардиоторакальной хирургии в Стэнфорде. Шумвей попросил Райца сосредоточиться на объединении трансплантации сердца с двусторонней трансплантацией легких, и Райц начал проводить аутотрансплантации на обезьянах, удаляя их сердце и легкие, пока они находились на аппарате искусственного кровообращения, а затем возвращая их на место. Так, Райц и его команда могли отточить технику, не сталкиваясь с отторжением. После этого они переключились на аллотрансплантации, удаляя сердце и легкие донора и помещая их в реципиента. Однако результаты получали неутешительные. Иммуносупрессивные препараты того времени были недостаточно эффективны.
Все изменилось летом 1978 года, когда Райц и его помощники получили циклоспорин для исследований. Этот новый чудо-препарат совершил революцию. Благодаря циклоспорину как части иммуносупрессивной терапии трахеальный анастомоз заживал, и обезьяны не умирали.
Осенью 1980 года Райц и Шумвей решили, что их лабораторные результаты достаточно хороши, чтобы подумать о сердечно-легочной трансплантации от человека к человеку. Мэри Голке была 45-летней женщиной, чья легочная гипертензия привела к сердечной и легочной недостаточности. Голке понимала, что не может дольше ждать, и обратилась за помощью к сенатору из Аризоны, который убедил Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрить циклоспорин для применения при комбинированной трансплантации сердца и легких. 9 марта 1981 года Райц и Шумвей удалили сердце и легкие Голке. Райц писал: «Вид абсолютно пустой грудной клетки Голке впечатлял. Я задумался, действительно ли у нас что-то может получиться. Однако имплантация прошла гладко, сердце сразу забилось, и легкие начали работать незамедлительно». Голке прожила еще пять лет, а после ее смерти вскрытие не показало никаких признаков отторжения пересаженных органов.
Все пациенты, которым пересадили легкие, погибали из-за неспособности дыхательных путей к заживлению.
В 1983 году, через два года после операции Голке, была проведена первая успешная трансплантация одних легких. Хирургом был Джоэл Купер из университета Торонто, а его пациентом – Том Холл, 58-летний мужчина с легочным фиброзом. Купер уже участвовал в 44-й неудачной попытке в конце 1970-х годов и понял, что дальнейшие подобные операции на людях успехом также не увенчаются. По традиции всех великих пионеров, он вернулся в лабораторию. Понимая, что все пациенты погибали из-за неспособности дыхательных путей к заживлению, он сосредоточился на этой проблеме и выяснил, что всему виной высокие дозы стероидов. Как Шумвей и Райц, он осознал, что требуется другой подход. К тому моменту, когда циклоспорин одобрили для использования на людях, Купер отточил новую технику вшивания дыхательных путей и подпирания их сальником – сосудистой тканью брюшины. Он понимал, что пришло время возобновить трансплантации на людях, но не знал, каких результатов ждать. Он вспоминал свой разговор с Томом Холлом перед операцией: «Я сказал: „Том, до настоящего момента предприняли уже 44 попытки, но ни один реципиент не выжил. Вы уверены, что хотите попробовать?” Он ответил: „Я благодарен, что стану сорок пятой попыткой”. После трансплантации Холл прожил более шести лет и смог вернуться к абсолютно нормальной жизни.
По неизвестным причинам легкие подвержены уникальному типу хронического отторжения, который ограничивает продолжительность жизни.
В 1986 году Купер провел первую успешную пересадку обоих легких. У трансплантации легких (как и у трансплантации поджелудочной железы, о которой мы поговорим в восьмой главе) есть свои сложности. В отличие от пересадок сердца, печени и почек, которые стали относительно безопасными с начала использования циклоспорина, пересадка легких даже в 1990-х годах обещала лишь 50 % вероятности покинуть больницу живым. Одной из главных проблем всегда были инфекции. В 1990 году было проведено 290 таких операций, в результате которых 65 % пациентов оставались живыми в течение года и 54 % – в течение двух. Однако благодаря вкладу таких пионеров, как Райц и Купер, вероятность благоприятного исхода сегодня близка к 97 %. В настоящее время примерно 80 % остаются живыми в течение года и более 50 % – в течение пяти лет. По неизвестным причинам легкие подвержены уникальному типу хронического отторжения, который ограничивает продолжительность жизни. Многочисленные ученые пытаются понять этот феномен, и мы надеемся, что выживаемость будет расти.
