Послесловие
Хирурги будущего: топ 10
Тот, кто создает позитивное видение того, что однажды смогут сделать хирурги, фактически раскрывает недостатки современной хирургии. Литературный жанр научной фантастики существует уже более двухсот лет. За это время неоднократно разрабатывались идеи о том, на что способен врач или хирург во времена неожиданных возможностей – иногда на удивление прозорливо, иногда трогательно наивно.
Топ 10 лучших хирургов будущего из классики научной фантастики.
10. Виктор Франкенштейн
Франкенштейн – это не имеющий себе равных, подгоняемый безумным тщеславием человек (Мэри Шелли, «Франкенштейн, или Современный Прометей». Оригинал издан в 1818 году). Он соединял отдельные части трупа, создавая новое тело, в которое при помощи науки вдохнул новую жизнь. Однако, к его ужасу, пациент оказался разумным существом со своим собственным мнением. Виктор стал рабом капризов своего монстра, что в конечном итоге его и погубило: эта работа стоила Виктору Франкенштейну сначала здоровья, затем брака и, наконец, жизни.
За последние пятьдесят лет взаимоотношения между хирургом и пациентом существенно изменились. К счастью, негативные последствия, с которыми столкнулся Виктор Франкенштейн, все же не наступили. Связь между пациентом и хирургом укрепилась в обоих направлениях. В XX веке пациентов можно было приводить в операционную, как послушных овечек, не сказав, что с ними происходит или что хирург собирается делать. Если у них диагностировали рак, об этом зачастую вообще не говорилось, и если было несколько вариантов лечения, решение, как правило, по умолчанию оставалось за специалистом.
К счастью, пациенты стали более зрелыми, организуются в группы по защите интересов и имеют право получить представление о результатах хирургического лечения. Современный пациент замучает хирурга вопросами, прежде чем согласится на операцию. И это очень хорошо. Иногда, конечно, это может досаждать, мнения, комментарии или запросы некоторых пациентов требуют максимального самообладания от врача, но зрелый пациент все же никогда не зайдет так далеко, чтобы хирург начал беспокоиться о своем здоровье, браке или жизни. С другой стороны, современные врачи здорово перестраховываются, проясняя как можно лучше все аспекты заболевания и лечения. Для пациента это может превратиться в неожиданную очную ставку, потому что не все готовы увидеть полный список рисков, осложнений и побочных эффектов, но таковы современные отношения между врачом и пациентом. Недостаток в том, что улучшилась коммуникация, но не уровень доверительности отношений. Современные пациенты все чаще стремятся консультироваться со многими специалистами, что может привести к так называемому медицинскому шопингу – чрезмерному использованию медицинской помощи, а современные врачи все чаще разделяют ответственность с пациентами.
9. Майлз Беннелл
Доктор Беннел говорит правду, но никто его не воспринимает всерьез (Джек Финней, The Body Snatchers, 1954. Рус.: «Похитители тел»). Его пациенты, один за другим, превращаются в своего рода инопланетные коконы, но никто не верит ему; только его психиатр в конечном итоге дарует ему свою веру.
Сегодня хирурги обязаны сообщать об исключительных случаях в департамент здравоохранения. Сначала будет организовано обследование, в котором проанализируют стандартные случаи, чтобы выяснить, что привело к отклонению. После этого будет создан проектный план с мероприятиями по улучшению ситуации, выполнение которого необходимо будет проверить через определенный период времени. Пациенты со своими жалобами на лечение или плохое отношение могут обратиться к уполномоченному лицу или комиссии больницы. Сегодня всерьез воспринимают всех, неважно, врачей или пациентов, и как бы странно ни звучала история.
8. Доктор Блэр
Хирург, который получает заражение во время работы и сам становится монстром (Джон Карпентер, The Thing, 1982. Рус.: «Нечто»). На исследовательской станции на Южном полюсе появляется инопланетное существо и принимает облик нескольких присутствующих исследователей. После каждой драки доктор Блэр должен проводить вскрытие деформированных тел и, в конечном итоге, заражается сам (потому что не носит маску) и превращается в «нечто».
Хирурги постоянно работают с острыми инструментами и иглами, которыми можно серьезно пораниться. Жидкости тела пациента могут брызнуть в глаза или попасть в маленькие ранки. Поэтому хирурги очень внимательно относятся к инфекциям. Для любого контакта они надевают перчатки, каждый хирург вакцинируется против гепатита В и носит маску, специальные очки и хирургическую шапочку, чтобы во время операции быть защищенным со всех сторон. Однако заражение может произойти из-за случайного повреждения тонкой резины перчаток иглой или ножом, или через каплю, случайно попавшую в глаз. Если происходит что-то подобное, нужно спросить пациента, согласен ли он пройти тест на ВИЧ и гепатит С. Если тест положительный, хирург должен пройти месячный курс превентивного лечения ингибиторами, чтобы снизить вероятность развития инфекции, и строго придерживаться правил безопасного секса, чтобы предотвратить дальнейшее распространение болезни. Инфекция ВИЧ и другие вирусы относятся в хирургии к профессиональным рискам.
7. Хелена Рассел
Врач недалекого будущего, каким его представляли в семидесятых годах. В 1999 году Луна сошла с околоземной орбиты. Группу колонистов Луны ждет неопределенное будущее. Среди них есть и хирург. С точки зрения того времени, по-видимому, очень футуристичным представлялось явление, что хирург на лунной базе Альфа – женщина (Space: 1999. ТВ-сериал канала BBC 1975–1977, Рус.: «Космос: 1999»).
В хирургии нет ничего такого, что не могли бы делать женщины. Женщины способны выдерживать физические нагрузки, ответственность, темп работы и ночные смены так же, как и мужчины. Они могут обладать такими же техническими знаниями. Разумеется, уровень их мастерства не ниже, чем у мужчин, а в социальном плане они иногда даже более мастерски подходят к делам. Тем не менее хирурги-женщины пока в меньшинстве. Но это, вероятно, изменится в ближайшем будущем, поскольку доля женщин-хирургов быстро растет. Правда, в 1999 году в Нидерландах женщина в хирургии все еще была относительной редкостью: в то время на 8 хирургов-мужчин приходилась только одна хирург-женщина.
Женщины
В хирургии последних двухсот лет мужчины доминировали настолько явно, что можно подумать, будто женщины – нечто совершенно новое для этой области медицины. Однако женщины-хирурги, пользующиеся всеобщим признанием, были во все времена. Хирург Абуль-Касим Халаф ибн Аббас аз-Захрави, более известный как Альбукасис из Кордовы, примерно в 1000 году нашей эры написал, что женщинам, страдающим от камня, стоит обратиться именно к хирургу-женщине. Во французской литературе XII века есть записи о навыках женщин-хирургов. В Италии женщины обучались профессии хирурга еще в XIII веке, а во Франции в то время вдове хирурга даже разрешалось продолжать практику ее покойного мужа. Среди более трех тысяч хирургов, закончивших обучение в Салерно в XIV веке, было восемнадцать женщин. В том же веке придворным хирургом английского короля была женщина. Однако после Средневековья возникли два странных явления, которые стали причиной почти полного исчезновения женщин из хирургии: охота на ведьм в XVI веке и чопорность XIX века, которая сохранялась по меньшей мере до 1968 года. В Нидерландах среди новых лицензированных хирургов в период между 1945 и 1990 годами доля женщин по-прежнему составляла около трех процентов. Затем с 1990 по 2000 год этот показатель достиг двенадцати процентов. И в 2010 году уже двадцать процентов от 1226 голландских хирургов и тридцать шесть процентов обучающихся хирургов были женщинами.
6. Мужчины в белых халатах
Анонимные врачи секретного государственного учреждения безжалостно орудуют над очаровательным внеземным созданием (Стивен Спилберг, E. T. The Extra-Terrestrial, Рус.: «Инопланетянин», 1982). Они без спроса оккупируют дом маленького мальчика Эллиота и сразу же превращают гостиную в операционную. Поскольку они так нетерпеливы, что не хотят для начала выслушать пациента и семью, они не понимают, что единственная проблема инопланетянина – это тоска по дому, и делают все еще хуже, чем было.
Границы хирургии расширяются. Поэтому часто возникает вопрос, а действительно ли все, что возможно, непременно должно быть сделано. В последние годы появились лозунги вроде «Не все, что под силу человеку, желательно для человека» или «Добавлять не только годы к жизни, но и жизни к годам». Усилия и желания пациента, продолжительность и качество его жизни, уравновешенные с риском операции, – это основа для благоразумного взвешивания всех плюсов и минусов возможной операции. При этом у пациента, равно как и у хирурга, есть право участия в принятии решения. В Нидерландах пациентам, проходящим лечение, присваивается код, основанный на их собственных пожеланиях, диагнозе и прогнозе. Код А означает, что будет сделано все возможное, код С содержит специальные ограничения лечения, например, что для пациента может быть сделано все, но реанимировать его не разрешается. Код D означает ограничение терапии: для сохранения жизни ничего не может предприниматься, но все, что может хоть как-то облегчить смерть, должно быть сделано.
5. Три спящих врача в «криогенной гибернации»
Они находятся на борту корабля «Дискавери Один» (Стэнли Кубрик, «Космическая одиссея 2001 года», 1968). К началу миссии их заморозили и должны были разбудить по прибытии на Юпитер. Разумеется, пребывая во сне, они и понятия не имели, что их корабль захватил суперкомпьютер HAL 9000. Он полностью взял на себя функции трех врачей на борту и закончил их жизни.
Во времена пузыря доткомов, в середине девяностых компьютеризация охватила и систему здравоохранения. Хирурги тоже не могли отгородиться от этого. Те, кто пренебрегал возможностями компьютерных технологий, попадали в число безнадежно отсталых от жизни людей. Рукописные клинические протоколы, рецепты и направления навсегда остались в прошлом. В любой современной больнице клинические протоколы хранятся в компьютере; записи о приемах пациентов, назначенном лечении, результаты обследований и осложнения тоже сохраняются в цифровом виде. В связи с этим сократилось количество медицинских секретарей, поэтому большая часть их работы снова легла на письменный стол хирурга. E-mail и файлы – это, конечно, хорошо, но без входа нет и выхода. Компьютеризация не воспрепятствовала растущим объемам административной работы, которую в наше время должен выполнять медицинский специалист, хирург, например. Поэтому (к сожалению) пока не может быть и речи о том, чтобы компьютер перенял функции человека.
4. Леонард Маккой
Главный врач звездолета «Энтерпрайз», которого отличает весьма спокойный характер (Джин Родденберри, Star Trek, 1966–1969 Рус.: «Звездный путь»). Для человека XXIII века Маккой довольно старомоден. Он не имеет ничего общего с технологиями и железной логикой своего антипода мистера Спока. Ему не нужна какая-то чепуха вроде доказательной медицины, ему хватает спокойствия, чистоты и размеренности. Его пациенты лежат аккуратно рядом друг с другом в глубоком сне в четырехместной палате космического корабля. Что касается послеоперационной реабилитации, Fast Track в Star Trek под его командованием исключена.
Очевидно, кровать в нашем представлении неотделима от хирургии. Кто бы мог подумать в шестидесятые годы XX века, что постельный режим при реабилитации после операции приносит больше вреда, чем пользы? Зато у Маккоя есть небольшое устройство размером с современный смартфон, которым он проводит по своим пациентам, после чего он может вывести подробный диагноз в течение минуты. Его методы лечения футуристичны уже хотя бы потому, что ему удается поставить на ноги каждую жертву нападения инопланетных существ без длительного ограничения подвижности или сильных повреждений. Тем не менее его концепция послеоперационного ухода не годится для будущего, потому что после лечения он укладывает своих пациентов в постель так же, как это делали в больницах XVII века, и спокойно ждет.
3. Робот-хирург
Безымянный робот пришивает механическую руку Люку Скайуокеру (Джордж Лукас, Star Wars. The Empire Strikes Back, 1980 год. Рус: «Звездные войны: Империя наносит ответный удар»). В войне между добром (The Force) и злом (The Dark Force) молодой герой теряет свою правую руку. В то же время он узнает, что Дарт Вейдер, который отрезал ему руку лазерным мечом, на самом деле его отец. Конечно, такая сентиментальная сказка должна хорошо закончиться. Как своего рода Deus ex machina, робот заменяет потерянную конечность бионической рукой. Хотя хирурги, кажется, полностью исчезли из этого будущего, Люк Скайуокер все же остается довольным пациентом.
В плане технического развития за последние тридцать-сорок лет хирургия достигла головокружительных результатов. Вмешательства становятся все более сложными, тогда как величина разрезов уменьшается. Как ни странно, использование робототехники при этом не играет никакой роли. Некоторые операции на брюшной полости вполне могут быть выполнены роботом, но робота нельзя запрограммировать на это заранее. Хирург все еще должен управлять им в режиме реального времени. Кроме того, роботизированная хирургия до сих пор не открыла никаких новых возможностей. Те же самые процедуры могут выполняться без робота. А вот другие техники, при которых используются навигация и виртуальная реальность, кажутся гораздо более многообещающими для совершенствования операций. Поэтому такие фильмы, как «Матрица» (братья Вачовски, 1999) и «Вспомнить все» (Пол Верховен, 1990), дают гораздо более реалистичное представление о хирургии будущего, чем «Звездные войны».
2. Доктор Эш
Он врач на борту космического грузового корабля «Ностромо» (Ридли Скотт, «Чужой», 1979). Когда ужасный Чужой попадает на борт, выбравшись из грудной клетки одного из членов экипажа, доктор Эш мешает остальным членам экипажа уничтожить этого монстра. Экипаж убивает Эша. Убив его, они узнали, что тот не был человеком. По-видимому, он был механическим андроидом, который только принял облик человека, но остался верен своей запрограммированной инструкции. Компания, нанявшая корабль, дала андроиду секретное задание – найти внеземную жизнь. Таким образом, он был врачом, который слепо следовал указаниям, даже ценой жизни собственных коллег.
Врачи-специалисты сами определяют качество своей работы. Вместе с пациентами они решают, что должно быть сделано и как лучше всего это сделать. Это, безусловно, в интересах больниц, но и у них тоже есть свой интерес. Руководство больниц должно выплачивать зарплату персоналу, покупать медицинские материалы и руководить организацией. И, конечно, оно не может тратить слишком много денег на все это. Несмотря на то что такой же объем медицинской помощи иногда может быть обеспечен при меньших затратах, плохо обученный персонал, более дешевые материалы и менее современное техническое оборудование и помещения могут повлиять на качество лечения и ухода. Из всех врачей-специалистов в больнице хирург, вероятно, наиболее сильно зависит от хорошо подготовленного персонала, качественных материалов и современного технического оснащения. Хирурги, следовательно, наиболее сильно подвержены влиянию политики руководства больницы. Фактически они должны делать все возможное, чтобы постоянно держать палец на пульсе развития политики здравоохранения. К сожалению, из всех медицинских специалистов у хирургов на это меньше всего времени. Политика здравоохранения, не имеет значения, на уровне страны или одной больницы, обычно находится в руках менеджеров и не оперирующих врачей, в то время как хирургам отводится только роль зрителей.
1. Питер Дюваль
Дюваль – это очень умный хирург, находящийся на борту подводной лодки «Протей» (Ричард Флейшер, «Fantastic Voyage», 1966. Рус.: «Фантастическое путешествие»). Выдающийся ученый бежит из восточного блока на запад, ударяется головой и переносит кровоизлияние в мозг. Только минимально инвазивная операция может ликвидировать тромб в его мозгу. Она будет проведена в этом научно-фантастическом фильме в буквальном смысле. Атомная подводная лодка с членами экипажа и всем необходимым с помощью футуристической технологии уменьшается до размера красной кровяной клетки и вводится в шею человека. Однако подводная лодка сбивается с намеченного пути, и ей приходится следовать гораздо более увлекательным маршрутом, чтобы через сердце и внутреннее ухо добраться до мозга. К прочим неприятностям добавляется и то, что, как выяснилось, зря они взяли на борт терапевта – доктор Майклс оказывается шпионом и саботирует благие намерения команды. Однако терапевт получает справедливое наказание: его поглощают белые кровяные клетки. Хирургу Дювалю, в плотном водолазном костюме, с большой лазерной пушкой и прекрасной Ракель Уэлчем, удается добраться до сгустка крови.
Такой сценарий мог написать только хирург! К сожалению, сгустки крови до сих пор не оперируют хирурги на подводных лодках, а лечат терапевты с помощью лекарств. Хотя это минимально инвазивное лечение, оно все же не доставляет такого удовольствия.
Минимально инвазивное лечение – ключевое понятие в хирургии ближайшего будущего. Операции будут все менее и менее масштабными, будут длиться все меньше времени и наносить все меньший ущерб пациентам. Кроме того, сократится и количество необходимых операций, потому что некоторые болезни можно будет эффективно излечивать при помощи медикаментов или нехирургических техник. Однако хирурги никогда не исчезнут, их не заменят роботы или компьютерные технологии. Даже в будущем понадобятся мужчина или женщина с ножом, чтобы спасать человеческие жизни, исправлять пороки развития, удалять рак или облегчать симптомы.
