В процессе инфицирования заболеваниями, передаваемыми половым путем, интимная микрофлора превращается в настоящее поле битвы: местное воспаление, жжение, зуд, влагалищные выделения всевозможных цветов и отвратительных запахов – такие симптомы вряд ли останутся незамеченными!

По сути, большинство вагинальных и иногда мочеполовых инфекций – это просто результат нарушения баланса интимной микрофлоры, и партнер, за редким исключением, не имеет к этому никакого отношения. Речь идет об уже присутствующих у здорового человека микроорганизмах, которые начинают стремительно размножаться. Такое нарушение называют дисбактериозом. Это значит, что нужного баланса микроорганизмов больше нет, что наблюдается в случае некоторых довольно известных женских болезней, не передаваемых половым путем: микозов, бактериальных вагинозов и циститов. Эти патологии наглядно демонстрируют царящий на микроуровне беспорядок и местные бои, которые ведут маленькие обитатели влагалища и вульвы.

Микоз (называемый также кандидозом) вызывается размножением дрожжеподобных грибов рода Candida. Он поражает как вульву, так и влагалище.

Грибы Candida в норме присутствуют во влагалище большинства женщин, а также в кишечнике и на коже. Род Candida насчитывает несколько видов: albicans, glabrata, krusei и др. Во Франции 85–90 % вагинальных кандидозов вызываются Candida albicans.

Важно знать и различать все эти виды, потому что менее распространенные из них вызывают те же симптомы, что и классические Candida, но требуют иного лечения, как мы это увидим ниже.

Раньше кандидозы считались самой распространенной женской инфекцией, которую переносили как минимум один раз в жизни три четверти женщин. Но эта цифра была явно завышенной. Сегодня говорят о приблизительно 40 %, что также немало: 29–49 % женщин сталкивались с простым кандидозом один раз в жизни и не менее 9 % страдают хроническим кандидозом, с обострениями от 4 раз в год.

Обычные, но не обязательные признаки микоза – это зуд и жжение вульвы и преддверия влагалища, иногда сопровождаемые густыми белыми выделениями, напоминающими творожистую массу.

В отличие от вагинозов, при микозах не бывает неприятного запаха, но о вагинозах мы поговорим позже.

Микозы иногда вызывают болезненные ощущения при мочеиспускании, как циститы, но тем не менее есть и различия: например, при микозах душ или простой контакт с бельем может быть неприятным.

Следует заметить, что раздражение и жжение в области вульвы могут иметь и другую природу, например, они также характерны для псориаза или некоторых видов аллергии, вызываемых веществами, которые входят в состав интимных дезодорантов, красителей или ароматизаторов туалетной бумаги. Именно поэтому для эффективного лечения постановка правильного диагноза врачом имеет столь большое значение.

Жжение при микозе легко можно спутать с жжением при уретрите. Жжение ощущается приблизительно в одной и той же области – то ли это вульва, то ли уретра (канал, соединяющий мочевой пузырь и преддверие влагалища). Иными словами, непонятно, то ли нужно пить сильнодействующую таблетку от микоза, то ли антибиотик, как ранее при уретрите.

На самом деле эти сложности в диагностике инфекции вполне объяснимы: есть жжение при мочеиспускании и при микозе, и при цистите. Тем не менее имеются существенные различия.

1. При микозе жжение присутствует постоянно и не только при мочеиспускании.

2. Другое важное отличие: при микозе жжение ощущается как в области вульвы, так и в области ануса.

3. Для микоза характерны белые творожистые выделения.

4. При уретрите в туалет хочется каждые пять минут. Результат – несколько капель, и позыв почти сразу же повторяется. Иногда видны следы крови, но это не повод для сильного беспокойства – проблема в том, что слизистая мочевого пузыря очень раздражена.

Обе болезни являют примерно одинаковую картину: тот же зуд, то же жжение, схожие поражения на покрасневшей гладкой коже (без корочки). Женщины добросовестно пьют противогрибковые препараты, которые действуют два-три дня, а потом все вновь возвращается на круги своя. Симптомы возвращаются вместе с дисбактериозом, вызванным неправильным лечением.

Четыре точных признака позволяют точно различить псориаз и микоз:

1) при псориазе нет белых выделений;

2) зудит только снаружи – кожа вульвы, тогда как при микозе зуд ощущается и в преддверии влагалища, и внутри;

3) если осмотреть вульву в зеркало, то будет видно, что при псориазе покраснение (эритема) симметрично и имеет четкий край, тогда как при микозе покраснение не имеет границ и его очаги разбросаны;

4) при псориазе покраснение часто локализуется на уровне лобка (над клитором), чего никогда не бывает при микозе.

Причиной развития микоза является грибок, поэтому для лечения необходимо противогрибковое (или фунгицидное) средство. Чаще всего используется простая капсула пролонгированного действия с модифицированным высвобождением в течение трех-пяти дней. Капсулу нужно ввести во влагалище.

Микоз также поражает и вульву, и ее следует лечить с помощью противогрибкового крема, который наносится на половые губы и при необходимости на ягодичную складку. Если проигнорировать наружное лечение, то существует риск рецидива!

Лечение также может быть пероральным. Такой способ введения лекарства имеет неоспоримое преимущество в том, что таблетка, которая поступает в организм перорально, то есть через рот, помогает избежать введения капсул или свечей в уже и без того раздраженное влагалище. Многие женщины говорят, что интравагинальное лечение действительно эффективно, но часто оно усиливает ощущения жжения на несколько минут после введения лекарственного препарата во влагалище. Но идеальных способов не бывает, и у перорального приема лекарственных средств также есть обратная сторона медали: на лечение уходит больше времени, так как действующее вещество сначала поступает в кровь через желудочно-кишечный тракт и только потом оказывается в тканях, пораженных грибком.

Обычно вскоре после начала терапии исчезают все симптомы: не позднее чем через два-три дня в случае введения интравагинальной капсулы или через три-четыре (возможно, ранее) дня при пероральном приеме лекарственного препарата. Чаще всего такого лечения оказывается достаточно. Тем не менее следует наносить противогрибковый крем на наружные половые органы (вульву) один раз (по рекомендации врача – чаще) в день в течение пяти-семи дней, независимо от основного способа лечения – перорального или интравагинального.

Если по прошествии этого времени никакого улучшения не наблюдается, то это значит, что данная терапия была малоэффективной (в этом случае см. главу 7 «Почему традиционное лечение часто не приводит к положительному результату?»).

При тяжелой форме микоза врач может порекомендовать введение второй капсулы (или прием еще одной таблетки), чтобы окончательно остановить дальнейшее размножение грибка. Это чисто профилактическая мера. Теоретически организм начинает эффективно бороться с грибками с самого начала терапии.

Если речь идет о самом обычном микозе, то прием пробиотиков совершенно необязателен. Зато непременно понадобится использование специального гигиенического средства в целях избавления от зуда и других раздражений, обладающего щелочными свойствами, чтобы воспрепятствовать пролиферации дрожжей Candida, которые обожают кислую среду…

Если у сексуального партнера нет никаких симптомов или изменений в области головки полового члена (покраснение, отек, жжение, зуд и др.), что происходит в 99 % случаев, то лечить его не следует.

Тем не менее врачи, фармацевты и даже сексуальные партнерши подталкивают многих мужчин к применению противогрибкового крема, в то время как в этом нет никакого смысла: микоз не относится к числу инфекций, передаваемых половым путем, и партнер ни в коей мере не может быть причиной его рецидивов у женщины.

Крайне редко микоз может вызывать воспаление головки полового члена – так называемый баланит, но в большинстве случаев речь идет либо о мужчинах, страдающих сахарным диабетом (и поэтому более подверженным инфекциям), либо имеющих некоторые анатомические особенности, например слишком длинную крайнюю плоть, что способствует развитию воспалительных процессов, особенно если гигиенические привычки оставляют желать лучшего.

Рецидивирующие микозы (то есть более 4 случаев в год) бывают у 8–10 % женщин. Тогда лечение строится по следующей схеме: перорально каждую неделю в течение трех месяцев, полугода или одного года принимается Флуконазол. Желательно дополнить терапию влагалищными пробиотиками для повышения эффективности защитных механизмов организма.

С медицинской точки зрения у микоза не бывает осложнений, и он не переходит в более серьезную патологию даже при неправильном или незавершенном лечении. Следует заметить, что при рецидивирующих микозах значительно ухудшается качество жизни. Постоянное ощущение жжения во влагалище оказывает негативное влияние не только на сексуальную сферу, но и на общий эмоциональный фон. Исследование, проведенное в нескольких европейских странах и в США с участием 600 женщин, страдающих рецидивирующим кандидозом, хорошо характеризует эту безопасную, но досадную болезнь. В зависимости от страны средняя продолжительность кандидоза составляет от 6,5 до 7,5 суток. 53 % женщин, страдающих рецидивирующими микозами, подвержены тревожным расстройствам или депрессиям по сравнению с 20 % от общей доли населения.

Интересно то, что депрессивное состояние достигает своего пика во время обострения микоза, но сохраняется и в периоды ремиссии. Приблизительно 50 % женщин с микозами говорят о негативном влиянии заболевания на свою повседневную жизнь (включая сексуальную) и на работу со средним количеством в 33 часа, проведенных на больничном в год (во Франции – 45 часов в год).

Итак, в медицинском отношении инфекция не представляет особой опасности, но общее влияние на повседневную жизнь в конечном счете оказывается крайне негативным.

Вагиноз оспаривает пальму первенства у вагинального микоза в качестве самой распространенной генитальной инфекции: из 100 женщин с патологическими влагалищными выделениями более одной трети болеют бактериальным вагинозом, менее одной трети болеют вагинальным кандидозом, а у остальных отмечаются бактериальные вагиниты (вызываемые бактериями, присутствующими во влагалище в нормальных условиях), инфекции, передаваемые половым путем, а также влагалищные выделения неинфекционного характера.

Вплоть до совсем недавнего времени о вагинозе говорили очень мало. Предыдущее поколение врачей не изучало вагинозы отдельно, по отношению к ним ошибочно употреблялись термины «микоз» или «неспецифический вагинит». Вот что известно о вагинозе в настоящее время.

Бактериальный вагиноз – это прототип нарушения баланса микрофлоры влагалища, сопровождающийся исчезновением или уменьшением количества лактобактерий (напомним, что они составляют от 85 до 90 % интимной микрофлоры). Так как природа не терпит пустоты, то другие микроорганизмы, присутствующие в нормальных условиях во влагалище в очень незначительном количестве, используют эту возможность для расширения территории своего обитания.

Вагиноз не связан только с одним видом микробов (как микоз с дрожжами Candida) – он обусловлен размножением микроорганизмов влагалища (резистентных бактерий), развивающихся в условиях отсутствия кислорода: Prevotella, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae и др. Насчитываются десятки видов таких бактерий. Ученые объединяют их под общим названием «вагиноз – ассоциированные бактерии»! Запах адской серы исходит уже от одного только названия!

Основной симптом этого заболевания заключается в своеобразном запахе влагалищных выделений. Размножающиеся во влагалище бактерии секретируют ароматические амины: кадаверин и путресцин. По мере увеличения уровня pH влагалища неприятный запах, выделяемый этими летучими химическими соединениями, становится еще сильнее. И влагалище начинает пахнуть тухлой рыбой с утра до вечера, а после секса запах усиливается еще больше. Это происходит под влиянием спермы, которая, обладая щелочными свойствами, увеличивает уровень pH влагалища, что обусловливает усиление запаха, исходящего от кадаверина и путресцина.

Женщинам, подверженным вагинозам, иногда кажется, что их интимный запах всегда замечают окружающие, и, чтобы убедиться, что все более или менее в порядке, они постоянно нюхают свое нижнее белье с целью самопроверки. Но им можно не беспокоиться: снаружи они ничем не пахнут – это беспокойство психологического характера, сопровождающееся сомнениями и страданиями, что крайне негативно сказывается на качестве их жизни.

Неприятный запах сопровождается очень густыми (при микозах выделения еще более густые) и обильными выделениями скорее сероватого цвета. На основании этих двух признаков (запах + выделения) врач ставит безошибочный диагноз.

Но если специфический запах так и не появляется (это вполне возможно), то для подтверждения диагноза необходим так называемый «sniff test» («тест на запах», или аминовый тест): врач с помощью тампона берет мазок влагалищных выделений и помещает их на предметное стекло, после чего добавляет к ним каплю гидроокиси калия. Этот реактив отличается выраженными щелочными свойствами и обеспечивает высвобождение ароматических аминов: врач нюхает и определяет наличие характерного запаха. При вагинозе уровень pH влагалища всегда выше 4,5.

Все эти необходимые элементы выявляются в ходе консультации у врача, и диагноз ставится очень быстро.

Некоторые лечащие врачи или гинекологи продолжают назначать антибиотики – обычно используется Метронидазол (по 2 таблетки с дозировкой 500 мг в сутки в течение семи дней) или Секнидазол (Секнидокс) одноразово (в форме порошка весом 2 грамма).

Это неоднозначное решение: антибиотики, несмотря на их высокую эффективность, не всегда являются лучшим решением, и для выздоровления вполне может хватить и пробиотиков (см. главу 8 «Пробиотики: инструкция по применению»).

Нет, его лечить не нужно. Но сексом лучше заниматься с презервативом до полного излечения инфекции или соблюдать половой покой. Зачем использовать презервативы в этот период? Для того чтобы избежать контакта слизистой (и микрофлоры влагалища!) с щелочной средой спермы. Для наведения порядка во влагалище и частичного восстановления нарушенной микрофлоры понадобится несколько дней. И только потом можно предоставить сперматозоидам полную свободу действий.

Следует заметить, что в некоторых исследованиях упоминается возможность заражения половым путем, так как вагиноз часто развивается при смене сексуального партнера или многочисленных сексуальных связях. Тем не менее нет никаких научных данных, свидетельствующих о том, что лечение сексуальных партнеров (мужчин) позволило снизить риск повторного заражения бактериальным вагинозом.

Вместе с тем мы уже говорили о том, что возможно заражение половым путем у женских гомосексуальных пар – в этом случае требуется лечение обеих партнерш.

Мочеполовые инфекции обусловлены колонизацией уретры, или мочеиспускательного канала (трубчатого органа, выходящего из мочевого пузыря и служащего для выведения мочи из организма), микроорганизмами, пришедшими из кишечника. Именно поэтому их и называют энтеробактериями.

Чаще всего приходится иметь дело с тремя злодеями: Escherichia coli (кишечная палочка), Proteus (Протей или Протеус) и Klebsiella (Клебсиелла). Кишечная палочка обусловливает развитие 75 % инфекций мочевыделительной системы. Далее идет «сладкая парочка» – Proteus и Klebsiella, на долю которых приблизительно в равной пропорции приходятся все остальные инфекции.

Дисбаланс микрофлоры влагалища могут провоцировать и другие, не менее злокозненные бактерии (например, Staphylococcus saprophiticus), но это случается гораздо реже. К счастью, эти бактерии попадают в мочевой пузырь из кишечника не напрямую – они совершают обходной путь по кожным покровам промежности, проходя через «вестибюль» в виде преддверия влагалища, и только потом атакуют уретру и мочевой пузырь. Теоретически в этом «вестибюле» защитные механизмы организма должны делать свою работу благодаря присутствию многочисленных полезных лактобактерий.

Но когда баланс микрофлоры влагалища нарушен, иммунитет существенно ослаблен и энтеробактерии используют все имеющиеся у них возможности для быстрого размножения.

Цистит часто развивается в результате сексуального контакта. Энтеробактерии, попадающие внутрь влагалища не без помощи фрикций, задерживаются на стенках мочеиспускательного канала (у женщин он очень короткий – только 2 сантиметра, в то время как у мужчин он значительно длиннее – около 15 сантиметров). Таким образом, они быстро достигают места своего предназначения и распространяются в мочевом пузыре с головокружительной скоростью.

Именно маленькой длиной мочеиспускательного канала объясняется то, что цистит встречается у женщин гораздо чаще, чем у мужчин! Все дело в сантиметрах.

В процессе развития мочеполовой инфекции играет свою роль и стенка мочевого пузыря. Вот сценарий атаки на мочевой пузырь. Стенки кишечных палочек покрыты мелкими ворсинками, с помощью которых они прикрепляются к стенке мочевого пузыря подобно тому, как Человек-паук плетет свою паутину, чтобы закрепиться на стене или фасаде высотного здания. Ворсинки приклеиваются не хаотично, а в строго определенных местах – на рецепторах, расположенных на поверхности клеток мочевого пузыря. Некоторые из этих рецепторов содержат моносахарид – маннозу, к которой кишечные палочки имеют особое пристрастие. Стоит кишечным палочкам немного закрепиться, как они сразу же проникают внутрь стенки мочевого пузыря. Они размножаются, образуют колонии и приводят к развитию воспаления – циститу.

Сильное жжение при мочеиспускании и незначительные объемы выделяемой жидкости – иногда всего лишь несколько капель мочи… Страдания усугубляются еще и частыми позывами – бегать в туалет приходится через каждые пять минут.

Лечение цистита основано на краткосрочном применении антибиотиков – от одного до трех дней. Наряду с медикаментозным лечением обязательно нужно соблюдать определенные гигиенические и диетические правила: обильное питье (не менее полутора литров воды в день), своевременное посещение туалета, правильный выбор средств интимной гигиены (см. главу 5 «Интимная гигиена»), должный уход после дефекации.

В поисках новых профилактических средств борьбы с циститом ученые заинтересовались крайне изобретательным способом прикрепления бактерий к стенке мочевого пузыря. Наблюдения позволили им найти не менее оригинальное решение. Поскольку ворсинки выбирают для прикрепления рецепторы с маннозой клеток мочевого пузыря, то остается только отправить им ложную цель в виде свободной маннозы. Этот моносахарид, поступающий внутрь организма через рот, выводится с мочой. Разумеется, он проходит через мочевой пузырь. Свободная манноза циркулирует в мочевом пузыре и притягивает присутствующие в нем колибактерии. Она даже может отклеить те из них, которые уже прикрепились своими ворсинками к стенке мочевого пузыря. Все это выводится из организма во время последующего мочеиспускания. Рекомендуемая доза маннозы составляет два грамма в день при продолжительности терапии не менее шести недель. Просто, естественно и эффективно!

Этот новый метод профилактики дополнил арсенал уже имеющихся средств, включающих… клюкву. Эта небольшая ягода, латинское название которой – Vaccinium macrocarpon, обладает мочегонным эффектом, а также препятствует прикреплению патогенных микроорганизмов к стенкам мочевого пузыря, что позволяет предотвратить рецидивы цистита.

После нескольких лет использования клюквы в профилактических целях коэффициент ее полезного действия по-прежнему противоречив и существенно варьируется в исследованиях различных ученых. Наибольшей эффективности удается добиться при использовании экстрактов Vaccinium macrocarpon с достаточной дозировкой действующего вещества (этому требованию соответствует большинство средств, продаваемых в аптеках) при условии продолжительного лечения (несколько недель) (см. также главу 7 «Почему традиционное лечение часто не приводит к положительному результату?»).

Да. Размножение наших трех злодеев Escherichia coli, Proteus и Klebsiella внутри кишечника происходит при запорах или хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Последствия атак бактерий будут еще опаснее, если микрофлора влагалища нарушена и оно не обеспечивает надлежащим образом защиту организма от инфекций. Тогда у энтеробактерий появляется прекрасная возможность колонизировать преддверие влагалища, мочеиспускательный канал, а затем и мочевой пузырь.

Существуют научные доказательства того, что некоторые виды лактобактерий эффективно препятствуют размножению кишечных палочек. Это открывает широкие перспективы для профилактики цистита с помощью пробиотиков.

Есть и другие многочисленные факторы, оказывающие влияние на развитие цистита и его рецидивы (см. главу 7 «Почему традиционное лечение часто не приводит к положительному результату?»).

В результате рецидивирующих инфекций, как и при хронических микозах, а также после местной травмы (хирургическое вмешательство, раны) или при нестабильном психическом состоянии могут появиться боли в области вульвы. Такие боли называются вульводинией: боль может присутствовать постоянно или появляться в результате сексуальных контактов.

Вульводиния обусловлена повышенной чувствительностью нервных окончаний в области вульвы. Это немного напоминает сбои в работе сигнализации, когда она активируется по малейшему поводу.

Когда боль не очень сильная и возникает только при сексе, то могут помочь гели-лубриканты (например, гели на основе гиалуроновой кислоты), которые следует использовать непосредственно перед сексуальным контактом. Снижению риска повторного инфицирования в значительной мере способствуют пробиотики.

В более сложных случаях рекомендуется использование анестезирующего крема: его наносят на болевые участки не реже двух раз в сутки в течение нескольких недель или даже нескольких месяцев – он оказывает прямое воздействие на воспаленные нервные окончания.

Такую терапию можно дополнить очень слабыми дозами антидепрессантов, которые также уменьшают повышенную нервную чувствительность.

Наконец, в самых сложных случаях помогут сеансы вагинальной релаксации под руководством специально подготовленных кинезитерапевтов. Такие сеансы приводят к снятию очагов воспаления и нервного напряжения.

Положительных результатов удавалось также добиться благодаря сеансам лазерной терапии CO₂.

Психологическое сопровождение таких больных играет не менее важную роль: с одной стороны, оно помогает преодолеть душевные травмы, с другой – эффективно снимает местную боль.