Глава первая

Плацебо, сказки и рождение современной медицины

История медицины — это история эффекта плацебо.

Артур Шапиро и Луис Моррис, исследователи эффекта плацебо, 1978 год

Вспомните, когда последний раз вы принимали таблетку от головной боли. Как она выглядела? Какого размера и формы была? Белая или розовая? Какую вы предпочитаете? Вам обязательно, чтобы на ней было выбито название?

Что вы ощущаете, проглотив таблетку? Вам сразу становится лучше? Если да, то это странно, ведь большинство болеутоляющих действуют через 15–20 минут. Вот это известное многим чувство немедленного облегчения — и есть эффект плацебо, возможно, самое чистое проявление внушения и ожиданий. Сам термин происходит от латинского placebo — «понравлюсь». Так называется нелекарственное средство, которое предлагается пациенту как действующий препарат. Об эффекте плацебо говорят, если улучшается самочувствие человека, принявшего плацебо (исчезают симптомы). В качестве плацебо могут выступать, например, сахарная таблетка, укол солевого раствора, фиктивная операция и пр.

Механизм действия плацебо ученые исследуют до сих пор. Пока ясно лишь, что это некая смесь психологии, биохимии и генетики, сдобренная силой сказок. Все зависит от того, как плацебо представлено. В случае с таблеткой от головной боли симптом проходит потому, что человек верит в силу этого средства. Но есть сотни других способов достичь эффекта плацебо, и как они работают, до сих пор неясно.

Плацебо — это не уловка и не фокус для доверчивых и слабовольных, а сам эффект не всегда временный. Это результат мозговой деятельности, который можно зафиксировать и измерить. Плацебо — краеугольный камень современной фармакологии, а для некоторых — прямой путь к здоровью и хорошему самочувствию. Но понять его довольно сложно. И докторов, и пациентов этот феномен повергает в растерянность.

В 2003 году Натали Грэмс работала в больнице города Гейдельберга в Германии. Она придерживалась общепринятого взгляда на болезни: это результат физиологических проблем. Чтобы победить недуг, нужно понять механизмы функционирования тела, выявить симптомы, правильно поставить диагноз и обеспечить соответствующее лечение. Натали работала как большинство докторов: фиксировала симптомы, делала выводы, назначала препараты и процедуры.

И вот однажды она в прямом смысле свернула с дороги, и в ее жизни абсолютно все изменилось. Доктор Грэмс подъезжала к дому, когда другая машина вылетела на встречную полосу. Чтобы избежать лобового столкновения, Натали резко вывернула руль. Машину закрутило, она перевернулась несколько раз и по склону укатилась в лес. Грэмс отделалась хлыстовой травмой шеи, не получив серьезных повреждений. Однако вскоре начались жуткие панические атаки, она задыхалась. Однажды приступ случился прямо в операционной, и Натали поняла, что ее состояние смертельно опасно для пациентов. Она показалась множеству врачей (в том числе к психиатру). Ни успокоительные, ни другие средства не помогали. В конце концов Грэмс пошла к гомеопату.

Гомеопатия появилась в Германии в начале XIX века. Ее основоположник — доктор Самуэль Ганеман — внимательно изучал природу человека, и его возмущали методы, которым следовала медицина в то время. Особо отвратительным казалось кровопускание. По мнению Ганемана, оно приносило больше вреда, чем пользы. Врач-новатор был убежден, что лучшие лекарства — это постельный режим и хорошее питание. Он испытывал на себе различные медикаменты и заметил вот что: если здоровый человек принимает хинин (этим порошком лечили малярию), то у него появляются схожие с малярией симптомы.

Стало ясно, что одно и то же средство, в принципе, может и лечить заболевание, и провоцировать его. Был смысл искать лекарство, чем-то «похожее» на саму болезнь или как-то связанное с ней. «Similia similibus curantur», — провозгласил Самуэль Ганеман. («Подобное лечится подобным».) Это было сильное заявление, которое казалось вполне верным. Ганеман уточнил, что целебными свойствами обладает действующая основа вещества, поэтому гомеопатическое средство можно разбавлять водой до тех пор, пока его содержание в растворе не приблизится к нулю. Такую воду и нужно использовать для лечения.

«Я не верила в это, — рассказала мне Грэмс. — Раньше мне не приходилось сталкиваться с альтернативной медициной. Меня удивило, что гомеопат провела много времени, изучая мою личность. Я подумала, что именно этого недоставало моей медицинской практике».

Гомеопат посоветовала Натали белладонну, красавку обыкновенную. Это ядовитое растение издревле использовали интриганы-убийцы. Конечно, Натали должна была принимать его не в чистом виде, а разведенным в воде в пропорциях один к новемдециллиону (число с 60 нулями). Фактически это была уже простая вода.

С точки зрения науки, ядовитая белладонна, растворенная в воде, не могла помочь Грэмс. Но она помогла. Симптомы исчезли. Обескураженная, Натали решила, что этот невероятный метод исцеления, не признанный наукой, следует изучить глубже. Доктор Грэмс занялась исследованием гомеопатии, несмотря на опасность разрушить собственную медицинскую карьеру. Через семь лет Натали уже практиковала, а еще через три года открыла свой кабинет.

Прописывая лечение, она ориентировалась скорее не на симптомы, а на то, как их описывали пациенты. Они, например, по-разному ощущали боль в груди («затрудняющая дыхание», «сдавливающая», «похожая на жжение») — и получали разные лекарства. Одна пациентка была настолько подавлена депрессией, что не выходила из дома. Годы психотерапии и медикаментозного лечения не дали результатов. Женщина совершенно закрылась и пристрастилась к алкоголю. После долгих разговоров Натали выяснила, что причина гнетущих мыслей — детские воспоминания о пронизывающей морозной ночи, когда семья пациентки бежала от нацистов. Интересно, что симптомы усиливались именно холодными зимами.

Следуя принципу «подобное лечится подобным», Грэмс «прописала» талый снег (воду). Женщина пошла на поправку, бросила пить, стала навещать друзей (даже тех, кто жил в других городах). Если она чувствовала приближение приступа тревоги или депрессии, всегда помогал флакон с талой водой.

Дело доктора Грэмс развивалось, она стала зарабатывать намного больше, чем когда-то традиционной медициной. Натали решила написать книгу о возможностях гомеопатии, чтобы поделиться новым опытом с коллегами-скептиками.

Грэмс принялась изучать медицинскую литературу и с удивлением узнала, что многочисленные научные эксперименты доказали нулевую эффективность методов, которые она практиковала. Редкие опыты, якобы подтверждавшие случаи выздоровления, проводились с нарушениями. А вот серьезных доказательств бесполезности гомеопатии было предостаточно. Скептики в присутствии многих наблюдателей выпивали целые бутылки разведенных «лекарств». Так они доказали, что передозировка невозможна, а значит, действующих веществ в «препарате» нет. В итоге большинство ученых пришли к выводу, что гомеопатические средства не что иное, как плацебо.

Как же это объяснить? Как гомеопатия помогла Грэмс, ее пациентам и тысячам других людей, если ее не существует? Кроме того, метод не может считаться плацебо, ведь сама Натали не верила в него, когда обратилась к гомеопату.

Гомеопатическое лечение — это убеждение через грамотное рассказывание сказок. Гомеопат долго беседовала с Натали, желая помочь ей. Затем сама доктор Грэмс уделяла немало времени разговорам с пациентами, чтобы понять их. Но это не имеет отношения к настоящей психотерапии, цель которой — разобраться в проблемах и преодолеть их. Нельзя с полной уверенностью утверждать, что депрессия пациентки была связана именно с той морозной ночью в нацистской Германии. Однако предположение, что это может быть причиной, отлично подходило в качестве объяснения. То, что нам говорят, и то, что мы говорим сами себе, определяет наше видение мира. Грэмс нашла подходящую историю и использовала ее, чтобы помочь справиться с парализующим страхом, державшим несчастную в четырех стенах.

Натали работала над книгой год и в конце концов пришла к выводу… что вполне может оказаться мошенницей. «Для меня это было непростое время, — призналась она. — Я проводила в слезах бессонные ночи. Я была напугана. Я знала, что у некоторых моих пациентов серьезные проблемы: рак, депрессия, хронические боли».

Натали все же издала книгу. В ней она обличала гомеопатию как метод «сладких сказочек, придуманных “заботливыми” специалистами». Грэмс прекратила практиковать гомеопатию и борется за исключение ее из программ немецких университетов и медицинской практики.

* * *

Безусловно, плацебо было известно задолго до Грэмс и Ганемана. Платон иногда придумывал что-нибудь, чтобы одурачить пациентов и вызвать у них реакцию на то или иное лекарство. Гиппократ тоже понимал, что тело способно исцелять себя, но не одобрял подобных игр. Он всю жизнь опровергал театральщину шаманов, обращающихся за исцелением к богам. Наблюдая подобные практики, Гиппократ пришел к выводу, что лучше ничего не делать, чем бежать к знахарям. Он утверждал, что первый шаг к хорошему лечению — полноценный отдых. Это его открытие актуально по сей день. Он же первым провозгласил «Не навреди!» — основной принцип современной медицинской этики.

С тех пор человечество «изобрело» массу странных средств лечения. Вот лишь некоторые из них: сифилисные зонды, мозги куропаток, мочевые ванны, птичий помет, кровь черной курицы, пауки, человеческий жир, ртуть и кровопускание. Теперь-то мы знаем, что все это плацебо. Время шло, все больше людей приходило от мистицизма к науке, и становилось очевидно, что в лавке торговца змеиным маслом не так уж много действительно ценных составов.

Люди начали искать способы отличить плохое лекарство от хорошего. Примерно в 1025 году легендарный персидский врач и математик Авиценна написал «Канон врачебной науки». В нем изложены принципы клинических тестов лекарств, которые совпадают с современными стандартами. В частности, он отметил, что тестируемые препараты должны быть чистыми (без добавок) и оказывать постоянный эффект на здоровье человека, а не лошадей, львов и пр. Для современных исследований это обязательное правило, разве что львов заменили мышами. Особенно важно, что три из семи правил Авиценны предостерегали от «случайных» лекарств. И хотя сам ученый не использовал слово «плацебо», очевидно, он беспокоился о том, что в обиход могут войти недействующие средства.

Шотландский врач Джеймс Линд считается первым, кто провел полноценные клинические испытания, сравнивая различные препараты. В 1747 году он обнаружил, что цитрусовые эффективны при лечении цинги (это заболевание рта и десен, вызываемое недостатком витамина С). Линд давал больным морякам цитрусовые, уксус, сидр, сернокислую жидкость, морскую воду или пряный коктейль собственного приготовления. Пару дней спустя смогли вернуться к работе только моряки, употреблявшие цитрусовые. Увы, тогда медицинское сообщество не придало значения этому открытию. Однако его взяли на вооружение некоторые сообразительные капитаны. Довольно скоро стало привычным, что британские моряки всюду ходят с кусочком лайма во рту. Англичан так и называли — «лаймы».

Двадцать пять лет спустя прошли первые настоящие плацебо-контролируемые тесты. Врач Франц Месмер заинтересовался способностью деревенского священника Йоханна Гасснера изгонять бесов громким командным голосом. Гасснер утверждал, что Господь говорит через него, и тщательно описал свой метод, который сейчас известен как одна из техник гипноза. Никто раньше не видел ничего подобного, и Месмер был впечатлен.

Сам он не верил в демонов, не был религиозен и не мог без критики принять объяснения Гасснера. Казалось, ситуация прояснилась, когда Месмер заметил, что священник всегда использует металлическое распятие. Ученый заключил, что исцеление было результатом сил магнетизма, взаимодействующих с металлом. Он полагал, что магнетизм — ключ ко всем явлениям Вселенной, в том числе к физиологии. Месмер заметил, что в человеческом теле действуют магнетические процессы, аналогичные тем, которые управляют приливами и движением планет. Он называл эту силу животным магнетизмом и полагал, что некоторые люди могут направлять ее, используя, например, для лечения.

Ну конечно, магнетизм никак не влияет ни на приливы, ни на планеты. Ими управляет сила гравитации. У человеческого тела нет магнитных свойств, и уж точно магниты не подчиняются человеческой воле. Подобно гомеопатии, магнетизм имеет смысл только для некритически настроенной публики: «Да-да, магниты, конечно, все дело в них!».

Идея Месмера была проста. Итак, все вокруг заполнено магнитной субстанцией, которая подчиняется его воле. Значит, он может использовать свою силу для «намагничивания», скажем, бочки с водой — люди будут выздоравливать при контакте с ней. Ну, или с чем-то, что соприкасалось с этой бочкой. Еще лучше, если больные исцелятся, просто постояв рядом с «заряженным» объектом или глядя на него. Ясно, что с точки зрения науки ни этот метод, ни гасснеровское изгнание демонов несостоятельны. Однако они работали.

Практика Месмера не имела никакого отношения к магнетизму. Срабатывал эффект плацебо. Да, в наших телах присутствует кое-какая электромагнитная сила. И да, в принципе, можно намагнитить (зарядить) воду (внутри человеческого тела и вне его). При этом молекулы четко выстроятся: положительно заряженным концом — в одну сторону, отрицательно заряженным — в другую. Однако для этого требуется магнитное поле в 3400 раз сильнее, чем ручной магнит, и в 16 триллионов раз мощнее, чем магнетизм человеческого тела.

Месмер и его последователи верили, что мощь разума может усилить действие заряженной жидкости. Почему же это работало? Потому что Месмер был мастером пускать пыль в глаза. Он производил сильное впечатление. Носил кожаную рубаху с шелковыми вставками, увешанную магнитами. (Месмер утверждал, что они не дают ускользнуть его магнетической энергии.) Он был харизматичен, умен и убедителен. В его салоне звучала странная музыка, свет был приглушен. В самом центре стоял котел с заряженной водой. Люди рассаживались вокруг и брали в руки металлические палочки, концы которых погружались в воду. Другой рукой нужно было держаться за сидящего рядом, чтобы «передавать заряд» от одного к другому.

Лечение, как заявлялось, избавляло от всяческих недугов: психологических проблем, хронических болей, даже от слепоты. Под действием силы Месмера (или даже его заряженной воды) у некоторых начинались многочасовые судороги. Описаны случаи, когда жертвы (прошу прощения, пациенты, конечно) плевали кровью. Месмер даже оборудовал специальную комнату с мягкими стенами для особо буйных посетителей. Один из очевидцев писал об этом: «Из-за подобных постоянных случаев невозможно отрицать присутствие непостижимой силы, исходящей от магнетизера».

Месмер в совершенстве владел двумя основными техниками плацебо. Во-первых, он отлично рассказывал сказки. Чтобы укрепить ожидания, нужна убедительная история, безупречная и продуманная, не оставляющая места сомнениям. Внушение подразумевает легенду, которая найдет отклик у пациента. Неважно, на чем она будет построена: на магнитах, чудесным образом заряженной воде или крови черной курицы.

Вторая техника, которую использовал Месмер, называется «медицинский театр». Чтобы представление было убедительным, используются специальные уловки. Даже современной официальной медицине нужны костюмы (белые халаты), реквизит (инструменты, оборудование) и декорации (чистые белые стены кабинетов с плакатами строения человеческого тела). Месмер создал одновременно и «сценарий, историю», и «драматургию», и «театр», в котором все это демонстрировал.

Франц Месмер начинал в Вене, но затем перебрался во Францию ко двору короля Людовика XVI. Париж XVIII века был культурным и экономическим центром Европы. Сюда съезжались честолюбивые умы, подобные Месмеру. Очаровательный иностранец свел с ума город. К нему было не пробиться — очередь на недели вперед. Среди его поклонников были французская королева Мария-Антуанетта и Вольфганг Амадей Моцарт. Последний, впрочем, разочаровался в докторе и сатирически изобразил его в опере «Так поступают все».

Король какое-то время поддерживал главного парижского магнетизера. Но в 1784 году что-то заставило его усомниться в практике Месмера и созвать комиссию для расследования. В нее входили видные деятели французской науки. Один из них — Антуан Лавуазье — считается отцом современной химии. Другой — Жозеф-Игнас Гильотен — предложил использовать для всех казней давно известное устройство с падающим лезвием (кстати, именно так погибли и Лавуазье, и Мария-Антуанетта). В комиссии был даже Бенджамин Франклин — первый посол только что образованных Соединенных Штатов Америки.

Комиссия «призвала к ответу» Чарльза Деслона, ученика Месмера. Несколькими годами ранее, в 1780 году, он представил теорию животного магнетизма на медицинском факультете. Не совсем ясно, почему не стали разбираться с самим Месмером. Впрочем, за него вполне мог похлопотать кто-то из поклонников — французских аристократов. Комиссия налетела на бедного Деслона, как стая попугаев на горсть крекеров.

Выяснили, что животный магнетизм нельзя определить ни по виду, ни по звуку, ни по запаху или вкусу. Магниты тоже его не обнаруживали. Вообще, мало кто его чувствовал. Вот цитата из материалов расследования: «У пациентов наблюдались различные реакции, в зависимости от их состояния. Некоторые были спокойны и ничего не ощущали, другие кашляли, плевались, испытывали легкую боль, жар в определенных местах или по всему телу. Кто-то потел, кто-то впадал в панику или бился в конвульсиях».

Комиссия скептически отнеслась к этим реакциям. В то время большинство врачей и фармацевтов недалеко ушли от знахарей. Они процветали, экспериментируя с «исцеляющими» методиками и «чудодейственными» средствами. Некоторые все еще руководствовались теорией биологических жидкостей Гиппократа. Многие верили в исцеляющую силу разума. Даже друг и соратник Франклина Томас Джефферсон поощрял применение неактивных «пилюль» из хлеба для лечения некоторых простых болезней.

Комиссия собрала группу испытуемых из одиннадцати добровольцев. Одна из участниц эксперимента заявляла, что чувствует животный магнетизм, ощущает тепло, если рядом с ней кто-то проводит рукой. В основном, кстати, клиентами Месмера были женщины. Это натолкнуло ученых на мысль, что рассматриваемый феномен может быть каким-то образом связан с повышенной женской чувствительностью.

Это сексистское заявление сопровождает разговоры о плацебо по сей день. Однако оно было не лишено здравого смысла. Во Франции XVIII века богатые могли бестолково прожигать свое время. В особенности это касалось женщин. И вот появился Месмер. В его сеансах были новизна, интрига. Занятие претендовало на интеллектуальность и позволяло проводить время в обществе. Далее мы увидим, что внушаемость лишь частично опирается на веру и умение рассказывать сказки. Главное — именно сила общественного мнения. Чтобы поскорее добиться правды, члены комиссии заставили Деслона действовать на чужой территории. Они пригласили ученого и его любимых пациентов в поместье Франклина для проведения некоторых проверок.

Деслона попросили зарядить дерево в саду, и одному из пациентов предложили найти его. Приближаясь к дереву, человек вспотел, стал жаловаться на головную боль и в конце концов потерял сознание. Правда, дерево он выбрал не то, не «заряженное».

В течение нескольких недель комиссия провела шестнадцать подобных опытов. Больше всего мне нравится эксперимент с женщиной, якобы чувствовавшей магнетизм воды. Деслона попросили зарядить воду в стакане, а женщине дали другой, точно такой же, но «необработанный». «Под действием магнетической силы» испытуемая сразу упала в обморок. Когда пришла в себя, джентльмены подали ей воды, чтобы она успокоилась. Как вы, наверное, догадались, этот-то стакан и был «под завязку заряжен». Женщина поблагодарила, выпила и сказала, что чувствует себя гораздо лучше.

Конечно, комиссия выступила против Месмера и Деслона, заявив: «Без сомнений, воображение пациентов часто имеет действие на лечение их болезней… Не зря же говорят, что в медицине спасает вера. Но вера эта порождена всего лишь воображением».

Это разрушило карьеру Месмера, выставив его мошенником (хотя, возможно, намерения у него были самые благие). Вскоре он покинул высшее общество и остаток жизни прожил в деревне. Это было довольно жалкое завершение важной научной деятельности. Результаты манипуляций Месмера приоткрыли суть феномена, который позволяет иначе посмотреть на лечение многих болезней.

* * *

Слово «плацебо» вошло в обиход позже, но Месмер определенно понимал суть этого эффекта и предвидел результаты некоторых исследований мозга. Дело в том, что разум во всем ищет схемы. Мы пользуемся ими, чтобы прогнозировать опасность, находить еду и строить предположения о будущем. Такие схемы и генерация ожиданий объясняют суть действия плацебо. Один из механизмов, вызывающих плацебо, — условный рефлекс. Русский физиолог Иван Павлов использовал его, чтобы вызвать у собаки слюноотделение. Прежде чем покормить животное, он звонил в колокольчик. Спустя определенное время звонок сам по себе, даже без еды, стал провоцировать у собаки слюноотделение. Так Павлов использовал систему ожиданий.

Следующие поколения ученых подтвердили связь условных рефлексов и плацебо. В 1970-х годах проводились эксперименты по «отключению» иммунных реакций. Каждый раз, когда крысам давали сладкий напиток, в него подмешивали циклоспорин А, подавляющий иммунитет (его часто используют при трансплантациях, чтобы снизить вероятность отторжения органов). Спустя некоторое время препарат перестали добавлять. Однако после того, как сладкий напиток поступал в организм, активность иммунной системы, а именно Т-клеток, падала.

Оказалось, что таким же образом можно влиять на другие иммунные маркеры у крыс: лейкоциты и клетки-киллеры, которые отвечают за реакции организма на инфекционные заболевания. Кроме того, ученые доказали, что этот метод действует и на человека.

Например, если в напитке с определенным вкусом содержится препарат, снижающий количество лимфоцитов, то при длительном употреблении организм привыкает реагировать и на лекарство, и на сам напиток. Через некоторое время употребление напитка без лекарственного вещества будет приводить к падению уровня лимфоцитов.

Вспомните, как в последний раз вы заболели и обратились к врачу. В его кабинете вам было так же плохо, как дома или в дороге? Скорее всего, нет. Как правило, мы чувствуем себя лучше, если находимся под присмотром медиков. Все потому, что мы ожидаем улучшений, мы к ним предрасположены.

Это напрямую связано с «медицинским театром». Мы ожидаем исцеления, убедительная «сказка» создает в сознании нужную картинку, и это укрепляет нашу уверенность. Подобно Месмеру, врач может стимулировать плацебо: заботливо положить руку вам на плечо, посмотреть в глаза, излучая при этом уверенность и знание. Плюс привычные атрибуты: белый халат, инструменты и прочее. Все это убеждает больного: сейчас станет лучше.

Вам, наверное, интересно, помогает ли плацебо тем, кто знает механизм его действия. Дело в том, что условные рефлексы в основном проявляются на подсознательном уровне. Человек не может контролировать подобные реакции, как и собака Павлова не могла подавить слюноотделение. Это доказал эксперимент гарвардских ученых. Испытуемые знали, что принимают плацебо, однако все равно почувствовали облегчение. Почему? Во-первых, довольно часто люди, заболев, принимают таблетки и выздоравливают. Так становится привычным ожидание улучшения. Во-вторых, немаловажную роль играет обстановка, «медицинский театр»: врачи, халаты, запах дезинфицирующего раствора.

Оказалось, кстати, что оформлению препаратов следует уделять особое внимание. Например, на пациентов, страдающих депрессией, желтые таблетки плацебо действуют сильнее, чем синие. Крупные таблетки (если, конечно, они выглядят натурально) эффективнее мелких. Фиктивные уколы помогают лучше, чем фиктивные пилюли.

В детстве у меня выработался рефлекс на ровный, волевой голос моей наставницы по религиозным вопросам. Такие менторы — одновременно врачи, друзья и учителя. Я обычно звонил ей, когда болел или нуждался в помощи. Я верил, что Ламис (так ее звали) может творить чудеса. Она лечила все, от простуды до рака. Ходили слухи, что кого-то она даже исцелила от СПИДа. Для внушаемого мальчика быть рядом с таким человеком — значит быть рядом с источником великой силы. Мама говорила, что Ламис прошла больше трудностей, чем может вынести человек. Это окружало ее таинственной аурой ветерана сражений. Она смотрела прямо в душу и говорила своим удивительным голосом. Я звонил ей при насморке и при температуре. Едва услышав ее, я чувствовал себя лучше. До сих пор это самый успокаивающий голос, какой я только могу себе представить.

* * *

Принято считать, что плацебо в современном понимании первым описал военный врач Генри Бичер. Во время Второй мировой войны он служил на границе с Италией. Представьте, что значило в те времена попасть под артобстрел. Тело изранено шрапнелью. Шок, смятение от взрыва и боли неожиданно сменяются осознанием, что ты жив. Ты зачем-то пытаешься подняться на ноги. Потом понимаешь, что истекаешь кровью, а товарищи перевязывают раны и тащат тебя в безопасное место. Примерно на час адреналин и страх притупляют боль.

Затем — десятичасовой переезд по бездорожью до полевого госпиталя. Сослуживцы и врач ведут себя странно, носилки врезаются в спину, мучает смертельная жажда. В госпитале отчаянно вопят люди, кто-то умоляет о смерти. И лечь поудобнее невозможно: спина болит от носилок. Доктор спрашивает, нужен ли тебе морфин. Хорошо, хоть в этом нет необходимости, ведь морфин дают тем, кто буквально умирает от боли. Врач делает укол (такой болезненный, что трудно сдержать стон), разворачивает тебя и говорит, что спина изувечена шрапнелью, словно топором.

Вот такие случаи и заставили Бичера задуматься. Как может человек вздрагивать от укола и при этом сравнительно спокойно переносить открытую рану на спине? Бичер был анестезиологом, изучал действие морфина и других лекарств на поле боя. За время войны он собирал интересующие его данные. В частности, Бичер выяснил, сколько времени нужно раненому, чтобы добраться до медпункта, какие препараты применяют в полевых условиях и, главное, насколько они необходимы.

Последний вопрос особенно занимал его. Он видел солдат со страшными ранениями, которые часами обходились без болеутоляющих. Бичер отметил, что из 215 солдат с тяжелыми травмами 32% не чувствовали боли, и лишь 23,7% оценивали свою боль как сильную. Ранее Бичер работал в гражданской больнице и наблюдал, как жертвы несчастных случаев умоляют дать им лекарства. Что же происходит с чувствительностью на войне? Бичер предположил, что сильные эмоции способны блокировать боль. «Это общеизвестный факт, — писал он. — Важно учитывать условия, в которых находится солдат. Ранение внезапно избавляет его от смертельной угрозы, усталости, волнения, страха. Теперь он окажется в безопасном госпитале. Его проблемы решены. По крайней мере, ему так кажется».

Что касается несчастных случаев в мирное время, то человек переживает их именно как катастрофу.

Конечно, не только Бичер заметил, что боль может быть относительна.

Специалист по статистике, профессор Йельского университета Элвин Мортон Еллинек рассчитал эффект плацебо, хотя произошло это случайно. В 1946 году Еллинека попросили протестировать загадочное средство от головной боли («лекарство А»), в состав которого входили ингредиенты a, b и c. После войны составляющая b была в дефиците, так что производители хотели обойтись без нее. Они надеялись, что лекарство будет действовать и без этого элемента.

Еллинек провел тесты слепым методом. В исследовании участвовали 199 человек, разбитых на четыре группы. Каждая группа получила одинаковые на вид таблетки: одна содержала все три ингредиента, вторая — только a и b, третья — только a и c, а четвертая была плацебо. (Изначально в качестве плацебо использовали сахар. Однако он не совсем нейтральный, поэтому современные плацебо состоят из кукурузного масла или лактозы, так как их активность ниже.) Участники эксперимента страдали хроническими головными болями и должны были принимать таблетку каждый раз при ухудшении самочувствия, а потом записывать, помог ли препарат. Каждые четырнадцать дней таблетки менялись, и спустя восемь недель каждый испытуемый попробовал все четыре состава.

Еллинек собрал данные и приступил к расчетам. Оказалось, что 120 человек (из 199) чувствовали себя лучше от любых таблеток (в том числе от плацебо). Более того, все три состава действовали на них одинаково (то есть ингредиент b был не нужен). На 79 человек плацебо не подействовало. В этой группе первое место по эффективности заняли таблетки, содержавшие все три ингредиента, второе — без компонента c, а третье (последнее) — без компонента b. То есть 40% испытуемых для улучшения самочувствия нужен был компонент b. Однако выводы Еллинека можно сформулировать иначе: 60% испытуемых не нуждаются в компоненте b и каком-либо действующем веществе. Их можно лечить исключительно плацебо.

В течение следующих пятидесяти лет Еллинек исследовал две проблемы, связанные с применением плацебо. Первая: формировался новый подход к оценке лекарственных препаратов. В итоге выработалась современная схема, согласно которой исследования должны одновременно являться:

1) рандомизированными (случайное распределение средства среди испытуемых),

2) двойными слепыми (ни пациенты, ни врачи не знают, кому какой состав достается),

3) плацебо-контролируемыми (лекарство должно быть очевидно действеннее плацебо).

Вторая: встал вопрос, можно ли доверять самочувствию людей, восприимчивых к плацебо. Еллинек верно отметил, что эффективность плацебо связана с характером пациента. Однако он не продолжил исследования в этом направлении, ограничившись предположениями. Еллинек решил, что испытуемым, страдавшим от реальной боли, помогли только действующие препараты. Другие же 120 участников эксперимента, по его мнению, испытывали умеренные боли, связанные не столько с физиологией, сколько с психологическими причинами и внушаемостью.

Почему такому большому количеству испытуемых помогли таблетки из лактозы? На этот вопрос не ответили ни Еллинек, ни другие ученые. Оценивались, как правило, реакции людей на реальные лекарства.

Официальная наука не видела в плацебо полноценный объект исследований, однако он требовал к себе все больше внимания. Плацебо воздействовал на самочувствие очень многих людей, поэтому фармацевтические компании не знали точно, эффективны ли их лекарства.

В 1955 году Генри Бичер опубликовал революционную статью «Сила плацебо». В ней он описал факты, подобные тем, которые изучал Еллинек. Бичер был видной фигурой в анестезиологии, и к его работе отнеслись очень серьезно. Бичер заключил, что плацебо действует примерно на 30% пациентов. Итак, ведущий эксперт по боли пришел к выводу, что треть случаев аналгезии может объясняться самоубеждением, и с этим приходилось считаться.

Нужно было решить, менять ли схему тестирования новых препаратов с учетом плацебо. С начала XX века время от времени такие исследования проводились, но они не были обязательными. В те времена перед началом продаж лекарства производителю достаточно было доказать, что оно не убьет пациентов. Ну или убьет не так уж много.

Однако Бичер и его правая рука профессор Университета Джона Хопкинса Лу Ласагна настаивали, что этого недостаточно: препараты должны быть эффективны.

Вскоре их поддержал сенатор от Теннесси Эстес Кефовер. В 1959 году он начал борьбу за внедрение обязательных клинических тестов действенности лекарств. Кефовер обвинял фармацевтические компании в том, что цены необоснованно высоки, а эффективность препаратов сомнительна. Завязался спор, которому, казалось, не будет конца.

 — Должен же кто-то делать лекарства, — говорили производители. — Вот мы и делаем. И вообще, люди выздоравливают, значит, наши средства работают.

 — Если они так хорошо действуют, почему бы не доказать это? — настаивал Кефовер.

 — Это уже доказано, — парировали фармацевты.

Через несколько лет стала понятна бессмысленность этих пререканий. Возможно, все осталось бы на своих местах, если бы не величайшая трагедия в истории фармацевтики. В 1961 году стали известны катастрофические последствия применения талидомида.

Талидомид выписывали беременным для облегчения токсикоза. Никому не пришло в голову выяснить, насколько состав безопасен для плода. Лекарство вызывало серьезные, часто смертельные, пороки развития. Тысячи детей погибли.

Это навсегда изменило фармакологическую индустрию. В Соединенных Штатах талидомид никогда не продавался, однако потрясенная общественность требовала гарантий, что он ни при каких обстоятельствах не попадет на американский рынок. Новые законы приняли в кратчайшие сроки. Теперь тестирование лекарств проходило три стадии. В первой участвовала небольшая группа добровольцев, определялись допустимые дозировки, в целом оценивалась эффективность средства. На втором этапе задействовали больше испытуемых, решался вопрос о безопасности препарата. На третьей стадии медикамент сравнивали с плацебо и уже известными составами, чтобы доказать большую эффективность новинки. (При необходимости испытания проходят четыре стадии. На последней отслеживается долгосрочное действие лекарства, уже представленного на рынке.)

Внедрение новых правил оказалось непростой задачей. Некоторые испытания показали эффективность плацебо на уровне 80%. Иногда эта цифра достигала 100%, то есть, приняв плацебо, все испытуемые чувствовали себя лучше. Возник вопрос о необходимости реальных лекарств. Оказывается, при определенных состояниях организм с высокой долей вероятности положительно отреагирует на плацебо. Это боль, тревожность, депрессия, синдром раздраженного кишечника, зависимость, тошнота и болезнь Паркинсона. (Есть объективные причины, по которым именно эти случаи лечатся плацебо, а, например, рак или болезнь Альцгеймера нет. Мы вернемся к этому вопросу.)

Возникла еще одна проблема: теперь не было ясности с эффективностью давно известных лекарств. В результате начавшихся масштабных проверок к 1984 году с американского рынка отозвали более тысячи препаратов, уступавших в эффективности плацебо.

Вы, наверное, думаете, что сразу после этих событий в вузах открылись факультеты, изучающие плацебо, начались грандиозные исследования. Ничего подобного. Плацебо еще долго представлялось странной психологической реакцией, свойственной слабым и внушаемым людям, которая к тому же затрудняет выход на рынок новых, действенных препаратов.

В последнее время отношение к плацебо наконец-то стало меняться.

Единственный способ определить действенность состава или процедуры — случайный тест с использованием плацебо. При этом многие фармацевтические компании до сих пор рассматривают плацебо как препятствие, которое приходится преодолевать, а не как важный феномен, нуждающийся в изучении и понимании. Понятно, производители не хотят привлекать внимание к проблеме. Многие годами известные препараты оказались ничем не лучше плацебо. Если лекарство не прошло проверку, проще сделать вид, что его не было. Даже если новый состав выдержал испытания, не стоит уточнять, на сколько процентов он сильнее плацебо.

Однако если лекарство все-таки попало на рынок, плацебо становится главным союзником фармацевтов. С учетом его возможностей формируется стратегия продвижения, создается реклама, разрабатывается «внешний вид» препаратов. Все делается для того, чтобы укрепить уверенность покупателя в действенности состава.

Представьте рекламу средства от болей в желудке. В ролике красный желудок охвачен пламенем. «Появившийся» вдруг препарат тушит пожар и улучшает самочувствие. Еще пример: в рекламе средства от головной боли крошечные цветные точки, высвобождаясь из таблетки, устремляются к пульсирующей от боли голове и приносят облегчение. Образы яркие, но не имеют отношения к науке. Однако такой дилетантский подход успокаивает, укрепляет чувство уверенности в исцелении. Ожидания и эффект плацебо очень мешают фармацевтам разрабатывать медикаменты… Зато очень помогают продавать.

* * *

Изучая плацебо, я особенно интересовался его «сказочной» основой. Я хотел ощутить атмосферу, доводившую пациентов Месмера до истерики, услышать, что рассказывал клиентам Ганеман, какая чудодейственная сила исходила от стакана воды. Вот почему я отправился на поиски специалиста по внушению.

Городок Катемако находится на восточном побережье Мексики. Население ведет свою родословную от ольмеков, живших 2500 лет назад. Большую часть XX века здесь почти не было современной медицины. Многие по-прежнему полагаются на целителей.

Традиции сильны, как и авторитет местных шаманов брухо. Их ритуалы распространены по всей Мексике. Брухо практикуют и шаманские обращения к силам природы, и католические обряды, не забывая о старых добрых практических советах по сохранению здоровья. Кто-то из них использует галлюциногенные вещества, кто-то индейские бани, кто-то приносит в жертву куриц или банки кока-колы.

Брухо из Катемако особенно знамениты. Я слышал о кострах в форме пентаграмм и танцующих безумцах, оплевывающих вас в знак благословения. Именно туда я и отправился в надежде постичь суть исцеляющих сказок.

Однако в приемной современного брухо нет плюющихся психов. Это светлая оранжерея с гостиной. Везде полный порядок. Человек десять сидят в креслах, читают журналы и смотрят футбол по телевизору. Я ожидал увидеть облепленную летучими мышами темную берлогу, а очутился в чистой комнате с запахом дезинфицирующих средств. Пластиковые амулеты и кристаллы ровными рядками стояли на полках.

Я приехал сюда, чтобы встретиться с Эмилио Розарио Органистой, целителем во втором поколении и главой городского совета брухо. Половину его кабинета занимает христианская атрибутика: распятия, изображения святых и цветы. К двери прибито еще одно распятие, у ног Христа — вешалка для пиджака.

Я говорю, что мне нужно очистить ауру. Шаман берет яйцо, горсть базилика и пару пульверизаторов, наполненных какими-то жидкостями. Как объясняет брухо, эти составы противостоят зависти, отрицательной энергии и повышают благосостояние (пахнут они эвкалиптом, розами и мускусом). Приступая к делу, Эмилио уточняет, что это не христианский обряд, но все равно заставляет меня прочесть «Отче наш», заменив последние слова на «избавь нас от дурного». И хотя я полностью одет, брухо обрызгивает меня водой с помощью пучка базилика, натирает с головы до ног яйцом и щедро орошает эвкалиптом. Эмилио на миг замирает у моего левого колена и таинственным голосом спрашивает, не беспокоит ли оно меня. Оно не беспокоит.

После благословения брухо разбивает яйцо в воду, мельком смотрит на него, негромко цыкает и указывает на какие-то пузырьки в воде. Это значит, что кто-то хорошо знакомый завидует мне и насылает черную магию. Из-за этого недоброжелателя у меня головные боли, а также боли в шее и спине. Этот человек хочет, чтобы моя карьера рухнула. Эмилио описывает его как хорошо сложенного белого мужчину, стоящего у меня за плечом. Тут же мне на ум приходит приятель, фотограф Доминик, с которым мы сотрудничаем. Может ли он тайно завидовать мне и желать зла? Да нет! Он фотограф, а я писатель, и в работе мы зависим друг от друга. А если у меня появятся боли в шее, он лишится спарринг-партнера по боксу. Однако я поражен, как быстро мой мозг нашел человека, подходящего под размытое описание брухо.

Брухо предлагает приобрести за 25 долларов освященный амулет. Если я буду носить его в кармане, то уберегу себя от болей в коленях и спине. Дальше — больше. Если я оставлю фото, назову имя и дату рождения, Эмилио будет постоянно молиться, пока моя жизнь не переменится к лучшему. Как только это произойдет (например, у меня появится новая работа или случится что-то не менее замечательное), я пришлю ему столько денег, сколько сочту нужным. Я совру, если скажу, что не заинтересовался. Очевидный развод, но выглядит все совершенно естественно. Я отказываюсь и, как договорились, протягиваю 500 песо (примерно 35 долларов). Многие местные за неделю зарабатывают меньше.

Вот так передо мной разыграли «медицинский спектакль» (с поправкой на местную специфику и современные реалии).

Как я говорил, основа ожиданий — убежденность. Ее формируют изменчивые культурные факторы. Что изменилось в Катемако за последнее десятилетие? В город пришла светская медицина — и современные брухо адаптировались. Их белые кабинеты обработаны антисептиками и при этом «укомплектованы» христианской и языческой атрибутикой, чтобы соответствовать ожиданиям пациентов.

Сам Эмилио уверен в себе, смотрит в глаза и тепло улыбается, говоря странные слова.

* * *

Медицина (и официальная, и альтернативная) использует плацебо и ожидания. Они срабатывают, когда мы глотаем таблетку, входим в кабинет врача и видим белый халат. Такова наша природа.

Тысячелетиями эффект плацебо был окутан тайной, и теперь туман рассеивается.

Все подвержены действию плацебо, однако реагируют на него по-разному. Неудивительно, ведь у каждого свои ожидания. Разобравшись с индивидуальной реакцией на плацебо, мы получим доступ к удивительной силе, поймем, как мозг запускает процессы исцеления.

Отправить