Про диагностику артроза мы уже немного говорили в предыдущих главах.

В этом разделе я подробнее расскажу о методах обследования, их плюсах и минусах.

Основные методы обследования для диагностики артроза:

1. Осмотр врачом и сбор анамнеза.

2. Рентген суставов.

3. Артрография.

4. Компьютерная томография суставов.

5. Магнитно-резонансная томография суставов.

6. Ультразвуковое исследование суставов.

7. Лабораторные методы диагностики.

8. Гониометрия.

9. Эндоскопические методы исследования суставов – диагностическая артроскопия.

10. Сцинтиграфия.

Существуют также неклассические методы постановки диагноза на основании методов Фолля и биорезонансной методики. Однако они являются крайне субъективными и слабо доказуемыми методами исследования, поэтому в этой книге я их рассматривать не буду.

Главным моментом в постановке диагноза артроз несомненно должен быть осмотр врача. Но на деле чаще всего врач только собирает жалобы и направляет пациента на нижеперечисленные обследования. И диагноз в бо́льшей мере формируется на основе результатов обследования, нежели на основе заключения осмотра врачом. Это в корне неверно. Все нижеперечисленные методы являются как раз дополнительными методами исследования и лишь подтверждают (или опровергают) предварительный диагноз врача.

После первичного осмотра врач ставит предварительный диагноз. Чем чаще предварительный диагноз выводится в основной после инструментальных и лабораторных методов исследования, тем выше по логике компетенция врача и его класс.

Но это идеальный случай. Ведь поставив предварительный диагноз врач может назначить обследования, направленные именно на поиск подтверждения предполагаемого диагноза, а не на дифференциальную диагностику. А врач должен в первую очередь исключить схожую по клинической картине патологию, особенно более прогностически опасную и уже только потом ориентироваться на поиск подтверждения предварительного диагноза. То есть врач первично действует на поиск и опровержение других диагнозов, а не на подтверждение предварительного.

Казалось бы, все логично. Но дело в том, что многие заболевания имеют общие черты. Поэтому, имея только общие сходные признаки и предварительный диагноз, врач легко может склониться к последнему. Тем более что он уже этот диагноз условно считает окончательным. Так уж устроен человек. Ему проще найти подтверждения, близкие его умозаключению, чем искать этому опровержение. Этот подход может порождать врачебные ошибки. Что довольно часто и происходит. Поэтому в классической медицине в основу постановки диагноза поставлен метод дифференциальной диагностики.

Сначала врач обязан исключить все другие вероятные диагнозы, имеющие сходную симптоматику и только потом выставить окончательный диагноз.

Теперь задайте себе вопрос, а так ли поступил ваш лечащий врач?

Многие могут сказать, а что там диагностировать: артроз он и есть артроз. Какой еще диагноз искать, сустав болит, на рентгене разрушение сустава, вот вам и диагноз.

Но тогда я снова попрошу вас вернуться к началу нашей главы и внимательно прочитать причины артроза. И тогда вы, вероятно, сможете заметить, что в развитии артроза важную роль могут играть другие очень серьезные заболевания. А если я вам еще расскажу о том, что у нас диагноз ставится по определенным правилам, и на первом месте может стоять первичная патология, а на втором и даже третьем сопутствующая или вторичная, то возможно, вы поймете, что диагноз артроз может вдруг оказаться далеко не на первом месте в диагнозе. Он может быть вторичным или следствием совсем другого заболевания или болезни. И как вы думаете, для того, чтобы вылечить или добиться стойкой ремиссии артроза, его ли нужно будет лечить в первую очередь?

Представьте себе, например, лечение артроза у человека с ожирением второй или даже третьей степени. Да вы никогда не получите стойкого результата при самых изощренных и современных методиках лечения, пока не добьетесь хорошей коррекции веса и гормонального фона у человека.

Надеюсь, этот пример позволил вам более или менее понять суть правильной постановки диагноза и расстановки приоритетов в лечении.

А если у человека ревматологическое заболевание, которое является серьезной аутоиммунной патологией, а мы его будем лечить от артроза? Поэтому очень важно в первую очередь пройти дифференциальную диагностику, которую безусловно должен спланировать и назначить врач, в результате чего будет получен развернутый диагноз, в котором артроз чаще всего займет не первое место! Таким образом, лечебная тактика будет правильно подобрана, а результат лечения окажется стойким и длительным.

Почему я этому уделяю столько внимания? Да потому, что мало кто из пациентов задумывается о сути своей проблемы, ну а если еще и врач об этом не задумается, то артроз в итоге трактуется как неизлечимый диагноз. Да еще и прогрессирующий.

Артроз в подавляющем большинстве случаев является вторичным диагнозом. Поэтому для успешного лечения обязательно требуется коррекция первопричины или основного заболевания.

Поэтому суть врачебного осмотра сводится не только к постановке диагноза артроза, но и к поиску основного заболевания, которое привело к разрушению и перегрузке суставов.

И кто из вас, читающих мою книгу, может похвастаться диагнозом, в котором артроз стоит как следствие. Думаю, никто!

А теперь давайте перейдем к инструментальным методам исследования. Я постарался их перечислить по степени частоты использования в медицинской практике.

На первом месте у нас рентгенологическое исследование суставов.

Рентгенография – это исследование с использованием рентгеновских лучей внутренних сред объекта, в том числе тела человека, с проекцией на специальный носитель – ренгеновскую пленку или бумагу.

Сразу замечу, что наряду с тем, что этот метод является самым распространенным при диагностике артроза суставов, он является и самым неинформативным.

Но почему рентгенологическое исследование так популярно?

Во-первых, этот метод достаточно прост и дешев. Оборудование доступно и есть практически во всех более или менее крупных медицинских учреждениях. Диагностика не занимает много времени и может проводиться неоднократно без больших рисков для здоровья. От пациента не требуется специальных методов подготовки к рентгенологическому обследованию суставов. При проведении обследования ему достаточно освободить от одежды сустав или конечность и на короткое время зафиксировать нужное для исследования положение. Вот в принципе и все условия для проведения рентгенологического обследования. Ограничения безусловно есть, но их не так уж много.

Это беременность, общее тяжелое состояние человека, лучевая болезнь, открытый пневмоторакс и сильные кровотечения, а также некоторые другие.

С учетом всех этих факторов рентгеновский снимок суставов – самое частое назначение для диагностики артроза.

Но информативность именно этого метода крайне невысокая вследствие того, что рентгенологическое исследование позволяет оценить в основном состояние костной ткани. А мы уже с вами выяснили, что при развитии артроза в первую очередь поражается хрящевая ткань. Но рентген видит только крупные хрящевые структуры и не всегда позволяет объективно оценить степень поражения хряща и его состояние.

Благодаря рентгенологическому исследованию мы можем увидеть только грубую патологию суставов с наличием костной деформации, а также оценить состояние крупных суставов, таких как тазобедренный и коленный с частичной оценкой хрящевых структур. Но увидеть целостную картину не получится.

Поэтому очень часто после рентгенологического обследования делаются ошибочные выводы о состоянии здоровья человека и выставляется диагноз, отличный от истинного положения. И зачастую этот диагноз приводит к не совсем правильным лечебным назначениям.

Как вы думаете, если лечение не будет соответствовать реальному диагнозу, велик ли шанс помочь пациенту? Думаю, все очевидно! В лучшем случае пациенту может стать немного легче. Но вряд ли наступят выздоровление или ремиссия.

Поэтому рентгенологический метод хорош для массовой первичной диагностики, так как дешев и прост в проведении, а также имеет очень мало противопоказаний, но лучше, если он будет подтвержден или оценен совместно с более детальными методами обследования, такими как МРТ, о котором мы поговорим ниже.

Следующий метод обследования – артрография.

Этот метод так же рентгенологический, но имеет ряд преимуществ.

Он является более сложным с технической точки зрения, чем рентгенография, имеет больше противопоказаний при возможных осложнениях и считается несколько более дорогим.

Артрография – это рентгенологическое исследование сустава, которое проводится с введением в полость сустава контрастного вещества или воздуха. Так как в этом исследовании вводят контраст, то к общим для рентгенологического исследования противопоказаниям добавляются еще дополнительные.

К ним относятся:

– кормление грудью;

– аллергические реакции или повышенная чувствительность к препаратам йода;

– патология щитовидной железы;

– сахарный диабет в стадии декомпенсации;

– активные формы туберкулеза;

– тяжелые заболевания органов выделения, в частности почек и печени;

– индивидуальная непереносимость.

Этот метод используется на сегодняшний день крайне редко.

На мой взгляд, вводить контрастное вещество в полость сустава с диагностической целью, нецелесообразно, так как существует риск осложнений в результате исследования, а его информативность также оставляет желать лучшего.

Этот метод допусти́м в том случае, если диагностическое оснащение в конкретной местности не позволяет провести не только более информативного, но и более дорогого обследования. В частности, это касается МРТ-исследования и артроскопии.

Тогда за неимением другого оборудования и при необходимости получить больше информации о состоянии конкретного сустава врач может назначить артрографию.

Теперь поговорим еще об одном методе рентгенологического исследования суставов – компьютерной томографии. Это современный и достаточно дорогой метод исследования.

Если бы не его дороговизна, он бы мог полностью заменить рентгеновское исследование, что, возможно, и произойдет в будущем.

Появление компьютерной томографии стало настоящим прорывом в медицине. В основу метода положено широкое использование цифровой техники для послойного построения 3D-модели органов и тканей человека. Прежде рентген позволял видеть лишь плоскую картинку на экране, при рентгенологическом облучении все ткани и органы накладывались друг на друга. Но современное использование компьютера позволило решить эту проблему и теперь мы можем видеть послойные срезы практически любой части тела человека.

Однако и этот метод не идеален. Все дело в том, что компьютерная томография позволяет видеть раздельно только те структуры, у которых значительна разница поглощения рентгеновских лучей. Если интенсивность поглощения лучей у тканей близка, то они на картинке сливаются или плохо визуализируются.

Компьютерная томография прекрасно видит костную ткань, но хрящевую ткань видит хуже. Поэтому чаще используют другие методы исследования, например такие как МРТ.

Противопоказания к КТ-исследованию такие же, как и при проведении рентгенологических исследований.

А теперь перейдем к магнитно-резонансной томографии.

Магнито-резонансная терапия – это метод исследования внутренних органов и тканей с использованием явления ядерного магнитного резонанса. Способ основан на измерении электромагнитного отклика прежде всего ядер атомов водорода. После обработки компьютером мы получаем послойную картинку исследуемого органа, ткани или всей системы.

Этот метод обследования имеет высокую степень информативности при изучении суставной патологии, так как хорошо видит хрящевую ткань, связки и мягкие ткани в целом. Но его дороговизна существенно ограничивает широту его применения, в рамках оказания бесплатной медицинской помощи.

Поэтому получить направление в поликлинике на МРТ-обследование сустава очень непросто, так как именно на этот вид обследования существуют квоты. И этих квот имеется строго ограниченное количество на определенный период времени.

Поэтому часто пациенты проходят МРТ-обследование за свой счет. Но именно это обследование при поражении суставов является самым информативным и позволяет правильно поставить диагноз и назначить адекватное состоянию лечение!

МРТ, как и любое другое обследование, имеет свои противопоказания. Их несколько больше, чем при рентгенологических вариантах обследования, поэтому некоторым пациентам все-таки приходится довольствоваться только рентгенологическими методами.

Противопоказания для МРТ:

– большой вес, превышающий 120 кг. Этот параметр ограничен моделями самих МРТ-аппаратов и может существенно отличаться;

– наличие инсулиновой помпы, кардиостимулятора или других электронных приборов жизнеобеспечения;

– наличие гемостатических клипс во избежание смещения последних в результате воздействия электромагнитного поля;

– наличие металлических конструкций в теле, например аппарата Илизарова;

– заболевания, ограничивающие возможность длительного лежания на спине, например из-за боли при острой травме спины, болевой шок;

– острые неотложные состояния;

– недавняя трансплантация органов;

– боязнь закрытых пространств, психические заболевания;

– беременность;

– нарушения работы почек;

– хроническая сердечная недостаточность;

– некоторые другие причины.

Я в своей практике часто использую именно этот вид диагностики, так как, несмотря на его дороговизну, на сегодняшний день альтернатив ему нет.

Перейдем к следующему виду исследований, который в последнее время стал достаточно популярным, так как практически безвреден для здоровья и отличается отсутствием побочных эффектов, что позволяет широко использовать его для всех групп населения, включая детей и беременных; он также достаточно недорог и, по мнению создателей методологии, имеет высокую информативность.

Речь пойдет об ультразвуковом методе исследования суставов.

Ультразвуковое исследование представляет собой неинвазивное исследование организма при помощи ультразвуковых волн.

Я не часто прибегаю к назначению именно этого метода исследования, потому что, на мой взгляд, в этом методе много субъективности. Качество исследования напрямую зависит от опыта и умений специалиста и от строгого соблюдения методологии проведения процедуры. Любое отклонение или нарушение выполнения исследования существенно исказит результаты. В этом исследовании большое значение имеет также интерпретация самого врача. Именно в этом я и вижу высокую степень субъективизма и зависимости конечного результата от оператора.

Кроме этого сама ультразвуковая диагностика имеет ряд ограничений в возможностях и визуализации тканей и структур. Могут возникать диагностические ошибки, не связанные с самим оператором, а зависящие от возможностей ультразвукового исследования. Тем не менее многие диагносты свидетельствуют о высокой точности современных ультразвуковых аппаратов.

Может быть когда-нибудь этот метод и станет одним из основных или даже основным методом диагностики патологии суставов, но на сегодня при его использовании возникает много вопросов и несовпадений по заключениям с другими, более точными методами обследования, в частности с МРТ.

Поэтому УЗИ суставов следует применять, если нет доступа к другим видам исследования или есть противопоказания к их проведению. Однако стоить помнить, что результат будет зависеть в значительной степени от оператора, проводящего исследование, поэтому обращайтесь к опытным и зарекомендовавшим себя специалистам.

Очень часто при подозрении на артроз специалисты назначают инструментальные методы исследования и совсем забывают про лабораторные. Иногда это делается с целью удешевления затрат на диагностику, часто из-за уверенности врача в предварительном диагнозе и пренебрежении дополнительными методами исследования, а иногда из-за простого непонимания или незнания врача о причинах заболеваний суставов. Но, по моему мнению, лабораторные методы исследования должны быть обязательно назначены каждому пациенту, обратившемуся с болью в суставе или суставах хотя бы с целью дифференциальной диагностики и исключению системных и аутоиммунных заболеваний.

Какие же методы лабораторной диагностики необходимы для диагностики?

– Общий анализ крови.

– Общий анализ мочи.

– Биохимический анализ крови.

Это связано с тем, что в первую очередь нас интересует общее состояние пациента и наличие воспалительных заболеваний. И именно общий анализ крови и общий анализ мочи дадут нам информацию о состоянии организма человека в целом. По нему мы сможем понять, есть ли генерализованный процесс, захватывающий весь организм человека или речь скорее идет о локальной патологии.

На втором этапе мы ищем признаки воспалительного процесса и реакции крови на этот процесс, а также пытаемся исключить системные и аутоиммунные заболевания. В этом нам может помочь биохимический анализ крови.

Что именно исследовать в биохимическом анализе крови, решает в каждом конкретном случае врач, но, на мой взгляд, надо обязательно исследовать белковые фракции, ревматоидный фактор, ферменты печени и поджелудочной железы, а также уровень кальция в сыворотке крови. Если есть необходимость и подозрения, следует исключить паразитарное носительство и наличие простейших, особенно лямблиоз и некоторые половые инфекции.

Если при исследовании биохимии крови, а также в общем анализе крови и мочи находят показатели, отличные от нормы, то назначаются дополнительные лабораторные исследования в зависимости от целесообразности и выявленных изменений для уточнения и подтверждения основного диагноза или сопутствующей патологии.

В случае пренебрежения этими элементарными исследованиями, мы можем пропустить серьезные системные проблемы или даже аутоиммунные состояния. Это чревато назначением неправильной схемы лечения и потерей времени. А это в свою очередь приводит к прогрессированию болезни и ухудшению прогноза на выздоровление или ремиссию.

Поэтому, если врач по какой-либо причине не назначил вам лабораторную диагностику или настаивает на ее ненужности, я настоятельно рекомендую добиться полного обследования, так как в нашем организме все взаимосвязано и артроз редко бывает одинок.

Следующий метод называется гониометрия. Его еще называют углометрия, что отражает суть исследования. Метод состоит в измерении специальными приборами гониометрами углов подвижности суставов в сравнении с нормой. Метод редко используется врачами на поликлиническом уровне. Его применяют в основном в реабилитационных центрах, в спортивной медицине и в научно-исследовательских учреждениях.

Однако этот метод один из немногих оценивает именно функциональное состояние суставов в движении. Тогда как другие методы выявляют только структурные изменения. Но измерять углы, рисовать таблицы, проводить вычисления и сравнивать результаты хлопотно и долго. Поэтому метод чаще всего используется в научных исследованиях, экспериментальных разработках и при оценке результатов реабилитационного лечения.

Следующий метод заслуживает отдельного рассмотрения, так как именно он является самым информативным для визуальной оценки состояния сустава и его функционирования. Эндоскопический метод исследования, или артроскопия, – это способ осмотра некоторых внутренних органов и систем, а также полостей тела при помощи оптического прибора, эндоскопа.

Несмотря на высокую информативность эндоскопического метода исследования суставов, он применяется реже остальных и только при строгих показаниях. Так как этот метод подразумевает внедрение эндоскопа в полость сустава, то имеются противопоказания к проведению такой операции и возможны также осложнения после ее осуществления.

Тем не менее у эндоскопического исследования есть несомненные плюсы. Диагностика может сразу перейти в лечебную манипуляцию. Но и минусов у метода тоже немало. Все-таки это полноценная, хоть и эндоскопическая, операция, и конечно вмешательство в сустав может иметь последствия в виде осложнений.

Основные показания к малоинвазивному операционному лечению, или артроскопии:

– недостаточность всех остальных диагностических методов;

– разрывы связочного аппарата сустава;

– наличие хрящевых или мелких костных фрагментов в суставе;

– неясный клинический диагноз по результатам других исследований;

– рецидивирующее течение заболевания;

– некоторые другие.

Противопоказания:

– аллергические реакции и индивидуальная непереносимость препаратов для наркоза и обезболивания;

– беременность и лактация;

– инфицирование раны;

– анкилоз сустава;

– кровоизлияние в полость сустава;

– открытое повреждение сустава;

– кровотечения, первые дни менструации;

– некоторые другие причины.

Прибегать к артроскопии следует в том случае, если это может заменить инвазивное операционное вмешательство широким доступом, и в том случае, когда все другие виды обследования и проведенного лечения не дали результата, то есть нет четкого понимания проблемы, а все методики обследования уже исчерпаны.

В остальных случаях сначала необходимо провести все вышеперечисленные методы исследования.

Последним методом исследования я выделил сцинтиграфию.

Это радиоизотопный метод исследования суставов, основанный на том, что воспаленные ткани способны интенсивно поглощать изотопы в отличие от здоровых структур. Метод достаточно точный и позволяет на ранних стадиях выявлять проблемы в суставах и вообще опорно-двигательном аппарате. Конечно, он не дешев, но возможности ранней диагностики позволяют на самых ранних стадиях заболевания поставить диагноз и начать лечение. Именно этим метод выгодно отличается от перечисленных выше, и его можно отнести к ряду высокоточных методов исследования в арсенале врача. Назначают его довольно редко. Как, впрочем, и другие дорогостоящие методы исследования. Как и все остальные, он также имеет и показания, и противопоказания.

– воспалительные заболевания костей и суставов;

– подозрение на онкологию и метастазирование;

– метаболические заболевания суставов и костей;

– определение нестабильности протезов суставов или их частей;

– контроль химиотерапевтического лечения:

– некоторые другие причины.

– аллергия или индивидуальная непереносимость фармпрепаратов, содержащих изотоп;

– беременность и лактация;

– употребление пациентом препаратов, содержащих барий или висмут;

– тяжелые патологии мочевыводящей системы (так как изотоп выводится с мочой);

– некоторые другие причины.

Сцинтиграфия суставов заняла достойное место в исследованиях пациентов с подозрением на онкологические заболевания, а также для исключения или подтверждения системных и аутоиммунных процессов с поражением суставов, в частности ревматоидного артрита. Во всех остальных случаях этот метод используется намного реже, хотя это совсем не умаляет его диагностической ценности.

Я рассказал вам обо всех основных современных методах диагностики заболеваний суставов. Существуют и другие методы исследования, но они либо узко применяемы и специфичны, либо находятся в стадии экспериментальных. Возможно в дальнейшем я расскажу о других современных методах исследования, если такие появятся в ближайшее время. Например, к перспективным методам исследования можно отнести маркеры артрозов, которые позволяют прогнозировать течение заболевания.

На сегодняшний день различают несколько видов маркеров:

1. Маркеры ремоделирования костной ткани:

– щелочная фосфатаза и остеокальцин, которые отражают биосинтетические процессы в кости;

– гидроксипролин и пиридинолин, содержащиеся в моче, характеризуют процессы деградации коллагена.

2. Маркеры повреждения хряща:

– кератан сульфат, хондроитин сульфат, коллаген второго типа.

3. Маркеры синовита сустава:

– фосфолипаза альфа-2, цитокины, гиалуроновая кислота, проколлаген второго типа.

Сегодня более широко известны такие маркеры, как гиалуровоная кислота и хондроитин сульфат. Эти вещества широко применяются в профилактике и лечении как артрозов, так и других заболеваний суставов. Но пока широкого применения маркеры не получили в силу дороговизны метода, а некоторые из них находятся на стадии разработки и экспериментов.