Авторская антикризисная программа

Книга: Большая книга психологических кризисов. Программа помощи от 3 до 103 лет

Чтобы спасти тонущего, недостаточно протянуть руку – надо, чтобы он в ответ подал свою.

Михаил Жванецкий

Суицидоопасный психологический кризис характеризуется борьбой между влечением к смерти и инстинктом самосохранения. Исход борьбы зависит от силы инстинкта продолжения рода – любви к людям. Продолжительность этого состояния соответствует сроку траура – 40 дней. За это время человек или справляется с кризисом, или не выдерживает душевных мук и кончает с собой. Поэтому кризисная терапия должна быть неотложной и краткосрочной.

Она преследует следующие цели:

1) снятие симптомов;

2) восстановление докризисного уровня функционирования;

3) осознание тех событий, которые приводят к состоянию кризиса;

4) выявление внутренних ресурсов пациента, его семьи и внешних форм помощи для преодоления кризиса;

5) осознание связи между стрессом и прежней историей жизни;

6) развитие новых навыков адаптации, полезных как в период данного кризиса, так и в будущем.

От психотерапевта требуется:

• установить отношения доверия и взаимопонимания с пациентом и его близкими;

• определить суицидогенную проблему и фокусироваться на ней;

• избегать всего того, что может помешать терапевтическому контакту;

• быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость;

• осознавать фрустрированные потребности пациента;

• воздерживаться от оценки его системы ценностей;

• выражать несогласие с суицидным решением пациента;

• разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать пациента к анализу ситуации;

• исследовать и интерпретировать попытки пациента справиться с проблемой;

• отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса;

• организовать практическую помощь пациенту в решении жизненно важных для него проблем;

• проявлять бдительность к возможному усилению суицидного риска, своевременно ее оценивать;

• принимать оценку своих терапевтических усилий пациентом;

• получать обратную связь и поддержку от коллег;

• консультироваться у старших товарищей.

От пациента требуется иметь:

• достаточно высокий уровень критичности и рефлексии, обеспечивающий ему возможность исследовать совместно с психотерапевтом кризисную ситуацию в свете собственного участия в развитии кризиса;

• выраженную мотивацию к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости – и к улучшению адаптации;

• сохранность личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.

Оценка суицидного риска проводится с помощью прямых вопросов о наличии и выраженности суицидных тенденций. Для уточнения природы кризиса по возможности привлекается объективная информация. Принимается во внимание наличие предыдущих кризисов, их связь с травмирующими ситуациями, возрастными кризисами или хронической недостаточностью навыков адаптации, отличие текущего кризиса от прошлых. Клиническому диагнозу придается скорее прогностическое значение, на выработку терапевтического плана он оказывает второстепенное влияние.

Для определения степени выраженности суицидного риска используется наличие у суицидентов определенных психологических особенностей. К таким особенностям относят следующие.

• Напряженность потребностей, тугоподвижность аффекта, бескомпромиссность в достижении целей со склонностью к импульсивным поступкам.

• Эмоциональная зависимость, проявляющаяся в потребности в симбиотических отношениях и приводящая к эпидемиям самоубийств после суицида известной личности.

• Недостаток эмпатии, интровертированность с независимостью в принятии решений и склонностью к мизантропии.

• Импульсивная, недифференцированная агрессивность с культом насилия, конфликтностью и аутоагрессивными проявлениями.

• Недиффференцированность или искаженность представлений о смерти, обесценивание человеческой жизни по сравнению с другими ценностями.

• Непереносимость фрустрации из-за неадекватной самооценки, эмоциональной лабильности, соматовегетативной неустойчивости, интеллектуальной недостаточности, недоразвития механизмов компенсации.

При оценке суицидного риска следует учитывать следующие факторы:

• суицидные попытки;

• заявления о конкретных планах, подготовке к выполнению суицида;

• предпочтение тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами. Выраженное чувство вины, собственной несостоятельности;

• сновидения с сюжетами самоуничтожения, падений, катастроф;

• частое прослушивание траурной или печальной музыки;

• «приведение дел в порядок» (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам, раздаривание личных вещей);

• резкое снижение повседневной активности;

• изменение привычек (несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью);

• реакции ухода (уход из дома, увольнение, прекращение учебы и т. п.);

• тревожно-возбужденное поведение;

• «зловещее спокойствие» после суицидных угроз и возбуждения;

• затяжные нарушения сна;

• накапливание аффекта и агрессивных тенденций;

• начало и завершение депрессивных фаз, смешанные состояния;

• состояния биологических кризов (пубертат, беременность, климакс);

• неизлечимые заболевания;

• ипохондрический бред;

• алкоголизм и токсикомания;

• наличие суицидов в роду или близком окружении;

• деформация семьи в детстве («разрушенное гнездо»);

• профессиональные и финансовые трудности;

• отсутствие обязанностей, жизненной цели;

• отсутствие или потеря межличностных связей;

• отсутствие или потеря устойчивых религиозных убеждений.

Наиболее достоверным показателем риска самоубийства являются предшествующие суицидные попытки. Каждый второй суицидент повторяет попытку самоубийства в течение года, и каждый десятый умирает вследствие завершенной суицидной попытки.

Авторская шкала суицидного риска

Суицидный риск оценивается путем сложения баллов.

Низким считается суицидный риск до 10 баллов, средним – от 10 до 15, высоким – более 15 баллов.

Если вы набрали больше 10 баллов, обратитесь к психотерапевту или клиническому психологу. Желательно, чтобы они имели суицидологическую подготовку.

Свидетельством серьезности покушения, истинности суицидных намерений являются следующие факторы.

1. Обстоятельства попытки:

• изоляция (отсутствие поблизости или в контакте с суицидентом окружающих лиц, а также малая вероятность прихода кого-либо);

• время попытки (от 6 до 12 часов дня);

• отсутствие алкогольного опьянения;

• отсутствие суицидных высказываний;

• принятие мер, препятствующих обнаружению или вмешательству (например, запирание двери на ключ);

• приготовление к смерти (смена белья и т. п.);

• насильственные способы суицидной попытки (падение с высоты, под транспорт, самоповешение, огнестрельные повреждения, колото-рубленые травмы).

2. Субъективные сведения:

• представления о высокой летальности выбранного способа;

• желание умереть;

• длительность пресуицида более суток;

• сожаление, что остался жив после покушения.

3. Медицинские критерии: высокая вероятность смертельного исхода в случае отсутствия медицинской помощи, необходимость реанимационных мероприятий.

Попытки амбулаторной терапии такого суицидента нередко отражают бессознательное желание профессионала «быть Богом» или его опасную наивность, которая мешает увидеть серьезность разрушительных тенденций пациента и его семьи. Показаниями для госпитализации суицидоопасных больных в кризисный стационар являются следующие состояния:

• актуальные суицидные замыслы с отклонением альтернативных идей, а также наличием точного плана суицида;

• наличие признаков психического расстройства и химической зависимости;

• предшествовавшие суицидные попытки, особенно в течение последних 12 месяцев и особенно совершенные не путем отравления лекарствами;

• суицидные попытки в семье или среди ближайшего окружения;

• семейные конфликты, особенно с применением насилия и угрозой развода;

• социальная изоляция;

• потеря работы и трудоспособности, прекращение учебы, конфликты с законом.

Авторская программа кризисной терапии включает три этапа: кризисная поддержка, кризисное вмешательство и повышение уровня адаптации, необходимое для разрешения ситуации.

Терапевтическими мишенями 1-го этапа служат:

• чувство тоски, непреодолимости конфликтной ситуации;

• чувство тревоги, неопределенности, ожидания беды;

• чувство обиды, враждебности к обидчику;

• чувство бессилия, беспомощности.

Кризисная поддержка включает ряд приемов, которые на практике могут частично перекрываться.

Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Необходимо создать у него уверенность, что психотерапевт компетентен в общих вопросах терапии, что он разобрался в особенностях индивидуального кризиса пациента и готов применить адекватные виды помощи. В результате психотерапевт воспринимается как понимающий, чуткий и заслуживающий доверия, благодаря чему ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия пациента, что повышает его собственное самопринятие, сниженное в результате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых негативных эмоций, что уменьшает аффективную напряженность. Материал, не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации, игнорируется с помощью избирательного выслушивания. В некоторых случаях применяется прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием, что приводит к уменьшению тревоги и способствует кризисной ориентации терапии. Наличие и выраженность суицидных тенденций определяется с помощью прямых вопросов, поскольку кризисные пациенты готовы обсуждать подобные вопросы в качестве своей основной проблемы.

Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации антисуицидных факторов (родительские чувства, представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для пациента областях. Рассматриваются способы адаптации, успешно применявшиеся пациентом в прошлом, а также возможность использовать внешние источники психологической и практической поддержки. Таким образом достигается повышение самоуважения пациента и его уверенности в своих возможностях по разрешению кризиса.

Проявления личностной несостоятельности в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) игнорируются и тем более не критикуются, чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать тем самым суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения терапевтического контакта игнорируется также психологическое сопротивление пациента лечению.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за непсихотическим пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение.

Вместо того чтобы действовать под влиянием суицидных импульсов, пациент обязуется исследовать их во время терапевтических сессий. Пациенту объясняют, что терапевт проявляет по отношению к нему искреннюю заботу, которая не зависит от выраженности его суицидных чувств. Его предупреждают, что хотя суицид огорчит психотерапевта, но терапевт не может отвечать за него ни перед людьми, ни перед собой. Амбулаторную терапию придется прекратить, если пациент будет пропускать назначенные сессии, обманывать терапевта или нарушать необходимые условия терапии (лекарства, дневное наблюдение, участие семьи).

Психотерапевту можно будет звонить по телефону в случае крайней необходимости в любое время, но при отсутствии такой необходимости психотерапевт не будет отвечать на последующие телефонные звонки в течение недели. Если подобное поведение пациента повторится, терапевт не будет отвечать на его звонки в течение месяца, хотя при этом пациент рискует умереть, потому что не сможет дозвониться терапевту в случае реальной угрозы его жизни.

Пациента, совершающего повторные суицидные попытки, следует предупредить, что при возникновении риска суицида он должен обратиться в психиатрическое учреждение или, если уже принял с целью отравления лекарства, в скорую помощь. Если пациент позвонит психотерапевту до того, как потеряет сознание при попытке самоотравления, психотерапевт сделает все возможное для спасения его жизни и затем направит к психиатру. Психотерапия возобновится, когда пациент вернется в ясное психическое состояние.

Поскольку кризисный пациент испытывает чувство цейтнота, он жаждет немедленного решения проблемы. Чтобы снизить напряжение пациента, терапевт может поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому необходимо вначале максимально полно исследовать сложившуюся ситуацию. При этом следует «вывести за скобки» хронические, исторически сложившиеся проблемы.

Планирование работы осуществляется в соответствии с тем, стремится ли пациент разрешить кризисную ситуацию, или избавиться от симптомов, или с помощью терапевта улучшить отношение к себе участников конфликта. С учетом этого оговаривается посредничество психотерапевта в контактах с близкими, друзьями и должностными лицами.

Задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии – этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.

Кризисное вмешательство нацелено в первую очередь на следующие терапевтические мишени:

• представление о целесообразности суицида;

• независимость в принятии решений;

• бескомпромиссность;

• наивная доверчивость.

При этом решаются следующие задачи.

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы. Это, как правило, включает поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми пациент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. Попытки пациента вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помощью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротивлении пациента вмешательству может быть использована конфронтация позиций (но не личностей!) психотерапевта и пациента. Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для кризисного пациента важна не столько уступчивость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.

Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса. Это важно, поскольку неадаптивные установки являются одной из основных причин суицидоопасных реакций на кризисную ситуацию. Как правило, подобные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко усваиваются, что затрудняет для пациента осознание их неадаптивности и препятствует психотерапевтической коррекции. В качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие даже на непродолжительное время одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары.

Коррекция неадаптивных установок. Прежде всего это касается представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Попытки прямой девальвации доминирующей ценности могут привести к нарастанию аффективной напряженности и сопротивления терапии. Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидных факторов. В частности, чтобы ослабить страх расставания с объектом утраты, повышается значимость взаимоотношений с другими близкими людьми.

Активизация терапевтической установки. Она необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Психотерапевт поощряет успехи пациента в выполнении терапевтического плана и другие проявления зрелости, постепенно обеспечивает ему условия для проведения независимого от психотерапевта курса действий. Пациенты с трудным характером, неуверенные в своей привлекательности, мотивируются к коммуникативному тренингу. Таким образом подготавливается переход к третьему этапу кризисной терапии – повышению докризисного уровня адаптации с помощью групповой терапии.

Нас привязывают к жизни те, кому мы служим опорой.

Мария Эбнер-Эшенбах

Назад: Телефон доверия

Дальше: Чтоб не пропасть поодиночке