Глава 4
Стационар
Стационар – это синоним житейского выражения «лечь в больницу». Сюда нас отправляют, когда дела действительно плохи и требуется круглосуточное наблюдение медиков. Или когда врач считает, что операция или интенсивное лекарственное лечение поставят вас на ноги окончательно и бесповоротно или хотя бы ослабят симптомы хронического заболевания.
Есть пациенты с патологической любовью к стационарному лечению: по какой-то причине им кажется, что лечение в больнице обладает оздоравливающим эффектом вне зависимости от программы предстоящих медицинских процедур. Ну, или им настолько плохо и скучно дома, что они тянутся к себе подобным, но не на лавочку у подъезда, а в палату на шесть коек. Типичный пример – пенсионеры, которые чуть ли не в драку лезут с доктором, отказавшим в направлении на госпитализацию в кардиологическое отделение. «Мне обязательно нужно полежать и прокапаться, я каждый год так сосуды чищу!» – от этой фразы у некоторых прогрессивных врачей начинают шевелиться волосы на затылке. Все потому, что никакого эффективного лечения гипертонической болезни, стенокардии или хронической сердечной недостаточности в формате недельного курса капельниц не существует. И если лечение подобрано корректно, то стационар не нужен. А скорректировать его часто можно на амбулаторном приеме (то есть в ходе самостоятельных визитов в поликлинику или частный медицинский центр).
Вообще-то пребывание в стационаре – это не аналог поездки в санаторий и вообще не самый безопасный способ проводить время (не говоря уже о том, чтобы поправлять там здоровье). В местах, где много больных, всегда много микробов. Существует даже вполне серьезная медицинская проблема – внутрибольничные инфекции. Это болезни, возникающие у попавших в больницу под воздействием сборной солянки из микробов, прибывших в отделение с другими пациентами или посетителями. И ни ежедневное мытье полов с хлоркой, ни регулярные генеральные уборки не способны вытравить инфекции из стационара. Поэтому разумный врач никогда не будет держать больного в отделении дольше, чем это реально необходимо.
Операция тоже не всегда панацея. Если хирургическое лечение не единственный шанс обмануть смерть, а только надежда на улучшение качества жизни, то стоит как следует взвесить плюсы и минусы такого вмешательства. И обсудить с врачом альтернативы: бывают случаи, когда преимущества операции перед терапевтическим лечением несущественны.
Пример
Валерий Павлович много лет жил с анкилозом (полным заращением) коленного сустава. Ходил с тросточкой, но такое ограничение физических возможностей его не слишком беспокоило: мужчина недавно вышел на пенсию и не скучал по физической активности. Но его супруга, посмотрев телесюжет с участием травматолога-ортопеда, уговорила взять в поликлинике направление на операцию по эндопротезированию сустава. Врач говорил о преимуществах вмешательства с осторожностью, но под влиянием супруги Валерий Павлович решился на госпитализацию. Операция прошла успешно, но затем у мужчины появились сильные боли в области колена, они мешали сгибать ногу и требовали часто пить анальгетики. Валерий Павлович стал плохо спать, почти перестал выходить из квартиры и очень обижен на жену. Он уверен, что совершил ошибку.
Зачем выбирать стационар
Но в сторону сомнения, рассмотрим ситуацию, когда целесообразность лечения в стационаре оправданна на сто процентов и подтверждена вашим врачом и здравым смыслом. И сейчас мы не говорим про экстренные случаи, ибо тогда скорая повезет вас в ближайшую больницу либо в ту, которая является дежурной в конкретный день недели.
Первое, о чем необходимо знать, – по закону вы имеете право на выбор стационара не только в пределах своего города, но и в масштабах всей страны. Если вам показана серьезная плановая операция, имеет смысл рассмотреть вариант с поездкой в один из самых крупных и известных государственных медицинских центров, занимающихся подобными случаями. Не исключено, что врач из поликлиники, выдающий вам направление на госпитализацию по форме 057/у-04, будет убеждать вас в невозможности такого выбора, но будьте тверды. Если доктор или даже главврач отказываются выписывать направление в конкретную больницу, требуйте от них письменного отказа и звоните в свою страховую компанию. Так же следует действовать в ситуации, когда вам в принципе отказывают в выдаче направления под предлогом того, что мест на ближайший месяц в больнице нет: по правилам, срок ожидания госпитализации не должен превышать 30 дней.
Высокотехнологичная медицинская помощь
Бывают ситуации, когда пациенту необходима высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). Это такая дорогая услуга, которая не включена в программу ОМС и оплачивается из федерального бюджета страны. Например, сложная операция на сердце, экстракорпоральное оплодотворение или пересадка печени. В таких ситуациях право на выбор любого государственного стационара не работает: далеко не каждая клиника оказывает ВМП. Но необязательно идти в ту, в которую вас направит врачебная комиссия Минздрава. Будьте активными: сразу после того, как лечащий врач сообщит вам о необходимости высокотехнологичного лечения, узнайте, в каких клиниках России его можно получить, выбирайте лучшую и записывайтесь туда на консультацию. Как и в случае с обычной госпитализацией, каждое лечебное учреждение не возражает против пациентов, за которых платит государство. При условии, что оно не слишком переполнено; я не про физическую возможность вместить всех пациентов, а про квоты, то есть количество оплачиваемых государством ВМП-услуг, которое определяется (не всегда точно) заранее.
Не нужно думать, что передовому столичному стационару не интересно принимать провинциальных больных: в реальности каждый больной с полисом ОМС такой же клиент, как и в частных клиниках. И чем больше пациентов у медицинского учреждения, тем больше у него денег. Именно поэтому региональные медицинские учреждения могут подспудно склонять пациентов госпитализироваться по месту жительства. Если допустить совсем уж свободную конкуренцию, многие больные откажутся лечиться у себя в провинции, и страховых денег какая-нибудь областная больница получит куда меньше.
Зачем вам все это знать? Тут все просто: каждый из нас хочет оказаться в руках самых опытных врачей, лечиться с использованием современных технологий и в лучших условиях. Стационар – это, кажется, единственное место, где человек напрямую при взаимодействии с медициной сталкивается с моментальным риском для жизни, зависящим от очень малого количества людей. Важно сделать все возможное, чтобы снизить этот риск.
Как выбрать стационар
Все вышесказанное вовсе не означает, что рекомендованный вам врачом стационар обязательно плох и стоит от него отказаться. Не исключено, что это лечебное учреждение полностью вас устроит по тем параметрам, которые кажутся значимыми. Вот какими они могут быть.
Форма собственности
До сих пор в этой главе мы исходили из сценария, когда вы рассматриваете только вариант с госпитализацией в государственную клинику. Но есть и альтернатива – многие стационарные услуги в нашей стране доступны и в частных медицинских учреждениях.
Грамотный пациент должен выбирать в первую очередь место, где его будут грамотно лечить. И решить для себя, готов ли он поступиться комфортом. Я далеко не уверен, что целый ряд аритмологических вмешательств в частных клиниках проводят лучше, чем в государственных. И сам при необходимости выбрал бы государственную, отдавая себе отчет, что пребывание там может быть менее комфортным, – скажем, я буду лежать в шестиместной палате, а не в персональной. Но я пойду туда не за этим. И обстановка никак не повлияет на тот факт, что меня вылечат. Понятно, что каждый из нас хочет и достойного сервиса, и грамотного лечения. Но иногда приходится выбирать: у государственных клиник не всегда есть возможность сделать самый современный ремонт или заменить сломанный прибор. Но они тоже стремятся быть лучше.
Константин Лядов,
реабилитолог, академик РАН, заслуженный врач РФ
Как правило, в коммерческих клиниках выше уровень сервиса, меньше очереди и нет взяток. Вместе с тем нет гарантии, что опыт частнопрактикующих врачей сопоставим с опытом персонала государственной больницы, где поток пациентов стабильнее, а значит, и мастерства больше. Есть и еще одна причина, по которой в частных клиниках не очень любят лечить редкие и сложные заболевания: с точки зрения бизнеса невыгодно покупать дорогое оборудование, которое будет использоваться нерегулярно.
Принимая решение о выборе стационара по этому параметру, подумайте о целях вашего лечения. Да, пребывание в частной клинике, вероятно, будет более комфортным. Но шансы на успешное возвращение здоровья зависят от других факторов.
Профиль
Клиники бывают многопрофильными (например, больница скорой медицинской помощи или областная клиническая больница) и узкоспециализированными (федеральный центр кардиохирургии или выделенный в отдельную структуру центр колопроктологии при городской больнице). В первых есть много отделений, рассчитанных на больных с разными патологиями: от стенокардии до камней в почках. Вторые сосредоточены на лечении определенной группы заболеваний: кардиологических, гинекологических или инфекционных. И это хорошо: чем ýже специализация клиники и работающих там врачей, тем больше у них опыта лечения того недуга, который вас одолел.
Мои коллеги как-то проходили специализацию по хирургии толстой кишки в британском городе Портсмуте. И, вернувшись, с удивлением рассказывали про местную больницу, которая обслуживает пациентов на территории радиусом 200 км. Там есть два отделения абдоминальной хирургии – одно занимается лечением болезней верхнего отдела живота, второе – нижнего отдела живота. Каждую ночь в больнице дежурят врачи только из одного отделения. И если дежурит хирург верхней половины живота, а по скорой помощи привозят больного с острым аппендицитом, то есть заболеванием нижней половины живота, то дежурный врач не имеет права его оперировать. В такой ситуации в больницу срочно вызывают хирурга из «нижнего» отделения. Для России это кажется диким: у нас аппендицит считается элементарной операцией, которую может сделать вообще любой хирург, даже не абдоминальный. Но в Портсмуте статистика по аппендицитам такая: осложнений нет, летальность 0 %. А в России летальность при острых аппендицитах около 8 %. Вот вам и аргумент в пользу максимально узкоспециализированной медицинской помощи.
Константин Лядов,
реабилитолог, академик РАН, заслуженный врач РФ
Государственные специализированные больницы есть далеко не в каждом городе, однако, если вы уже знаете свой диагноз и профиль необходимой клиники ясен, имеет смысл сделать его главным критерием выбора стационара.
Многопрофильный стационар может быть актуальнее в ситуации, если у вас неясный диагноз или большое количество сопутствующих заболеваний. Например, при сахарном диабете второго типа пациенту может потребоваться дополнительная консультация нефролога, офтальмолога, невролога и кардиолога. Удобно, когда все они консультируют в одной и той же клинике.
Учтите, что большие размеры учреждения вовсе не гарантируют по умолчанию высокого качества медицинской помощи. Многопрофильные клиники часто страдают из-за проблем с организацией лечебного процесса и сложного взаимодействия персонала разных отделений.
Расположение
Этот фактор важен в ситуации, когда лечение занимает длительный срок и больному важно часто видеть родственников. Например, если пациент женщина, у которой есть маленький ребенок, оставшийся с другими членами семьи. Когда вы выбираете стационар вне города проживания, фактор расположения больницы приобретает экономическое значение: из Красноярска все же проще уехать на операцию в Новосибирск, а не в Москву.
Оборудование
Иногда пациенты выбирают стационары, опираясь на информацию о «самом современном и высокотехнологичном» томографе, роботе-хирурге или реабилитационном комплексе. С одной стороны, наличие дорогого оборудования в клинике – хороший знак. Но важно, чтобы ваша конкретная медицинская ситуация предполагала использование хотя бы какой-то части такого оснащения. Скажем, наличие в больнице 4D-УЗИ не играет никакой роли в ситуации, когда вы планируете оперировать паховую грыжу. А знаменитый гамма-нож, применяемый для лечения опухолей головного мозга, никак не пригодится пациенту с раком прямой кишки.
И даже если связь между заболеванием и назначением ультрасовременного оборудования есть, будьте настойчивы не только в желании попасть в ту самую клинику, но и в стремлении разобраться, действительно ли новая технология превосходит предыдущие в эффективности диагностики или лечения? Некоторые роботизированные операции (это когда вместо живого хирурга в ваших внутренностях орудует эдакий металлический осьминог) не доказали преимуществ перед обычными эндоскопическими. Подробнее о том, как искать достоверную информацию о вашем заболевании и подходах к его лечению, поговорим в третьей части этой книги.
Сотрудничество с институтами
Если стационар, где вы планируете лечиться, является базой для какого-нибудь научно-исследовательского института или медицинского вуза, это скорее бонус. Есть вероятность, что именно здесь внедряются передовые научные разработки, проводятся экспериментальные исследования и назначаются новые препараты. А врачи, работающие в больнице при НИИ или вузе, заинтересованы в углубленном обследовании и лечении больных с редкими патологиями или необычным течением заболевания.
К минусам баз медицинских вузов можно отнести разве что частое присутствие студентов-медиков на обходах в отделениях, в процедурных кабинетах и операционных: некоторых пациентов нервируют такие наблюдатели. С другой стороны, во время совместного осмотра у вас будет возможность услышать подробное объяснение причин своего состояния, узнать, почему вам был поставлен определенный диагноз и ознакомиться с нюансами лечения.
История
У каждой больницы есть сайт, и там почти наверняка есть раздел с информацией о клинике, который будет интересно почитать. Но вот судить о качестве услуг в медицинском учреждении на основании, например, его возраста нельзя. Тот факт, что больнице сто лет в обед, говорит лишь о том, что когда-то ее очень удачно построили и с тех пор не было причин ее закрывать. Или не было денег открывать новую. Что же до традиций и принципов преемственности, то это весьма сомнительный критерий качества: если в клинике по этим причинам для обработки послеоперационных швов до сих пор используют зеленку, а не современный антисептик, то причин занять там койку я не вижу.
Врач
Хороший критерий выбора клиники – врач, у которого вы планируете лечиться. Мы подробно поговорим о выборе доктора во второй части книги, но если вы уже сейчас знаете хирурга, акушера или кардиолога, которому полностью доверяете, просто следуйте за ним. То есть требуйте направления в тот стационар, где он работает.
Да, от одного врача зависит не все, иначе вместо госпитализации вы могли бы просто прийти к нему на прием. В стационаре вашим здоровьем будут заниматься и другие медики, но если лечащий врач – отличный специалист, едва ли его окружение сумеет серьезно испортить вам жизнь.
Хороший промежуточный вариант – мнение врача, который не работает в стационаре, но все равно готов дать вам совет по выбору клиники для госпитализации. Возможно, у него есть информация от предыдущих пациентов, бывших одногруппников и коллег, которая поможет вам принять верное решение. Не стесняйтесь попросить совета у знакомого доктора, даже если он никак не связан с вашим текущим заболеванием. Чтобы избежать неловкости, можете оплатить его консультацию в частной клинике и пообщаться с ним на таких условиях.
Отзывы
Узнать мнение бывалых пациентов тоже полезно. При этом одинаково важно как пообщаться со своим соседом, который по совпадению недавно лечился в той же клинике, так и почитать мнения людей из интернета. Оставляя отзыв о госпитализации, люди оценивают совершенно разные параметры: питание, ремонт в палате, качество лечения, любезность медсестер, стоимость дополнительных услуг и многое другое. И если мнений достаточно много, они помогут вам отсеять лишнее и сделать объективный вывод об уровне клиники в целом.
Читая отзывы, постарайтесь сохранять хладнокровие и меньше обращать внимание на излишне эмоциональные высказывания, как положительные, так и отрицательные. Помните, что иногда один хороший врач определяет репутацию всей клиники и, напротив, какой-то отдельный недостаток вроде жесткого матраса или грубой санитарки способен перечеркнуть труд всего коллектива больницы в глазах отдельно взятого пациента.
Рейтинги
Плохие новости: официального рейтинга медицинских стационаров в России не существует. Эксперты признают, что составить его крайне сложно. Те списки, которые вы можете встретить в интернете, появляются по инициативе рекомендательных сервисов, медицинских отраслевых журналов и других организаций, которые едва ли имеют полный доступ ко всей статистической информации об эффективности работы каждой больницы. Это не означает, что изучать неофициальные рейтинги не имеет смысла, но обязательно уточняйте, на чем они основаны. Если источника информации нет, а сами параметры сравнения сомнительны, доверять рейтингу не стоит. Но вы можете использовать его в качестве отправной точки – как список стационаров вашего профиля, к которым стоит присмотреться внимательнее.
Резюме:
Выбор стационара, безусловно, важное дело. Но не будем уделять этой задаче слишком много времени в ситуации, когда с госпитализацией не стоит тянуть. И не забывайте, что иногда по совокупности разных факторов лучшей может оказаться не модная клиника на другом конце страны, а скромная больница на соседней улице, куда вам первоначально выдали направление в поликлинике по месту жительства.
