С точки зрения общественности — и, безусловно, адвокатов и СМИ — медицинская ошибка, по определению, — это вина лишь плохих врачей. В медицине, когда что-то идет не так, это обычно сложно заметить и, соответственно, верно истолковать. Действительно, ошибки бывают. Мы склонны считать, что они случайны, но это что угодно, только не случайность.

Несколько лет назад в два часа ночи в морозную зимнюю пятницу я стоял в хирургическом костюме и перчатках у стола, раскрывая брюшную полость жертвы подростковой поножовщины, когда поступил вызов. «Код травма, три минуты», — прочитала сообщение на экране моего пейджера операционная сестра. Это означало, что «скорая» вот-вот доставит в клинику еще одного травмированного пациента и я как дежурный хирург-ординатор отделения неотложной помощи должен при этом присутствовать. Я отступил от стола и снял перчатки. Два других хирурга продолжали работать с жертвой ножевого ранения: Майкл Болл, штатный хирург, отвечающий за этот случай, и Дэвид Эрнандес, старший ординатор (хирург общей практики последнего года обучения). В нормальной ситуации они оба должны были пойти со мной, чтобы наблюдать за моими действиями и помогать мне, но задержались в операционной. Болл, сухощавый рассудительный 42-летний человек, оглянулся, когда я направился к выходу, и сказал: «Если будут проблемы, звони, один из нас подойдет».

Проблемы действительно возникли. Мне пришлось изменить некоторые детали этой истории (в том числе имена участников), чтобы обезопасить пациентку, себя и остальных сотрудников клиники, но я старался держаться как можно ближе к реальным событиям.

Отделение неотложной помощи находилось этажом выше, и я, перепрыгивая через ступеньку, поднялся туда как раз в тот момент, когда фельдшеры «скорой» вкатили каталку с женщиной, на вид 30 с чем-то лет, весом больше 90 кг. Она неподвижно лежала на жесткой спинальной доске из оранжевого пластика: глаза закрыты, кожа бледная, из носа течет кровь. Медсестра направила бригаду в смотровую, оборудованную как операционная, с зеленой облицовочной плиткой на стенах, мониторами и местом для размещения переносного рентгеновского оборудования. Мы переложили пострадавшую на кровать и приступили к работе. Одна сестра разрезала на ней одежду, другая снимала основные показатели жизнедеятельности, третья вводила в ее правую руку внутривенный катетер большого диаметра. Хирург-интерн ставил в мочевой пузырь катетер Фолея. Дежурным врачом отделения неотложной помощи был Сэмьюэл Джонс, сухопарый мужчина за 50, похожий на Икабода Крейна. Он стоял у кровати, скрестив руки, и наблюдал, предоставляя мне возможность действовать самостоятельно.

В академической клинике ординаторы выполняют всю рутинную часть врачевания. Наши обязанности зависят от уровня подготовки, но мы никогда не остаемся полностью предоставленными сами себе: всегда есть штатный врач, надзирающий за нашими решениями и действиями. В ту ночь, поскольку Джонс был штатным врачом и отвечал за непосредственные меры в отношении пациентки, я ориентировался на него. В то же время он не был хирургом, поэтому полагался на мой опыт в этой области.

— Какой анамнез? — спросил я.

Фельдшер скорой помощи затараторил:

— Неопознанная белая женщина, не справилась с управлением автомобиля на высокой скорости. Автомобиль перевернулся. Извлечена из машины. На боль не реагирует. Пульс 100, кровяное давление 100 на 60, дыхание 30, самостоятельное…

Пока он говорил, я начал осмотр. Первый шаг в обращении с пациентом с травмой всегда одинаковый. Неважно, получила ли жертва 11 пулевых ранений, попала под грузовик или обгорела на кухне. Первое, что вы должны сделать, — это убедиться, что пациент дышит без усилий. Женщина дышала поверхностно и часто. Оксиметр с помощью датчика, надетого на ее палец, измерял насыщение крови кислородом. В норме «сатурация кислорода в крови» пациента, дышащего комнатным воздухом, должна быть выше 95 %. У нее на лице была кислородная маска, подававшая кислород на максимуме, но сатурация составляла только 90 %.

— Оксигенация недостаточная, — объявил я ровным невозмутимым тоном, который вырабатывают все хирурги месяца через три ординатуры.

С помощью собственных пальцев я убедился, что во рту пострадавшей нет постороннего предмета, перекрывающего дыхательные пути, а прослушав ее стетоскопом, исключил коллапс обоих легких. Я взял кислородную маску с мешком, прижал ее лицевую часть к носу и рту пациентки и стиснул мехи, нечто вроде воздушного шара с односторонним клапаном, впрыскивая в нее по литру воздуха с каждым нажатием. Примерно через минуту содержание кислорода поднялось до успокаивающих 98 %. Ей, очевидно, требовалась помощь с дыханием. «Интубируем ее», — сказал я. Это означало, что сквозь голосовые связки мы вставим в трахею трубку, которая обеспечит свободный доступ воздуха и позволит проводить искусственную вентиляцию легких.

Джонс, штатный врач, захотел сам провести интубацию. Он взял ларингоскоп Mac 3, стандартный, но довольно примитивный на вид металлический инструмент для раскрытия рта и глотки, и просунул лопатку в форме ложки для обуви глубоко в рот пациентки и вниз в гортань. Он направил рукоятку инструмента в сторону потолка, чтобы отодвинуть язык, открыл рот и глотку пострадавшей, и стали видны голосовые связки, похожие на мясистые пологи палатки на входе в трахею. Пациентка не вздрогнула и не поперхнулась; она по-прежнему была без сознания.

— Отсос! — потребовал Джонс. — Я ничего не вижу.

Он удалил с чашку крови и сгустков, взял эндотрахеальную трубку — из тонкой резины, толщиной примерно с большой палец, но в три раза длиннее — и попытался провести ее между голосовыми связками. Через минуту сатурация начала снижаться.

— Упало до семидесяти процентов, — объявила сестра.

Джонс продолжал сражаться с трубкой, но она застревала в голосовых связках. Губы пациентки стали синеть.

— Шестьдесят процентов, — сказала сестра.

Джонс вытащил инструменты изо рта пациентки и приладил маску с клапаном. Люминесцирующие зеленые показания оксиметра пару секунд поплясали около 60 и резко поднялись до 97 %. Через несколько минут он снял маску и снова попробовал поставить трубку. Теперь было больше крови и, похоже, возникла отечность; все его усилия были безрезультатны. Сатурация упала до 60 %. Он вытащил трубку и качал мешок кислородной маски, пока показатели не вернулись к 95 %.

Если вам не удается провести интубацию, то следующий шаг — обратиться к специалисту с соответствующим опытом. «Давайте позовем анестезиолога», — предложил я, и Джонс согласился. Тем временем я продолжал следовать стандартному протоколу при травме: завершил осмотр и заказал физрастворы, результаты лабораторных анализов и рентген. Так прошло минут пять.

Сатурация пациентки понизилась до 92 % — несильно, но, безусловно, ненормально при ручной вентиляции легких. Я убедился, что датчик не соскользнул с ее пальца.

— Кислород поступает в полном объеме? — спросил я сестру.

— Да, постоянно.

Я снова прослушал легкие пациентки — коллапса нет.

— Мы должны ее интубировать, — сказал Джонс.

Он снял с нее маску и сделал очередную попытку.

Где-то в подсознании у меня должна была зародиться догадка, что дыхательные пути больной перекрываются из-за опухания голосовых связок или крови. В этом случае, если мы не сможем интубировать, единственным ее шансом на спасение станет срочная трахеотомия: в шее нужно будет прорезать отверстие и вставить дыхательную трубку прямо в трахею. Новая попытка интубации могла даже спровоцировать спазм голосовых связок и внезапное перекрытие дыхательных путей. Именно это и случилось.

Если бы я задумался об этом заранее, то понял бы, как плохо подготовлен к экстренной трахеотомии. Единственный хирург в операционной, я действительно был самым опытным в этом отношении, но для данного случая моего опыта оказалось явно недостаточно. Я ассистировал раз пять-шесть, и все случаи, кроме одного, не были экстренными и в них использовались приемы, не предназначенные для ситуаций, когда требуется действовать очень быстро. Исключением являлся практикум по экстренной трахеотомии, которую я выполнял на козле. Мне следовало немедленно вызвать доктора Болла для подстраховки. Мне следовало заранее подготовить оборудование для трахеотомии — освещение, отсос, стерильные инструменты — просто на всякий случай. Вместо того чтобы кидаться интубировать пациентку из-за небольшого снижения сатурации, я должен был предложить Джонсу подождать, пока не подоспеет помощь. Я также мог бы догадаться, что пациентка уже теряет возможность дышать. Тогда я мог бы взяться за нож и сделать трахеотомию, пока ситуация оставалась относительно стабильной, и дальше можно было бы не спешить. Но по каким-то причинам — из-за чрезмерной самонадеянности, невнимательности, легкомыслия, колебаний или минутной растерянности — я упустил все эти возможности.

Джонс навис над пациенткой, пытаясь силой протолкнуть трубку через голосовые связки. Когда сатурация вновь упала до 60, он бросил попытки и снова надел ей маску. Мы уставились на монитор. Цифры не росли. Ее губы оставались синими. Джонс сильнее сжал мехи, чтобы увеличить подачу кислорода.

— Я чувствую сопротивление, — сказал он.

Меня ошеломило понимание — это катастрофа.

— Черт, мы оставили ее без дыхательных путей, — сказал я. — Набор для трахеотомии! Свет! Кто-нибудь, позвоните в 25-ю операционную и вызовите сюда Болла.

Вокруг все вдруг засуетились. Я пытался действовать осознанно и не поддаваться панике. Велел хирургу-интерну надеть стерильный костюм и перчатки. Взял с полки антисептический раствор и вылил всю бутылку желто-коричневой жидкости на шею пациентки. Сестра разворачивала набор для трахеотомии — стерильный комплект простыней и инструментов. Я натянул хирургический балахон и новую пару перчаток, попутно пытаясь мысленно пройти все шаги предстоящей процедуры. Это же просто, твердил я себе. В основании щитовидного хряща имеется маленький просвет, в котором вы найдете тонкую волокнистую ткань — эластический конус гортани. Прорезаете его — и вуаля! Вы в трахее. Просовываете в разрез 10-сантиметровую пластиковую трубку в форме коленчатого соединения, каким пользуются водопроводчики, подключаете ее к кислороду и искусственной вентиляции — и дело сделано. Впрочем, это только в теории.

Я набросил на пациентку несколько простыней, оставив шею открытой. Она казалась толстой, как ствол дерева. Я стал нащупывать костистый выступ щитовидного хряща, но ничего не чувствовал через слой жира. Навалилась неуверенность. Где резать? Делать горизонтальный или вертикальный разрез? Я ненавидел себя за это. Хирурги не должны колебаться, а я колебался.

— Мне нужно больше света!

Кого-то послали за светильниками.

— Нашли Болла? — спросил я (никоим образом не вдохновляющий вопрос).

— Он уже идет, — ответила сестра.

Однако времени ждать уже не было. Четыре минуты без кислорода вызывают стойкое повреждение головного мозга, если не смерть. Наконец я взял скальпель и просто стал резать. Я сделал горизонтальный разрез длиной 7,5 см справа налево через середину шеи, следуя процедуре, которую выучил для действий в плановом порядке. Делая диссекцию глубже ножницами, пока интерн действовал ранорасширителями, я попал в вену. Вылилось не слишком много крови, но достаточно, чтобы заполнить рану: я ничего не видел. Интерн зажал кровотечение пальцем. Я потребовал отсос, но прибор не работал; трубка была забита сгустками после попыток интубации.

— Кто-нибудь, раздобудьте новую трубку, — сказал я. — И где свет?

Наконец санитар вкатил высокий светильник, воткнул в розетку и включил. Все еще темновато; больше пользы было бы от ручного фонарика.

Я убрал кровь тампоном и ощупал края раны. На сей раз вроде бы ощутил твердые края щитовидного хряща и под ним впадинку эластического конуса, хотя уверенности не было. Я зафиксировал это место левой рукой.

В смотровую вошел Джеймс О’Коннор, убеленный сединами, все повидавший анестезиолог. Джонс сделал краткий отчет о состоянии пациентки и предоставил ему заниматься вентиляцией ее легких.

Держа скальпель в правой руке, как ручку, я опустил лезвие в рану в том месте, где, по моему мнению, находился щитовидный хрящ. Короткими резкими ударами — вслепую из-за крови и слабого света — стал прорезать вышележащие слои жира и тканей, пока лезвие не царапнуло по твердому, почти как кость, хрящу. Я поискал кончиком ножа, ведя его продольно, пока не ощутил, что он достиг просвета в хряще. Надеясь, что это эластический конус, я сильно нажал. Ткань вдруг поддалась, и я сделал разрез длиной 2,5 см.

Я поместил туда указательный палец; ощущение было, словно пытаешься раздвинуть половинки тугой бельевой прищепки. Мне показалось, что внутри пустое пространство. Но где звук движущегося воздуха? Достаточно ли глубоко я проник? Я вообще попал в нужное место или нет?

— Думаю, я вошел, — сказал я, стараясь убедить себя в той же мере, в какой и остальных.

— Надеюсь, — откликнулся О’Коннор. — Она долго не протянет.

Я взял трубку для трахеотомии и попытался вставить ее, но что-то мешало. Я крутил и поворачивал ее и, наконец, просунул. В этот самый момент появился Болл, штатный хирург. Он метнулся к кровати и склонился над пациенткой.

— Попали в трахею?

Я ответил, что, кажется, да. К свободному концу трубки присоединили маску с клапаном, но, когда мехи были сжаты, воздух просто вышел из раны обратно. Болл быстро натянул перчатки и балахон.

— Сколько не действуют дыхательные пути? — спросил он.

— Не знаю. Три минуты.

Лицо Болла застыло, когда он понял, что у него есть всего минута, чтобы все исправить. Он занял мое место и без церемоний выдернул трубку.

— Боже, что за месиво, я ничего не вижу в этой ране. Я даже не знаю, в нужном ли вы месте. Нельзя ли прибавить света и включить отсос?

Новая трубка для отсоса была найдена и передана ему. Он быстро очистил рану и стал работать.

Оксигенация пациентки настолько упала, что оксиметр вообще ее не регистрировал. Частота сердечных сокращений начала снижаться: 60 ударов, 40 — и пульс пропал. Я приложил обе ладони к ее груди, зафиксировал локти, наклонился над ней и начал делать компрессию грудной клетки.

Болл отвернулся от пациентки к О’Коннору и сказал: «Я не успею вовремя восстановить дыхание. Попробуйте еще разок на всякий случай». Фактически он признавал мой провал. Снова пытаться интубировать через рот было бессмысленно — это означало просто совершать какие-то действия вместо того, чтобы смотреть, как она умирает. Совершенно уничтоженный, я сосредоточился на том, чтобы продолжать закрытый массаж сердца, ни на кого не глядя. Казалось, все было кончено.

И тут произошло чудо: «Я вошел», — сказал О’Коннор. Он умудрился просунуть педиатрическую интубационную трубку сквозь голосовые связки. Через 30 секунд на фоне ручной подачи кислорода сердцебиение возобновилось и ускорилось до 120 ударов в секунду. Сатурация была зарегистрирована на уровне 60 и стала быстро расти. Еще через 30 секунд было уже 97 %. Все люди в смотровой шумно выдохнули, словно и им тоже нечем было дышать. Мы с Боллом почти ничего не сказали друг другу, только согласовали следующий шаг. Затем он опять пошел вниз заканчивать работу — пациент с ножевым ранением все еще оставался в операционной.

Со временем мы установили личность женщины, я назову ее Луиз Уильямс. Ей было 34 года, она жила одна в ближайшем пригороде. Уровень алкоголя в ее крови, когда ее доставили в клинику, был в три раза выше допустимого, что, возможно, и привело к потере сознания. У нее было сотрясение головного мозга, несколько рваных ран и серьезные повреждения мягких тканей, но рентген и томография не обнаружили других ранений вследствие автомобильной аварии. Той ночью Болл и Эрнандес забрали ее в операционную, чтобы сделать нормальную трахеотомию. Когда Болл вышел поговорить с ее родственниками, то рассказал о крайне тяжелом состоянии, в котором она была доставлена, о трудностях, с которыми «мы» столкнулись, пока добрались до дыхательных путей, об опасно долгом периоде, которое она провела без кислорода и, следовательно, невозможности понять, насколько сохранены функции мозга. Они выслушали без единого возражения; им ничего не оставалось, кроме как ждать.

Рассмотрим другие оплошности хирургов. Один хирург общей практики забыл в брюшной полости пациента большой металлический инструмент, который прошел сквозь пищеварительный тракт и стенку мочевого пузыря. Онколог сделал биопсию не той части груди пациентки, из-за чего у нее диагностировали рак на несколько месяцев позже. Кардиолог пропустил маленький, но принципиально важный шаг при замене сердечного клапана и в результате убил пациента. Другой хирург общей практики осмотрел в отделении неотложной помощи мужчину, корчившегося от боли в животе, и, не сделав КТ, предположил, что у него камень в почке; через 18 часов сканирование показало разрыв аневризмы брюшной аорты, вскоре пациент умер.

Как можно людям, способным совершать настолько грубые ошибки, разрешать заниматься медицинской практикой? Мы называем таких врачей «некомпетентными», обвиняем их в нарушении этики и в преступной халатности. Мы хотим, чтобы их наказали. В результате сформировалась наша публичная система реагирования на ошибки медиков: судебное преследование, скандал в СМИ, временное отстранение, увольнение.

В медицине, однако, существует непреложная истина, оспаривающая устоявшееся представление об ошибках и тех, кто их совершает: все без исключения врачи иногда допускают ужасные промахи. Возьмем, к примеру, случаи, которые я только что описал. Я собрал их, просто расспросив знакомых уважаемых хирургов из ведущих медицинских школ о том, какие ошибки они совершили в последние годы. У каждого нашлось что рассказать.

В 1991 г. New England Journal of Medicine опубликовал цикл важных статей в рамках проекта, который называется «Гарвардское исследование медицинской практики» и представляет собой обзор более чем 30 000 случаев госпитализации в штате Нью-Йорк. Исследование обнаружило, что почти 4 % пациентов больниц получили осложнения из-за лечения, которые увеличили время их пребывания в стационаре или привели к инвалидности или смерти, причем две трети этих осложнений были вызваны ошибками при оказании медицинской помощи. В одном случае из каждых четырех, то есть в 1 % госпитализаций, действительно имела место небрежность. По имеющимся оценкам, в целом по стране до 44 000 пациентов в год умирают из-за ошибок медицинского персонала. Последующие изыскания подтвердили, что ошибки неизбежны. В небольшом исследовании результативности действий клинических врачей при внезапной остановке сердца пациента выяснилось, что 27 из 30 врачей неверно пользовались дефибриллятором — неправильно его зарядили или потратили слишком много времени, пытаясь понять, как устроена конкретная модель. Согласно исследованию 1995 г., ошибки в назначении лекарственных средств, скажем когда дается не то лекарство или не в той дозировке, происходят в среднем примерно один раз на каждую госпитализацию, чаще всего без последствий, но в 1 % случаев с тяжелыми негативными последствиями.

Если бы ошибки совершались некой категорией «опасные врачи», тогда можно было бы ожидать концентрации случаев преступной халатности в небольшой группе, но в действительности эти случаи укладываются в обычное распределение Гаусса. Большинство хирургов хотя бы один раз за свою профессиональную карьеру оказываются под судом. Исследования конкретных типов ошибок также показали, что проблемой являются не «рецидивисты». Дело в том, что практически каждый, кто имеет дело с пациентами стационаров, неизбежно ежегодно допускает серьезные промахи и даже проявляет небрежность. Поэтому врачи редко приходят в неистовство, когда пресса описывает очередной ужастик из медицинской практики. Обычно у них другая реакция: на его месте мог быть я. Главная проблема заключается не в том, как не позволить плохим врачам навредить пациентам, а как не дать хорошим врачам навредить пациентам.

Судить за врачебную ошибку — удивительно неэффективная мера. Тройен Бреннан, гарвардский профессор права и здравоохранения, отмечает, что исследования постоянно опровергают представление, будто судебные преследования снижают уровень ошибок в медицине, что отчасти объясняется тем, что это очень неточное оружие. При отслеживании пациентов в рамках «Гарвардского исследования медицинской практики» Бреннан обнаружил, что менее 2 % больных, получивших неадекватное лечение, вообще подавали в суд. Напротив, среди судившихся лишь незначительное меньшинство пациентов действительно являлись жертвами врачебной небрежности. Вероятность победы пациента в суде зависит, прежде всего, от тяжести его состояния, чем бы оно ни было вызвано, болезнью или неустранимыми рисками при оказании медицинской помощи.

Более глубокая проблема, связанная с судебным преследованием за врачебную халатность, заключается в том, что, демонизируя ошибки, оно не позволяет врачам признавать и обсуждать их публично. Карательная система превращает пациента и врача в противников и заставляет каждого из них излагать сильно отредактированную версию событий. Когда что-то идет не так, врачу практически невозможно честно сказать об этом пациенту. Больничные юристы предупреждают докторов, что, хотя они, конечно, обязаны сообщать больным о причиненном ущербе, но ни в коем случае не должны признавать, что это их вина, иначе «признание» станет для суда изобличающим показанием в идеалистической черно-белой нравственной схеме. Самое большее, врач может сказать: «Я сожалею, что ситуация развивалась не так хорошо, как мы надеялись».

Лишь в одном месте врачи могут откровенно говорить о своих ошибках, если не с пациентами, то хотя бы друг с другом. Это совещание по вопросам заболеваемости и смертности, сокращенно — M&Ms, проводящееся обычно раз в неделю практически в любой клинической больнице США. Эта традиция до сих пор жива, потому что законы, защищающие материалы совещания от раскрытия информации по запросу, продолжают действовать в большинстве штатов, несмотря на частые попытки их оспорить. Особенно серьезно относятся к M&M хирурги. Здесь они могут собраться за закрытыми дверями и проанализировать ошибки, нежелательные явления и смерти, случившиеся во время их дежурств, найти ответственных и решить, что в следующий раз нужно сделать иначе.

Мы у себя в клинике встречаемся каждый четверг в пять часов в большом лекционном зале с круто уходящими вверх рядами плюшевых кресел и портретами выдающихся врачей, достижениям которых призваны соответствовать. Присутствовать должны все хирурги, от интернов до главы отделения; к нам присоединяются студенты-медики, проходящие хирургическую субординатуру. В M&M иногда участвует до ста человек. Мы регистрируемся, разбираем списки случаев, которые будут рассматриваться, и рассаживаемся по местам. В первом ряду сидят самые старшие, немногословные серьезные мужчины, уже не в хирургических, а в обычных темных костюмах, похожие на участников сенатских слушаний. Главный хирург — львиноподобная фигура на сиденье, ближайшем к простой деревянной кафедре, откуда делается доклад по каждому случаю. Следующие несколько рядов занимают остальные штатные хирурги; они, в массе своей, моложе, среди них немало женщин. Старшие ординаторы являются в длинных белых халатах и обычно рассаживаются по бокам. Я присоединяюсь к массе ординаторов; облаченные в короткие белые куртки и зеленые хирургические штаны, мы занимаем задние ряды.

По каждому случаю старший ординатор соответствующего отделения — кардиологического, сосудистого, травматологического и т. д., — собрав информацию, выходит к кафедре и рассказывает, что произошло. Вот неполный список за типичную неделю (данные частично изменены ради сохранения конфиденциальности): 68-летний мужчина умер от кровотечения после операции по замене сердечного клапана; 47-летней женщине пришлось перенести повторную операцию из-за инфекции, развившейся вследствие артериального шунтирования левой ноги; у 44-летней женщины пришлось дренировать желчь из брюшной полости после операции на желчном пузыре; три пациента повторно оперировались из-за послеоперационного кровотечения; 63-летний мужчина перенес остановку сердца после операции коронарного шунтирования; у 66-летней женщины неожиданно разошелся шов брюшной стенки и внутренности едва не вывалились наружу. Случай мисс Уильямс, моя неудавшаяся трахеотомия, был лишь одним из пунктов в подобном списке. Дэвид Эрнандес, старший ординатор-травматолог, проанализировал записи и поговорил со мной и остальными участниками. Когда настало время, именно он встал перед аудиторией и поведал о случившемся.

Эрнандес — высокий жизнерадостный человек, славный парень и отличный рассказчик, но презентации на M&M неизменно отличаются бесстрастностью и краткостью. Он сказал что-то вроде: «Пациенткой была 34-летняя женщина, не справившаяся с управлением и перевернувшаяся в автомобиле. Пострадавшая демонстрировала стабильные жизненные показатели на месте происшествия, но находилась в бессознательном состоянии и была доставлена скорой помощью неинтубированной. Ее состояние по прибытии оценивалось в 7 баллов по ШКГ». ШКГ означает «шкала комы Глазго», по которой оценивается тяжесть травм головы, от 3 до 15; 7 баллов соответствуют коматозному состоянию. «В отделении неотложной помощи были осуществлены безуспешные попытки интубации, которые могли привести к полному перекрытию дыхательных путей. Попытка крикотиреоидотомии оказалась неудачной».

Эти презентации зачастую вызывают чувство неловкости. Случаи для рассмотрения выбирают старшие ординаторы, а не штатные врачи. Это заставляет штатных врачей быть честными — никто не может скрыть ошибку, — но ставит старших ординаторов, являющихся все-таки подчиненными, в сложное положение. Успешная презентация на M&M неизбежно умалчивает о некоторых деталях и содержит множество пассивных глаголов. Никто не проваливает крикотиреоидотомию. Вместо этого говорят: «Попытка крикотиреоидотомии оказалась неудачной». Суть, однако, ни от кого не ускользает.

Эрнандес продолжил: «У пациентки остановилось сердце, потребовался непрямой массаж сердца. Была проведена анестезия с целью установки педиатрической интубационной трубки, и жизненные показатели пациентки восстановились. Трахеостомия была завершена в операционной».

Итак, Луиз Уильямс оставалась без кислорода достаточно долго, чтобы у нее остановилось сердце, и все знали, чтó это означает: весьма вероятно, она перенесла инвалидизирующий инсульт, если не хуже. Эрнандес перешел к описанию благополучного исхода: «Обследование не выявило устойчивого повреждения мозга или других тяжелых травм. Трахеостомическая трубка была удалена на второй день. Пациентка была выписана на третий день в удовлетворительном состоянии». К огромному облегчению близких (и моему), она проснулась наутро, чувствуя легкую слабость, но голодная, активная, в здравом рассудке. Через несколько недель на память о случившемся у нее останется только шрам.

Но кого-то же надо призвать к ответу за случившееся. С первого ряда донесся голос: «Что значит „попытка крикотиреоидотомии оказалась неудачной“?» Я залился краской и вжался в кресло.

«Это был мой случай», — раздался голос доктора Болла из переднего ряда. Эта короткая фраза, с которой начинает выступление каждый штатный врач, вмещает целый мир врачебной культуры. Несмотря на восхваление преимуществ «горизонтальной организационной структуры» в бизнес-школах и корпоративной Америке, хирурги сохраняют традиционное чувство иерархии. Что бы ни стряслось, предполагается, что штатный врач примет ответственность на себя. Не важно, что рука ординатора соскользнула и повредила аорту; не важно, что штатный врач был дома в постели, когда сестра дала больному неправильную дозу лекарства, — разбирательства на M&M возлагают бремя ответственности на него.

Болл вышел и рассказал, что штатный врач отделения неотложной помощи не смог интубировать Уильямс, а его самого не было рядом, когда ситуация вышла из-под контроля. Он описал плохое освещение и очень толстую шею пациентки, но не в оправдание, а лишь констатируя факты. Некоторые штатные врачи согласно закивали, несколько человек задали вопросы, проясняя детали. Болл неизменно говорил объективно и отстраненно, словно репортер CNN, описывающий беспорядки в Куала-Лумпуре.

Как всегда, последний вопрос задал главный хирург, отвечающий за качество всей работы нашего хирургического отделения. Он хотел знать, что Болл сделал бы иначе. Болл ответил, что не потребовалось бы много времени, чтобы нормализовать состояние пациента с колотой раной в операционной, и ему, видимо, следовало отправить Эрнандеса в отделение неотложной помощи или оставить его зашивать брюшную полость, а самому подняться к нам. Все закивали. Урок был усвоен. Мы перешли к следующему случаю.

Никто из присутствующих на M&M не спросил, почему я не позвал на помощь раньше или почему не обладал навыками и знаниями, необходимыми, чтобы помочь Уильямс. Это не значит, что мои действия были сочтены приемлемыми, однако в соответствии с иерархией разбирать мои ошибки должен был Болл. На следующий день после произошедшего он перехватил меня в холле и отвел в сторону. В его голосе звучала скорее горечь, чем злость, когда он прошелся по моим личным промахам. Во-первых, объяснил он, при экстренной трахеостомии лучше делать вертикальный разрез, поскольку при этом остаются в стороне кровеносные сосуды шеи, расположенные продольно, — об этом я должен был знать хотя бы из учебников. Тогда мне было бы гораздо легче добраться до дыхательных путей пострадавшей. Во-вторых, и это, на его взгляд, хуже обычного невежества, он не понимает, почему я не вызвал его несмотря на явные признаки развития нарушения дыхания. Мне нечем было оправдаться. Я пообещал, что лучше подготовлюсь к подобным случаям и буду быстрее обращаться за помощью.

Даже после того, как Болл скрылся в холле, залитом флуоресцентным светом, меня продолжал жечь стыд. Это не было чувство вины: вину ощущаешь, когда сделал что-то неправильное. Но я испытывал стыд: я сам был неправильным. В то же время я знал, что у хирурга слишком часто бывают поводы для подобных переживаний. Одно дело — сознавать свои ограничения, другое — терзаться сомнениями в себе. Один хирург, известный на всю страну, рассказал мне об операции на брюшной полости, во время которой он утратил контроль над кровотечением, удаляя то, что оказалось доброкачественной опухолью, и пациент умер. «Это было чистой воды убийство», — сказал он. После этого он едва сумел заставить себя снова оперировать, а когда все-таки встал к столу, то действовал слишком осторожно и неуверенно. Тот случай несколько месяцев сказывался на его работе.

Однако еще хуже потери уверенности в себе защитная реакция. Некоторые хирурги готовы видеть ошибки везде, только не у себя. У них нет ни вопросов, ни страхов в отношении собственных возможностей. В результате они не делают выводов из своих ошибок и ничего не знают о своих ограничениях. Как мне сказал один коллега, это редкое, но опасное явление — хирург, не ведающий страха: «Если ты совершенно не боишься, когда оперируешь, то неизбежно грубо нарушишь интересы пациента».

Сама атмосфера на M&M призвана противодействовать обоим вариантам неправильного отношения к ошибкам — как сомнению в собственных силах, так и отрицанию своей вины, поскольку мероприятие представляет собой культурный ритуал, прививающий хирургу «верный» взгляд на ошибки. «Что бы вы сделали иначе?» — спрашивает председательствующий в случаях, когда вреда можно было избежать. Ответ «ничего» редко является приемлемым.

В своем роде совещание M&M на удивление продуманный и человечный институт. В отличие от суда или СМИ, оно признает, что большинство человеческих ошибок невозможно предотвратить наказаниями в принципе. Согласно духу M&М, избегание ошибок, главным образом, вопрос воли: нужно всегда быть достаточно информированным и бдительным, чтобы предвосхищать бесчисленные возможности неблагоприятного развития событий, и стараться предупредить каждую из потенциальных проблем, прежде чем она возникнет. Если ошибка случается, в этом нет ничего ужасного, но этого следует стыдиться. На самом деле этика M&M может показаться парадоксальной. С одной стороны, она подкрепляет характерную для Америки нетерпимость к ошибкам, с другой — само существование этого совещания, а также то, что оно непременно присутствует в еженедельном расписании, означает признание того, что ошибки — неотъемлемый элемент медицины.

Почему они случаются так часто? Лусиан Лип, ведущий эксперт по ошибкам в медицине, отмечает, что во многих других сферах деятельности — будь то производство полупроводников или обслуживание клиентов в «Ритц-Карлтон» — количество ошибок попросту не учитывается так тщательно, как в больницах. Авиационная индустрия снизила частоту операционных ошибок до одной на 100 000 полетов, и бóльшая часть из них не имеет негативных последствий. В General Electric в ходу «Шесть сигм»: цель этой концепции — сделать производственные дефекты такими редкими, чтобы, согласно терминологии статистики, они более чем на шесть стандартных отклонений отличались от случайности — почти один брак на миллион.

Конечно, пациенты намного более сложны и индивидуальны, чем самолеты, и медицина не сводится к производству определенного продукта или даже ассортимента продуктов; вполне возможно, что она сложнее практически любой другой сферы человеческой деятельности. Тем не менее все, чему мы научились в последние 20 лет, — благодаря когнитивной психологии, инженерии, учитывающей человеческий фактор, изучению таких бедствий, как аварии на АЭС Три-Майл-Айленд и химическом заводе в Бхопале, — подтверждает: все люди ошибаются, более того, ошибаются часто и предсказуемо, по определенной схеме. Системы, не учитывающие этих реалий, могут усугубить, а не предупредить ошибки.

Британский психолог Джеймс Ризон утверждает в своей книге «Человеческая ошибка», что наша предрасположенность к просчетам определенного типа является платой за поразительную способность мозга мыслить и действовать интуитивно: быстро просеивать информацию от органов чувств, которая постоянно на нас обрушивается, не тратя время на попытки осмыслить каждую ситуацию. Таким образом, системы, рассчитывающие на совершенство человека, несут, в терминологии Ризона, «латентные ошибки». Медицина изобилует подобными примерами. Возьмем выписку рецепта — механическую процедуру, опирающуюся на память и внимание, на которые, как мы знаем, полагаться нельзя. Неизбежно врач когда-нибудь да укажет неверную дозировку или назначит не то лекарство. Даже если рецепт выписан правильно, всегда имеется риск, что его неверно прочтут. (Компьютеризованные системы заказа лекарств могут практически исключить подобные накладки, но внедрены лишь в немногих больницах.) Медицинское оборудование, часто создаваемое производителями без учета того, что им будут пользоваться люди, — еще одна сфера, изобилующая латентными ошибками: врачи обречены на проблемы при использовании кардиологического дефибриллятора, поскольку этот прибор не имеет стандартной конструкции. Можно также предположить, что изнуряющая перегруженность, вечный хаос и недостаточная коммуникация в команде врачей представляют собой латентные ошибки нашей системы.

Джеймс Ризон делает еще одно важное наблюдение: бедствия не только случаются, но и накапливаются. В сложных системах единственный сбой редко приводит к вредным последствиям. Люди поразительно хорошо приспосабливаются, когда ошибка становится очевидной, и многие системы имеют встроенные защитные механизмы. Например, фармацевты и медсестры привычно проверяют и перепроверяют предписания врачей. Но ошибки не всегда становятся явными, а поддерживающие системы, предназначенные для обнаружения и исправления ошибок, сами часто отказывают вследствие латентных ошибок. Фармацевт забывает проверить один из тысячи рецептов. Сигнал тревоги в приборе не срабатывает. Единственный присутствующий на тот момент хирург-травматолог застревает в операционной. Когда ситуация ухудшается, это обычно происходит из-за цепи накладок, которые, накапливаясь, вызывают катастрофу.

На M&M ничто из этого не учитывается, поэтому многие эксперты сомневаются в таком подходе к анализу ошибок и улучшению показателей в медицине. Недостаточно спросить врача, что он мог или хотел бы сделать иначе, чтобы он сам и остальные могли учесть это в следующий раз. Врач часто является последним действующим лицом в цепочке событий, приводящих его к провалу. Специалисты по ошибкам убеждены, что пристального изучения и коррекции требует сам процесс, а не участвующие в нем индивиды. В определенном смысле они хотят индустриализировать медицину и уже могут привести примеры успеха, скажем клинику Шоулдайса — «специализированную фабрику» по проведению герниопластики — или, если рассмотреть вопрос шире, все направление анестезиологии, в котором были восприняты их рекомендации, что привело к выдающимся результатам.

В центре эмблемы Американского общества анестезиологов одно слово: «Бдительность». Когда вы погружаете пациента в сон при общей анестезии, то получаете почти полный контроль над его телом. Тело парализовано, головной мозг в бессознательном состоянии, аппараты контролируют дыхание, сердцебиение, кровяное давление — все жизненные функции. Из-за сложности оборудования и тела человека варианты неблагоприятного развития событий практически бесконечны, даже при малой операции. Анестезиологи, однако, убедились, что, если проблемы обнаружены, их можно решить. В 1940-х гг. происходила одна смерть из-за анестезии на каждые 2500 операций, между 1960-ми и 1980-ми гг. смертность стабилизировалась на уровне одного-двух случаев на 10 000 операций.

Однако Эллисон (Джип) Пирс всегда считал даже этот уровень чрезмерно высоким. С 1960-х гг., когда молодой анестезиолог начал практиковать в Северной Каролине и в Университете Пенсильвании, он вел подробные досье обо всех смертельных случаях при анестезии, известных ему по чужому или собственному опыту. Один из таких случаев особенно потряс Пирса. Его друзья привезли в больницу 18-летнюю дочь, чтобы под общим наркозом удалить зуб мудрости. Анестезиолог поставил ей дыхательную трубку в пищевод, а не в трахею — довольно частая ошибка — и не заметил этого, что уже редкость. Без доступа кислорода девушка умерла в считаные минуты. Пирс знал, что один случай смерти на 10 000 операций, с учетом того, что анестезия в США, по оценкам, делается 35 млн раз в год, означает 3500 подобных смертей, которых можно было бы избежать.

В 1982 г. Пирс был избран вице-президентом Американского общества анестезиологов и получил возможность повлиять на этот показатель. В том же году в информационном тележурнале АВС «20/20» вышло расследование, вызвавшее серьезные сдвиги в сфере анестезиологии. Сюжет начинался с обращения: «Если вы собираетесь подвергнуться анестезии, значит, вы готовитесь к долгому путешествию, в которое не следует пускаться, если есть хоть какой-то способ этого избежать. В большинстве случаев общий наркоз безопасен, но существует риск из-за человеческой ошибки, небрежности и фатальной нехватки анестезиологов. В этом году 6000 пациентов погибнут или получат повреждение мозга». В программе было описано несколько ужасных происшествий в разных частях страны. В промежуток времени между небольшим кризисом, вызванным этой программой, и резким ростом страховых выплат за недобросовестное лечение, который тогда произошел, Пирс сумел мобилизовать общество анестезиологов на решение проблемы ошибок.

Он обратился за идеями не к врачу, а к инженеру Джеффри Куперу, ведущему автору революционной статьи 1978 г. «Предотвратимые проблемы при анестезии: исследование человеческого фактора». Скромный и дотошный человек, Купер в 1972 г. в возрасте 26 лет был принят на работу в биоинженерный отдел Массачусетской больницы общего профиля и занялся разработкой приборов для исследований в области анестезиологии. Его, однако, интересовало происходящее в операционных, и он часами наблюдал за работой анестезиологов. Прежде всего, среди прочего он отметил крайне неудачную конструкцию наркозных аппаратов. Например, поворот тумблера по часовой стрелке в почти половине приборов уменьшал концентрацию мощных анестетиков, а в других — увеличивал. Купер решил воспользоваться методом так называемого анализа критических случаев, применявшимся с 1950-х гг. для изучения нештатных ситуаций в авиации, чтобы оценить роль оборудования в ошибках анестезиологов. Метод заключается в проведении подробных опросов с целью получить максимум деталей об опасных инцидентах, их развитии и сопутствующих факторах. На основе этой информации ищутся паттерны, общие для разных случаев.

Определяющим фактором здесь является откровенность, честное описание событий. Федеральное управление гражданской авиации имеет формализованную систему анализа и отчета об опасных авиационных инцидентах, колоссальный успех которой в повышении безопасности полетов опирается на два краеугольных камня: пилоты, сообщающие об инциденте в течение десяти дней, автоматически освобождаются от наказания, а отчеты поступают в незаинтересованную стороннюю организацию, НАСА, у которой нет мотивов использовать полученную информацию против пилотов. Преимуществом Джеффри Купера было то, что он являлся инженером, а не врачом, поскольку анестезиологи видели в нем скромного исследователя, а не угрозу.

Результатом его работы стал первый углубленный научный анализ ошибок в медицине. Детальное рассмотрение 359 ошибок позволило взглянуть на анестезиологию совершенно по-новому. Вопреки господствующему убеждению, что самым опасным этапом является начальный («аналгезия»), выяснилось, что накладки чаще происходят в середине действия наркоза, когда бдительность врачей ослабевает. Самый распространенный тип инцидентов оказался связан с нарушениями поддержания дыхания пациента, а это обычно является результатом оставшегося незамеченным разрыва соединения или неправильного присоединения дыхательной трубки, ошибки в использовании трубки или наркозного аппарата. Что не менее важно, Купер составил список сопутствующих факторов, включивший недостаточный опыт, слабое знакомство с оборудованием, неслаженное взаимодействие между членами хирургической бригады, торопливость, невнимательность и усталость.

Исследование вызвало широкое обсуждение среди анестезиологов, но целенаправленные усилия по решению проблем не предпринимались, пока инициативу не взял на себя Джип Пирс. Сначала через общество анестезиологов, а затем с помощью основанного им фонда Пирс направил финансирование на поиск способов устранения проблем, выявленных Купером, стал спонсором международной конференции, целью которой был сбор идей со всего мира, и привлек к обсуждению вопросов безопасности самих конструкторов наркозных аппаратов.

Эти меры сработали. Часы работы анестезиологов-ординаторов были сокращены. Производители начали перестраивать свои приборы с учетом возможности человеческой ошибки. Стандартизованные ручки настройки стали вращаться в одном направлении, были установлены блокираторы, исключающие случайное введение более чем одного наркотического газа, изменены блоки управления, чтобы предотвратить снижение подачи кислорода до нуля.

В отношении ошибок, которые невозможно было устранить напрямую, анестезиологи начали искать надежные средства их более раннего обнаружения. Например, из-за очень близкого расположения трахеи и пищевода нельзя исключить такую ошибку, как введение дыхательной трубки не в тот просвет. Анестезиологи традиционно проверяли правильность установки трубки, прослушивая с помощью стетоскопа дыхание в обоих легких, но Купер обнаружил удивительно много ошибок, связанных с незамеченной интубацией пищевода, подобных той, что погубила дочь друзей Пирса. Здесь требовались более эффективные решения. Оказалось, что устройства, выявляющие эту ошибку, существовали уже много лет, но, отчасти из-за высокой стоимости, использовались немногими анестезиологами. Прибор одного типа позволял обнаружить, что трубка находится в трахее, регистрируя углекислый газ, выделяемый из легких. Другой тип, пульсовый оксиметр, измерял содержание кислорода в крови, позволяя выявлять на ранней стадии проблемы с дыхательной системой пациента. Под давлением Пирса и других энтузиастов общество анестезиологов установило в качестве стандарта использование обоих типов приборов при каждой операции под общим наркозом. Сегодня случаи смерти пациентов во время операции под общим наркозом из-за неверного подключения дыхательного аппарата или интубации в пищевод вместо трахеи практически не известны. За десятилетие общий уровень смертности упал всего до одного случая на более чем 200 000 операций — меньше одной двадцатой от прежнего уровня.

На этом реформаторы не остановились. Дэвид Габа, профессор анестезиологии в Стэнфорде, сосредоточился на повышении качества работы человека. В авиации, отметил он, опыт пилота считается бесценным, но недостаточным: пилоты уже практически не сталкиваются с серьезными отказами самолетов, поэтому должны проходить ежегодную подготовку на тренажерах с имитацией кризисных ситуаций. Так почему бы врачам не делать того же?

Габа, врач с инженерным образованием, возглавил разработку системы имитации анестезии Eagle Patient Simulator. Это управляемый компьютером манекен в натуральную величину, удивительно реалистично воспроизводящий строение и функции человеческого организма. У него есть кровообращение, сердечный ритм и легкие, которые вдыхают кислород и выдыхают углекислый газ. Если вводить ему лекарства или выполнять ингаляционную анестезию, манекен определяет ее тип и объем и его пульс, кровяное давление и оксигенация соответствующим образом меняются. У «пациента» можно вызвать отек дыхательных путей, кровотечение и нарушения сердечного ритма. Манекен лежит на операционном столе в помещении, оборудованном как настоящая операционная. Здесь ординаторы и опытные штатные врачи учатся эффективно работать при любых опасных, подчас экстремальных сценариях, будь то сбой в работе наркозного аппарата, отключение электропитания, остановка сердца у пациента во время операции или перекрытие дыхательных путей во время кесарева сечения с показанием к экстренной трахеостомии.

Анестезиология стала первой в анализе «системных» ошибок и попытках их исправления, но и в других областях медицины наблюдаются признаки перемен. Например, Американская медицинская ассоциация в 1997 г. основала Национальный фонд безопасности пациентов и пригласила Купера и Пирса в совет директоров. Организация финансирует исследования, организует конференции и способствует выработке новых стандартов для систем заказа лекарств в больницах, которые могли бы значительно снизить ошибки в назначении и выдаче препаратов — самом распространенном типе медицинских ошибок.

Даже в хирургии происходят обнадеживающие изменения. Например, операция не на том колене, стопе или другой части тела была хотя и редкой, но регулярной ошибкой. Типичная реакция состояла в увольнении хирурга. Недавно, однако, больницы и врачи стали признавать, что это предсказуемо в силу двусторонней симметрии тела человека. В 1998 г. Американская академия ортопедической хирургии внедрила простую меру предупреждения: стандартной практикой для хирургов стало обозначение маркером части тела, которая будет оперироваться, до того, как пациент поступит на операцию.

Деятельность «Группы по изучению сердечно-сосудистых заболеваний Северной Новой Англии» с центром в Бартмуте — еще одна история успеха. Эта группа не занималась углубленным изучением ошибок, подобно Джеффри Куперу, но показала, как много можно сделать с помощью обычного статистического мониторинга. В этот консорциум входит шесть больниц, отслеживающих случаи смерти и другие негативные результаты (такие как инфицирование раны, неконтролируемое кровотечение и инсульт) при операциях на сердце и выявляющих факторы риска. В результате исследований был, например, обнаружен относительно высокий уровень смертности пациентов, у которых развилась анемия после шунтирования, причем чаще всего это осложнение наблюдалось у некрупных людей. Раствор, используемый для заправки аппарата искусственного кровообращения и дыхания, провоцировал анемию, поскольку разжижал кровь, и чем миниатюрнее пациент (и, соответственно, меньше объем крови в его теле), тем более выражен эффект. Участники консорциума нашли несколько перспективных решений. В результате другого исследования обнаружилось, что группа врачей некой больницы совершала ошибки при передаче данных — например, результатов предоперационных лабораторных анализов членам хирургической бригады. Для решения проблемы был разработан пилотный контрольный список для проверки всех пациентов, попадающих в операционную. Эти меры повысили уровень стандартизации, что за период 1991−1996 гг. снизило смертность в шести больницах-участницах с 4 до 3 %. Это означает 293 спасенные жизни. Однако эта кардиологическая группа из Северной Новой Англии, даже при ее узкой направленности и специализированных методиках, остается исключением; надежной информации о неблагоприятном развитии событий по-прежнему очень мало. Имеются разрозненные данные о латентных ошибках и системных факторах, которые могут приводить к ошибкам хирургов: отсутствие стандартных протоколов, неопытность хирурга, недостаточная квалификация у врачей больницы, плохо разработанные технологии и методы, нехватка персонала, неумение работать в команде, время суток, влияние системы управляемого медицинского обеспечения и корпоративной медицины и т. д. и т. п. Но какие факторы риска являются основными? Мы до сих пор этого не знаем. Хирургия, как и бóльшая часть медицины, ждет своего Джеффа Купера.

Шла рутинная операция на желчном пузыре в самый обычный день. На операционном столе лежала мать семейства на пятом десятке, укрытая синими бумажными простынями, за исключением округлого живота, обработанного антисептическим раствором. Желчный пузырь представляет собой мягкий, длиной с палец, мешочек с желчью, болтающийся, словно сдувшийся оливково-зеленый воздушный шарик, под печенью. Когда в нем образуются камни, то они могут вызывать приступы невыносимой боли, что и случилось у этой пациентки. Мы удалим ее желчный пузырь, и боли больше не будет.

Этой операции и сейчас сопутствуют риски, но значительно менее серьезные, чем в прошлом. Всего десять лет назад хирургам приходилось делать разрез брюшной стенки длиной 15 см, и пациенты почти неделю лежали в больнице только для того, чтобы рана зажила. Теперь мы научились удалять желчный пузырь при помощи миниатюрной камеры и инструментов, которыми управляем через крохотные проколы. Операция называется лапароскопической холецистэктомией и часто требует лишь однодневной госпитализации. Сегодня полмиллиона американцев в год расстаются с желчным пузырем таким способом; в одной только нашей клинике ежегодно проводится несколько сот этих операций.

Когда штатный врач разрешил мне приступать, я вырезал маленький полукруг длиной 2,5 см в коже над пупком, прошел сквозь жир и фасции, проник в брюшную полость и установил «порт» — трубку шириной чуть больше сантиметра, сквозь которую вводятся инструменты. Мы подсоединили газовую трубку к боковой прорези порта и пустили углекислый газ, наполнивший брюшную полость, пока она не раздулась, как накачанная шина. Я ввел туда миниатюрную камеру. На видеомониторе, расположенном на расстоянии метра от нас, возникло изображение внутренностей. В раздутой брюшной полости теперь хватало места для перемещения камеры, и я повернул ее в направлении печени. Можно было видеть желчный пузырь, торчащий из-под ее края.

Мы вставили еще три порта через совсем уж крохотные отверстия, разнесенные по вершинам квадрата в области живота. В них штатный врач ввел два длинных зажима, похожих на маленькие копии устройства, которым работник магазина достает шляпу с верхней полки. Управляя зажимами, глядя на экран, он добрался до края печени, схватил желчный пузырь и вытянул его на видное место. Мы были готовы продолжать.

Удаление желчного пузыря — относительно нехитрая манипуляция. Отрезаешь его от протока и кровеносных сосудов и вытаскиваешь эластичный мешочек из брюшной полости через отверстие возле пупка. Выпускаешь из живота углекислый газ, удаляешь порты, накладываешь несколько стежков на крохотные отверстия, заклеиваешь бактерицидным пластырем — и готово. Есть, однако, потенциальная опасность. Проток желчного пузыря является ответвлением единственного канала печени (общего желчного протока), по которому желчь поступает в кишечник для переваривания жиров. Если случайно повредить общий желчный проток, желчь идет обратно и начинает разрушать печень. От 10 до 20 % пациентов, с которыми это происходит, умирают. Выжившие часто получают стойкое повреждение печени и нуждаются в ее пересадке. Согласно учебнику, «повреждения общего желчного протока почти всегда являются результатом неудачной операции и, следовательно, серьезным укором для хирургов». Это настоящая хирургическая ошибка, и, как любая бригада, выполняющая лапароскопическую холецистэктомию, мы были полны решимости ее избежать.

Инструментом для препарирования я осторожно отслоил волокнистые белые ткани и желтый жир, окружающие и скрывающие основание желчного пузыря. Теперь можно было видеть его широкую шейку и короткий участок, на котором он сужается до протока — трубочки не толще стебля маргаритки, — выглядывающего из окружающих тканей, но увеличенного на экране до размеров водопроводной трубы. Затем, просто чтобы быть совершенно уверенными, что перед нами пузырный проток, а не общий желчный проток, я отслоил еще немного окружающей ткани. В этот момент мы со штатным врачом остановились, как всегда, и обсудили анатомию. Шейка желчного пузыря вела прямо в трубку, на которую мы смотрели. Значит, это нужный нам проток. Мы раскрыли достаточно длинный участок, не нашли ничего похожего на общий желчный проток и сошлись на том, что все в полном порядке. «Продолжайте», — сказал штатный врач.

Я просунул внутрь клипсонакладыватель, инструмент, который обжимает металлическими клипсами V-образной формы все, что вы зажмете его браншами. Обхватив браншами проток, я приготовился наложить клипсу, как вдруг заметил на экране маленький шарик жира, лежащий поверх протока. Это не было чем-то из ряда вон выходящим, но мне показалось, что здесь что-то не так. Кончиком клипсонакладывателя я попробовал отвести его в сторону, но вместо маленького шарика появился целый слой тонкой, невидимой прежде ткани, под которой мы разглядели у протока разветвление. Сердце у меня замерло. Если бы не моя излишняя придирчивость, я бы перерезал общий желчный проток.

Вот он, парадокс ошибки в медицине. Казалось бы, благодаря тщательно разработанным методикам и неослабевающему вниманию при идентификации элементов анатомии перерезать общий желчный проток невозможно ни при каких обстоятельствах. Это парадигма предотвратимой ошибки. В то же время, как показывают исследования, даже чрезвычайно опытные хирурги наносят это тяжкое повреждение примерно один раз на каждые 200 лапароскопических холецистэктомий. Иначе говоря, пусть в тот день я избежал трагедии, но, согласно статистике, несмотря на все старания я почти наверняка ошибусь по крайней мере однажды за свою карьеру.

И все же это еще не приговор, как показывают когнитивные психологи и специалисты по ошибкам в промышленности. Результаты, достигнутые в анестезиологии, свидетельствуют, что можно добиться радикального улучшения, занявшись процессами, а не людьми, тем не менее «индустриализация» как лекарство от ошибок имеет заметные ограничения, несмотря на огромную важность систем и структур в медицине. Для каждого из нас, медиков, было бы смерти подобно отказаться от веры в способность человека к совершенствованию. Пусть статистика утверждает, что когда-нибудь я поврежу общий желчный проток пациента, но всякий раз, приступая к операции на желчном пузыре, я верю, что при достаточном желании и старании смогу обойти статистику. Дело не только в профессиональной гордости. Это необходимая часть качественной медицины даже при идеальной «оптимизации» систем. Такие операции, как лапароскопическая холецистэктомия, показали мне, как легко ошибиться, но также продемонстрировали важность моих личных усилий и то, что усердие и внимание к мельчайшим деталям могут стать спасением.

Вероятно, поэтому врачи избегают обсуждения «системных проблем», «постоянного повышения качества» и «процесса реинжиниринга». Это сухой язык структур, а не людей. Я не исключение: что-то во мне требует признания собственной независимости, что означает также и принятие на себя ответственности за совершенные ошибки. Вернемся в смотровую отделения неотложной помощи в пятницу вечером, в тот момент, когда я стоял с ножом в руке над Луиз Уильямс, у которой посинели губы, распухла гортань, шла кровь и вдруг оказался перекрыт доступ воздуха в легкие. Инженер-системщик мог бы предложить ряд полезных изменений. Возможно, под рукой всегда должен быть запасной отсос, так же как и возможность без лишних усилий улучшить освещение. Возможно, меня должны были лучше натаскать на случай подобных кризисных ситуаций, дать мне провести еще несколько учебных операций на козлах. Возможно, экстренные трахеостомии настолько трудны при определенных условиях, что следовало бы разработать для этого автоматизированное устройство, которое справилось бы с этой задачей лучше.

Тем не менее, хотя ситуация была против меня, это не означало, что я не имел шанса добиться успеха. Суть хорошего врачевания — извлечь максимум возможного из имеющегося, а я этого не смог. Бесспорный факт: я не позвал на помощь, пока было можно, а когда приставил нож к шее пациентки и сделал горизонтальный разрез, то максимума моих возможностей оказалось недостаточно. Ей и мне просто повезло, что доктору О’Коннору удалось вовремя поставить дыхательную трубку.

По множеству причин было бы неправильно отобрать у меня лицензию или потащить в суд — и все они меня ни в коей мере не оправдывают. При всех ограничениях совещания по вопросам заболеваемости и смертности (M&M), продвигаемая им строжайшая этика личной ответственности за ошибки является колоссальным достоинством. Несмотря на все принимаемые меры, врачи иногда ошибаются, и неразумно требовать от нас совершенства. Разумное требование — чтобы мы никогда не переставали к нему стремиться.