Книга: В лабиринтах уха, горла и носа. Скрытые механизмы работы, неочевидные взаимосвязи и полезные знания, которые помогут «дотянуть» до визита к врачу
Назад: Глава 2. Насморк и синусит
Дальше: Глава 4. Аллергический и неаллергический насморк
Глава 3. Полипы в носу
В школьные годы я увлекалась орнитологией и проводила не одну неделю в лесах, на болотах, в горах или на равнинах, изучая обитающих там птиц в составе биологической экспедиции «Всемирного общества охраны природы». С собой у меня всегда был внушительных размеров бинокль, но, проводя учет птиц, я пользовалась им редко — мое тренированное музыкальным образованием ухо определяло вид той или иной птицы по ее голосу. Так и сегодня: я часто угадываю диагноз по голосу пациента еще до того, как приступаю к осмотру. Впрочем, не нужно иметь абсолютный слух, чтобы определить пациента с полипами в носу — его гнусавый голос ни с чем не спутаешь.
Полипы в носу — это не что иное, как особая форма хронического синусита, при котором в носу и пазухах на фоне воспаления начинают расти полипы — доброкачественные выросты слизистой оболочки, напоминающие медузу. Это полипозный риносинусит или, как еще говорят лор-врачи, назальный полипоз. Ученые всего мира до сих пор ищут причину, по которой вдруг ни с того ни сего у человека в носу начинают расти полипы, препятствуя обонянию, дыханию, вызывая постоянные выделения из носа и невероятно снижая качество жизни. У одних пациентов проблемы с носом были всю их сознательную жизнь, и они даже не помнят, когда дышали свободно. Другие могут назвать точную дату, когда на фоне полного здоровья вдруг начались проблемы с носом. Да и протекает полипозный риносинусит по-разному. У одних — очень активно, и, несмотря на множество операций, полипы вырастают вновь и вновь. У других, напротив, одно лишь консервативное лечение практически полностью избавляет от проблемы.
Существует множество теорий развития полипозного риносинусита, однако ни одна из них не объясняет точный механизм его развития. Отвечая пациентам, почему у них возникли полипы, я опираюсь на принятые в мире представления и даю простое объяснение этому заболеванию: оно вызвано сбоем местного иммунитета, когда нос начинает абсолютно безобидные компоненты вдыхаемого воздуха воспринимать как чужеродные. В результате возникает выраженное воспаление, которое сопровождается ростом полипов как защитной преграды от чужеродных агентов. То же самое примерно происходит и при аллергии, что и послужило основой для развития аллергической теории полипоза. Однако у пациентов, страдающих аллергическим ринитом, полипы обнаруживаются лишь в 1,5 % случаев, и наоборот, лишь у трех человек из десяти с полипами в носу выявляется аллергия.
Вопрос: могут ли полипы переродиться в рак?
Ответ: полипы — доброкачественные образования и в рак не перерождаются. Однако вместе с полипами в носу могут расти и доброкачественные, и злокачественные опухоли, которые из-за полипов можно сразу не разглядеть. Например, инвертированная папиллома носа — доброкачественная опухоль — может быть окружена полипами и скрываться за ними, и если ее полностью не удалить, может перерасти в рак. Но большинство опухолей можно заподозрить по КТ ОНП, несмотря на полипы.
Намного чаще полипозный синусит встречается у тех, кто страдает бронхиальной астмой и непереносимостью аспирина — так называемая аспириновая триада: сочетание полипов в носу, астмы и непереносимости аспирина. У таких пациентов полипоз быстрее рецидивирует и хуже всего поддается лечению. Вырастая, полипы начинают препятствовать вентиляции пазух, что еще больше усугубляет проблему, в результате чего воспаление усиливается.
Важно: при длительно непроходящем насморке и подозрении на хронический риносинусит необходимо исключить полипозный синусит. Для этого врач проводит осмотр (передняя риноскопия), эндоскопическое исследование полости носа и КТ ОНП.
Четыре основных проявления полипозного синусита (когда симптомы длятся более 12 недель):
1) затруднение носового дыхания;
2) снижение или полное отсутствие обоняния;
3) выделения из носа либо стекание отделяемого по задней стенке горла;
4) головная боль и ощущение давления или распирания в пазухах.
Это симптомы обычного насморка, поэтому одних лишь жалоб недостаточно для определения диагноза. Если симптомы продолжаются более 12 недель, скорее всего, это и есть хронический синусит. Характерным признаком полипозного синусита является наличие полипов в носу, что видно при осмотре либо эндоскопии носа. Однако если в носу полипов не видно, это еще не значит, что их нет. В ряде случаев полипы растут в пазухах, и их можно «увидеть» лишь на компьютерной томографии.
Не менее важной задачей при хроническом насморке является исключение опухоли в носу — доброкачественной или злокачественной, поскольку проявления при опухоли могут быть такими же, как и при хроническом насморке, а подход к лечению совсем иной.
Нередко коллеги других специальностей направляют пациентов на проведение эндоскопического исследования носа с целью «осмотреть пазухи». Однако они не знают, что осмотреть пазухи пациента, у которого не было на них операций, в большинстве случаев невозможно. Лишь в редких случаях при наличии в пазухах дополнительных отверстий (называемых фонтанеллами) можно заглянуть в верхнечелюстную пазуху. Даже соустья пазух при эндоскопии увидеть невозможно, поскольку они скрыты за костными структурами. При эндоскопии можно увидеть лишь косвенные признаки хронического синусита.
Если полипы подтверждены и болезнь плохо поддается лечению, необходимо определить, есть ли заболевания, ухудшающие течение полипоза: бронхиальная астма, муковисцидоз, иммунодефицит, мукоцилиарная дискинезия (нарушение биения ресничек слизистой оболочки), ГЭРБ (гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь) и анатомические особенности строения пазух.
Нужно ли проводить исследования на аллергию?
Учитывая возможную аллергическую природу полипозного синусита, обследование у аллерголога может помочь с лечением. Однако в большинстве случаев у пациентов с полипозом аллергологические тесты не выявляют аллергии.
Можно ли вылечить полипозный синусит?
Поскольку причины полипозного синусита неизвестны, с лечением не все так просто: к сожалению, вылечить назальный полипоз раз и навсегда невозможно. Достижимая цель лечения — длительная ремиссия, когда пациент ощущает себя здоровым. Но наука не стоит на месте, и есть хорошая новость: благодаря современным технологиям ремиссия длится значительно дольше, чем это было еще 10 лет назад, — и эффект от лечения может быть даже пожизненным.
Основная сложность при лечении — это склонность полипов вырастать вновь, иными словами, рецидивировать. Поэтому при лечении важно не просто от них избавиться, но и сделать так, чтобы они не выросли снова.
Бытует мнение, что полипы нужно немедленно удалять. Однако все же не спешите ложиться на операционный стол. Если случай не слишком запущенный, от полипов удается избавиться с помощью консервативных методов.
Важно: полипы могут уменьшиться в размерах и даже полностью исчезнуть при консервативном лечении.
Начинать лечение полипозного синусита следует с местных препаратов: промывания или орошения носа слабосолевыми растворами (морская вода) и использования гормонов-кортикостероидов в виде спреев в нос. Морская вода не только физически очищает нос от бактерий и отделяемого, но и усиливает работу ресничек слизистой оболочки. При хроническом риносинусите промывание носа с помощью специальных устройств считается более эффективным, чем использование одних спреев, поскольку они лучше удаляют устойчивые формы бактерий (биопленки) с поверхности слизистой оболочки. Поскольку хронический полипозный синусит связан с воспалением в носу и пазухах, лучше всего с ним борются гормоны-кортикостероиды в виде спреев в нос — это назальные кортикостероиды (НКС). Они уменьшают воспаление, а вместе с ним уходят и полипы. Однако при полипозе такие препараты следует применять длительно, в ряде случаев и пожизненно. Длительность и кратность приема определяет лор-врач, исходя из индивидуальных особенностей пациента.
Многих пугает слово «гормон», но спешу вас успокоить: современные гормоны в виде спреев в нос намного безопаснее «обычных» капель, поскольку они практически не всасываются в кровь и их применение связано с минимальным риском побочных эффектов. Если местные кортикостероиды не помогают, врач может назначить короткий курс системных кортикостероидов в виде таблеток или инъекций. Считается, что применение 3–4 курсов системных кортикостероидов в год является безопасным при полипозном синусите (при условии их эффективности). Однако из-за высокого риска развития побочных эффектов системные кортикостероиды должны применяться под наблюдением врача и с соблюдением строгих правил приема.
Антибиотики в виде таблеток или инъекций назначают при обострении хронического синусита, если развивается гнойный процесс. В этом случае курс антибиотика должен составлять не менее 14 дней, поскольку при хроническом синусите бактерии более устойчивы к лечению, чем при остром.
Важно: препараты, которые имеют сомнительную эффективность при остром и хроническом синуситах: антигистаминные (от аллергии), муколитики (которые призваны разжижать слизь), противогрибковые, антибиотики в виде спреев в нос, антисептики в виде раствора для промывания носа (мирамистин, хлоргексидин, фурациллин и другие), гомеопатические средства.
Зачастую при полипозном синусите мы наблюдаем образование в пазухах так называемого грибкового муцина. Он представляет собой густую, напоминающую резину слизь, содержащую споры грибов. Грибковый муцин накапливает кальций, поэтому на КТ он виден как более светлые включения на фоне серой массы полипов. Этот признак, как правило, говорит о более тяжелой форме полипоза — аллергическом грибковом полипозном синусите. Однако противогрибковое лечение, к сожалению, никак не влияет на выздоровление. Важно во время операции полностью очистить пазухи от грибкового муцина и в дальнейшем не допускать его образования.
Когда нужна операция?
Если консервативное лечение не помогает и носовое дыхание не улучшается, а обоняние не возвращается, часто возникают гнойные обострения синусита, имеются особенности строения носа и пазух, затрудняющих их вентиляцию (искривление перегородки носа, конхобуллез и другие), либо возникли осложнения синусита, тогда показана операция.
Важно: если у вас нос дышит свободно, обоняние не нарушено, но при осмотре носа или на КТ врач выявил полипы, то операция вам не требуется. Операция по поводу полипозного синусита направлена на улучшение качества жизни пациента, а не на достижение идеальной КТ. И если качество жизни не страдает, то и операция не нужна.
При полипозном синусите раньше практиковали полипотомию носа — с помощью специальной петли или шейвера удаляли лишь видимую часть полипа, свисающую в нос. При этом не важно, использовали эндоскоп или нет. Сегодня такой подход в мире считают устаревшим. Современные методы подразумевают полное удаление полипов из полости носа и пазух под контролем эндоскопа с расширением соустий для восстановления их вентиляции и дренирования. Доказана и роль воспаления не только слизистой оболочки, но и костных перемычек решетчатого лабиринта при полипозном синусите, поэтому при операции их полностью удаляют. Такое вмешательство является малотравматичным, а функция носа полностью восстанавливается. Это и есть современная эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух.
Поскольку при полипозном синусите в процесс часто вовлечены все пазухи, то и оперировать необходимо их все. Однако это — задача не из легких даже для опытного практикующего хирурга. Пазухи расположены в непосредственной близости от орбит, головного мозга, крупных нервов и артерий, имеют непостоянную анатомию, поэтому из-за недостатка опыта или отсутствия специальных инструментов и оборудования можно случайно повредить эти структуры. С другой стороны, если убрать полипы не из всех пазух, это может вызвать образование рубцов в области вмешательства и даже усугубить проблему. Именно поэтому во всем мире при проведении операции — эндоскопической полисинусотомии — используют особую навигационную систему. Эта система позволяет в режиме реального времени отслеживать положение хирургического инструмента на предварительно загруженной в нее компьютерной томографии пациента, что сводит хирургические риски фактически к нулю. Таким образом, эндоскопические операции являются щадящими благодаря использованию естественных отверстий для доступа (ноздрей, соустий пазух), сохранению носовых раковин и слизистой оболочки, выстилающей пазухи. Но вместе с тем они являются полноценными, что подразумевает полное удаление полипов и опухолей из носа и пазух.
Важно: использование эндоскопа во время операции на пазухах еще не говорит о том, что операция является современной. Если эндоскоп использовать только как фонарик, то это никак не делает операцию современной. Современная эндоскопическая операция на пазухах — это целая философия и особый подход, где эндоскоп — лишь средство визуализации (осмотра).
Читая лекции на курсах по эндоскопической хирургии, я обращаю внимание врачей на то, что, проводя эндоскопическую операцию по поводу хронического синусита, важно достичь все четыре цели:
1) качественно (в полном объеме) удалить патологическое содержимое из носа и пазух, используя естественные отверстия, сохранив по возможности носовые раковины и слизистую оболочку;
2) обеспечить достаточную вентиляцию пазух и возможность их осмотра в любое время после операции с помощью эндоскопа;
3) предотвратить образования спаек в области вмешательства за счет правильной техники операции и соблюдения правил ухода за носом после операции;
4) обеспечить безопасность операции, сведя к минимуму риск осложнений.
Три составляющие успешного лечения полипозного синусита:
1) качественно выполненная операция;
2) постоянное использование назальных кортикостероидов, рекомендованных врачом;
3) наблюдение у лор-врача с проведением эндоскопического исследования полости носа не реже одного раза в 6 месяцев. Даже при отсутствии проявлений с помощью эндоскопа можно уловить первые признаки рецидива полипов и обойтись консервативными методами.
УДАЛЕНИЕ ПОЛИПОВ
Случай из практики
— Доктор, здравствуйте! Я оперировал у вас полипы два года назад. Все было прекрасно, поэтому через год я перестал брызгать в нос рекомендованные вами капли и решил не беспокоить вас визитами. Но вот пошел уже третий месяц, как я не чувствую запахи и нос плохо дышит. Когда можно приехать на осмотр? — Такие звонки меня всегда расстраивают, ведь ухудшение наверняка связано с рецидивом полипоза. Теперь вы знаете, почему так происходит.
Важно: несмотря на ощущение полного здоровья, не прерывайте назначенное лечение и найдите время для визита к врачу. Отмена препарата может ускорить рецидив полипозного синусита, а регулярное проведение эндоскопии носа позволит вовремя среагировать на самые минимальные признаки начинающегося рецидива.
Таким образом, выполнение качественной операции, постоянное применение назальных кортикостероидов под наблюдением лор-врача с проведением эндоскопического исследования полости носа хотя бы раз в полгода позволяет добиться длительной ремиссии, когда пациент ощущает себя здоровым, и предотвратить необходимость повторной операции.
