В наше отделение пациенты часто приходят за вторым мнением: им рекомендовали операцию в других медицинских учреждениях, но они хотят, чтобы мы приняли окончательное решение. Я оцениваю, правильно ли поставлен диагноз, действительно ли пациенту поможет операция, рассказываю ему о том, какую цель преследует вмешательство, и предупреждаю о возможных хирургических рисках и негативных последствиях. Но окончательное решение об операции принимает не врач, а сам пациент. Чаще всего почему-то беспокоятся те, кому рекомендовали операцию по исправлению перегородки носа. Так или иначе, но искривленная перегородка носа, наряду с хроническим тонзиллитом, входит в топ-10 медицинских тем, полных мифов и заблуждений. По моему опыту, пациенты, которые раздумывают, оперировать ли им перегородку, делятся на два типа: одни во что бы то ни стало хотят ее выпрямить, другие буквально умоляют ее не трогать.

Типичный случай: пациенту необходима непростая эндоскопическая операция на лобных пазухах, требующая напряженной и кропотливой работы врача как минимум в течение полутора часов. Рассказываю о цели операции, какие инструменты буду использовать, как буду расширять соустья, с какими сложностями могу столкнуться, и попутно упоминаю о необходимости выпрямить перегородку, чтобы она не мешала доступу. Стоит мне только произнести «перегородка», как пациент мгновенно забывает о лобных пазухах и переключается на нее — как будто речь идет о сложнейшем хирургическом вмешательстве.

Я никак не могу привыкнуть к такой реакции пациентов — ведь ничего сложного в выпрямлении перегородки нет! Могу объяснить это разве что тем, что у меня есть сильный «конкурент» — «доктор Интернет», который то и дело дезинформирует читателей. В итоге мои долгие и подробные увещевания о том, что такое перегородка, почему она искривлена, зачем ее нужно выпрямлять и как это скажется на ощущениях после операции, делают свое дело. Надеюсь, что эта глава сделает эту работу за меня.

Из главы об устройстве носа вы уже помните, что носовая перегородка разделяет правую и левую половины. Передняя часть перегородки, видимая снаружи, так называемая колумелла, — это кожная складка, разделяющая ноздри. Она мягкая — если за нее взяться большим и указательным пальцами, можно ее оттянуть вперед и подвигать в разные стороны. Но чуть глубже начинается остов перегородки, состоящий из хряща в передних отделах и кости в нижних и задних отделах, которые на всем протяжении покрыты слизистой оболочкой с обеих сторон.

Перегородка не только разделяет воздушные потоки, но и поддерживает форму спинки и кончик носа. В процессе роста отдельные части перегородки, как и кости черепа, развиваются неравномерно, в результате чего перегородка может искривляться. Поэтому идеально ровная перегородка от природы — большая редкость. У 90 % людей перегородка искривлена в той или иной степени. Травма носа тоже может вызывать деформацию перегородки, но, вопреки всеобщему заблуждению, перегородка чаще всего искривляется именно в процессе роста, а не в результате травмы. Варианты искривлений перегородки бывают самыми разнообразными: она может быть искривлена лишь в переднем, хрящевом отделе, а задние отделы при этом могут быть достаточно ровными, и наоборот, искривлению могут подвергаться лишь задние, костные отделы, при этом хрящ может оставаться ровным. Но в большинстве случаев искривлению в той или иной степени подвергаются сразу все отделы перегородки: возникает смещение хряща относительно кости.

Большинство людей живет с кривой перегородкой, и это им совершенно не мешает. Поэтому, если врач сообщил вам об искривленной перегородке, не стоит беспокоиться — вы лишь попали в те 90 % счастливых обладателей типичной перегородки носа. Если вы не испытываете проблем с носом, то и обращать большого внимания на эту информацию не стоит. Другое дело, когда возникают проблемы с носом и пазухами. Бывает настолько искривленная перегородка, что она начинает практически перекрывать дыхание. В таких случаях возникает заложенность носа, особенно во время простуд или ОРВИ. Если эта проблема существенно сказывается на вашей повседневной деятельности или мешает сну, стоит задуматься об операции.

Меня часто спрашивают: «Если перегородка искривлена вправо, то почему тогда нос заложен с двух сторон?» Для меня ответ очевиден: нос приспосабливается к деформированной перегородке, и, чтобы компенсировать этот недостаток, свободное пространство заполняется увеличенной нижней или средней раковиной. Таким образом, справа нос плохо дышит из-за искривленной перегородки, а слева — из-за увеличенной нижней и иногда средней раковины.

Другой частый вопрос такой: «Еще несколько лет назад у меня совершенно не было проблем с носовым дыханием. Почему же раньше моя кривая перегородка не давала о себе знать? Она что, искривилась внезапно? Травмы у меня не было!»

В действительности нос довольно продолжительное время умеет справляться со своей функцией, несмотря даже на сильно искривленную перегородку, но постепенно из-за нарушения движения воздуха носовые раковины начинают увеличиваться в размерах, в результате чего появляется заложенность носа. А бывает, что воздух в недостаточном количестве попадает в пазухи, и в них развивается воспаление. Нередко присутствуют сразу несколько причин хронического насморка: аллергия, хронический синусит, зависимость от капель. В этом случае искривленная перегородка только добавляет проблемы. Поэтому, если она сама является причиной постоянной заложенности носа либо это происходит в сочетании с другими причинами, необходимо ее выпрямить.

Чтобы определить, искривлена ли перегородка, достаточно обычного осмотра (передняя риноскопия). Но чтобы исключить другие причины заложенности носа, перед операцией обязательно нужно сделать КТ пазух.

Между тем необходимость в операции на перегородке может возникнуть и при отсутствии ее прямого влияния на носовое дыхание, а только потому, что она препятствуют доступу через нос при выполнении эндоскопической операции на пазухах. Для того чтобы добраться до пазух, необходим свободный к ним подход через достаточно узкие носовые ходы. Если перегородка искривлена и физически мешает доступу, операция на пазухах может быть неосуществима либо проведена некачественно из-за плохой видимости. Поэтому, если перегородка не мешает дышать, но является помехой для доступа в пазухи через нос, ее необходимо выпрямить. Именно с выпрямления зачастую и начинают операцию на пазухах.

Операция по выпрямлению носовой перегородки называется «септопластика». Это современное название, которое соответствует международной номенклатуре. Еще эту операцию называют «подслизистая резекция перегородки носа» или «коррекция перегородки носа». Не нужно путать септопластику с ринопластикой — операцией по изменению формы носа. Ринопластику выполняют пластические хирурги, и она преследует лишь эстетическую цель. При септопластике форма носа не меняется, за исключением случаев, когда деформации подвергается видимая снаружи часть перегородки — колумелла. В современных клиниках септопластика проводится под общим обезболиванием — эндотрахеальным наркозом. Это комфортно и для пациента, и для хирурга. Но самое главное — безопасно: операции на дыхательных путях более безопасно проводить с интубацией, когда в трахею пациенту вводится трубка, препятствующая аспирации во время вмешательства (попадание в дыхательные пути жидкости или инородного предмета). Современный наркоз довольно безопасен и комфортно переносится пациентами.

Септопластика может проводиться отдельно или в сочетании с операцией на других структурах носа. Она является самой частой операцией для лор-стационара и занимает в среднем 20–30 минут. Хирург делает разрез внутри носа с одной стороны, отделяет (отсепаровывает) слизистую оболочку от хряща и кости с двух сторон, удаляет искривленные фрагменты хряща и кости, а недеформированные участки оставляет на месте. Некоторые хирурги возвращают предварительно выпрямленный хрящ на место, но это не обязательно. Затем слизистая оболочка возвращается на место и фиксируется швами. Важно сохранить так называемую опору для спинки и кончика носа — Г-образный фрагмент хряща перегородки шириной не менее одного сантиметра, остальные же участки не несут опорной функции и могут быть безопасно удалены. Это золотое правило операции на перегородке носа, чтобы избежать деформации кончика и спинки. Сама операция выполняется под контролем налобного осветителя (фонарика на лбу), эндоскопа или микроскопа — все зависит от предпочтений хирурга. Но метод визуализации в данном случае не влияет на качество операции. Если перегородка искривлена лишь в заднем отделе и образует шип или гребень (выступ), мешающий вентиляции или доступу в пазухи, операция может быть выполнена в ограниченном объеме: под контролем эндоскопа хирург удаляет лишь этот выступ.

Я часто сталкиваюсь с мнением, что эффективность септопластики похожа на игру в рулетку — 50 на 50.

— У меня есть несколько знакомых, которым «ломали» перегородку, и им операция не помогла, — рассказывает пациент. — Есть ли гарантии, что мне операция поможет?

К счастью, моя личная статистика и статистика моих коллег по работе говорит об обратном. Отсутствие эффекта от операции может быть связано с несколькими причинами: с некачественно выполненной операцией (нередко приходится переделывать операцию после других специалистов), неполной диагностикой, когда причина заболевания крылась не только в искривленной перегородке, но и в других проблемах, которые сразу не устранили, отсутствием показаний к операции — например, пациенту лечили головную боль, которая была связана совсем с другими причинами. Поэтому важно устранить сразу все причины затруднения носового дыхания, а их, как правило, несколько. Да и вопреки всеобщему заблуждению, во время септопластики перегородка не ломается, а выпрямляется методом удаления искривленных фрагментов либо смещением и фиксацией хряща. Долото и молоток уже не применяются на каждой операции (лишь в редких случаях при выраженных костных деформациях). Да и в таких случаях долото сменили специальные насадки для дрели с низким количеством оборотов в минуту и специальной защитой для слизистой. Но что касается гарантий, то нужно понимать: в медицине гарантий не может быть в принципе. Каждый человеческий организм — сложная система со своей реакцией на любое вмешательство. Мы, врачи, должны лишь обеспечить максимальное качество операции, стремиться исключить все возможные риски. Если вам хирург дает 100 %-ные гарантии и не рассказывает о возможных негативных последствиях — это повод задуматься.

Многие пациенты как огня боятся огромных тампонов, которые ставят в нос минимум на трое суток. Хочу вас обрадовать — такие тампоны уже не применяются, по крайней мере в нашем отделении. На смену самодельным марлевым тампонам пришли готовые современные миниатюрные тампоны и саморассасывающиеся кровоостанавливающие губки. Тампоны устанавливают всего на несколько часов и абсолютно безболезненно удаляют. После операции пациент уже не испытывает боли, синяков на лице тоже почти не возникает (это бывает крайне редко). Уже через один-два дня пациента отпускают домой с рекомендациями раз в неделю посещать лор-врача. Однако сразу после операции нос не задышит в полную силу из-за отека, связанного с вмешательством. Первую неделю нос будет дышать плоховато, но затем его работа постепенно наладится. Важно не высмаркиваться в течение недели, чихать только через рот, забрызгивать в нос рекомендованные врачом препараты (на основе морской воды) и избегать повышенных физических нагрузок до полного заживления (1,5 месяца).

Таким образом, операция на перегородке не так страшна, как описывают в Интернете. Если ваш нос плохо дышит из-за искривленной перегородки, то операция поможет. Но если она мешает доступу в пазухи, септопластика — лишь первый этап вмешательства, который никак не скажется на ощущениях после операции.