Ваш пациент умер. Собрались родственники. Последнее, о чем вы должны спросить, — аутопсия. Как вы намерены это сделать? Можно спросить как бы между прочим, словно это самая обычная вещь в мире: «Ну что, вскрытие делаем?» Можно твердо, голосом сержанта Джо Фрайдея: «Если у вас нет категорических возражений, мэм, мы должны провести аутопсию». Или подчеркнуто отстраненно: «Прошу прощения, но я обязан задать этот вопрос. Хотите ли вы, чтобы было сделано вскрытие?»

Единственное, что недопустимо в наше время, — это недомолвки. У меня была 80-летняя пациентка, решившая перестать водить автомобиль и сбитая автомобилем — за рулем которого сидел еще более престарелый водитель — по дороге на автобусную остановку. Она получила вдавленный перелом черепа и церебральное кровотечение и, несмотря на операцию, через несколько дней скончалась. Весенним днем, после того как пострадавшая испустила последний вздох, я стоял и скорбел у ее кровати рядом с рыдающими родственниками. Затем, со всей возможной деликатностью, избегая того самого ужасного слова, сказал: «Если вы не против, мы хотели бы провести обследование, чтобы убедиться в причине смерти».

«Вскрытие? — в ужасе спросил племянник, посмотрев на меня, словно на падальщика, нацелившегося на тело тетушки. — Разве она мало перенесла?»

Сегодня аутопсия пребывает в плачевном состоянии. Поколение назад это была обыденность, теперь уже редкость. Люди никогда не примирятся с мыслью о том, что их тело выпотрошат после смерти. Даже хирург не может избавиться от ощущения насилия над умершим.

Недавно я присутствовал при вскрытии 38-летней женщины, которую лечил, умершей после долгой борьбы с болезнью сердца. Прозекторская находилась в полуподвальном этаже, после прачечной и погрузочной, за металлической дверью без обозначений. Это было помещение с высоким потолком, облезающей со стен краской и коричневым кафельным полом с уклоном к центральному сливному отверстию. На высоком длинном столе стояли бунзеновская горелка и старомодные подвесные весы с большой шкалой, красной стрелкой и лотком снизу для взвешивания внутренних органов. На стеллажах вокруг были выставлены части головного мозга, кишечник и другие органы, залитые формалином в герметичных пластиковых контейнерах. Это место выглядело запущенным, убогим, несовременным. На расшатанной каталке в углу распростерлась моя пациентка, совершенно голая. Патологоанатомическая бригада только что приступила к работе.

Хирургические процедуры бывают жуткими, но вскрытие в чем-то еще хуже. Даже в самых устрашающих операциях — пересадках кожи, ампутациях — хирурги сохраняют элемент деликатности и эстетичности в своей работе. Мы знаем, что в телах, которые режем, пульсирует жизнь, что это люди, которые снова очнутся. В прозекторской, когда личность ушла и осталась только оболочка, деликатности не встретишь, и разница очевидна в мельчайших деталях, например уже в том, как тело перемещают с каталки на стол. В операционной мы перекладываем пациента в бессознательном состоянии, используя покрытый покрывалом роллборд, по тщательно разработанной схеме, включающей последовательность осторожных движений, чтобы на теле не образовалось ни единого синяка. Здесь, внизу, мою пациентку схватили за руку и за ногу и дернули. Ее кожа липла к прозекторскому столу из нержавейки, и стол облили водой из шланга, чтобы легче было тащить.

Молодая патологоанатом, стоявшая сбоку стола, разрешила ассистентке взять нож. Как многих ее коллег, врача привлекла в эту область деятельности не аутопсия как таковая, а высокотехнологичная изыскательская работа, которую нужно выполнять на тканях живых пациентов. Она охотно передоверила вскрытие ассистентке, в любом случае более опытной в этом отношении.

Ассистировала высокая худощавая женщина около 30 лет с прямыми рыжеватыми волосами, одетая в полный защитный костюм: маску, лицевой щиток, перчатки и синий пластиковый халат. Когда тело оказалось на столе, она подсунула 15-сантиметровый металлический брусок под спину между лопатками, чтобы голова запрокинулась, а грудная клетка выпятилась, затем взяла скальпель, большое лезвие № 6, и сделала огромный Y-образный разрез, который, пройдя по диагонали от обоих плеч, слегка изгибаясь вокруг грудей, сошелся на средней линии и продолжился вниз через живот к лобку.

Хирургам не привыкать вскрывать тела пациентов во время операций. Нетрудно дистанцироваться от человека на операционном столе, сосредоточившись на отдельных деталях анатомии и хирургических приемах. Но я не мог без дрожи смотреть, как работала ассистентка патологоанатома. Она держала скальпель как ручку, из-за чего резала кончиком, медленно и неровно. Хирургов учат стоять прямо, параллельно разрезу, держать нож между большим и остальными четырьмя пальцами, как смычок, и вести кромку лезвия единым мягким движением сквозь кожу точно на нужную глубину. Ассистентка прозектора практически пропиливала себе путь сквозь мою пациентку.

Извлечение внутренностей шло быстро. Ассистентка сорвала лоскуты кожи, электрической пилой перерезала обнажившиеся ребра с обеих сторон. Затем подняла грудную клетку, словно крышу автомобиля, раскрыла брюшную полость и изъяла основные органы, в том числе сердце, легкие, печень, кишечник и почки. Потом был вскрыт череп и извлечен мозг. Тем временем патологоанатом у заднего стола взвешивала и осматривала органы и брала пробы для исследования под микроскопом и всестороннего изучения.

Вместе с тем приходилось признать: пациентка, как ни странно, выглядела неповрежденной. Ассистентка следовала обычной процедуре и сняла черепную крышку за ушами женщины, где разрез был полностью скрыт волосами. Она аккуратно закрыла грудную и брюшную полости и туго зашила плетеной нитью из семи волокон. Моя пациентка выглядела почти так же, как раньше, только чуть менее объемной в средней части тела. (Согласно стандартному соглашению, больница может оставлять себе органы для тестирования и исследования. Эта обычная и давняя практика вызвала огромное противодействие в Британии, где СМИ обозвали ее «стриптизом внутренних органов», но в Америке по-прежнему принимается обществом.) Большинство семей проводят церемонию прощания с близкими в открытом гробу и после аутопсии. Мастера из похоронных бюро восстанавливают форму тела с помощью наполнителей, и заметить, что проводилось вскрытие, невозможно.

Тем не менее, когда наступает момент обращаться за разрешением к близким, невозможно отделаться от мрачных образов, которые давят на всех, и не в последнюю очередь на самих врачей. Стараешься сохранить взвешенное, объективное отношение, но все равно борешься с сомнениями.

Одним из первых пациентов, о вскрытии которого мне следовало договориться, был 75-летний бывший врач из Новой Англии, скончавшийся зимней ночью в моем присутствии. Геродотус Сайкс (имя слегка изменено) был доставлен в больницу на «скорой» с инфицированной разорвавшейся аневризмой брюшной аорты и экстренно прооперирован. Он перенес операцию и успешно восстанавливался, но через 18 дней его кровяное давление опасно снизилось, и из дренажной трубки в брюшной полости пошла кровь. «Должно быть, лопнула культя аорты», — сказал хирург. Остаточная инфекция, очевидно, ослабила линию шва в месте удаления инфицированной аорты. Мы могли снова сделать операцию, но шансы на выживание пациента были низкие, и хирург предположил, что больной не захочет снова ложиться под нож.

Он оказался прав. Никаких операций, сказал Сайкс. С него хватит. Мы вызвали миссис Сайкс, находившуюся у подруги примерно в двух часах езды, и она поехала в больницу.

Было около полуночи. Я сидел рядом с пациентом, который молча лежал, вытянув руки вдоль тела, и истекал кровью. В его глазах не было страха. Я представил, как его жена, перепуганная и беспомощная, мчится по шестиполосной Массачусетской магистрали, практически пустой в это время суток.

Сайкс дождался ее появления в 2:15. При виде мужа она стала мертвенно-бледной, но совладала с собой. Нежно взяла его руку в свои, сжала, и он ответил ей пожатием. Я оставил их наедине.

В 2:45 медсестра позвала меня в палату. Я прослушал пациента стетоскопом, повернулся к миссис Сайкс и сказал, что он умер. Несмотря на характерную новоанглийскую выдержку, свойственную и ее мужу, она тихо расплакалась, уткнувшись в ладони и став вдруг хрупкой и маленькой. Вошла приехавшая с ней подруга и увела ее.

По инструкции мы должны спрашивать у родственников всех умерших согласие на вскрытие с целью подтверждения причины смерти и выявления своих ошибок, и мне следовало обратиться с этим вопросом к вдове, раздавленной горем. Я же, естественно, рассудил, что это тот самый случай, когда аутопсия бессмысленна. Мы знали, что произошло, — персистентная инфекция, разрыв. Мы были в этом уверены. К чему его кромсать?

Я позволил миссис Сайкс уйти. Я еще мог остановить ее в двойных дверях реанимационного отделения или даже позвонить ей потом, но не сделал этого.

Оказывается, эта точка зрения повсеместно распространилась в медицине. Врачи так редко запрашивают вскрытие, что в последние годы Journal of the American Medical Association дважды счел необходимым объявить «войну отказу от аутопсий». Согласно самой свежей доступной статистике аутопсия проводится менее чем в 10 % случаев смерти; многие больницы вообще ее не делают. Эта тенденция просто поразительна.

Почти на всем протяжении XX в. врачи скрупулезно следовали правилу проведения аутопсии в большинстве случаев смерти — потребовались столетия, чтобы этого достигнуть. Как рассказывает Кеннет Айзерсон в своем захватывающем альманахе «Прах к праху» (Death to Dust), врачи проводят вскрытия больше 2000 лет, но бóльшую часть истории они оставались редкостью. Если религия их разрешала (ислам, синтоизм, ортодоксальный иудаизм и Греческая православная церковь до сих пор относятся к аутопсии отрицательно), вскрытия выполнялись, главным образом, в интересах правосудия. Римский врач Антистий в 44 г. до н. э. провел одну из первых в истории судмедэкспертиз, исследовав останки Юлия Цезаря и описав 23 раны, в том числе последний смертельный удар в грудь. В 1410 г. сама католическая церковь заказала аутопсию папы римского Александра V с целью установления, не отравил ли его преемник. Свидетельства преступления обнаружены не были.

Первое задокументированное посмертное исследование в Новом Свете было, однако, выполнено в религиозных целях. Ему подвергли 19 июля 1533 г. на острове Эспаньола (ныне Гаити) сиамских близнецов женского пола, соединенных в нижней части груди, с целью определить, имели ли они одну душу или две. Близнецы родились живыми, и священник окрестил их как двух отдельных младенцев. Впоследствии возникли сомнения в справедливости его решения, и, когда «двойное чудовище» умерло в возрасте 8 дней, для устранения разногласий заказали аутопсию. Хирург, некто Йохан Камачо, обнаружил два практически полных набора внутренних органов, и было решено, что в этом теле жили и умерли две души.

Даже в XIX в., когда давно уже смягчились религиозные ограничения, люди на Западе редко позволяли врачам вскрывать родственников в медицинских целях. Вследствие этого аутопсии проводились по большей части подпольно. Одни врачи действовали на упреждение и вскрывали пациентов больниц сразу после смерти, прежде чем родственники воспрепятствуют. Другие ждали погребения, затем раскапывали могилы, лично или силами подручных, и эта деятельность продолжалась до XX в. Чтобы исключить подобные аутопсии, некоторые семьи ставили у могилы ночную стражу — отсюда понятие кладбищенская, то есть ночная, смена — либо заваливали гроб тяжелыми камнями. В 1878 г. одна компания в городе Колумбус в Огайо даже продавала «заминированные гробы» с самодельными бомбами, взрывавшимися, если их потревожить. Однако врачи оставались неустрашимыми. В «Словаре Сатаны» Амброза Бирса, изданном в 1906 г., «могила» определяется как «место, где лежат мертвые в ожидании, когда явится студент-медик».

К рубежу веков, однако, такие выдающиеся врачи, как Рудольф Вирхов в Берлине, Карл Рокитанский в Вене и Уильям Ослер в Балтиморе, стали добиваться общественной поддержки практики аутопсии. Они отстаивали вскрытие как инструмент исследований, уже использовавшийся для выявления случаев туберкулеза, разработки способа лечения аппендицита и обнаружения болезни Альцгеймера. Они указывали, что аутопсии предотвращают ошибки — не будь их, врачи не могли бы узнать, что поставили неверный диагноз. Более того, большинство причин смерти в то время было загадкой. Возможно, конец спорам положило то обстоятельство, что аутопсия способна дать ответы родственникам умершего, объяснить, почему завершилась жизнь дорогого им человека. Когда врачи гарантировали, что вскрытия будут проводиться в больницах со всем уважением к праху умерших, общественное мнение изменилось. Со временем медики, не проводившие вскрытия, стали вызывать подозрение. К концу Второй мировой войны аутопсия прочно утвердилась в качестве рутинной процедуры, сопровождающей любую смерть в Европе и Северной Америке.

Что вызвало закат этой традиции? По правде говоря, не отказы родственников. Судя по недавним исследованиям, они по-прежнему дают разрешение на вскрытие в 80 % случаев. Врачи, когда-то готовые похищать тела ради аутопсии, просто перестали к ним обращаться за разрешением. Некоторые объясняют это неблаговидными причинами, утверждая, что больницы стремятся сэкономить, отказываясь от аутопсий, поскольку страховые компании их не оплачивают, или что врачи скрывают свидетельства своей недобросовестности. Однако аутопсии приводили к расходованию средств и раскрывали врачебные ошибки и в те времена, когда были широко распространены.

Я думаю, что против аутопсии работает горделивая самоуверенность медицины XXI в. Я не спросил миссис Сайкс, можем ли мы провести вскрытие ее мужа, не из-за расходов или страха, что при этом обнаружится ошибка. Наоборот, я не считал вероятным обнаружение ошибки. Сегодня у нас есть МР-томографы, ультразвук, ядерная медицина, молекулярное тестирование и многое другое. Когда человек умирает, мы уже знаем почему. Нам не нужна аутопсия, чтобы это выяснить.

Во всяком случае, я был в этом уверен, пока один пациент не заставил меня изменить точку зрения.

Это был жизнерадостный бывший инженер за 60, на пенсии преуспевший в качестве художника. Я назову его мистер Весельчак, поскольку он таким и был. Пациент страдал васкулопатией — не имел, казалось, ни одного здорового сосуда. Из-за режима питания, наследственности или курения он перенес за последние десять лет инфаркт, две операции резекции аневризмы брюшной аорты, четыре шунтирования для восстановления кровообращения в ногах в обход закупоренных участков артерий и несколько процедур баллонной пластики для сохранения просвета твердеющих артерий. Тем не менее я ни разу не замечал у него мрачного отношения к собственной судьбе. «Не впадать же в тоску из-за этого», — говаривал пациент. У него были прекрасные дети, красивые внуки. «А уж жена…» — продолжал он. Она сидела тут же, у его постели, и закатила глаза, услышав это, а он расплылся в улыбке.

Мистер Весельчак поступил в больницу с раневой инфекцией ног, но скоро у него развилась застойная сердечная недостаточность, ставшая причиной скопления жидкости в легких. Ему становилось все труднее дышать, и нам пришлось перевести его в реанимацию, интубировать и подключить к аппарату искусственной вентиляции легких. Двухдневная госпитализация обернулась двумя неделями. Благодаря приему диуретиков и замене кардиологических препаратов у больного восстановилась сердечная деятельность, легкие пришли в норму, и одним солнечным воскресным утром он полулежал в постели, дыша самостоятельно, и смотрел утренние программы по телевизору, свисающему с потолка. «Вы прекрасно поправляетесь», — сказал я и добавил, что к вечеру его переведут из палаты интенсивной терапии в обычную, а дня через два он, вероятно, будет дома.

Через два часа из громкоговорителей на верхнем этаже раздался сигнал экстренного вызова. Поднявшись в реанимационное отделение и увидев медсестру, делавшую компрессию грудной клетки мистеру Весельчаку, я выругался. Сестра объяснила, что он хорошо себя чувствовал, смотрел телевизор, вдруг выпрямился с ошеломленным видом и упал на постель без сознания. Сначала у него была асистолия — монитор показал отсутствие сердечного ритма, затем ритм появился, но не было пульса. Множество людей включились в работу. Я интубировал пациента, ввел ему жидкости и эпинефрин, отправил одного помощника позвонить домой его лечащему врачу-хирургу, другого — проверить результаты утренних анализов. Техник-рентгенолог с помощью переносного аппарата сделал рентгенограмму органов грудной клетки.

Я мысленно перебрал возможные причины проблем. Их было немного. Коллапс легких, но через стетоскоп я слышал звуки нормального дыхания, и легкие на рентгене выглядели нормально. Большая потеря крови, но брюшная полость не была вздутой, а состояние ухудшилось настолько быстро, что подозревать кровотечение не было оснований. Чрезвычайно высокая кислотность крови? Анализы в норме. Возможно, тампонада полости перикарда — кровотечение в околосердечную сумку. Я взял шприц с иглой длиной 15 см для спинномозговой пункции, проколол кожу под грудной костью и ввел иглу в перикард, но кровотечения не обнаружил. Оставался один вариант: эмболия легких — попавший в легкие сгусток крови мгновенно полностью перекрыл кровоток. С этим ничего нельзя сделать.

Я вышел и поговорил по телефону с лечащим врачом, затем лично с только что прибывшим старшим ординатором. Они согласились, что эмболия — единственное разумное объяснение. Я вернулся в палату, остановил реанимационные мероприятия и объявил: «Время смерти 10:23». Я позвонил его жене, рассказал, что ситуация изменилась к худшему, и попросил приехать.

Я был убежден, что этого не должно было случиться. Просмотрел историю болезни в поисках зацепок и кое-что нашел. В анализе пациента накануне свертываемость крови оказалась низкой — не критично, но врач реанимации решил скорректировать ее витамином К. Частое побочное действие витамина К — тромбообразование. Я был в бешенстве. Витамин был совершенно не нужен, его дали лишь для того, что поправить цифры в анализах. Мы со старшим ординатором набросились на врача и разве что не обвинили в убийстве пациента.

Прибывшую миссис Весельчак мы проводили в тихую комнату ожидания с умиротворяющей обстановкой. По ее лицу было видно, что она готова к худшему. Мы сообщили ей, что сердце ее мужа внезапно остановилось из-за легочной тромбоэмболии, и признали, что этому могло способствовать лекарство, которое ему дали. Я повел ее в палату, где еще лежал мистер Весельчак, и оставил там. Когда женщина вернулась, у нее тряслись руки, лицо было в слезах, но она неожиданно сказала нам спасибо. Благодаря нам он был рядом с ней все эти годы. Может, и так, но никто из нас не гордился случившимся.

Я задал необходимый вопрос. Сообщил, что мы хотели бы провести аутопсию и нужно ее согласие. Мы полагаем, что причина смерти нам известна, но аутопсия это подтвердит. Женщина задумалась и наконец сказала, что, если это нам поможет, она не возражает. Я, как и следовало, заверил ее в этом, хотя сам так не считал.

В то утро я не должен был ассистировать на операциях и пошел вниз наблюдать за вскрытием. Когда я пришел, мистер Весельчак уже лежал на прозекторском столе: руки раскинуты, кожа снята, грудная клетка выставлена на обозрение, брюшная полость вскрыта. Я надел халат, перчатки и маску и приблизился. Ассистент начал резать левые ребра электрической пилой, и сразу пошла кровь, темная и вязкая, как моторное масло. В растерянности я помог ассистенту снять грудную клетку. Левая сторона груди была заполнена кровью. Я прощупал легочные артерии в поисках затвердевшего тромба, вызвавшего эмболию, но не нашел его. Оказывается, эмболии не было. Мы удалили три литра крови, подняли левое легкое и сразу увидели ответ. Грудная аорта была почти в три раза больше нормы, и в ней зияла дыра больше сантиметра. У больного лопнула аневризма аорты, и он почти мгновенно истек кровью до смерти.

В последующие дни я извинился перед врачом, которому устроил нагоняй из-за витамина, и обдумал, как мы могли проглядеть диагноз. Я изучил старые рентгенограммы пациента и наконец разглядел смутное очертание того, что оказалось аневризмой. Никто из нас, включая радиолога, его не заметил, но даже если бы мы его увидели, то ничего не смогли бы сделать, пока не прошло несколько недель после лечения инфекции и сердечной недостаточности, а тогда было бы слишком поздно. Меня обеспокоило, однако, что, хотя я был совершенно уверен в причинах случившегося в тот день, на самом деле сильно ошибался.

Наибольшее замешательство вызвала последняя рентгенограмма грудной клетки, сделанная во время реанимации. Поскольку грудная клетка пациента была полна крови, я должен был увидеть хотя бы легкое затемнение слева, но на снимке, который я вновь изучил, ничего подобного не было.

Часто ли аутопсия выявляет серьезную ошибку в установлении причины смерти? Я бы сказал, что редко, самое большее, в 1−2 % случаев. Однако три исследования 1998 и 1999 гг. дали оценку почти в 40 %! Согласно большому обзору исследований аутопсий, примерно в трети случаев ошибочных диагнозов пациенты могли бы выжить, если бы получали правильное лечение. Джордж Лундберг, патолог и бывший редактор Journal of the American Medical Association, сделал, как никто, много для того, чтобы привлечь внимание к этим цифрам. Самый странный факт, отмеченный им: показатель ошибочных диагнозов, обнаруженных в результате аутопсии, не улучшается по крайней мере с 1938 г.

При современных достижениях диагностической визуализации и диагностики трудно принять, что мы не только ставим неправильный диагноз двум из пяти умерших пациентов, но и не совершенствуемся с течением времени. Чтобы проверить это, врачи из Гарварда провели простое исследование. Они обратились к архивам своих больниц, чтобы узнать, часто ли при аутопсии выявляли ошибочный диагноз в 1960-е и 1970-е гг., до появления КТ, ультразвука, ядерного сканирования и других методов, а затем в 1980-е гг., когда они стали широко применяться, и не обнаружили никакого прогресса. В каждом из этих десятилетий врачи не заметили четверти смертельных инфекций, трети инфарктов и почти двух третей легочных эмболий у своих погибших пациентов.

В большинстве случаев причина была не в несовершенстве технологии, а в том, что врачи изначально рассматривали ошибочный диагноз. Вероятно, можно было сделать качественный анализ или сканирование, но врачи их просто не назначали.

В работе 1976 г. философы Сэмюэль Горовиц и Аласдер Макинтайр исследовали природу человеческих ошибок. Почему, скажем, метеорологу не удается предсказать, когда ураган обрушится на побережье? Они назвали три возможные причины. Одна из них — неведение: возможно, научные знания о поведении ураганов ограниченны. Вторая — неумение: знаний достаточно, но метеоролог не в состоянии правильно их применить. Обе эти причины являются устранимыми. Мы верим, что наука преодолеет неведение, а обучение и техника справятся с неумением. Однако третий возможный источник ошибок, указанный философами, имеет неустранимый характер — это, в их терминологии, «неизбежная подверженность ошибкам».

По мнению Горовица и Макинтайра, ни наука, ни технология никогда не дадут нам некоторых видов знания. Когда мы ждем, чтобы наука вышла за рамки объяснения обычного поведения объектов (например, ураганов) и предсказала, как поведет себя конкретный объект (шторм, разыгравшийся в четверг у побережья Южной Каролины), то требуем невозможного. Никакой ураган не является точной копией любого другого урагана. Хотя все ураганы следуют предсказуемым правилам, на каждый из них постоянно действуют бесчисленные неконтролируемые, случайные внешние факторы. Чтобы точно знать, как будет вести себя конкретный ураган, необходимо исчерпывающее понимание мира во всех его частностях, иными словами — всеведение.

Это не значит, что предсказания невозможны; множество вещей полностью предсказуемы. Горовиц и Макинтайр приводят пример случайного кубика льда в огне. Кубики льда настолько просты и похожи друг на друга, что можно с полной уверенностью утверждать — лед растает. Но что, если мы пытаемся спрогнозировать процессы, протекающие в теле конкретного человека? На что больше похожи люди в этом отношении — на кубики льда или на ураганы?

Сейчас около полуночи. Я осматриваю в отделении неотложной помощи пациентку, и мне кажется, что она кубик льда — я думаю, что понимаю, что происходит у нее внутри, вижу и сознаю все свойства ее организма, влияющие на эти процессы. Я верю, что могу помочь ей.

Шарлотт Дювин (имя изменено), 49 лет, у нее два дня болит живот. Я начинаю осматривать ее с того самого момента, как вхожу в отсек, задернутый занавесками. Она сидит, закинув ногу на ногу, на стуле возле каталки, на которой ее доставили, и приветствует меня прокуренным голосом. Шарлотт не выглядит больной. Не хватается за живот. Не задыхается, когда говорит. У нее нормальный цвет лица — ни лихорадочного румянца, ни бледности. Каштановые волосы до плеч расчесаны, губы тщательно подкрашены красной помадой.

Она рассказывает, что боль началась спастически, как при метеоризме, но в течение дня стала острой и сфокусированной — больная указала это место в нижней правой части живота. Началась диарея. Шарлотт постоянно чувствует позывы к мочеиспусканию. Жара нет. Тошноты нет. Вообще-то ей хочется есть. Она говорит, что пару дней назад съела хот-дог в Фэнуэй-парке, а еще раньше ходила в зоопарк, посмотреть на экзотических птиц, и спрашивает, не в одном ли из этих обстоятельств все дело. У нее двое взрослых детей. Менструация была три месяца назад. Шарлотт выкуривает полпачки в день. Когда-то употребляла героин, но утверждает, что сейчас чистая. Переболела гепатитом. Никогда не оперировалась.

Я ощупываю ее живот и думаю, что это может быть что угодно: пищевое отравление, вирус, аппендицит, инфекция мочевых путей, киста яичника, беременность. Живот мягкий, без вздутия, имеется особо мягкая зона в нижней правой четверти. Я нажимаю на нее и чувствую, как под моими пальцами мышцы рефлекторно твердеют. На гинекологическом обследовании яичники кажутся нормальными. Я назначаю несколько лабораторных анализов и узнаю, что повышен уровень белых кровяных телец. Анализ мочи в норме. Тест на беременность отрицательный. Я назначаю КТ брюшной полости.

Я уверен, что смогу выяснить, что с ней не так, но, если задуматься, это странная уверенность. До сих пор я ни разу не видел этой женщины, однако предполагаю, что она похожа на всех остальных, которых я обследовал. Верно ли это? Честно говоря, никто из других моих пациентов не был 49-летней женщиной с гепатитом и наркоманией, недавно посетившей зоопарк, съевшей сосиску и явившейся на прием с жалобами на двухдневную слабую боль в правой нижней части живота. Тем не менее я в это верю. Каждый день мы берем людей на операции, вскрываем им брюшную полость и, в общем, знаем, что увидим там: не червяков, не крохотные стрекочущие механизмы и не лужицу синей жидкости, а кольца кишечника, печень с одной стороны, желудок — с другой, мочевой пузырь снизу. Конечно, есть различия — у кого спайка, у кого инфекция, — но мы накопили и каталогизировали их тысячами, составив статистический профиль человечества.

Я склоняюсь к аппендициту. Болит именно там. Время проявления симптомов, обследование и уровень белых кровяных телец соответствуют тому, что я видел раньше. Однако пациентка испытывает голод; она свободно передвигается, не выглядит больной, и это необычно. Я иду в помещение для чтения рентгеновских снимков и стою в темноте, над плечом радиолога вглядываясь в изображения брюшной полости Дювин, вспыхивающие на мониторе. Врач указывает на аппендикс, похожий на толстого червя в окружении серого слоистого жира, и уверенно говорит, что это аппендицит. Я звоню дежурному штатному хирургу и рассказываю, что мы обнаружили. Тот отвечает: «Заказывайте операционную». Мы будем делать аппендэктомию.

Казалось бы, все очевидно. У меня, однако, были аналогичные случаи, когда мы, разрезав пациента, выясняли что аппендикс в норме. Хирургическая операция сама по себе своего рода аутопсия. «Аутопсия» буквально означает «сам вижу», и, несмотря на все свои знания и технологии, когда мы смотрим, то часто не готовы к тому, что видим. Иногда выясняется, что мы просмотрели тревожный признак, совершили самую настоящую ошибку. Случается, что мы ошибаемся, хотя вроде бы все делаем правильно.

Идет ли речь о живом пациенте или о мертвом, невозможно что-то знать наверняка, пока не посмотришь. Даже в отношении мистера Сайкса я теперь гадаю, правильно ли мы наложили швы или кровотечение имело совершенно другую причину. К сожалению, врачи больше не задаются подобными вопросами. Не менее тревожно то, что и люди словно бы рады снять с нас ответственность. В 1995 г. Национальный центр медицинской статистики США перестал собирать статистику по аутопсиям. Теперь мы не знаем даже, сколь редко они проводятся.

Заглядывая внутрь человеческого тела, я понял, что человек представляет собой нечто среднее между ураганом и кубиком льда: в одних отношениях — совершенная тайна, но в других — при достаточной научной проработке и тщательном исследовании — он полностью познаваем. Однако думать, что мы достигли пределов человеческого знания, так же глупо, как и рассчитывать, что когда-нибудь мы будем знать все. Нам еще есть куда расти, есть о чем спрашивать даже мертвых, есть чему учиться в ситуациях, когда наша примитивная уверенность оказывается ошибочной.