Более молодая часть читательской аудитории может и не помнить, что в прежние времена воспаление легких было частым и поистине опасным заболеванием. Каждый второй заболевший умирал.

Старые учебники по пульмонологии изобилуют описаниями и рекомендациями на случай этого заболевания. Вот как в них описывается типичная картина болезни: у пациента повышается температура, отходит мокрота, иногда с кровью, а затем, чаще всего на седьмые сутки, наступает решающий день – так называемый кризис. И вот пациент лежит с сильным жаром, порой теряя сознание, а родные несут вахту у его ложа, стараясь сбить температуру всеми отчаянными мерами; и пациент на следующее утро либо открывает глаза и просит поесть, либо умирает. Моя бабушка, которая была одним из 13 детей в семье, дрожащим голосом рассказывала, что именно так умерли пять ее братьев и сестер. Воспаления легких, смерть в младенчестве, несчастные случаи и войны – и вот из всех отпрысков семейства остались лишь трое, что в позапрошлом столетии было не исключением, а правилом. Сегодня трудно представить себе что-либо подобное.

Но увы, в этом отношении мы возвращаемся к прошлому: 680 000 человек ежегодно заболевают воспалением легких и в конечном счете 35 000 умирают. Хотя смертность существенно снизилась примерно до 5 %, приходится все же констатировать: каждый год воспаление легких уносит жизни населения среднего по величине города.

Чтобы понять, что происходит при этой болезни, все еще недооцениваемой, давайте еще раз воспользуемся услугами нашей уменьшенной в размерах команды исследователей и направим ее в очаг воспаления легких. Поначалу все выглядит вполне нормально. Но уже на полпути в левое легкое нам встречается желтая слизь. Такое изменение окраски вызвано не только мертвыми бактериями – тут еще особенно героически сражавшиеся и павшие в бою клетки иммунной системы. Мы быстро приближаемся к центру боевых действий и видим, что слизистые оболочки бронхов становятся все более отечными, кое-где выступает кровь. Уходящие направо-налево боковые ходы частично сужены до щелочек, слизистые оболочки набухшие, а по легочным пузырькам видно, что в них нарушен нормальный воздухообмен. Итак, мы наблюдаем вызванные воспалением нарушения транспортировки кислорода, и этот процесс идет по нарастающей. Мы пробуем чуть глубже забраться в легкие, но воздух становится все более спертым и горячим.

На смену каждому выведенному из строя возбудителю приходят два-три новых: чаще всего это бактерии, вирусы или грибки. То, что здесь происходит, – это гонка со временем, где во главу угла поставлен вопрос жизни и смерти: кто быстрее?

Число бактерий увеличивается каждые десять минут или даже быстрее. А по эту сторону баррикад оборонительные силы нашего организма поначалу прибегают к методам розыска и опознания, чтобы потом на возрастающей скорости ввести в действие воспалительные клетки, фагоциты и других спецов службы обороны. Этот процесс требует порой сравнительно много времени, однако из-за повышенной температуры тела все процессы в клетках протекают быстрее, скорострельность клеток защиты нарастает. Однако же организм должен следить за тем, чтобы не перегреться. Слишком резкое повышение температуры может привести к спутанности сознания и коме. Но при таких серьезных заболеваниях, как это, наша иммунная система идет на риск – ведь идет жестокая битва, и скорость в ней – решающий фактор.

Тогда, если дело все-таки дойдет до военных действий, организму не придется поначалу тратить время на изучение врага, разработку и производство защитных средств-антител – у него сразу в распоряжении будет все, что требуется. Благодаря прививке наша иммунная система получает преимущество во времени, а это может сыграть решающую роль.

В наших охваченных боями легких эта стадия, очевидно, уже позади, и потому здесь кипит яростная битва, исход которой пока непредсказуем. Если в этой фазе болезни сделать рентгеновский снимок легких, то его воспаленный участок хорошо распознается на снимке. То, что раньше было наполнено воздухом, теперь заполнено гноем, воздух в значительной мере исчез, и дыхание затруднено. На этой фазе и с таким рентгеновским снимком диагноз «воспаление легких» ставится быстро.

Ну а теперь нужно поддержать организм в его оборонительном бою. Понижать температуру при этом разумно лишь при определенных условиях. Если же дело доходит до фебрильных судорог или потери сознания из-за высокой температуры, тогда ее нужно сбивать икроножными компрессами или жаропонижающими медикаментами. Но тогда заодно понизится и продуктивность защитных сил нашего организма, так что любое небольшое повышение температуры не стоит тут же сбивать терапевтическими средствами.

Следует также прояснить вопрос, в какой момент будет правильно начать прием антибиотиков. Вот что еще отличает нас от прежних времен – мы теперь умеем в нужный момент времени вводить в действие вспомогательные войска, которые могут быстро и эффективно уменьшить численность вражеских полчищ и тем самым поддержать иммунную систему. Бактерий огромное множество, и постоянно поступают все новые и новые. Среди них, к сожалению, и те, что уже обрели резистентность к распространенным антибиотикам. Мы теперь в той ситуации, когда старый добрый пенициллин, а также некоторые антибиотики, разработанные уже после него, потеряли свою действенность против большинства бактерий.

Это, естественно, сказывается на терапии. Все чаще приходится пробовать новые антибиотики в надежде, что они помогут. Можно было бы подождать результатов так называемых тестов на резистентность, то есть пока в лаборатории не будет протестировано, какие антибиотики в каждом отдельном случае будут правильным терапевтическим выбором. Но проблема в том, что результатов таких тестов приходится ждать несколько дней, а у тяжелобольных пациентов этих дней в распоряжении просто нет.

Когда общепринятые антибиотики бессильны, а пациенту становится все хуже, требуется принять решение о госпитализации – подумать, не лучше ли дальше лечиться в больнице, где в неотложном случае пациенту смогут оказать срочную помощь. Только в больницах есть ресурсы – персонал и оборудование, – необходимые для лечения отказавшего легкого. Но, с другой стороны, в больнице человека могут подстерегать особенно агрессивные и резистентные возбудители.

Однако мы, к счастью, живем в те времена, когда тривиальная пневмония, как правило, с успехом лечится амбулаторно. Обычно легкие заживают хорошо и без существенных последствий. Но если резистентность бактерий будет продолжать неуклонно расти, то арсенал имеющихся антибиотиков будет бессилен. Нужно срочно искать решения, иначе заболевания типа воспаления легких будут представлять все большую опасность.

Подробно займемся бактериями и их средой. Важно понимать, что бактерии – часть нормальной среды в бронхах. Наши бронхи – это не стерильное место, как, например, сердце или печень, они заселены множеством бактерий. Некоторые бактерии в них просто живут, а какие-то берут на себя часть важных для организма задач, например воспринимают минералы и питательные вещества. И только с болезнетворными бактериями, то есть теми, что вызывают, к примеру, гнойный бронхит или воспаление легких, нужно бороться.

Врачу иной раз непросто идентифицировать бактериальную инфекцию. Вирусы вызывают симптомы, схожие с бактериальными инфекциями, но антибиотики их не берут. Аллергический процесс может тоже проистекать как бактериальная инфекция. Для бактериальной инфекции типично, что кашель и обструкция развиваются в течение нескольких дней и могут сопровождаться температурой. Для диагноза важное значение имеет также цвет мокроты или слизистой, отделяемой при кашле: темно-желтые, а тем более зеленоватые выделения явно указывают на то, что с этого момента бактерии действительно взяли верх.

После того как врач примет решение назначить антибиотики, лечение должно длиться определенный период, дня три-четыре, а в отдельных случаях неделю или даже две. В этом случае нужно обязательно следовать указаниям врача, прописавшего антибиотики.

Что делает антибиотик смертельным оружием против бактерий? Любопытно, что бактерии обычно становятся уязвимыми, когда они размножаются. Во время деления клеток открываются защитные стены бактерий. В тот момент, когда из одной бактерии должно получиться две, антибиотик может сработать, поскольку клетка в некоторой степени не защищена. Бактерии делятся с разной частотой; однако большинство бактерий, вызывающих инфекции дыхательных путей, делятся относительно часто, как правило, каждые 10–30 минут.

Когда дозировка слишком мала для умерщвления бактерий, всегда есть риск, что они обретут резистентность – научатся обращаться с этим конкретным антибиотиком. Такие бактерии применявшийся ранее антибиотик больше не победит, придется его менять. Но у нас в распоряжении нет неограниченного числа антибиотиков, поэтому нужно всячески избегать такой необходимости.

И вообще всегда нужно сначала как следует взвесить, действительно ли необходим и целесообразен прием антибиотиков. Большинство инфекций дыхательных путей вызываются вирусами, против которых действительно хорошей медикаментозной терапии на сегодняшний день практически не существует. Против некоторых вирусных заболеваний, таких как гепатит или грипп, защитят прививки, и этой возможностью следует пользоваться. С другой стороны, если на самом деле наличествует бактериальная инфекция или рентгеновский снимок подтверждает воспаление легких, то прием антибиотиков необходим и важен, и его нельзя откладывать. Как и прежде, воспаление легких считается тяжелым заболеванием с возможным летальным исходом.

Применение антибиотиков, как и медаль, имеет оборотную сторону. Еще совсем недавно воспаление легких в 30–40 % случаев заканчивалось смертельным исходом. Не было бы антибиотиков, мы бы так и оставались в прошлом. Но верно и то, что при бездумном приеме антибиотиков растет вероятность, что все больше бактерий разовьют резистентность к ним, и нам будет все труднее достигать успеха с помощью антибиотиков. При этом особые риски заложены в сельском хозяйстве и животноводстве, где антибиотики применяют еще менее осмысленно, чем в медицине.

Поэтому рекомендуется подходить к приему антибиотиков с умом и критически – тогда мы и дальше сможем рассчитывать на их помощь в случае необходимости.

В последние годы все больше внимания уделяется колониям бактерий и грибков на поверхности тела. Многие процессы в нашем организме были бы вообще немыслимы без симбиотического взаимодействия с бактериями. Пример тому – пищеварение.

Сегодня мы знаем, как важно, чтобы младенец в ходе родов в достаточной степени контактировал с бактериями, живущими в области материнского влагалища, – это укрепляет его собственную иммунную систему. Так что есть разница, родился ли ребенок через кесарево сечение или естественным путем. Поэтому при родах с кесаревым сечением теперь пытаются с помощью тампонов и салфеток переносить на ребенка естественные материнские бактерии.

Заселенность слизистых оболочек легких ценными бактериями тоже имеет важное значение. Как свидетельствуют многочисленные исследования, у здоровых пациентов и у пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей разный состав бактерий в легких. Особенно в случаях, когда в легких уже наблюдаются структурные изменения, то есть выявлены стойкие повреждения в бронхиальной системе или в легочных пузырьках. Тогда там селятся бактерии, которых обычно там не бывает, – стрептококки, например. Их часто находят в мокроте при гнойных воспалениях. А в здоровых легких обнаруживаются бактерии, которые могут играть важную роль во взаимодействии с процессами обмена веществ органа, – они не доставляют проблем. И, кстати, именно применительно к инфекциям и их лечению антибиотиками важно продолжать и форсировать исследования, чтобы получать новые знания о полезных для здоровья бактериях – тех, которые следует беречь. Может, когда-нибудь удастся придумать такой спрей для ингаляций, который позволит после перенесенных инфекций поставлять в легкие особенно благотворные микробы на благо скорейшего восстановления там здорового микробиома. Скорость имеет значение.