К 31 августа 2018 года, по данным Росстата, в медицинские организации с начала года обратились более 470 тыс. пострадавших от укусов клещей, у 1,5 тыс. был диагностирован клещевой энцефалит (КЭ). Это опасная нейровирусная инфекция, вызываемая вирусом клещевого энцефалита. Основные его переносчики – клещи семейства иксодовых – для перехода из одной стадии развития в другую (от личинки к нимфе, а от нимфы к взрослому клещу) сосут кровь теплокровных животных, в том числе человека. Процесс циркуляции представляет собой замкнутую цепь: клещи – животные-прокормители – и снова клещи, а инфицированность переносчиков вирусом КЭ колеблется от 1 до 20%.

Из числа заболевших людей до 80% – жители городов, укушенные клещами во время отдыха на природе или дачных участках. Клещи могут переползать на человека с домашних животных и даже с принесенных домой букетов полевых цветов. Кроме трансмиссионного пути – через укус, вирусом КЭ можно заразиться, выпив некипяченого молока инфицированной козы или коровы (алиментарный путь). От человека к человеку в обычных условиях он не передается.

По научной классификации вирус КЭ относится к семейству флавивирусов (Flaviviridae), включающему около 80 вирусов, многие из которых патогенны для человека. Как пример – возбудитель желтой лихорадки, лихорадки Западного Нила, лихорадки денге или японского энцефалита.

Для рассматриваемого нами вируса характерна весенне-летняя сезонность с максимальным подъемом заболеваемости в июне и менее выраженным в конце лета – начале осени, когда появляются молодые особи клещей. Ареал распространения опасных клещей охватывает огромные территории Евразийского континента – от южного побережья Скандинавского полуострова до Альп в Северной Италии, от французского Эльзаса на западе до Дальнего Востока, Северного Китая и Северной Японии на востоке.

В России три основных подтипа вируса КЭ – дальневосточный, европейский и сибирский – выделяются в зависимости от территории распространения, и каждый имеет свои особенности; на большей части страны распространен сибирский подтип.

Болезнь имеет различные клинические формы, которые протекают с разной степенью тяжести. После бессимптомного периода в одну-две недели у человека появляются клинические симптомы заболевания – озноб, повышение температуры до 38– 40 °С, синдром интоксикации. Как правило, болезнь развивается в острой циклической форме и заканчивается выздоровлением.

Диагностируют клещевой энцефалит на основании эпидемиологических (факт присасывания клеща, посещение леса, употребление сырого молока коз или коров), клинических и лабораторных данных. Для определения инфицированности клеща, снятого с укушенных, его исследуют на наличие антигена вируса КЭ.

При положительных результатах тестирования врачи проводят экстренную серопрофилактику: пациенту делают внутримышечные инъекции специфического человеческого иммуноглобулина против вируса КЭ – препарата, полученного на основе плазмы крови человека. Однако успех этой терапии во многом зависит от прошедшего с момента укуса времени. Попадая в организм через клетки кожи и подкожной клетчатки (трансмиссионным путем) или через клетки эпителия пищеварительного тракта (алиментарным), вирус клещевого энцефалита быстро распространяется по кровеносным, лимфатическим или невральным путям, инфицирует клетки крови, органы иммунной системы, другие внутренние органы и достигает мозга. Мозг становится центром локализации очага нейроинфекции: вирус поражает оболочку, серое и белое вещество, другие отделы головного и спинного мозга, корешки спинномозгового нерва и периферические нервы.

КЭ может трансформироваться в хроническую инфекцию с поражениями мозга, которая протекает годами или пожизненно, сопровождаясь галлюцинациями, парезами, параличом и в самых тяжелых случаях заканчивается смертью.

Пытаясь предупредить такие последствия, жителей России иммунизируют в эндемичных районах или перед поездками в очаги распространения клещевого энцефалита. Например, к 31 августа 2018 года прививку от вируса КЭ сделали 2,7 млн жителей России.

В середине 1930-х годов в Москву стали поступать сводки об участившихся случаях неизвестного тяжелого заболевания, сопровождающегося лихорадкой, вялыми шейно-плечевыми парезами и судорогами и часто приводящего к смерти. Предполагалось, что это новый токсический грипп, но в официальных документах об этом не говорилось: руководство страны и помыслить не могло об эпидемии. Данные о случаях заболевания засекречивались. В этот период угроза войны с Японией заставила перекинуть на Дальний Восток большие воинские контингенты Красной армии. Каждый пятый военнослужащий подхватывал неизвестную инфекцию. Поток больных рос, врачи не справлялись. Местные доктора связывали возникновение заболевания с тайгой и сделали предположение о его вирусной природе.

В 1935 году Александр Панов, врач-невролог из Приморского края, заручившись поддержкой командующего Особой Дальневосточной армией Василия Блюхера, в докладе об эпидемиологической ситуации в Наркомздраве СССР просит организовать экспедицию на Дальний Восток для выявления причины и поиска путей профилактики тяжелой нейроинфекции. Экспедицию возглавляет профессор Лев Зильбер, основатель советской школы вирусологии, на счету которого к тому времени было создание вакцин от тифа, чумы и оспы. В 1937 году 43- летний ученый собирает два отряда: один направляется в очаг заболевания – поселок Обор Хабаровского края, другой – во Владивосток, в Приморскую краевую больницу и в медицинские учреждения Тихоокеанского флота. Вместе вирусологами работали местные клиницисты-неврологи, знакомые с характерной нейропатологией в регионе.

Исследование предстояло провести в полевых условиях, с ограниченным набором лабораторного оборудования. Вирус, на поиски которого приехали ученые, начал стремительно косить членов экспедиции. Клещевым энцефалитом заболели вирусолог Валентин Соколов и лаборант Евгения Гнедышева. Во время вскрытия умершего лесоруба заражается ученик Льва Зильбера Михаил Чумаков. Через 20 лет силами Чумакова начнется история освобождения мира от вируса полиомиелита, а пока 28-летний вирусолог тяжело переносит клещевой энцефалит и выздоравливает благодаря приготовленной товарищами сыворотке, но болезнь унесла с собой слух и активность правой части тела исследователя. Со временем острая инфекция перешла в хроническую болезнь, которая протекала пожизненно. Зная это, Чумаков завещает после смерти вскрыть свое тело и исследовать персистировавший в течение 56 лет вирус.

Несмотря на трагические происшествия, участники экспедиции продолжали искать причину эпидемии. Лев Зильбер, тщательно изучивший больничные записи, приходит к мысли, что единственный связывающий больных факт – укус клеща, в каждом случае примерно за две недели до проявления симптомов. Совместив данные о времени появления первых заболевших – в начале мая, и последних – в конце августа с графиком активности клещей, он окончательно убеждается в этой мысли. Не откладывая и не дожидаясь дальнейших подтверждений, Зильбер разрабатывает рекомендации по поведению в тайге.

Эти рекомендации спасут множество людей от заражения. Но в разгар экспедиции сам Зильбер вместе со своими ближайшими помощниками – руководителем южного отряда Александрой Шеболдаевой и эпидемиологом Тамарой Сафоновой – будет арестован. Причиной станет анонимный донос по ложному обвинению в распространении японского энцефалита на Дальнем Востоке и планах заразить им жителей Москвы через водопровод. Лев Зильбер проведет в лагерях много лет, продолжая работать и спасать жизни, и будет освобожден только в 1944 году.

Тем временем участники экспедиции из мозга и ликвора (жидкость, омывающая головной и спинной мозг человека) погибших от энцефалита больных впервые выделили и описали вирус клещевого энцефалита. В 1938 году Елизавета Левкович и Анатолий Смородинцев создают вакцину от нового заболевания. Она представляет собой инактивированную формалином суспензию ткани мозга мышей, зараженных штаммом Софьин дальневосточного субтипа вируса КЭ.

После опытов на белых мышах авторы препарата проверяют безопасность вакцины на себе, а в дальнейшем – еще на десяти волонтерах. В 1939 году вакцину опробуют в качестве профилактических прививок для участников дальневосточной экспедиции и населения оборского очага клещевого энцефалита в леспромхозе недалеко от Хабаровска. В последующие три месяца вакцина покажет высокую эффективность: среди 925 привитых было два легких случая энцефалита; в группе сравнения (у непривитых) на 1185 человек диагностировано 27 случаев заболевания, в большинстве тяжелых, в том числе семь с летальными исходами. Эта вакцина будет применяться в СССР вплоть до 1958 года.

После открытия на Дальнем Востоке клещевого энцефалита продолжились широкомасштабные исследования заболевания в СССР и начались за границей. Осенью 1938 года на юге Приморского края была расшифрована вспышка осеннего комариного энцефалита, получившего название «японский».

Несмотря на очевидную эпидемиологическую эффективность, созданная в 1938 году вакцина имела побочные действия: в ней содержалось некоторое количество балластной мозговой ткани мышей, и как следствие случались единичные гиперергические (от лат. hyper – сверх, выше) реакции на инородную ткань. Количество поствакцинальных энцефалитов в отдельные годы достигало 1 на 20 тыс. вакцинированных. А после массовой иммунизации 1956–1961 годов было зарегистрировано два случая демиелинизирующего аутоиммунного энцефалита, и начались поиски более безопасных подходов.

В 1960-х годах ученые разработали технологию изготовления вакцины на основе убитого дальневосточного штамма Софьин с использованием культуры клеток куриных эмбрионов. В то же время в НИИ вакцин и сывороток города Томска (в 1988 году преобразован в НПО «Вирион») стали готовить культурную вакцину на основе штамма Пан западного субтипа вируса КЭ. Позднее, в 80-е годы, «Вирион» переходит на выпуск культуральной вакцины КЭ на основе штамма 205 дальневосточного субтипа.

Однако иммунологическая активность и защитные свойства этих вакцин были ниже по сравнению с мозговой, созданной еще в 1938 году. И в 1980-х в созданном Михаилом Чумаковым Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов (ныне ФГБНУ «ФНЦИРИП им. М. П. Чумакова» РАН), научились изготавливать концентрированную вакцину на основе штамма Софьин вируса КЭ. Специфическая активность этого препарата значительно превосходила активность неконцентрированного, и с 1982 по 2015 год было выпущено более 33 млн доз этой вакцины. По той же технологии с 2001 года концентрированную вакцину на основе штамма 205 производит томское НПО «Вирион» (с 2003 года входит в состав московского НПО «Микроген»).

В связи с тем, что масштабное производство существующих вакцин связано с инфекционными штаммами вируса КЭ, ученые продолжают разработку препаратов нового поколения. В 1970-х годах бурную реакцию общественности вызвали работы по созданию живой вакцины, однако дальнейшего развития они не получили. Авторы, тем не менее, определили главное требование к созданию живых энцефалитных вакцин – отсутствие не только клинических, но и патоморфологических признаков поражения ЦНС при внутримозговом заражении обезьян. Сегодня ученые работают над созданием генно-инженерных субъединичных вакцин, которые не содержат живых компонентов патогена, а лишь его антигенные части, необходимые для выработки защитного иммунного ответа.

Клещевой энцефалит все еще представляет серьезную проблему для российского здравоохранения. Пик заболеваемости пришелся на 1990-е годы, когда энцефалит развивался в 6,97 случая на 100 тыс. населения. В последние три года регистрируют менее двух тысяч случаев заболевания в год (при численности населения страны в 147 млн человек), летальность при этом колеблется от 0,5 до 17,5%. Однако ареал распространения КЭ непрерывно расширяется.

В Евразии КЭ ежегодно поражает около 10 тыс. человек, и ученые связывают высокую заболеваемость не только с численностью контактирующего с природой неиммунного населения городов, но и с ростом показателей зараженности клещей вирусом и вирулентностью (способностью заражать) клещевого пула вируса КЭ.

В Европе клещевой энцефалит впервые был диагностирован в Чехословакии в 1948 году, где инфекция стала известна под названием «центрально-европейский энцефалит». В том же году в Японии был открыт вирус Негиши, в Малайзии в 1956 году – вирус Лангат, в 1957 году в Индии – вирус киассанурской лесной болезни, а в Европе – вирус шотландского энцефаломиелита овец, на Северо-Американском континенте в 1958 году был открыт вирус Повассан. Сформировалась новая проблема – клещевые инфекции.

Первая зарубежная вакцина против клещевого энцефалита – FSME-Immun-Inject – разработана в Австрии в 1971 году и при массовой иммунизации населения позволила снизить заболеваемость с относительно высоких показателей до спорадических случаев.

В России для профилактики клещевого энцефалита в последние годы применяют пять концентрированных очищенных вакцин: универсальную сухую вакцину ФГБНУ «ФНЦИРИП им. М. П. Чумакова» и жидкие – «Клещ-Э-Вак» (ФГБНУ «ФНЦИРИП им. М. П. Чумакова»), «Энцевир» (НПО «Вирион», Томск), FSME-Immun-Injeсt (Австрия) и «Энцепур» (Германия).

Зарубежные вакцины готовят на основе штаммов Neudorfl и К-23, принадлежащих к западному субтипу, а российские – из штаммов Софьин и 205 дальневосточного субтипа вируса КЭ по однотипной технологии репродукции вируса в культуре клеток куриного эмбриона и последующей инактивацией его с помощью формальдегида.