А какого размера у вас?

Альфредо Кастаньеда, «Когда зеркалу мнится другой образ», 1988

В студенческие годы я жил в Нью-Йорке, на берегу Ист-Ривер, и, когда меня тянуло одновременно к приключениям и к меланхолии, я ездил на остров Рузвельт. Это полоска земли посреди реки длиной в две с половиной мили, с Манхэттена туда можно прокатиться по канатной дороге. Сегодня почти весь остров застроен жилыми небоскребами, а раньше там был отстойник неисправимых или неуправляемых членов общества. На стрелке острова сохранились остатки тех времен – руины психиатрической лечебницы, заброшенной в первой половине прошлого века.

Лет десять назад по этим руинам еще можно было лазать. Вскарабкаться по перилам лестницы, ступени которой давно сгнили, распахнуть скрипучие металлические двери, наполовину слетевшие с петель, войти в комнату без крыши. Можно было пройтись на цыпочках по коридору третьего этажа, который вот-вот провалится и отправит тебя, утыкав занозами, в самый подвал (где наверняка гнездятся крысы размером с питбуля).

Невозможно было пробираться сквозь обломки, не задумываясь, что творилось в этом призраке Бедлама. Там была дверь с надписью «кабинет инсулинового шока», пятна крови на стенах, ржавые каталки, с которых сквозь дыры в полу, покачиваясь, свисали привязные ремни. Даже теплым осенним днем, когда здание без крыши заливали солнечные лучи, все равно казалось, что там мрачно и промозгло, а стены пропитаны муками и печалью.

Представлять, как обращались с душевнобольными сотню лет назад, – для нас что-то вроде теста Роршаха. Как далеко с тех пор ушла психиатрия? Можно ли сказать, что сегодняшнее обращение с душевнобольными ничуть не изменилось к лучшему?

Кое-что остается удручающе неизменным: душевнобольных по-прежнему тщательно изолируют, потому что остальных людей от них бросает в холодный пот. Однако сегодня, когда мы говорим о лечении, то имеем в виду лекарства, влияющие на химию мозга (скажем, на нейромедиаторы), а раньше речь шла о лоботомии и инсулиновой коме, а еще раньше – о связывании и ледяных ваннах. Изменились и наши представления о причинах заболеваний. Сегодня мы обсуждаем регуляцию рецепторов и гены, а раньше мы обвиняли матерей, посылающих впечатлительным малышам смешанные сигналы любви и ненависти.

Но больше всего трансформировалось наше отношение к анормальному поведению. Мы различаем намного больше нюансов, когда речь идет о запутанных вопросах вины. Когда-то эпилептиков преследовали за одержимость. Этим мы уже не занимаемся, и эпилептика, который во время приступа кого-то заденет, не станут обвинять в нападении и побоях. Одна из побед нашего века – в том, что мы свыклись с мыслью: «Это не он, это его болезнь». Мы выучились проводить грань между личностью человека и нейропсихиатрическим заболеванием, которое искажает и ограничивает эту личность.

Мы уже не обвиняем в насилии эпилептика, чьи руки неуправляемо дергаются во время припадка. Но во многих других случаях нам не так хорошо удается разделить человека и его болезнь. Вспомните, например, первобытные вопли в газетах, что Джону Хинкли «все сошло с рук», когда после покушения на президента Рейгана его госпитализировали с диагнозом «шизофрения», а не посадили в тюрьму. Или подумайте, сколько учителей и родителей позволяют себе слова «глупый» или «ленивый», будучи не в силах понять, где кончается личность ребенка и начинаются ограничения его обучаемости.

Если уже сейчас многим из нас не всегда удается провести эту грань, то дальше будет только хуже. Новые течения в нейропсихиатрии и поведенческой биологии предсказывают неожиданный поворот. Изменится не только наше понимание биологических императивов, которые толкают отдельных людей на чудовищные зверства. Изменится вúдение мелких особенностей, составляющих индивидуальность каждого здорового человека.

Одна из самых примечательных трансформаций произошла с нашим представлением о «шизотипических» личностях. Несколько десятков лет назад команда под руководством психиатра Сеймура Кети из Центральной больницы штата Массачусетс выявила генетическую составляющую болезненно спутанного мышления, известного как шизофрения. Ученые работали в Дании с архивами усыновлений, которые здесь ведутся очень аккуратно. Изучая дела детей, усыновленных в младенческом возрасте, Кети задался вопросом: повышен ли риск шизофрении для ребенка, родившегося у больных родителей, но усыновленного в здоровую семью? И наоборот, повышен ли риск для ребенка здоровых биологических родителей, который растет с приемным родителем, больным шизофренией?

Работа Кети показала, что генетические факторы действительно повышают вероятность заболевания. Но, чтобы это выяснить, психиатрам пришлось тщательно опросить несколько тысяч биологических и приемных родителей. На это ушли годы работы и усилия тысяч специалистов. Никто раньше в таких масштабах не изучал родственников больных шизофренией. В ходе исследования стало заметно еще кое-что: многие из опрошенных были, что называется, со странностями. Родственники больных не болели сами, но были слегка социально дезориентированы. Когда они говорили, за ходом их мыслей не всегда было легко уследить. В глаза это не бросалось, и если общаться с семьями нескольких больных, то и не заметишь, но в масштабах тысяч семей становилось явным. В этих семьях люди демонстрировали странные фантазии и обладали магическим мышлением. Ничего по-настоящему безумного – повышенный интерес к научной фантастике и фэнтези, твердая вера в какую-нибудь оккультную галиматью или астрологию или буквальная вера в библейские чудеса. Это не болезнь. Многие взрослые ездят на слеты фанатов «Стартрека», жены президентов консультируются с астрологами, не теряя репутации в мире моды, а кто-то верит, что Земля была создана за семь дней. Но черты, которые наблюдал Кети (особенно магическое мышление и не очень связные мысли), сегодняшние психиатры называют шизотипическим расстройством личности. Выходит, что определенный набор генов повышает предрасположенность к шизофрении. Со смягченной версией этого набора вы, может, будете предрасположены верить в эзотерические идеи, не слишком твердо основанные на фактах. Есть ли ген веры у Оби-Вана Кеноби? Разумеется, нет, но вполне возможно, что реальность к этому ближе, чем мы думаем.

Биология поведения раскрывает, как в норме работают у нас тормозные механизмы. В течение обычного дня вас не раз посещают мысли – похотливые, злые, наглые, жалкие, – которые вы никогда бы не решились высказать вслух. Повредите определенный участок лобных долей мозга, и вот вас уже ничего не сдерживает: лобные доли – это ближайший нейроанатомический аналог «Сверх-Я». Финеас Гейдж, железнодорожник XIX века, прославился как медицинский феномен после того, как в результате несчастного случая разрушилась его левая лобная доля. Из молчуна он превратился в драчливого горлопана, который всем говорил, что думает. «Лобная расторможенность» включает агрессию, неуместную прямолинейность, гиперсексуальность и часто встречается при повреждениях лобных долей после инсульта. Удивительным образом то же самое происходит при болезни Хантингтона – редком врожденном неврологическом заболевании. Ученые долго считали ее двигательным расстройством – в возрасте 40–45 лет у пациентов начинают непроизвольно дрожать конечности, так как в мозгу разрушаются тормозящие двигательные пути. Со временем дрожь распространяется на все тело, и постоянные корчи окончательно выводят человека из строя. Менее известная черта этого заболевания – социальная расторможенность, которая часто предшествует двигательной. Недавно обнаружили, что у больных Хантингтоном повреждается в числе прочего и лобная кора.

Некоторые нейробиологи употребляют слово «лобный» в язвительном смысле: перепуганный студент запинаясь делает доклад, и какое-нибудь толстокожее светило науки разносит его в пух и прах за какую-то мелочь, пользуясь случаем повыпендриваться. «Господи, – бормочут в задних рядах – какой он стал к старости лобный».

При разрушении этой части мозга вы не забудете имя воспитательницы из детского сада, все еще сможете танцевать польку и чувствовать то же, что и все. Просто вы будете рассказывать другим об этом чаще, чем большинство из нас. Наверное, имеет смысл предположить, что с лобными долями бесчувственного светила науки что-то не так?

Еще один вид нейропсихиатрической расторможенности – синдром Туретта, который был раньше диагностически непопулярным, но стремительно входит в моду. Пациенты с синдромом Туретта знамениты своей неудержимой руганью. Но это только начало. Больные не только ругаются, но и подражают голосам животных – тявкают, взвизгивают, рычат; делают резкие или непристойные движения, лицо у таких дергается в тиках. Это отдельные генетические и нейрохимические проявления болезни, но в целом она остается почти неразгаданной тайной. Тем не менее синдром Туретта кардинально отличается от расторможенности лобных пациентов. Лобный больной говорит или делает то, о чем остальные думают, но никогда не выпускают из своих надежно обузданных умов. Пациенты с Туреттом не хотят лаять, как собаки, или хватать себя за промежность – это аффективные судороги, неуправляемые выбросы, которые случайным образом обрушиваются на человека. Это как будто икает «Оно».

Получается, к явной и необъяснимой расторможенности приводят самые разные нейропсихиатрические расстройства. А у некоторых больных эпилепсией происходит личностный сдвиг в противоположном направлении. Грубо говоря, эпилептический припадок – это аномальный электрический разряд в мозгу. Неврологи давно знают, что у пациента прямо перед приступом часто возникает странное ощущение, «аура», и очаг приступа в мозгу может влиять на тип ауры: у эпилептиков часто возникает сенсорная аура, им представляется, например, определенный запах. Существование аур говорит о закономерном явлении: внезапные вспышки электрической активности в различных частях мозга влияют на мысли и ощущения. Теперь неврологи стали признавать, что различные виды эпилепсии также влияют на личность: они действуют на человека постоянно, а не только в секунды перед припадком.

Например, люди с определенным видом эпилепсии височных долей мозга часто бывают очень серьезными, негибкими, лишенными чувства юмора. Они боятся делать что-то новое и застревают в старых привычках, стараясь ходить на работу каждый день по одному и тому же маршруту, носить одежду одного типа, заказывать одно и то же блюдо в ресторанах. Они держатся узкого круга друзей, демонстрируя тип личности, который нейропсихологи язвительно называют «вязким» или «липким». Такие люди часто увлекаются религией или философией. К тому же они не только неотвязно думают о своих недугах, но и без устали пишут о них. Среди неврологов височные эпилептики славятся своей «гиперграфией». Для них обычное дело прийти к новому врачу с аккуратным рукописным дневником на 80 страницах и настаивать, чтобы доктор все прочел, только тогда он поймет пациента. А на следующий осмотр явиться с 50-страничным примечанием. Можно рассуждать о том, что тяжелое неврологическое заболевание кого угодно сделает серьезным и заставит задумываться о философских вопросах жизни, заставит сузить свои горизонты и полагаться на знакомые, надежные схемы. Но при других типах эпилепсии, не менее тяжелых, такого сдвига личности не происходит, он не зависит ни от частоты или тяжести припадков, ни от степени нарушения нормального хода жизни. А стоит лишь возникнуть неконтролируемым ритмичным вспышкам электрической активности в височных долях мозга, как человек начинает интересоваться философией и неизменно заказывать одно и то же блюдо в ресторане.

Есть и другие виды биологически обусловленной несвободы поведения. Каждому из нас доводилось порой по дороге в аэропорт впадать в панику из-за того, что мы не уверены, заперта ли дверь дома. В сложные периоды жизни нам не удается сосредоточиться, потому что в голове крутится дурацкая мелодия из рекламы. Это обычно и нормально. Но у больных обсессивно-компульсивным расстройством подобные мысли захватывают и разрушают всю жизнь. Люди отменяют путешествия, раз за разом возвращаясь домой проверить, выключена ли плита. Они теряют работу из-за ежедневных опозданий, потому что по утрам часами моют руки. Они изводят себя бесконечным счетом в уме. Маленькие мысленные или поведенческие ритуалы для нас – опора и успокоение в моменты тревоги. При обсессивно-компульсивном расстройстве (сейчас считается, что оно вызвано сбоем мозговой химии, вероятно серотонина и дофамина) ритуалы переходят все границы и человек становится их рабом.

Что нам дает этот экскурс в причуды нейропсихологии? Мы учимся проводить черту между нормой и болезнью. Большинства этих заболеваний совсем недавно не существовало в медицинском мире, у нас даже не было специальных слов, чтобы описывать, как биология иногда разрушает жизнь человека. Теперь эти слова у нас есть. Мы начинаем разбираться, какие области мозга, гены, эпизоды в раннем детстве связаны с такими биологическими бедами. По мере узнавания расширяем определение болезни. Мы и раньше считали, что люди, которые несут бессвязный бред, больны, что они не могут себя контролировать, страдают от этого и заслуживают заботы и защиты. Мы медленно приходим к пониманию, что страдать можно и от бесконечной череды чисел в уме, и от парализующего страха нового – что это тоже может быть неуправляемой болезнью, которая требует лечения и сочувствия.

Данная область знания продолжает развиваться, и, может быть, для некоторых болезней найдется лечение. Но прогресс проявляется и в признании все большего числа таких особенностей личности заболеваниями. Чтобы описывать их, вводятся все новые и новые наименования.

Я узнаю на этих страницах себя. Когда я беспокоюсь и переутомляюсь, у меня начинается тик на лице и я считаю ступеньки, поднимаясь по лестнице. Я обычно ношу фланелевые рубашки. В китайских ресторанах всегда заказываю брокколи с чесночным соусом. Каждый раз я думаю: «Закажу брокколи с чесночным соусом», потом думаю: «Нет, закажу-ка я что-нибудь другое». Потом: «Но мне же в прошлый раз понравилась брокколи, зачем брать что-то другое?». Потом: «Так, кажется, я превращаюсь в однообразного зануду», а потом передо мной возникает официант и я заказываю брокколи с чесночным соусом.

Я не страдаю ни от височной эпилепсии, ни от обсессивно-компульсивного расстройства, ни от других заболеваний, которые я описывал. Но разумно будет предположить некоторый биологический континуум – височные доли эпилептиков, принуждающие их к однообразным действиям и реакциям, в чем-то похожи на мои собственные височные доли, особенно когда им светит угрожающий выбор китайских блюд «Восторг Будды» или «Сычуаньский цыпленок генерала Цо». Может быть, нейрохимические отклонения, из-за которых пациентка с шизофренией слышит голоса, провозглашающие ее императрицей Калифорнии, – те же самые, что в более мягкой форме заставляют шизотипического индивида верить в телепатию. А в еще более мягкой форме они же позволяют нам пару минут помечтать о том, как мы дружим с каким-нибудь обаятельным киногероем. Что, если мы постепенно сможем разобраться в генетике, нейрохимии и гормональных предпосылках вкусов в одежде, голосования за демократов, религиозности, избыточного беспокойства о деньгах или чрезмерной беспечности? Некоторые из этих раздражающих черт являются в худшем случае слабостью характера, но никак не патологией. Постепенно мы отойдем от изучения «кого-то», то есть индивида и его болезни. Вместо этого научимся определять биологию «нас», наших слабых и сильных сторон, возможностей и ограничений.

В 1992 году газеты изобиловали историями об одном таком прорыве. Ученые годами искали биологические различия между гетеросексуальными и гомосексуальными мужчинами, не находя ничего определенного. Но в августе 1992 года авторитетный журнал Science опубликовал статью нейробиолога Саймона Левея, в которой описывалось именно это различие – огромное и интересное. Речь шла о гипоталамусе – важнейшей для сексуального поведения части мозга. Размер одной из зон в передней части гипоталамуса, известной как третье промежуточное ядро, неодинаковый у разных полов: у мужчин она больше, чем у женщин. Левей писал, что у гомосексуальных мужчин ядра меньше, чем у гетеросексуальных, – то есть по размеру они ближе к женским.

Гомофобы только того и ждали: «Смотрите, у них просто с мозгами не все в порядке». А для геев это стало подтверждением: «Вот, я всегда вам говорил, что я гей, потому что так устроен». Люди, обеспокоенные социальной политикой, стали понимать, что учитель-гей может сделать учеников геями не больше, чем голубоглазый учитель – поменять детям цвет глаз. Конечно, вопрос остается открытым: Левей – блестящий нейробиолог, но он сделал эти наблюдения на небольшой выборке, а ткани мозга, которые он изучал, принадлежали больным СПИДом: болезнь могла изменить их структуру. К тому же Левей не знает, является ли маленький размер причиной или следствием сексуальной ориентации.

Но предположим, что его наблюдения соответствуют истине. Что маленькое промежуточное ядро у мужчин – причина, а не следствие гомосексуальности. Тогда что будет, когда технологии визуализации мозга разовьются (а до этого недалеко) настолько, что мы сможем измерять эту область мозга у человека? Гомосексуальность не болезнь (если вы не верите мне, спросите Американскую психиатрическую ассоциацию. Гомосексуальность считалась болезнью, пока АПА в приступе просвещения и политкорректности не передумала и не вычеркнула гомосексуальность из своей библии – Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям. Так за одну ночь миллионы людей излечились от болезни – впечатляющий результат одного заседания комитета). Сообщать ли размер их ядер подросткам, которые еще не определились с сексуальными предпочтениями? Что делать с не скрывающими своей ориентации, счастливыми гомосексуальными или гетеросексуальными взрослыми, у которых ядро «не того» размера? Что делать с ядрами средних размеров? И озаботится ли Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов тем, чтобы предотвратить нашествие знахарей, предлагающих чудодейственные способы изменить размер ядра?

Новый мир будет полон старых опасностей. В каких-то областях новые знания и диагнозы, скорее всего, лишь прибавят причин, по которым люди без денег и связей не получат работу, жилье или страховку. Что еще страшнее, научное понимание даст простор для манипуляций, а там недалеко и до желания починить то, что не сломано. В каждом поколении будут свои гитлеры, чей биологический идеал имеет четкий арийский профиль, и в каждом поколении найдутся ученые и врачи, которые будут только рады маршировать с ними хоть в ад.

Но это новое знание будет полно и надежды. Признать неразрывную связь между нашими безобидными причудами и их патологическими версиями полезно для носителей последних. Когда наука снова и снова показывает, что, кабы не милость Божия, шли бы так и мы; когда мы осознаем, что все мы братья по нейрохимии, нам приходится проявлять больше сострадания и терпимости. И когда это осознание распространится, мы поймем, что проводить границу между «сутью личности» и «биологическим искажением этой сути» – неестественно. Это всего лишь удобный способ классификации биологических ограничений, свойственных большинству из нас, и ограничений более редких. Быть здоровым, как говорится, – это болеть тем же, что и все остальные.

В конце каждого очерка я буду давать несколько ссылок с комментариями. Это для того, чтобы привести данные о процитированных исследованиях и утверждениях и указать направление читателю, который захочет о чем-то узнать побольше. К сожалению, большинство материалов написаны не слишком популярным языком. Я постараюсь отмечать более доступные для чтения и предупреждать о тех, которые совсем этим не отличаются.

Обзор шизотипии см.: M. Vollema and R. van den Bosch, "The Multidimensionality of Schizotypy," Schizophrenia Bulletin 21 (1995):19. Дискуссия о том, как шизотипия и шизофрения образуют генетический континуум (то есть часто встречаются в одних и тех же семьях): K. Kendler, A. Gruenberg, and D. Kinney, "Independent Diagnoses of Adoptees and Relatives as Defined by DSM – III in the Provincial and National Samples of the Danish Adoption Study of Schizophrenia," Archives of General Psychiatry 51 (1994): 456. Также см.: C. Webb and D. Levinson, "Schizotypal and Paranoid Personality Disorder in the Relatives of Patients with Schizophrenia and Affective Disorders: A Review," Schizophrenia Research 11 (1993): 81.

Обзор поведенческих признаков болезни Хантингтона: J. Cummings, "Behavioral and Psychiatric Symptoms Associated with Huntington's Disease," Advances in Neurology 65 (1995): 179. Также см.: M. Mendez, "Huntington's Disease: Update and Review of Neuropsychiatric Aspects," International Journal of Psychiatry in Medicine 24 (1994): 189.

Синдром лобной расторможенности рассматривается в J. Cummings, "Frontal-Subcortical Circuits and Human Behavior," Archives of Neurology 50 (1993): 873.

Синдром Туретта описан в книге Оливера Сакса «Человек, который принял жену за шляпу» (The Man Who Mistook His Wife for a Hat and Other Clinical Tales, 1985). Это сборник историй о пациентах Сакса, знаменитого невролога, читается книга очень легко.

Черты личности пациентов с особенностями височных долей мозга описаны в S. Waxmanand N. Geschwind, «Hypergraphiain Temporal Lobe Epilepsy,» Neurology 24 (1974): 629. Покойный Гешвинд, один из столпов неврологии, сформулировал многие из современных представлений о данном типе личности.

Прекрасное введение в обсессивно-компульсивное расстройство – книга Джудит Рапопорт «Мальчик, который не мог перестать мыться» (The Boy Who Couldn't Stop Washing, 1989). Автор – возможно, главная исследовательница этой темы – собрала удивительные истории.

Работа Саймона Левея о биологических основах сексуальной ориентации описана в целом ряде публикаций. Его главная статья о структурных различиях мозга – S. Levay, "A Difference in Hypothalamic Structure between Heterosexual and Homosexual Men," Science 253 (1991): 1034. Он дает обзор этой темы в научно-популярной книге "The Sexual Brain" (1993). Открытия Левея, и даже в большей степени работы Дина Хеймера, касающиеся возможных генетических предпосылок сексуальной ориентации, имеют определенные противоречия. Описание этих противоречий кратко приводится в легких для чтения статьях: S. Levay and D. Hamer, "Evidence for a Biological Influence in Male Homosexuality," Scientific American 270 (May 1994): 44; и W. Byne, "The Biological Evidence Challenged," Scientific American 270 (May 1994): 50.