9
Боли в груди: какими они бывают и когда возникают
Почти каждый из нас хоть раз в жизни испытывал боль в груди, но это вовсе не означает, что у нас был инфаркт или вообще какое-то сердечное заболевание.
Боль в груди – один из самых обычных симптомов, с которыми мы отправляемся к врачу, и причин у нее бывает множество.
Боль в мышцах грудной клетки после тренировок – обычное дело, как и раздражение и воспаление кожи. Трещины и переломы ребер в результате падения тоже, разумеется, приводят к боли в груди. Воспаление легких и заболевания пищевода тоже проявляются болью в груди. К более серьезным причинам боли в груди относятся скопление крови в легких, расслоение аорты и, конечно, инфаркт. Нередко бывает и так, что причину определить не удается, – тогда важно хотя бы исключить перечисленные серьезные заболевания.
При постановке пациенту диагноза я должен, во-первых, быть уверен, что не упускаю ничего серьезного, а во-вторых, помнить, что самые обычные симптомы встречаются чаще всего.
Самый важный способ учесть эти два обстоятельства – это беседа с пациентом, обстоятельная и по существу, в которой пациент описывает симптомы и свое состояние. Как правило, такой беседы достаточно, чтобы навести меня на след. При ишемической болезни сердца в груди возникает очень характерная боль. Больному кажется, будто на грудную клетку что-то давит. Когда просишь пациента показать, где именно болит, он часто кладет на грудь ладонь. Другие, описывая боль, говорят, будто в груди кто-то скребется. Если же пациент, жалующийся на боль в груди, указывает на конкретную точку, то причиной боли едва ли будет заболевание сердца – скорее проблема в мышцах или костях. Колющая или возникающая при вдохе боль нередко свидетельствует о заболевании легких, а если боль появляется после еды или напоминает жжение, то, возможно, ее причина – язва желудка или изжога.
Боль, возникающая при ишемической болезни сердца, часто отдает в нижнюю челюсть, плечи и руки, особенно с левой стороны. Такое распространение боли называют иррадиацией, и объясняется ее возникновение определенной организацией нервных волокон в нашем организме.
Еще одна особенность болей в сердце заключается в том, что они обычно возникают при физической нагрузке, а в состоянии покоя утихают. Кроме того, они не зависят от дыхания. Они также могут сопровождаться одышкой, тошнотой и общим недомоганием. Если у пациента присутствуют другие факторы риска возникновения сердечных заболеваний, велика вероятность, что болит действительно сердце.
У большинства пациентов сердечный недуг проявляется постепенно, и лишь немногих на первую встречу с кардиологом доставляет скорая помощь. Как правило, такие тяжелые симптомы возникают не сразу, и первым болезнь сердца начинает подозревать семейный врач.
Ко мне каждый день приходят пациенты, которых присылают семейные врачи с просьбой проверить, не страдают ли их больные каким-либо сердечным заболеванием. В таких случаях семейный врач тесно сотрудничает с кардиологом. Базовое обследование берет на себя семейный врач, а я провожу более сложные тесты. Недавно со мной связался один доктор и попросил обследовать его пациентку, 50-летнюю замужнюю женщину. Дети у нее уже взрослые, и она посвящает довольно много времени работе. Прежде она отличалась неплохим здоровьем и заходила к врачу только за рецептами – ей требовались препараты, снижающие артериальное давление. Семейный врач порекомендовал прием лекарств, предупреждающих повышение концентрации холестерина в крови, но пациентка отказалась. В полученном мной направлении указывалось, что пациентка работает почтальоном и разносит почту, но больше никаких особых физических нагрузок у нее нет. К счастью, несколько лет назад она бросила курить, но до этого выкуривала от 10 до 15 сигарет в день. К врачу она обратилась, потому что весь последний год, разнося почту, чувствовала легкое жжение в груди при подъеме в гору.
Прочитав о жалобах пациентки, я заподозрил, что причина боли – больные и суженные коронарные артерии. Пациентка прежде курила, принимает препараты от высокого давления, а уровень холестерина у нее в крови повышен. Хотя жжение не очень характерно для болезни коронарных артерий, возникало оно при физических нагрузках, и поэтому я допустил риск заболевания коронарных артерий. ЭКГ, сделанная по назначению семейного врача, была нормальной, а анализ крови выявил лишь слегка повышенный уровень холестерина.
Как же поступить? Боли у пациентки возникают нечасто, самочувствие хорошее, и в госпитализации она явно не нуждается. Положить ее в больницу – лишь зря ее встревожить. Нет, необходимо провести дальнейшие обследования и окончательно убедиться, имеем ли мы дело с сердечным заболеванием. То, что ЭКГ в порядке, вовсе не удивительно. Ведь в кабинете врача болей у пациентки не было – они вообще появляются лишь тогда, когда ей приходится подниматься в гору. Значит, необходимо воссоздать ситуацию, провоцирующую боль.
У большинства сердечных болезней симптомы становятся более явными при физических нагрузках. Что вполне объяснимо. Когда вы быстро идете, едете на велосипеде, бежите или как-то иначе нагружаете свой организм, мышцам требуется больше кислорода и крови, чем когда вы находитесь в состоянии покоя. Приток крови обеспечивается сердцем, следовательно, оно должно биться сильнее и быстрее. А больному сердцу нагрузка дается тяжелее, чем покой, при котором оно напрягается меньше. Для пациентов это значит, что симптомы проявляются при напряжении. Это касается большинства сердечных заболеваний – атеросклероза, клапанных пороков сердца, сердечной недостаточности и аритмии. Для того чтобы правильно установить диагноз пациенту с болезнью сердца, недостаточно обследовать его только в состоянии покоя. Порой мы должны спровоцировать боль, чтобы понять, в чем ее причина. Для того чтобы вызвать напряжение, врачи прибегают к велоэргометрии (ВЭМ). Принцип этого исследования довольно простой. Пациент садится на велоэргометр или становится на беговую дорожку, на грудную клетку накладывают электроды, подключают их к электрокардиографу, после чего пациент начинает медленно крутить педали или идти по полотну дорожки. Нагрузка ступенчато увеличивается в соответствии с протоколом исследования. Электрокардиограф работает непрерывно, а я стараюсь одновременно расспросить пациента о симптомах и отследить, как реагирует его сердце на нагрузку. Наиболее успешно такое исследование в тех случаях, когда пациент работает на максимуме своих возможностей: тогда я понимаю, сколько способно выдержать его сердце и почему оно начинает болеть. Если имеет место ишемическая болезнь сердца, то у пациента непременно возникнет боль, и кардиограмма тоже покажет, что сердцу приходится нелегко. У пациентов с заболеванием сердечных клапанов при увеличении нагрузки наверняка появится одышка. При аритмии ритм сердцебиения может внезапно измениться, и это позволит мне сделать выводы о типе аритмии.
Я отправил женщину-почтальона на велоэргометрию, и, когда нагрузка увеличилась, в груди у пациентки появилось жжение. На кардиограмме я ничего особенного не заметил, однако боль постепенно стала настолько сильной, что я решил прервать исследование, и стоило пациентке несколько секунд отдохнуть, как боль полностью стихла. Подобные симптомы укрепили мои подозрения о том, что у женщины поражены коронарные артерии, но подтвердить эти подозрения я пока не мог. Для установки окончательного диагноза необходимо подробнее изучить коронарные артерии пациента. Нам надо просто-напросто увидеть их и убедиться, действительно ли они сужены. И в этом нам помогает коронарная ангиография – рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий.
