Хэнк Гудман — бывший хирург-ортопед 56 лет, ростом выше 180 см, с густыми взъерошенными каштановыми волосами и огромными руками; легко представить, как он вправляет вывихнутое колено. Спокойный и уверенный в себе человек, привыкший лечить переломы. Пока у него не отобрали лицензию, это был очень уважаемый и известный хирург. «Он работал блестяще, был одним из лучших», — сказал мне один из его партнеров-ортопедов. Если кому-то из друзей или родственников других врачей требовался ортопед, обращались к нему. Больше десяти лет Гудман был одним из самых востребованных хирургов в своем штате, но постепенно дела пошли на спад. Он начал халтурить, стал небрежным. Это отражалось на пациентах, некоторые серьезно пострадали. Коллеги, когда-то восхищавшиеся им, приходили в ужас. Прошли, однако, годы, прежде чем его остановили.

Когда заходит речь о плохих врачах, обычно описываются монстры, например Гарольд Шипман из Северной Англии, обвиненный в убийстве 15 пациентов смертельными дозами наркотиков и подозревавшийся в трех сотнях отнятых жизней. Джон Рональд Браун, хирург из Сан-Диего, работая без лицензии, провел несколько неудачных операций по смене пола и ампутировал левую ногу здоровому мужчине, скончавшемуся затем от гангрены. Джеймс Бёрт, печально знаменитый гинеколог из Огайо, подверг несколько сотен женщин, многих из которых погрузил в наркоз для других процедур, чудовищной уродующей операции — с удалением клитора и «переформированием» вагины, — которую называл «любовной хирургией».

Однако проблема плохих врачей не имеет ничего общего с этими жуткими отклонениями. Речь идет о просто плохих врачах, которых вы встречаете в повседневной жизни, таких как Хэнк Гудман. Любому медицинскому работнику известны подобные примеры: прославленный кардиолог, впадающий в старческое слабоумие, но не желающий уходить на покой, многоуважаемая акушерка-алкоголичка, хирург, отчего-то потерявший былую хватку. С одной стороны, есть убедительные свидетельства того, что ошибки не являются исключительной прерогативой этой меньшей части докторов. Ошибки слишком обычны и повсеместны, чтобы иметь такое простое объяснение. С другой стороны, проблемные врачи действительно существуют. Даже хорошие врачи могут стать плохими, и, когда это происходит, коллеги обычно оказываются безоружными.

Мы с Гудманом общались целый год. Он сам, как никто, был ошеломлен тем, что с ним произошло, но согласился рассказать свою историю, чтобы она послужила другим уроком. Он даже свел меня со своими бывшими коллегами и пациентами, попросив только не называть его настоящее имя.

Один случай произошел жарким августовским днем 1991 г. Гудман работал в больнице — разветвленном современном, залитом светом комплексе с высящимся в центре зданием из красного кирпича, от которого разбегались во все стороны корпуса поменьше. Обширная сеть окрестных клиник и близлежащая медицинская школа поставляли сюда пациентов. Длинный коридор первого этажа главного здания вел к операционным — белоснежным, просторным, гулким, где под мощными осветительными приборами лежали пациенты, а бригады медиков в синей униформе делали свое дело. В одной из них Гудман закончил операцию, стянул с себя хирургический балахон и подошел к телефону на стене ответить на сообщения, пока операционную моют. Одно из сообщений поступило от его ассистента, находившегося в кабинете в полуквартале отсюда. Он хотел поговорить с Гудманом о миссис Д.

Миссис Д., 28-летняя мать двоих детей, жена менеджера местной кузовной мастерской, обратилась к Гудману из-за безболезненного, но не проходящего скопления жидкости в колене. Он рекомендовал операцию, и женщина согласилась. Неделю назад Гудман провел операцию по удалению жидкости, однако, как сообщил ассистент, пациентка вернулась: она чувствовала себя плохо, ее лихорадило, колено невыносимо болело. Осмотр показал, что колено покраснело, стало горячим и болезненным. Ассистент ввел в сустав иглу, и оттуда вышел зловонный гной. Что делать?

Судя по описанию, у женщины была опасная инфекция. Колено следовало как можно быстрее вскрыть и очистить, но Гудман был занят и не собирался этого делать. Он не положил пациентку в больницу, не пошел осмотреть ее, даже не передал коллеге, лишь распорядился выписать антибиотик для перорального приема и отправить домой. Ассистент засомневался, на что Гудман ответил: «Да она просто паникерша».

Еще через неделю пациентка снова пришла на прием, и Гудман, наконец, дренировал ее колено, но было уже слишком поздно. Инфекция уничтожила хрящ, сустав полностью разрушился. Впоследствии женщина обратилась к другому ортопеду, но все, что он мог сделать, — это жестко срастить колено, чтобы избавить ее от постоянной боли из-за трения костей друг об друга.

Я поговорил с пострадавшей. Как ни странно, она отнеслась к случившемуся философски и сказала, что привыкла. Однако с негнущимся коленом она не может бегать, не может присесть и поднять ребенка. Женщина несколько раз падала на лестнице в их разноуровневом доме, и семье пришлось переехать в одноэтажный дом в стиле ранчо ради ее безопасности. Она не может сидеть в креслах самолетов. В кинотеатре ей приходится садиться боком в проходе. Недавно она обсудила с врачом установку искусственного коленного сустава, но повреждения настолько серьезны, что это уже невозможно сделать без определенных рисков.

Конечно, любой врач может принять идиотское, легкомысленное решение, как Гудман, но беда в том, что в последние годы своей практики он принимал их постоянно. Однажды вставил в сломанную лодыжку пациента винт не того размера и не заметил, что тот проник слишком глубоко. Когда пациент пожаловался на боль, Гудман отказался признать, что нужно что-то предпринять. Другому больному он поставил неподходящий по размеру винт в сломанный локоть. Пациент вернулся, когда головка винта прорвалась сквозь кожу. Гудману ничего не стоило укоротить винт, но он не стал ничего делать.

Другой случай был связан с пожилым мужчиной, сломавшим тазобедренный сустав. Казалось, ему нужно поставить лишь несколько стержней, но в операционной нормально собрать сустав не удалось. По словам Гудмана, он понимал, что нужно изменить стратегию лечения и провести полное замещение сустава, но день выдался напряженный, врач не мог вынести перспективы более длительной операции и ограничился стержнями. Сустав впоследствии разрушился и инфицировался. Всякий раз, как пациент приходил к нему, Гудман утверждал, что никаких мер не требуется. Прошло время, кость почти полностью разрушилась. Наконец, пострадавший обратился за независимым заключением к одному из коллег Гудмана, которого увиденное повергло в ужас. «Он игнорировал мольбы пациента о помощи, — сказал мне этот хирург. — Гудман просто ничего не стал делать. Отказал в госпитализации, проигнорировал очевидные данные рентгеновского снимка. Еще немного — и он убил бы этого человека».

В последние несколько лет практики против Гудмана была подана череда исков из-за врачебной халатности, которые он старался как можно скорее уладить в досудебном порядке. Случаи его вопиющей небрежности не сходили с повестки дня совещаний по вопросам заболеваемости и смертности в отделении, где хирург работал.

Завтракая с ним в ресторане в центре города, я спросил, как это могло случиться. Он искал, но не находил слов, и наконец прошептал: «Я не знаю».

Гудман вырос в маленьком городке на северо-западе страны. Второй из пятерых детей электрика-подрядчика, он сам, как и окружающие, не мог даже представить, что станет врачом. В колледже при университете штата Гудман поначалу был ничем особо не интересовавшимся, посредственным студентом. Однажды ночью, когда он за кофе и сигаретой делал выписки для статьи о романе Генри Джеймса, его вдруг посетила мысль: «А не пойти ли мне в медицину?» По его словам, это не было озарением в полном смысле слова: «Я просто принял решение, хотя не видел для этого особых оснований». «Это больше похоже на призвание, чем то, что я сам когда-либо чувствовал», — сказал ему священник.

Гудман стал прилежным студентом, попал в прекрасную медицинскую школу, по окончании которой решил специализироваться в хирургии. Исполнив воинский долг в качестве офицера общей специальности медицинской службы ВВС, он был зачислен в одну из ведущих программ подготовки ординаторов-ортопедов в стране. Работа приносила ему огромное удовлетворение, хотя и изматывала. Гудман прекрасно с ней справлялся. Люди поступали с чрезвычайно болезненными, инвалидизирующими повреждениями (вывихами, переломами тазобедренного сустава, конечностей, ребер), и он решал их проблемы. По его словам, это были четыре лучших года в его жизни. Гудман получил дополнительную подготовку по узкой специализации, хирургии кисти, и в 1978 г. мог выбирать место работы из множества вариантов. В конце концов он вернулся на северо-запад, где провел следующие 15 лет.

«Когда Гудман приехал сюда, в клинику, здесь было трое пожилых замшелых хирургов-ортопедов, — вспоминает его коллега-педиатр. — Они отстали от времени и подрастеряли навыки, к тому же были не слишком добры к людям. И вот является этот парень, добрейшей души, продвинутый и никому не говорящий „нет“. Звонишь ему в восемь вечера, потому что у ребенка инфицирован тазобедренный сустав, и Гудман приезжает и помогает, хотя даже не он сегодня дежурит по вызову». Гудман удостоился награды за преподавание от своих студентов-медиков. Привлек колоссальное количество клиентов. Он просто упивался работой.

Около 1990 г., однако, все изменилось. Благодаря умению и опыту Гудман, как никто другой, знал, что нужно сделать для миссис Д., пожилого человека с поврежденным тазобедренным суставом, и для многих других пациентов, но не делал этого. Что случилось? Как он сумел мне объяснить, в последние несколько лет все просто шло не так. Он привык радоваться, что стоит в операционной и помогает людям, но с какого-то момента хотел одного — развязаться со всеми пациентами как можно быстрее.

Возможно, дело было в деньгах? Сначала Гудман зарабатывал около $200 000 в год, и чем больше пациентов принимал врач, чем за большее число случаев брался, тем больше зарабатывал. Оказалось, что, подгоняя себя, можно сделать $300 000. Подгоняя себя еще больше, так что уже голова шла кругом, он зарабатывал $400 000. Хирург был загружен намного сильнее любого из коллег, и постепенно это становилось для него важнейшим свидетельством профессионализма. Лишь отчасти шутя, он стал называть себя «добытчиком». Далеко не один его коллега в разговоре со мной заметил, что Гудман зациклился на статусе «зарабатывателя № 1».

В то же время самоощущение как профессионала не позволяло ему отказывать людям (в конце концов, он был «парень, никому не говорящий „нет“»). Как бы то ни было, нагрузка стала чрезмерной. Гудман работал по 80, 90, 100 часов в неделю существенно дольше десяти лет. У него были жена и трое детей (сейчас они уже взрослые), но он их почти не видел. Чтобы выдерживать чрезвычайно плотное расписание, требовалась абсолютная эффективность. Гудман начинал, скажем, с полной замены тазобедренного сустава в 7:30 и старался закончить операцию часам к двум. Затем снимал хирургический костюм, разделывался с бумажной работой и, пока операционную мыли, устремлялся из дверей главной башни, не замечая, солнце на улице, дождь или снег, в центр амбулаторной хирургии, до которого было с полквартала. На столе его уже ждал следующий пациент — простой случай, например артроскопия коленного сустава или раскрытие запястного канала. К концу процедуры он подавал знак сестре, чтобы та позвонила и попросила доставить следующего пациента в операционную в главном здании, зашивал кожу своего второго подопечного и мчался обратно в главную башню — к третьему. Весь день Гудман бегал туда-сюда, но, как бы ни старался все успеть, накапливались маленькие накладки: тут задержка с подготовкой операционной, там новый пациент в отделении неотложной помощи или неожиданная проблема в ходе операции. Со временем помехи стали для него невыносимыми, и именно тогда ситуация приняла угрожающий характер. Медицина требует стойко принимать все, что бы ни случилось: расписание пошло прахом, процедура затянулась на целый час или уже давно пора заехать за ребенком в бассейн, но, если возникает проблема, вы должны делать то, что необходимо. И время от времени Гудману это не удавалось.

Подобное профессиональное выгорание, как ни странно, обыденность. Считается, что доктора являются более жесткими, уравновешенными, эмоционально выносливыми, чем большинство людей (разве тяготы обучения медицине не отсеивают слабых?), но реальность свидетельствует совсем об ином. Судя по результатам исследований, алкоголизм среди врачей ничуть не менее распространен, чем среди остальных людей. У врачей выше риск привыкания к рецептурным наркотикам и транквилизаторам, к которым они имеют свободный доступ. Примерно у 32 % лиц трудоспособного возраста развивается по меньшей мере одно серьезное психическое нарушение, например глубокая депрессия, маниакальный синдром, паническое расстройство, психоз и аддикция, и нет доказательств того, что эти нарушения сколько-нибудь менее распространены среди врачей. Кроме того, разумеется, врачи болеют, стареют, копят неудовлетворенность, отвлекаются на собственные проблемы, почему и совершают ошибки при лечении пациентов. Всем нам хочется думать, что «проблемный врач» — это отклонение от нормы. Возможно, отклонением от нормы является доктор, который за 40 лет не имел по крайней мере одного-двух сложных лет работы. Конечно, не все врачи с «проблемами» обязательно опасны. Тем не менее, по оценкам, в любой момент времени 3−5 % практикующих врачей находятся не в том состоянии, чтобы принимать больных.

Существует официальная точка зрения на то, как в медицинской среде следует поступать с такими врачами. Предполагается, что коллеги объединенными усилиями отстранят их от практики и сообщат о них учреждениям, ведающим медицинскими лицензиями, которые, в свою очередь, примут дисциплинарные меры или изгонят отступников из профессии. Едва ли это соответствует действительности, так как ни одно сплоченное сообщество не может функционировать подобным образом.

Мэрилин Розенталь, социолог из Мичиганского университета, исследовала, как медицинские сообщества США, Великобритании и Швеции обходятся с проблемными врачами. Она собрала данные о 200 с лишним случаях — от семейного врача, подсевшего на барбитураты, до 53-летнего кардиохирурга, продолжавшего оперировать несмотря на устойчивое повреждение мозга вследствие инсульта. Почти во всех случаях проходили месяцы, а то и годы, прежде чем коллеги принимали эффективные меры против плохого врача, каким бы опасным ни было его поведение.

Это можно было бы назвать заговором молчания, но Розенталь обнаружила не столько сговор, сколько печальное отсутствие какого-либо единодушия. В изученных ею сообществах преобладали реакции неуверенности и отрицания и непоследовательные, слабые попытки вмешаться, словно в семье, члены которой не желают признать, что у бабушки пора отобрать права на вождение автомобилем. Учтем также, что не все проблемы очевидны: коллеги могут подозревать, что доктор такой-то много пьет или стал «слишком старым», но долгое время не быть в этом уверенными. Более того, даже когда проблемы становятся очевидны, коллеги часто не способны принять решительные меры.

Этому есть как достойная, так и недостойная причина. Недостойная заключается в том, что ничего не делать — это проще всего. Нужно очень много усилий и огромная уверенность, чтобы собрать необходимые свидетельства и мнения и оспорить право другого врача на практику. Достойной и, вероятно, главной причиной является то, что никому на это не хватает духу. Когда знающий, толковый, обычно добросовестный коллега, ваш многолетний знакомец и сослуживец, начинает глотать перкодан или погружается в личные проблемы и пренебрегает пациентами, вы хотите помочь ему, а не погубить его карьеру. Однако простого способа помочь не существует. В медицинской частной практике нет ни творческих отпусков, ни увольнительных, только дисциплинарные процедуры и публичные отчеты о неправомерных действиях. Вследствие этого, пытаясь помочь, люди действуют тихо, частным образом. Намерения у них благие, результаты обычно печальны.

Долгое время коллеги пытались помочь Хэнку Гудману. С 1990 г. они начали что-то подозревать. Пошли разговоры о его диких решениях, сомнительных результатах, растущем числе судебных исков. Очевидно, пора было вмешаться.

Несколько врачей старшего возраста по собственной инициативе отводили его в сторону под тем или иным предлогом. Розенталь называет это «ужасно тихим разговором». Коллега, например, подходил к Гудману на вечеринке или просто предлагал подвезти домой, расспрашивал, как у него дела, и говорил, что люди беспокоятся. Другой решил проявить суровость из милосердия: «Я прямо заявил ему, что не знаю, почему он все это творит, но он ведет себя безумно, и, что самое ужасное, я бы ни за что не подпустил его ни к кому из своих близких».

Иногда это помогает. Я расспросил вышедшего на пенсию главу отделения в Гарварде, проведшего в свое время немало «ужасно тихих разговоров». Старший хирург нередко обладает непререкаемым моральным авторитетом. Многие заблудшие врачи, оказавшись один на один с главой отделения, признавали, что у них проблемы, и он делал все возможное, чтобы им помочь: устраивал прием у психиатра, отправлял в центр избавления от наркозависимости или на покой, но не все врачи доводили дело до конца. Другие вообще отрицали, что с ними что-то не в порядке. Некоторые даже доходили до того, что организовывали кампанию в свою защиту: оскорбительные звонки родственников, утверждения лояльных коллег, будто они не видели никаких нарушений, угрозы адвокатов подать в суд.

Гудман слушал, что ему говорили. Кивал и соглашался, что чувствует себя переутомленным, иногда крайне перегруженным. Клялся, что все изменит, сократит прием пациентов и перестанет метаться между ними, будет оперировать как следует. Уходил, пристыженный, полный решимости выполнить обещания, но ничего не менял.

Как часто бывает в подобных случаях, люди, лучше других видевшие, насколько опасен стал Гудман, — интерны, медсестры, младший персонал — имели меньше всего возможностей его остановить. В таких обстоятельствах младший персонал часто принимает меры по защите пациентов. Медсестры потихоньку направляют больных к другим врачам. Сотрудники регистратуры вдруг не могут найти окно в расписании доктора. Старшие хирурги-ординаторы идут на операции уровня интернатуры, чтобы не позволить хирургу навредить пациенту.

Один из ассистентов Гудмана пытался взять на себя эту защитную функцию. Когда он начал работать с Гудманом, помогая собирать обломки костей, контролируя процесс выздоровления пациентов, ассистируя на операциях, то проникся к нему глубоким уважением, но потом заметил, что Гудман стал непредсказуемым: «Он мог прогнать через свой кабинет 40 пациентов за день, не уделив каждому и пяти минут». Чтобы избежать проблем в клинике, ассистент надолго задерживался по окончании рабочего дня, перепроверяя решения Гудмана. «Я постоянно следил за его пациентами и менял его назначения», — пояснил он. Во время операций ассистент пытался мягко давать советы: «Этот винт слишком длинный, верно? Правильно ли выровнено это бедро?» Тем не менее случались ошибки и «много ненужных хирургических вмешательств». По возможности он отваживал пациентов от Гудмана, «но не говорил откровенно, что тот, кажется, спятил».

Так может тянуться немыслимо долго, но, когда запасы доброй воли исчерпаны, когда ясно, что «ужасно тихие разговоры» ни к чему не ведут, а потаенным стараниям коллег нет конца, отношение резко меняется. Любая мелочь способна спровоцировать жесткие меры. В случае Гудмана поводом стали пропуски обязательного еженедельного совещания по вопросам заболеваемости и смертности, которым он начал пренебрегать в конце 1993 г. Несмотря на его халатность — в больнице не было ни одного врача, против которого подавалось столько исков, — коллегам все еще было неловко его осуждать. Когда же Гудман перестал появляться на M&M, у них наконец появилась возможность обвинить его в конкретном нарушении.

Многие все откровеннее предупреждали Гудмана, что он навлечет на себя серьезные проблемы, если не перестанет прогуливать M&M, но, по словам одного из сослуживцев, «он все проигнорировал». Через год такого поведения правление больницы назначило ему испытательный срок, на всем протяжении которого хирург оперировал еще больше и провоцировал гораздо более серьезные осложнения. Прошел еще целый год. Вскоре после Дня труда в 1995 г. правление больницы и адвокат Гудмана наконец вызвали его и, усадив за дальний конец длинного стола для совещаний, заявили, что отстраняют от операций и передают его дело на рассмотрение медицинской комиссии штата. Он был уволен.

Гудман никогда не рассказывал о своих проблемах семье, не сказал и о том, что потерял работу. Неделями он каждое утро надевал костюм и галстук и шел в свой кабинет, как будто ничего не произошло. Врач принял последних пациентов, которые были к нему записаны, и передал нуждавшихся в операции другим хирургам. За месяц от его практики ничего не осталось. Жена почувствовала неладное, нажала на него и заставила во всем признаться. Она была потрясена и испугана: казалось, перед ней чужак, самозванец. Кончилось тем, что он стал валяться дома в постели, порой целыми днями ни с кем не разговаривая.

Через два месяца после отстранения Гудман получил уведомление об очередном иске за халатность — от фермерши, обратившейся к нему с тяжелым артритом плечевого сустава. Он пересадил ей искусственный сустав, но операция оказалась неудачной. Этот иск оказался последней каплей. «У меня ничего не осталось, — сказал мне Гудман. — Да, были друзья и семья, но не было работы». Как у многих врачей, работа определяла его как личность.

В подвале его дома хранился револьвер «Магнум-44», который он купил, собираясь ехать рыбачить на Аляску, чтобы защищаться от медведей. Гудман нашел пули к нему и стал обдумывать самоубийство. Он знал, что нужно сделать, чтобы смерть была мгновенной. В конце концов, он был хирургом.

В 1998 г. на медицинской конференции возле Палм-Спрингс, просматривая плотное расписание лекций, я обратил внимание на необычную презентацию: Кент Нефф, врач, «Двести врачей, обвиненных в опасном поведении». Лекция читалась в маленькой аудитории в стороне от главного лекционного зала. Присутствовало всего несколько десятков человек. Нефф, элегантный седовласый человек за 50, очень увлеченный, имел одну из самых редких специализаций в медицине: он был психиатром, изучавшим врачей и других специалистов с серьезными поведенческими проблемами. Нефф рассказал, что в 1994 г. возглавил небольшую программу, помогающую больницам и медицинским группам, где имелись проблемные доктора. Вскоре к нему стали направлять врачей отовсюду. На сегодняшний день он принял больше 250 коллег — огромный опыт — и представил собранные данные, словно ученый из Центра контроля и профилактики заболеваний, анализирующий вспышку туберкулеза.

То, что Нефф узнал, не вызывало удивления. Часто опасное поведение врачей не осознается, пока они не причинят серьезный вред. Они редко проходят полноценное освидетельствование на наличие аддикции, психической болезни или других типичных нарушений. Когда же проблемы обнаруживаются, следуют чудовищные кары. Меня впечатлила одинокая, донкихотская попытка Неффа это изменить — у него не было ни грантов, ни содействия правительственных учреждений.

Через несколько месяцев после лекции я полетел в Миннеаполис посмотреть, как работает Нефф. Его программа действовала в клинике Эббот Нортвестерн (Abbott Northwestern Hospital) возле городского района Паудерхорн. Меня направили на пятый этаж кирпичного здания, расположенного на разумном удалении от основного комплекса. Я оказался в длинном, тускло освещенном коридоре с бежевым ковролином и закрытыми дверьми без табличек по обеим стенам. Место не было похоже на больницу. Надпись печатными буквами гласила: «Программа профессиональной оценки». Из-за одной из дверей выглянул Нефф в твидовом пиджаке и очках в металлической оправе и пригласил меня войти.

По воскресеньям вечером сюда прибывают врачи с чемоданчиками, регистрируются в холле и расселяются по помещениям, похожим на комнаты студенческого общежития, где проведут четыре дня и четыре ночи. В неделю моего визита здесь находились три врача-пациента. Им разрешается приходить и уходить, когда захочется, заверил меня Нефф. Тем не менее я знал, что они не вполне свободны. В большинстве случаев больницы, в которых они работают, оплачивают участие в программе в размере $7000 и предупреждают врачей, что если они хотят сохранить практику, то должны поехать в Миннеаполис.

Самым поразительным для меня аспектом программы стало то, что Нефф фактически уговаривал медицинские организации присылать своих сотрудников. Похоже, он добивался этого, просто предлагая помощь. Оказалось, что, несмотря на все сомнения, больницы и клиники рады его содействию. И не только они. Вскоре после начала программы авиакомпании стали направлять сюда своих пилотов. Суды присылают судей, фирмы — генеральных директоров.

Малая часть работы Неффа заключалась в том, чтобы совать нос не в свои дела. Он напоминал одного из тех врачей, к которым приходишь посоветоваться из-за кашля ребенка и слышишь рассуждения о том, как тебе следует жить. Он брался работать с каждым, но, если приславшая клиента организация слишком запустила проблему, не стеснялся ей об этом сообщить. Определенные проявления (в его терминологии — «поведенческие экстремальные события») должны были подсказать окружающим, что с человеком творится что-то серьезное, объяснил Нефф, например если хирург швыряется скальпелями в операционной или пилот во время рейса устраивает истерику. Однако подобные эпизоды раз за разом сбрасываются со счетов. «Он прекрасный врач, — твердят коллеги, — на него просто нашло».

Нефф выделяет минимум четыре типа поведенческих экстремальных событий. Это постоянный неконтролируемый гнев или оскорбительное поведение; странное или эксцентричное поведение (одному врачу обязательно нужно было каждый день пару часов наводить порядок на своем столе; у него было диагностировано тяжелое навязчиво-маниакальное расстройство); нарушение профессиональных норм (Нефф работал с семейным врачом, который имел обыкновение приглашать молодых пациентов мужского пола поужинать вдвоем, а одному даже предложил вместе провести отпуск: у него были выявлены навязчивые фантазии о сексе с половозрелыми юношами). Наконец, более знакомый показатель — непропорционально много судебных исков или жалоб (как в случае Гудмана). В ходе своей программы Нефф убедил немало больниц и клиник, а также авиакомпаний и корпораций воспринимать такие проявления серьезно. Многие организации теперь включают в трудовой договор пункт, согласно которому поведенческие экстремальные события могут стать поводом для профессиональной аттестации.

По существу, однако, его работа состояла в консультации клиента — так кардиолог консультирует пациента, жалующегося на боль в груди. Он осматривал направленного к нему человека, проводил ряд тестов и давал формальное заключение о ситуации, о том, безопасно ли держать его на работе и как могут развиваться события. Нефф был готов делать именно то, чего все остальные всеми силами избегают, — судить (или, как он предпочитает говорить, «оценивать») собрата-врача, причем более тщательно и объективно, чем смогли бы коллеги обследуемого.

Первым этапом работы Неффа с тремя врачами, встретившимися с ним на неделе, которую я провел в его центре, являлся сбор информации. Начав в понедельник утром, он и четыре консультанта на протяжении двух дней по отдельности опрашивали каждого из докторов, заставляя не меньше пяти раз рассказать свою историю, чтобы избежать уловок и недоговоренностей, преодолеть естественную оборонительную позицию и выяснить все детали. До прибытия своих подопечных Нефф собрал на каждого объемистое досье, а в течение недели, не колеблясь, звонил их коллегам, чтобы устранить противоречия и неточности в представленных ими версиях событий.

Кроме того, пациенты Неффа прошли полное обследование, включая анализ крови, чтобы убедиться, что опасное поведение не было вызвано физическим заболеванием. (У одного врача, направленного к Неффу после многочисленных случаев, когда он застывал в разгар операции, была обнаружена запущенная болезнь Паркинсона.) Они сдают тест на алкоголь и наркотики и проходят психологическое тестирование по всему спектру — от игромании до параноидальной шизофрении.

В последний день Нефф собрал свою команду за столом в тесном обшарпанном кабинете, чтобы принять решение. Врачи тем временем ждали у себя в комнатах. Члены группы около часа рассматривали данные по каждому случаю, после чего всей командой приняли три отдельных решения. Во-первых, они поставили диагноз. У большинства докторов обнаруживались психические заболевания: депрессия, биполярное расстройство, наркотическая или алкогольная зависимость, даже откровенный психоз: почти во всех случаях они не диагностировались и не лечились. Другие просто переживали сильный стресс, развод, скорбь, болезнь и т. д. Во-вторых, команда решала, в состоянии ли врач вернуться к практике. Нефф показал мне несколько типичных отчетов. Оценка всегда четкая, однозначная: «По причине алкоголизма доктор Х. не может в настоящее время заниматься практикой с достаточной степенью профессионализма и безопасности». В-третьих, они писали персональные рекомендации. В отношении тех докторов, которым можно было вернуться к работе, давался совет принять меры предосторожности: выборочное тестирование на предмет употребления наркотиков, формальный контроль со стороны уполномоченных для этого коллег, особые ограничения во врачебной деятельности. Для признанных профнепригодными Нефф и его команда обычно определяли минимальный период отстранения от практики, детальный курс лечения и четко описанные процедуры переосвидетельствования. После обсуждения Нефф приглашал каждого пациента в свой кабинет и знакомил с итоговым отчетом, который затем отсылался в его больницу или клинику. «Обычно люди удивляются, — сказал мне Нефф. — Девяносто процентов из них ожидают более мягких рекомендаций».

Нефф неоднократно напоминал мне, что его выводы носят сугубо рекомендательный характер. Однако, как только он изложил их на бумаге, больнице или медицинской группе трудно не последовать им и не обязать освидетельствованных докторов следовать предложенному плану. Преимущество подхода Неффа состоит в том, что, если возникает проблема, дальнейшее происходит автоматически: Миннеаполис, оценка, диагноз, план. Коллегам не нужно изображать судей и присяжных, а проблемные доктора получают помощь. Нефф и его команда спасли сотни карьер от краха и, возможно, тысячи пациентов от ущерба.

Программа Неффа не единственная в своем роде. В последние десятилетия медицинские общества в США и за рубежом создали несколько систем диагностики и лечения «больных» врачей. Однако его программа является одной из немногих независимых и отличается более последовательной методикой, чем любая другая.

Тем не менее через несколько месяцев после моего визита она была свернута. «Программа профессиональной оценки» хотя и вызвала большой интерес по всей стране и стремительно расширялась, испытывала финансовые трудности и никогда не окупалась. Неффу не удалось убедить руководство клиники Эббот Нортвестерн продолжать ее финансирование. Когда мы общались в последний раз, он искал средства, чтобы возродить ее в другом месте.

Удастся ему это или нет, но Нефф показал нам, что можно сделать. Трудный вопрос — как для врачей, так и в еще большей мере для их пациентов — можем ли мы согласиться с таким подходом. Сутью подобных программ является очевидный компромисс — возможно, слишком очевидный. Врачебное сообщество согласно сообщать о проблемных коллегах, часто встречающихся рядовых недобросовестных врачах, но только в том случае, если это в итоге приведет к постановке диагноза и лечению, а не к аресту и судебному преследованию. Однако здесь нужна готовность видеть в них не социопатов, а нормальных людей, оказавшихся в тяжелой ситуации. Подход Неффа, по его собственной формулировке, «жéсток к поведению, но мягок к человеку». Возможно, люди предпочитают жить по закону «не спрашивай, не говори». Задумайтесь, согласны ли вы принять систему, реабилитирующую наркозависимых анестезиологов, кардиохирургов с маниакальным психозом или педиатров с влечением к маленьким девочкам, если предполагается выявлять таких врачей в бóльшем количестве? Иными словами, готовы ли вы снова увидеть Хэнка Гудмана в операционной?

Хэнк Гудман — один из тех, чью жизнь и, возможно, карьеру спас Кент Нефф. Гудман позвонил ему в середине декабря 1995 г., поймав себя на мысли о самоубийстве: его адвокат слышал о программе и дал ему телефон. Нефф велел приезжать немедленно. Гудман выехал на следующий день и после часовой встречи почувствовал, что снова может дышать. Нефф был откровенен, держался по-товарищески и сказал, что сумеет ему помочь, что его жизнь не кончена. Гудман поверил ему.

Он включился в программу на следующей неделе, оплатив ее самостоятельно. Это были трудные, порой конфликтные четыре дня. Гудман не был готов признать все свои промахи и принять все выводы команды Неффа. Основной диагноз — застарелая депрессия. Вывод был показательно безжалостным: врач «не способен безопасно заниматься практикой в настоящее время из-за глубокой депрессии и не сможет этого делать в течение неопределенного периода времени». При должном продолжительном лечении, говорилось в отчете, «имеется перспектива полного возвращения к самостоятельной работе».

По совету Неффа Гудман лег в психиатрическую клинику. После выписки его вели местный психиатр и терапевт. Ему выписали прозак, затем эффексор. Он строго следовал курсу лечения. «В первый год мне было все равно, жить или умереть, — вспоминал он. — На второй год я захотел жить, но не вернуться на работу. На третий год захотел работать». Наконец психиатр, терапевт и Нефф согласились, что он к этому готов. Главным образом по их совету медицинская комиссия штата дала Гудману разрешение вернуться к практике, хотя и с ограничениями. Сначала ему позволили работать не более 20 часов в неделю и только под контролем; он был обязан регулярно посещать психиатра и лечащего врача и не имел права оперировать по меньшей мере шесть месяцев после возвращения в клинику. Затем мог участвовать в операциях только как ассистент, пока переосвидетельствование не покажет, что все ограничения можно снять. Ему также следовало проходить выборочные тесты на наркотическую и алкогольную зависимость.

Но кто возьмет его на работу? Только не бывшие партнеры — «слишком много хлопот». Гудман почти решился принять предложение поработать в приозерном городке в глуши, где у него был загородный дом: в маленькой больнице, которую посещало 45 000 человек в летние месяцы, не было хирурга-ортопеда. Здешние доктора знали о его прошлых проблемах, но одобрили кандидатуру Гудмана после многолетних безуспешных поисков специалиста. Однако на получение страховки от профессиональных рисков ушел почти год, да и сам Хэнк счел благоразумным не торопиться с возвращением к стрессам полноценной практики и начать с проведения медосмотров для страховой компании.

Недавно я был у Гудмана в его скромном кирпичном доме в стиле ранчо, полном собак, кошек и птиц, с украшенной безделушками гостиной. В углу кухни приткнулись его компьютер и библиотека ортопедических журналов и книг на компакт-дисках. Одетый в рубашку поло и брюки цвета хаки, он выглядел расслабленным, уравновешенным и почти праздным. Кроме времени, проводимого с семьей, и восполнения упущенного в своей области, у него было мало занятий. Его жизнь не имела ничего общего с жизнью хирурга, но Гудман чувствовал, что страсть к работе возвращается. Я попытался снова представить его в зеленом хирургическом костюме, в операционной, когда другой ассистент спрашивает по телефону, что делать с пациенткой, у которой воспалилось колено. Кто знает, как повернулось бы дело?

Все мы, чем бы ни занимались, зависим от людей, которым свойственно ошибаться. Трудно принять этот факт, но от него никуда не деться. У каждого врача есть пробелы в знаниях, все еще не заполненные, способность выносить суждения, которая иногда подводит, сила воли, которая может сломаться. Сильнее ли я сейчас, чем этот человек? Больше ли заслуживаю доверия? Более ли ответственен? Вижу ли свои ограничения и проявляю ли необходимую осторожность? Хотелось бы верить в это, и, пожалуй, я должен так думать, чтобы выполнять свою повседневную работу. Но я не знаю этого наверняка. И никто не знает.

Мы с Гудманом отправились в город пообедать, и, когда проезжали мимо его бывшей клиники, сверкающей, современной, я захотел туда зайти, заверив, что ему не обязательно меня сопровождать. За минувшие четыре года он был в этом здании не больше двух или трех раз. Поколебавшись, Гудман решил присоединиться ко мне. Через автоматические раздвижные двери мы вошли в элегантный белый холл. Жизнерадостно прозвенел сигнал оповещения. Я заметил, что Гудман жалеет, что пришел.

«Неужели это доктор Гудман! — улыбнулась из-за регистрационной стойки дородная седовласая женщина. — Я несколько лет вас не видела. Где вы были?»

Гудман застыл, долго не мог подобрать слова и наконец сказал: «Я ушел на покой».

Она недоуменно покачала головой: Гудман выглядел прекрасно, лет на 20 моложе ее. Затем во взгляде женщины мелькнуло понимание — она догадалась, в чем тут дело, и мило выкрутилась: «Надеюсь, вам это в радость».

Он неловко упомянул о своих достижениях в рыбной ловле. Мы повернули к выходу. В дверях он остановился и снова обратился к ней: «Я еще вернусь».