Более 70 % француженок детородного возраста используют контрацептивы. Необходимо иметь в виду, что выбор контрацепции может оказывать существенное влияние на микрофлору влагалища.

Современные молодые женщины все чаще делают выбор в пользу внутриматочной спирали, в то время как гормональная контрацепция становится менее популярной. Теперь врачи охотнее рекомендуют установку внутриматочной спирали даже нерожавшим женщинам. И для этого есть основания. С одной стороны, еще не до конца изучено влияние гормональной контрацепции на микрофлору влагалища; с другой – по-прежнему ведутся дискуссии о безопасности гормональных препаратов третьего и четвертого поколений; играют свою роль и старые, часто не соответствующие действительности страхи о присутствии в гормональных препаратах канцерогенных веществ; все эти факторы усугубляются опасениями по поводу снижения либидо или возможного увеличения веса и многими другими фобиями скорее психологического характера. Как правило, наибольшее беспокойство вызывает возможный гормональный сбой организма и «противоестественность» метода с точки зрения законов природы. Следует признать, что некоторые побочные реакции и осложнения действительно встречаются и очень сильно различаются у разных женщин, но дело не только в гормональной контрацепции, но и в сомнениях насчет безопасности применения традиционных медицинских препаратов в целом.

Но больше всего нас интересует следующий вопрос: какое влияние оказывают гормональные препараты и другие методы контрацепции на микрофлору влагалища?

Очень долго считалось, что микозы чаще бывают у женщин, принимающих гормональные контрацептивы: между приемом гормональных препаратов и болезнями, вызываемыми паразитическими грибами, якобы существовала причинно-следственная связь. Как было доказано исследованиями, никакой связи между ними нет – по крайней мере, применительно к традиционным препаратам. Зато выяснилось, что современные гормональные препараты, содержащие микродозы эстрогена, не подходят некоторым женщинам из-за недостаточного для их микрофлоры количества гормонов. Прием таких гормональных препаратов дает отличные результаты для профилактики метаболических нарушений, но они не всегда оправдывают ожидания в плане интимного комфорта. Все дело в том, что уменьшение количества эстрогенов приводит к понижению содержания гликогена, что обусловливает, в свою очередь, сокращение лактобактерий и снижение кислотности влагалища, следовательно, возрастает риск развития бактериальных вагинозов с такими симптомами, как жжение, воспаления и выделения с неприятным запахом (см. главу 6 «Когда микрофлора гибнет, микробы пляшут»).

Так что же делать?

Решение о замене одних гормональных препаратов другими с увеличенной дозировкой должен принимать врач-гинеколог. При наличии противопоказаний для некоторых женщин прием препаратов с эстрогенами может представлять риск, поэтому следует проконсультироваться со специалистами.

Использование гормональных внутриматочных спиралей (с прогестероном) также очень долго считалось фактором, обусловливающим значительный дисбаланс микрофлоры влагалища.

В настоящее время гормональные внутриматочные спирали полностью реабилитированы: лабораторные исследования не подтвердили побочных последствий их применения. С обычными внутриматочными спиралями (из меди и без гормонов) риск развития инфекционных заболеваний минимален, скорее связан с длительными и чрезмерными менструальными кровотечениями и не намного превышает риск при использовании гормональных внутриматочных спиралей. Недавнее исследование подтвердило, что тип используемой внутриматочной спирали никак не влияет на микрофлору влагалища с точки зрения ее сопротивляемости вагинальным инфекциям.

Это небольшой гибкий стержень, содержащий гормоны, длиной около 4 см, который вводится под кожу. Он постепенно выделяет гормоны в течение 3 лет.

Риск развития вагинальных инфекций (микоз, бактериальный вагиноз и др.) немного выше по сравнению с гормональными препаратами в виде таблеток.

Влагалищное кольцо (с содержанием прогестерона) не оказывает никакого отрицательного влияния на микрофлору влагалища и поэтому не представляет никакого дополнительного риска инфицирования.

Их используют либо изолированно в форме капсул, крема или вагинальных губок, либо в сочетании со средствами местной женской механической контрацепции – влагалищными диафрагмами или шеечными (цервикальными) колпачками. Никакого вредного воздействия на микрофлору влагалища они не оказывают. Зато считалось, что они защищают от ИППП. Здесь следует проявлять осторожность, так как исследованиями было установлено, что продолжительное применение нонооксинола-9 (этот спермицид во Франции не продается) способствует развитию ВИЧ-инфекции…

Это контрацептивное средство является единственной надежной защитой (наряду с женским презервативом) от ИППП при условии его использования для всех типов сексуальных контактов.

Можно было бы ожидать, что презерватив нарушает равновесие микрофлоры влагалища, как это происходит с большинством инородных тел, но на самом деле ничего подобного не происходит! Даже напротив, согласно результатам исследования, проведенного китайскими учеными, регулярное использование мужского презерватива увеличивает количество лактобактерий, особенно L. crispatus, являющихся гарантами здоровья влагалища. Каким образом? На этот вопрос у ученых пока нет ответа.

Исследования, которые могли бы подтвердить ту же самую пользу от использования женского презерватива, пока не проводились, но как минимум можно утверждать, что он безвреден для влагалищной микрофлоры.

Использование антибиотиков во Франции в период с 2000 по 2015 год уменьшилось на 11,4 %, но с 2010 года оно выросло на 5,4 %, что ставит ее на ступень ниже других европейских стран (доклад ANSM (французское фармакологическое агентство), ноябрь 2016 г.). Разумеется, в эту печальную статистику внесли свою лепту и врачи, но логика многих больных по-прежнему строится по схеме «инфекция = микробы = антибиотики», и они просят назначить им курс антибиотиков или самостоятельно покупают их в аптеках.

Иногда гинекологам бывает очень трудно объяснить пациентке, что присутствие той или иной бактерии, обнаруженной при лабораторном исследовании микрофлоры ее влагалища, не требует противоинфекционного лечения. В то же время все или почти все виды антибиотиков могут ограничить размножение полезных лактобактерий или даже полностью их уничтожить. Самыми агрессивными антибиотиками являются тетрациклины или производные пенициллина. Некоторые антибиотики (например, из семейства циклинов) не только наносят вред защитной микрофлоре, но и способствуют развитию микозов, усиливая активность грибка Candida albicans.

Тем не менее об отказе от лечения антибиотиками в тех случаях, когда это действительно необходимо, под предлогом сохранения микрофлоры влагалища не может идти и речи. Именно благодаря антибиотикам средняя продолжительность жизни во Франции выросла на 15 лет. Не следует также прекращать курс лечения антибиотиками, как только самочувствие немного улучшится (обычно через пару дней после начала их приема), чтобы ограничить возможное негативное воздействие на микрофлору. Это может повлечь за собой такой хорошо известный современным ученым феномен, как усиление устойчивости бактерий к антибиотикам.

Так что же делать?

Пунктуально выполнять рекомендации врача, которые он посчитает необходимыми сделать при назначении этого курса, и предпринять некоторые меры профилактического характера. Женщинам, склонным к микозам или вагинозам, а также тем, у кого курс приема антибиотиков превышает одну неделю, следует регулярно обращаться к своему лечащему врачу или фармацевту с просьбой о дополнительном назначении пробиотиков. Можно предположить, что если антибиотики уничтожают лактобактерии наряду с другими бактериями, то они также могут уничтожить и пробиотики, также являющиеся бактериями. Такое предположение вполне уместно, но оно нуждается в уточнениях. Чем больше пробиотиков придет на помощь лактобактериям, тем меньше местная микрофлора пострадает от действия антибиотиков и тем быстрее восстановится баланс.

Небольшой лайфхак: рекомендуется одновременно принимать антибиотики и кишечные пробиотики перорально. Пробиотики помогут восстановить баланс микрофлоры кишечника и избежать многих проблем с пищеварением (изжога, вздутия, запоры и т. д.).

После завершения курса лечения антибиотиками следует продолжать принимать вагинальные пробиотики еще в течение одной недели. Наши бабушки, чтобы избежать нарушений работы кишечника в результате побочного действия от приема антибиотиков, пили пивные дрожжи «Ultra-levure» – это было не лишено смысла, но вот только не очень эффективно для восстановления микрофлоры влагалища.

Вопрос об антибиотиках встает с еще большей остротой, когда женщина беременна. Они оказывают воздействие не только на микрофлору влагалища, но и на ослабленную микрофлору кишечника. В то же время качество материнского молока в случае грудного вскармливания зависит главным образом от большого количества бифидобактерий в кишечнике. Дело в том, что в конце беременности кишечник становится более проницаемым, и некоторые бактерии, включая бифидобактерии, получают возможность мигрировать вплоть до молочных желез. Благодаря этой микрофлоре материнское молоко формирует иммунитет ребенка. Прием антибиотиков ухудшает качество микрофлоры грудного молока и таким образом уменьшает пользу от грудного вскармливания. Также не исключена вероятность того, что если мать принимала антибиотики во время беременности, то при естественных родах ребенок получит от нее меньше полезных лактобактерий, так как их количество, скорее всего, существенно уменьшится в результате такого лечения. Но и в этом случае тоже лучше сочетать прием антибиотиков с кишечными и вагинальными пробиотиками.

У женщин, страдающих от некоторых заболеваний (например, при ревматоидном полиартрите или злокачественных опухолях), такие препараты, принимаемые перорально или внутривенно, постепенно ослабляют иммунную систему. Ослабленный иммунитет в свою очередь повышает риск рецидивирующих инфекций.

Самыми распространенными гинекологическими осложнениями являются микоз и нарушение баланса микрофлоры влагалища.