Глава 6. Организация информации для принятия самых сложных решений

Книга: Организованный ум. Как мыслить и принимать решения в эпоху информационной перегрузки

Назад: Сон

Дальше: Глава 7. Организация информации в деловом мире

Когда на кону жизнь

Президент Обама как-то заметил: «Я не берусь за проблему, если ее легко решить; в этом случае ею занимается кто-то другой».

Если решение проблемы не требует большого ума, это делает кто-то в должности ниже президента. Никому не хочется впустую тратить драгоценное время главы государства, которое, в конце концов, и наше тоже. Он же имеет дело только с теми задачами, с которыми не справились люди, занимающие более низкие посты.

Большинство решений, которые принимает президент США, влекут за собой серьезные последствия: рост напряжения между странами, безвозвратные потери, изменения в экономике, способные привести к уменьшению количества рабочих мест.

И, как правило, когда необходимо принимать такие решения, либо недостаточно информации, либо она недостоверна. Советникам не нужно, чтобы президент участвовал в мозговом штурме, перечисляя новые возможности, хотя иногда он может это сделать. Они передают проблему «верхам» не потому, что недостаточно умны для ее решения, а потому, что это неизбежно предполагает выбор между двумя проигрышами, двумя отрицательными результатами. И поэтому президент должен решить, какой выход в данном случае наименее неприемлем. В этот момент, по словам президента Обамы, «вам приходится иметь дело с вероятностями. Предположительно вероятность того, что любое принятое решение не сработает, – от 30 до 40%».

В главе 3 я писал о Стиве Винне, CEO компании Wynn Resorts. Рассказывая о принятии решений, он отметил: «В любой достаточно крупной организации, где есть фактическое руководство, есть и пирамида тех, кто принимает решения на каждом уровне. Единственное, когда меня привлекают к этому, – это если у любого известного решения есть недостатки: например, кто-то лишится работы или компания потеряет большие деньги. И обычно уже оба варианта сформулированы для меня как негативные, а я должен выбрать меньшее из двух зол».

Очень часто принятие решения по медицинским вопросам связано с выбором из двух заведомо неприятных вариантов. Мы в любом случае рискуем: если ничего не делать, существует вероятность ухудшения здоровья, а в случае проведения медицинской процедуры – большого дискомфорта, боли и расходов. Попытка рационально оценить результаты требует больших усилий.

Большинство не в состоянии самостоятельно просчитать такие вероятности. И дело не только в том, что просто не хватает квалификации: мы не обучены оценивать их рационально. Мы ежедневно сталкиваемся с решениями, влияющими на течение жизни, счастье и здоровье, и основные – даже если мы поначалу этого не осознаём – сводятся к просчету вероятностей. Если врач начинает объяснять варианты лечения с использованием вероятностей, пациент может не воспринять информацию так, как нужно. Эти новости мы узнаём при крайней эмоциональной уязвимости и когнитивной перегрузке. (Как вы себя чувствуете, когда слышите диагноз?) И пока врач будет рассказывать, что шансы одного варианта оцениваются в 35%, а другого – в 5%, нас будут отвлекать мысли о счетах, страховке и как отпроситься с работы. Мы представляем себе боль, дискомфорт, вспоминаем, обновили ли завещание, думаем, кто же будет смотреть за собакой, пока мы в больнице, и голос врача при этом как будто уходит на второй план.

В этой главе я расскажу о методах организации информации, связанной с заботой о здоровье, а также как применять их, принимая самые сложные решения в жизни. Но трудность восприятия медицинской информации неизбежно провоцирует сильные эмоции на фоне того, что нам приходится бороться с неизвестностью и даже задумываться о смысле жизни. Выбор, связанный с медициной, ставит серьезную задачу перед структурированным мышлением, независимо от того, какую книгу вы прочитали, сколько у вас помощников и как долго вы учились.

Собраться с мыслями и просчитать вероятности

Решения принимать сложно, потому что мы по умолчанию имеем дело с неопределенностью. Если бы ее не было, решать было бы легко! Неопределенность связана с тем, что мы не знаем будущего и не уверены, что принятое решение приведет к наилучшему результату. Когнитивная наука объясняет, что полагаться на внутренний голос, или так называемое чутье, – плохая идея, особенно если можно найти статистические данные. Наша интуиция, равно как и мозг, в процессе развития не приспособилась иметь дело с вероятностями.

Возьмем, допустим, сорокалетнюю женщину, желающую родить детей. Она знает, что, учитывая возраст, вероятность рождения ребенка с определенными отклонениями в пять раз выше. На первый взгляд, это совершенно неприемлемый риск. Ее постоянно уговаривают отставить свои эмоциональные желания, включить голову и взглянуть на цифры. Может ли знание статистических данных помочь перестать метаться и прийти к правильному решению, которое обеспечит ей счастливую жизнь?

Частично поддержание структурированного мышления и организованной жизни требует принимать наилучшие решения, возможные в данной ситуации. Плохие решения отнимают силы и энергию, не говоря уже о времени, которое мы тратим, переживая снова и снова, когда что-то идет не так. Занятые люди, принимающие ответственные решения, склонны делить их на категории, подобно созданию и сортировке списков, о чем я писал в главе 3:

1. Решения, которые можно принять прямо сейчас, потому что ответ очевиден.

2. Решения, которые можно делегировать тому, у кого больше времени или опыта.

3. Решения, для принятия которых есть вся необходимая информация, но при этом нужно время, чтобы ее обработать или обдумать. Что-то похожее делают судьи в сложных случаях: это не значит, что у них нет данных; просто они хотят как следует все изучить, посмотреть с разных точек зрения и увидеть ситуацию целиком. Здесь помогает установка крайнего срока принятия решения.

4. Решения, для принятия которых требуется дополнительная информация. На этом этапе либо вы даете инструкции помощнику, чтобы ее получить, либо делаете для себя пометку, что нужно ее найти. Здесь тоже хорошо бы в обоих случаях установить крайний срок, даже если он произвольный, чтобы вычеркнуть это дело из своего списка.

Решения, связанные с медициной, иногда попадают в категорию 1 (которые нужно принять немедленно), например когда стоматолог говорит, что у вас новая дырка в зубе и нужно поставить пломбу. Это обычное явление, и, как правило, здесь не возникает серьезных обсуждений разных вариантов. Наверняка вам и раньше их уже ставили, или вы знаете людей, которым пломбировали зубы, и знакомы с процедурой. Риски существуют, но повсеместно считается, что серьезные осложнения, возникающие, если оставить дупло в зубе, значительно перевешивают. Слово «повсеместно» очень важно; ваш стоматолог не обязан тратить время на объяснение альтернатив или последствий нелечения. Большинство врачей, имеющих дело с серьезными заболеваниями, напрягается гораздо сильнее из-за неопределенности по поводу наилучшего способа лечения.

Некоторые решения, связанные с медициной, подпадают под категорию 2 (делегирование), особенно когда источники информации либо противоречивы, либо их очень много. Мы вскидываем руки и спрашиваем: «Доктор, а что бы вы сделали?» Это и есть, по сути, делегирование принятия решения врачу.

Хорошим может показаться вариант выбора категории 3 (хорошенько обдумать), либо когда вам сначала пересказывают проблему, либо когда решение принимается по категориям 2 и 4 (больше информации). В конце концов, если от решения зависит, сколько времени мы проведем на этой планете, разумно с ним не торопиться.

Большая часть выборов, связанных с медициной, относится к категории 4: просто нужно больше информации. Врачи могут предоставить лишь какую-то часть, но вам, скорее всего, потребуется узнать что-то еще, а затем проанализировать все полученные данные, чтобы прийти к определенному и подходящему выбору. У нас нет возможности инстинктивно прибегать к вероятностному мышлению, но несложно за один вечер обучить мозг быть логичной и эффективной машиной для принятия решений. Если вы хотите усовершенствовать навык принятия решений, связанных с медициной (особенно во время кризиса, когда эмоциональное истощение этому мешает), нужно кое-что знать о вероятностях.

В повседневной речи мы используем термин «вероятность» для обозначения двух совершенно разных понятий, и важно их разделять. В первом случае речь идет о математическом объективном расчете, когда мы просчитываем вероятность того или иного результата из множества возможных. В другом же случае мы имеем в виду нечто субъективное, спорный вопрос.

Первый вид вероятностей описывает события вычисляемые или счетные, и, что важно, они теоретически повторяемы. Например, когда мы бросаем монету и три раза подряд выпадает орел, или вытаскиваем короля треф из колоды карт, или выигрываем в государственную лотерею. Термин «вычисляемые» означает, что мы можем вывести точную формулу и генерировать ответ, а также определить вероятности эмпирически, экспериментально или путем опроса. Когда мы говорим, что они повторяемы, это значит, что мы можем снова и снова ставить опыты и ожидать аналогичных типов вероятностей происходящих событий.

Для многих задач довольно легко сделать расчеты. Мы рассматриваем все возможные результаты и один наиболее интересный и создаем уравнение. Вероятность вытянуть короля треф (или любую другую карту) из полной колоды равна 1 из 52, потому что в колоде можно вытянуть любую из 52 карт, а нас интересует только одна из них. Вероятность выбрать одного любого короля из полной колоды равна 4 из 52, потому что в колоде 52 карты и нас интересуют 4. Если в новом раунде государственной лотереи продано 10 миллионов билетов и вы покупаете один, вероятность вашего выигрыша составляет 1 шанс из 10 миллионов. Важно признать, что как в лотерее, так и в медицине вы можете сделать что-то, увеличивая вероятность, но без реально существующего практического значения. Например, стократно увеличить шансы на победу в этой лотерее, купив 100 билетов. Но шансы на выигрыш остаются настолько низкими – 1 к 100 000, – что это вряд ли это можно отнести к разумным инвестициям. Вы можете просчитать, что вероятность заболевания снизится на 50%, если вы проходите конкретное лечение. Но если у вас, допустим, всего один шанс из 10 000 каким-то способом получить его, вероятное снижение риска посредством этого лечения может и не стоить затраченных денег и возможных побочных эффектов.

Некоторые объективные вероятности просчитать довольно трудно, но и они поддаются математике. Например, если друг спросил вас о вероятности вытянуть стрит-флеш (пять карт одной масти, идущих подряд по достоинству), тогда вы можете и не знать, как просчитать шансы, не посмотрев в пособие по теории вероятности. Но теоретически возможность ответить на этот вопрос есть: можно раздавать карты из колоды несколько дней подряд и просто записывать, как часто получается стрит-флеш; ответ был бы очень близок к теоретической вероятности 0,0015% (15 шансов из 10 000). И чем дольше вы исследуете, чем больше попыток, тем ближе записанные вами данные к истинной вероятности, которая рассчитана согласно теории. Это называется законом больших чисел: наблюдаемые вероятности, как правило, приближаются к теоретическим, когда выборка становится все больше. Основная идея заключается в том, что вероятность получить стрит-флеш просчитываема и повторяема: если вы попросите друзей провести этот эксперимент, они (при условии, что выполняют его достаточно долго и набирают большое количество попыток) должны прийти к похожим результатам.

Есть и другие исходы, которые даже теоретически не поддаются исчислению, но все равно просчитываемы. К этой категории относятся вероятности того, что ребенок родится мальчиком или что брак закончится разводом, а также того, что дом на улице Вязов загорится. Когда мы полагаем, что нет формулы, по которой можно вычислить вероятность, мы прибегаем к наблюдениям. Мы проверяем записи о рождаемости в местных больницах, смотрим отчеты о пожарах в районе за последние десять лет. Производитель автомобилей получает данные о неисправностях сотен тысяч топливных форсунок, чтобы узнать риск поломки после определенного количества циклов использования.

Все сказанное выше относится к объективным вероятностям, которые строятся на теоретическом расчете или подсчете из наблюдения. В то же время существует и второй вид вероятности – субъективный, он не поддается расчету и не просчитывается. В этом случае мы используем слово «вероятность», чтобы выразить субъективную уверенность в будущем событии. Например, если я говорю о шансе в 90%, что в следующую пятницу я соберусь на вечеринку к Сьюзен, это не основано на выполненных мной расчетах или вообще на каких-либо выкладках, которые в принципе кто-то мог сделать. Тут нет ничего, что поддавалось бы измерениям и вычислениям. Это просто выражение того, насколько я уверен в результате. Использование цифрового обозначения создает впечатление, что оценка точна, но это не так.

Таким образом, несмотря на то что один из этих двух видов вероятностей объективен, а другой – субъективен, почти никто не замечает разницы: мы используем слово «вероятность» в повседневной речи, закрывая глаза на то, что рассматриваем как одно и то же два разных типа вероятности.

Когда говорят, что «вероятность перерастания в войну конфликта между двумя странами – 60%» или «есть вероятность 10%, что страна-изгой применит ядерное оружие в ближайшие десять лет», это не рассчитанные вероятности первого вида, а субъективные выражения второго вида, показывающие уверенность говорящего в том, что событие произойдет. Такие сюжеты не воспроизводятся, в отличие от первых. И они не рассчитанные или просчитываемые, как примеры с игральными картами, рождаемостью или топливными форсунками. У нас нет большого количества одинаковых стран-изгоев с одинаковыми атомными устройствами, чтобы методом наблюдения рассчитать некие шансы. В этих случаях, говоря о «вероятности», эксперт или образованный наблюдатель делает предположение, и это не вероятность в математическом смысле. Компетентные наблюдатели вполне могут не согласиться с подобной возможностью, что говорит о субъективности восприятия вероятности.

Вытянуть два раза подряд трефового короля маловероятно. Но насколько? Можно вычислить возможность двух событий, умножив вероятность одного на вероятность другого. Шанс вытащить короля треф из полной колоды составляет 1/52 как для первого раза, так и для второго (в случае, если вы вернете карту в колоду). Таким образом, получается 1/52 × 1/52 = 1/2704. Точно так же вероятность, что три раза подряд при подкидывании монетки выпадет решка, рассчитывается путем оценки вероятности каждого из трех событий, то есть 1/2, и перемножения этих трех вероятностей: 1/2 × 1/2 × 1/2 = 1/8. Можно провести небольшой эксперимент, в котором вы бросаете монету три раза подряд много раз. В конечном счете примерно один раз из восьми трижды подряд выпадает решка.

Чтобы такое правило умножения работало, события должны быть независимыми. Иначе говоря, мы предполагаем, что карта, которую я вытащил первый раз, не имеет ничего общего с картой, взятой второй раз. Если колода хорошенько перетасована, так и должно быть. Конечно, иногда события не независимы. Если я вижу, что после того как я вытянул короля треф, вы положили карту в самый низ колоды, во второй раз я возьму ее оттуда, и в этом случае события зависимы. Например, по прогнозу дождь будет и сегодня и завтра, а вы хотите знать, насколько он вероятен два дня подряд. В таком случае эти события не независимы, так как погодному фронту нужно некоторое время, чтобы переместиться по определенной территории. В подобных случаях математические вычисления немного сложнее.

Условие независимости нужно рассмотреть подробнее. Согласно данным Национальной метеорологической службы США, шанс поражения молнией очень невелик – 1 из 10 000. Итак, значит ли это, что шанс получить удар молнией дважды равен 1/10 000 × 1/10 000 (1 на 100 миллионов)? Пожалуй, это будет справедливо только в том случае, если события независимы, но это не так. Если вы живете в районе, где часто бывают грозы, и при этом любите оставаться на улице в такую погоду, молния скорее нацелится в вас, чем в того, кто живет в другом регионе и проявляет больше осторожности. Был случай, когда одного и того же человека она поражала дважды в течение двух минут, а в рейнджера парка в Вирджинии молния попадала семь раз в жизни.

Было бы глупо говорить: «Меня уже один раз ударило молнией, поэтому теперь я могу не бояться гулять в грозу». Это своего рода псевдологика, которую демонстрируют люди, ничего не знающие о вероятности. Несколько лет назад в туристическом агентстве я подслушал разговор: молодая пара решала, какой авиакомпанией лететь. Диалог получился примерно таким (хотя, безусловно, моя память несовершенна):

Алиса: «Мне некомфортно лететь такими-то авиалиниями, помнишь, у них была авария в прошлом году».

Боб: «Но шансы крушения самолета – один на миллион. У таких-то авиалиний только что была катастрофа, снова такого с ними не произойдет».

Поскольку Алиса не знала ничего об обстоятельствах аварии конкретной авиакомпании, ее опасения кажутся вполне разумными. Авиакатастрофы обычно не случайные события, они потенциально указывают на какие-то фундаментальные проблемы в работе перевозчика: плохая подготовка пилотов, небрежное отношение механиков, старые борта. Вероятность того, что у конкретной авиакомпании будет две аварии подряд, не относится к независимым событиям. Боб пользуется внутренней интуицией, а не логическими рассуждениями; это все равно что сказать «поскольку вас уже ударило молнией, этого не повторится». Если впадать в крайности и дальше следовать этой псевдологике, можно представить рассуждения Боба: «Шанс того, что в самолете взорвут бомбу, один на миллион. Следовательно, я возьму ее с собой в самолет, потому что вероятность наличия двух таких устройств в одном самолете астрономически мала».

Даже если бы авиакатастрофы были независимыми событиями, думать, что авария не произойдет сейчас, «так как только что случилась», равносильно заблуждениям игрока: получается, следующий полет априори должен быть безопасным. Боги удачи не считают полеты с целью подстроить все так, чтобы до очередного крушения был один миллион рейсов, и не гарантируют, что будущие аварии поровну распределены между оставшимися авиаперевозчиками. И поэтому вероятность того, что в любой авиакомпании может быть две катастрофы подряд, не может рассматриваться как независимая.

Объективно полученная вероятность не служит гарантией. Хотя в конечном счете мы ожидаем, что монета упадет решкой вверх в половине случаев, вероятность не самокорректирующийся процесс. У монеты нет памяти, знаний, силы воли или волеизъявления. Нет никакого повелителя теории вероятности, который обеспечивает, чтобы все работало именно так, как вы ожидаете. Если вам выпадает орел десять раз подряд, то вероятность решки при следующем броске монеты все равно будет 50%. Это не значит, что орел выпадает с наибольшей вероятностью или что «теперь точно» должна быть решка. Представление, что случайные процессы самокорректируются, тоже отчасти заблуждение игрока, и именно это сделало очень богатыми многих владельцев казино, включая Стива Винна. Миллионы людей продолжают терзать игровые автоматы, бросая монетку в щель с иллюзией, что они должны выиграть. Истинно то, что вероятности сходятся к соответствиям, но только в долгосрочной перспективе. И этот долгий путь может потребовать больше времени и денег, чем у нас есть.

Но в этом видна и некоторая путаница, поскольку интуиция подсказывает, что крайне маловероятно получить решку одиннадцать раз подряд. И это верно, но лишь отчасти.

Ошибка в обосновании происходит оттого, что мы смешиваем случаи, когда решка иногда выпадает и десять, и одиннадцать раз подряд, а на самом деле различий не так уж много. За каждой последовательностью из десяти решек должна следовать либо еще одна решка, либо орел, – и оба этих варианта одинаково вероятны.

Люди плохо понимают, что такое случайная последовательность, что она собой представляет. Когда человека просят определить, где случайная последовательность, а где подтасованная, большинство считает, что она подтасована. Мы, как правило, ожидаем, что варианты будут чаще чередоваться (то решка, то орел, то решка, то орел) и реже выпадать подряд (решка, решка, решка), чем в реальных случайных последовательностях. В эксперименте людей попросили записать, как, по их мнению, будет выглядеть случайная последовательность для 100 бросаний монеты. Почти никто не предположил, что орел или решка выпадет семь раз подряд, хотя есть вероятность более чем 50%, что так произойдет в 100 случаях. Интуиция заставляет выравнивать соотношение количества выпавших орлов и решек даже в коротких последовательностях, хотя для стабильного соотношения 50/50 могут потребоваться очень длинные, в которых нужно подбросить монетку миллионы раз.

Интуиции – бой! Если вы бросаете монету три раза подряд, то действительно есть только 1/8 шанса, что каждый раз выпадет решка. Но смущает то, что вы смотрите на короткую последовательность. В среднем нужно подбросить монету только 14 раз, чтобы трижды подряд выпала решка, а сделав 100 бросков, вы получаете больше чем 99,9% вероятности, что решка выпадет три раза подряд по крайней мере однажды.

Причина, по которой мы мыслим нелогично и считаем, что вероятности меняются в последовательностях, заключается в том, что в некоторых случаях они действительно меняются. Это правда! Если вы играете в карты и ждете туза, вероятность его появления растет по мере ожидания. К моменту, когда сданы 48 карт, вероятность, что следующей окажется туз, равна единице (остаются только тузы). Если вы охотник-собиратель, ищущий несколько фруктовых деревьев, которые видели прошлым летом, то каждый клочок земли, который вы обыщете и на котором не найдете деревьев, увеличивает ваши шансы, что следующий участок окажется искомым. До тех пор, пока вы не перестанете все хорошенько продумывать, легко перепутать различные вероятностные модели.

Многие интересующие нас вещи уже случались, и поэтому мы обычно можем рассчитывать или наблюдать, насколько часто они происходят. Базовый показатель какого-то события – это частота возникновения того же самого события в прошлом. Большинство интуитивно понимает это. Допустим, вы пригнали к механику автомобиль, потому что у него плохо работает двигатель, и специалист даже до диагностики может выдать вероятные причины неисправности. Например, он может сказать: «90% автомобилей, с которыми мы имеем дело, требуют регулировки момента зажигания, поэтому, вероятнее всего, дело именно в этом. Возможна и неисправность топливного инжектора, но они почти никогда не выходят из строя». Ваш механик использует обоснованные оценки базовых показателей каких-то событий.

Если вы приглашены на вечеринку к Сьюзен вместе с толпой людей, которых никогда не встречали, каковы шансы, что вы в итоге пообщаетесь с врачом, а не с членом президентского кабинета? Врачей намного больше, чем членов кабинета. Базовый показатель того, что на встрече окажется врач, выше, следовательно, если вы ничего не знаете о вечеринке, проще предположить, что вы столкнетесь с большим количеством врачей, чем с членами кабинета президента. Точно так же, если заболела голова, а вы склонны к беспокойству, вы можете предположить у себя опухоль мозга. Необъяснимые головные боли очень распространены; опухоли головного мозга – нет. В сфере медицинской диагностики принято считать: «Когда слышишь удары копыт, думай о лошадях, а не о зебрах». Другими словами, не игнорируйте базовый показатель того, что наиболее вероятно, учитывая симптомы.

Эксперименты в когнитивной психологии наглядно продемонстрировали, что обычно при рассуждениях и принятии решений мы игнорируем базовые показатели. Вместо этого мы предпочитаем информацию, которая нам кажется точной, едва ли не диагнозом, используя медицинский термин. Если у человека, с которым вы говорите на вечеринке, на пиджаке значок в виде американского флага, при этом он очень хорошо осведомлен о политике и за ним по пятам следует агент секретной службы США, вы можете заключить, что это член кабинета президента, так как имеет все атрибуты оного. Но вы игнорируете основные показатели. В США насчитывается 850 000 врачей и только пятнадцать членов кабинета. Из 850 000 врачей обязательно найдутся те, кто носит значки с американскими флагами, разбирается в политике и даже по той или иной причине преследуется секретной службой. Например, двадцать один участник 111-го Конгресса были врачами – это гораздо больше количества членов президентского кабинета. К тому же среди медиков существуют те, кто работает на военных, ФБР и ЦРУ, а также доктора, чьи супруги, родители или дети – высокопоставленные государственные служащие; есть те, кто может претендовать на защиту секретной службы. Некоторые из этих 850 000 врачей имеют право на допуск к секретным материалам или по какой-то причине находятся под следствием, что тоже будет поводом наличия рядом с ними секретного агента. Подобная ошибка в рассуждениях настолько распространена, что получила собственное название – «эвристика представительности». Это явление заключается в том, что люди или ситуации, которые кажутся репрезентативными по одной причине, немедленно подавляют способность мозга рассуждать и заставляют нас игнорировать статистическую информацию или очевидные показатели.

В типичном эксперименте из научной литературы вам дают прочитать сценарий. Говорят, что в конкретном университете 10% студентов – инженеры, а 90% – нет. Вы идете на вечеринку и видите, что у кого-то в кармане есть пластиковый карманный протектор (в описании не указано, но многие считают, что это типично для инженеров). Затем вас попросят оценить, насколько вероятно, что этот человек – инженер. Зачастую люди полагают, что это неоспоримый факт. Карманный протектор кажется настолько точным атрибутом, таким убедительным доказательством, что трудно представить, будто человек может быть кем-то еще. Но инженеров в этом университете довольно мало, и это нужно учитывать. Вероятность того, что описываемый человек – инженер, может быть не такой низкой, как очевидный показатель, 10%. Но и не такой высокой, не 100%, потому что другие люди тоже могут носить карманные протекторы. Вот тут становится интересно. Затем исследователи воссоздают тот же сценарий – вечеринку в университете, где 10% студентов – инженеры, а 90% – нет, но при этом поясняют: «Вы сталкиваетесь с кем-то, у кого может быть пластиковый карманный протектор или нет; вы не можете сказать этого, потому что человек в пиджаке». Когда просят оценить вероятность того, что это инженер, люди обычно говорят: «50 на 50». Если предложат объяснить почему, они произносят: «Потому что у него может быть карманный протектор, а может и не быть, мы не знаем». В подсчетах опять-таки не учитываются базовые показатели. Если вы ничего не знаете о человеке, то у вас всего 10% шансов предположить, что он инженер, а не 50%. Просто если есть только два варианта, это не значит, что они одинаково вероятны.

Рассмотрим интуитивно более понятный пример. Представьте, что вы входите в местный продуктовый магазин и сталкиваетесь с кем-то, не видя его. Это может быть королева Елизавета или нет. Насколько вероятно, что это королева? Большинство людей не думает, что тут шансы 50 на 50. Насколько велика вероятность, что королева зайдет в какой-то продуктовый магазин, тем более тот, где обычно бываете вы? Ничтожно мала. Это показывает, что мы можем использовать информацию об очевидных показателях, когда события крайне маловероятны. Однако если вероятность чуть больше, мозг застывает. Организация наших решений требует объединить данные очевидных показателей с соответствующими точными сведениями. Этот тип рассуждений был открыт в XVIII веке математиком и пресвитерианским священником Томасом Байесом и носит его имя – правило Байеса.

Правило Байеса позволяет уточнять оценки. Например, пишут, что примерно половина браков заканчивается разводом. Но показатель 50% имеет место для совокупности всех, поэтому мы можем уточнить оценку, если есть дополнительная информация: возраст, религия или место жительства людей, с которыми это происходит. Одни группы населения имеют более высокий процент разводов, чем другие.

Помните вечеринку в университете, где учатся 10% инженеров и 90% не инженеров? Некоторая дополнительная информация поможет оценить вероятность того, что человек с карманным протектором – инженер. Может быть, вы знаете, что хозяйка вечеринки некогда сильно поссорилась с инженером, поэтому больше не приглашает их на свои праздники. Возможно, вы в курсе, что 50% студентов-медиков и тех, кто готовится поступать на медицинский факультет в этот университет, носят карманные протекторы. Такая информация позволяет сопоставлять первоначальные оценки базового показателя с новыми вводными. Количественная оценка этой обновленной вероятности становится применением вывода Байеса.

Мы больше не задаем простой, одночастный вопрос: «Какова вероятность того, что человек с карманным протектором – инженер?» Вместо этого ставим сложный вопрос: «Какова вероятность того, что человек с карманным протектором – инженер, учитывая информацию, что 50% студентов-медиков носят такие же защитные приспособления?» Небольшое количество инженеров противопоставляется дополнительной косвенной информации о повсеместном распространении карманных протекторов.

Мы можем аналогичным образом обновить медицинские вопросы, например: «Какова вероятность того, что эта боль в горле служит признаком гриппа, учитывая, что я навещал больного три дня назад?» Или: «Какова вероятность того, что боль в горле – симптом сенной лихорадки, учитывая, что я был на открытом воздухе в разгар сезона пыльцы?» Мы мысленно делаем подобные обновления по своему усмотрению, но есть инструменты, которые помогают определить влияние новой информации. Проблема вот в чем: «наше усмотрение» заключается в том, что мозг не настроен на интуитивное получение точных ответов на эти вопросы. Он эволюционировал для решения целого ряда проблем, но задачи Байеса пока не входят в их число.

Только не это! Результат анализа оказался положительным!

Насколько серьезны подобные новости? Сложные вопросы, как этот, легко решаемы с помощью трюка, который я узнал в аспирантуре, – четырехпольных таблиц (или таблиц сопряженности признаков). Их нелегко решить с помощью интуиции или догадок. Допустим, вы просыпаетесь утром, и все плывет перед глазами. Также предположим, что существует редкое заболевание – блурит, при котором пропадает четкость зрения. На всей территории США насчитывается только 38 000 человек с этим заболеванием, следовательно, частотность заболевания, или базовый показатель, равна 1 случаю из 10 000 (38 000 из 380 миллионов). Вы только что прочитали об этом и теперь боитесь, что у вас именно оно. «По какой же еще причине, – думаете вы, – у меня может быть размытое зрение?»

Чтобы проверить, есть ли у вас блурит, вы сдаете анализы крови, и они оказываются положительными. Вы с врачом пытаетесь решить, что делать дальше. Проблема в том, что лекарство от размытого зрения – хлорогидроксилен – в 5% случаев дает серьезные побочные эффекты, в том числе невыносимый и постоянный зуд в той части спины, до которой невозможно дотянуться. (Есть лекарство, которое можно принимать против этого зуда, но тогда с вероятностью 80% начнет зашкаливать артериальное давление.) 5% не производят большого впечатления, и, возможно, вы готовы принять лекарство, чтобы избавиться от этого размытого зрения. (Эти 5% – объективная вероятность первого вида, а не субъективная оценка, то есть цифра получена в результате отслеживания десятков тысяч пациентов, принимающих препарат.) Естественно, вы хотите точно знать, каковы прогнозы на то, что вы действительно больны, прежде чем начать пить лекарство с риском постоянно чесаться.

Четырехпольная таблица поможет разложить информацию так, чтобы она вся была перед глазами, и ее понимание не потребует от вас большего образования, чем восемь классов школы. Если цифры и дроби приводят вас в бешенство, не волнуйтесь: в приложении есть все детали, а в этой главе дается общее представление (весьма туманное, раз уж, в конце концов, вы прямо сейчас страдаете от блурита).

Давайте рассмотрим имеющуюся информацию:

• Базовый показатель для болезни с размытым зрением составляет один шанс из 10 000, или 0,0001.

• Использование хлорогидроксилена дает побочные эффекты в 5% случаев, или 0,05.

Вероятно, вы решите: раз результаты анализов положительные, значит, вы больны. Но анализы несовершенны, поэтому утверждение так не работает. И теперь, уже кое-что зная о мышлении Байеса, вы решите уточнить вопрос: «Какова вероятность того, что у меня на самом деле заболевание, учитывая, что анализы положительные?» Не забудьте, что основные показатели свидетельствуют: шансы заболеть у произвольно выбранного человека – 0,0001. Но вы же не произвольно выбранный. Врач направил вас сдавать анализы.

Далее необходимо больше информации. Нам нужно знать процентное соотношение правильных и неправильных результатов анализов, а также то, что они могут быть неверными в двух случаях: показывать, что вы больны, хотя на самом деле нет, то есть быть ложноположительными; или показывать, что вы здоровы, хотя на самом деле больны, то есть быть ложноотрицательными. Давайте считать, что оба варианта вероятны на 2%. В реальной жизни они могут отличаться, но здесь допустим 2% в каждом случае.

Нарисуем поле из четырех клеток и обозначим их следующим образом:

Из названий колонок понятно, что результаты анализов (пока не принимаем во внимание их точность) могут быть как положительными, так и отрицательными, их мы и будем включать в таблицу. Заголовки строк демонстрируют возможное наличие или отсутствие заболевания. Каждая клетка находится на пересечении строк и столбцов. Читая строки, мы видим, что из всех людей, у которых есть заболевание (ряд «Болезнь есть»), некоторые будут иметь положительные результаты анализов (в левой верхней клетке), а некоторые – отрицательные (в верхней правой). То же самое можно сказать и для ряда, где «Болезнь – нет»: у одних будут положительные результаты анализов, а у других – отрицательные. Вы надеетесь, что, даже несмотря на положительные результаты анализов (левую колонку), вы не больны (нижняя левая клетка).

После того как вы заполнили данные (в приложении я разбираю это более подробно), можно ответить на вопрос: какова вероятность того, что у вас есть заболевание, учитывая, что результаты анализов положительные?

А теперь рассмотрим колонку, описывающую людей с положительными результатами анализов:

Вы видите, что из 10 000 человек положительные результаты анализов, как и ваши, у 201 (общее количество внизу левой колонки). Но из этих 201 только 1 болен, то есть существует один шанс из 201, что больны вы. Чтобы превратить это количество в проценты, можно умножить 1/201 на 100, и мы получим 0,49%, что не настолько уж высокая вероятность, как мы считали сначала… Перед тем как вы сдали анализы, у вас был один шанс заболеть из 10 000, теперь – один из 201. То есть остается еще, грубо говоря, 99,51%, что вы не больны. Если вам это напомнило пример с лотерейным билетом, о котором я писал выше, то так и есть. Расклад меняется колоссально, однако фактически никак не влияет на результат. Урок, который нужно извлечь, заключается в том, что результаты анализов не дают всей необходимой информации. Чтобы получить точную картину, нужны данные об основных показателях и частоте появления ошибок, а это можно сделать с помощью четырехпольных таблиц. Независимо от того, появились ли у вас симптомы, либо слабые, такие как пелена перед глазами, либо серьезные, например паралич зрения, таблица поможет организовать информацию так, чтобы ее было легче усвоить. В идеале нужно работать вместе с терапевтом, чтобы принять в расчет сопутствующие заболевания, попутные симптомы, семейный анамнез и другие факторы, которые помогут точнее оценить ситуацию.

Давайте теперь рассмотрим информацию о чудо-препарате, которым лечат блурит, – хлорогидроксилене. Существует один шанс из пяти, что проявятся побочные эффекты (20% возможности побочных эффектов не нетипичны для реальных лекарств). Если вы принимаете препарат, нужно знать, что 1:20 – у вас начнется невыносимый зуд спины и что 1:201 – вы вылечитесь. Другими словами, если 201 человек примет это лекарство, только одному оно поможет (потому что 200 человек из тех, кому его назначат, не имеют заболевания – неплохо, да?!). Далее 40 из тех же 201 (то есть 1:5), принимающих препарат, испытают побочный эффект. Таким образом, на одного вылечившегося приходится 40 человек, у кого будет чесаться спина, причем в том месте, до которого нельзя дотянуться. И поэтому при приеме лекарства шанс получить побочный эффект в 40 раз выше, чем вероятность выздороветь. К сожалению, эти цифры очень характерны для современного здравоохранения США. Стоит ли удивляться, что расходы стремительно растут и выходят из-под контроля?

Один из любимых примеров, когда четырехпольные таблицы оказываются полезны, приводит мой учитель Амос Тверски. Это так называемая задача с двумя ядами. Когда Амос представлял ее работающим в крупных больницах и медицинских учебных заведениях врачам, а также специалистам по статистике и выпускникам бизнес-школ, почти каждый из них получил настолько неправильный ответ, что гипотетические пациенты умерли бы! Этим примером ученый подчеркивал, что нам несвойственно вероятностное мышление. Необходимо побороть импульсивную реакцию и научиться методично работать с цифрами.

Амос просит представить такую ситуацию: вы поужинали в ресторане и наутро просыпаетесь с ужасным чувством: смотрите в зеркало и видите, что ваше лицо посинело. Ваш терапевт говорит, что известно два пищевых отравления, при одном из которых лицо синеет, а при другом – зеленеет (допускается, что нет других заболеваний, при которых лицо синеет или зеленеет). К счастью, вы можете принять таблетку и вылечиться. Если вы здоровы, то она никак не подействует, но если есть одно из этих двух заболеваний и вы принимаете неправильную таблетку, то умираете. Представьте, что в каждом случае цвет лица означает наличие заболевания в 75% случаев, а «зеленая» болезнь встречается в пять раз чаще, чем «синяя». Какого цвета таблетку вы выберете?

У большинства появляется версия (которую разделяют и опрошенные Амосом медицинские специалисты), что нужно принять синюю таблетку, потому что: а) у них синее лицо; и б) цвет их лица соответствует большинству случаев – 75%. Но при этом игнорируются базовые показатели заболевания.

Заполняем четырехпольную таблицу. У нас нет данных о количестве населения, с которым мы имеем дело, поэтому, чтобы облегчить задачу с таблицей, предположим, что всего населения 120 человек (это число вы видите в нижней правой колонке вне таблицы). Из условий задачи мы знаем достаточно информации, чтобы заполнить остальную часть таблицы.

Поскольку «зеленая» болезнь встречается в 5 раз чаще, чем «синяя», это означает, что из 120 человек, имеющих то или иное заболевание, у 100 должно быть «зеленое» лицо, а у 20 – «синее».

Поскольку ваш цвет лица соответствует 75% случаев заболевания, у 75% людей с синим лицом наличествует «синяя» болезнь. 75% от 20 = 15. Остальная часть таблицы заполняется по тому же принципу.

Теперь, прежде чем принять синюю таблетку – которая либо вылечит вас, либо убьет, – задайте себе байесовский вопрос: «Какова вероятность того, что у меня “синяя” болезнь, учитывая, что лицо синее?» Ответ: из 40 человек с лицом такого цвета «синей» болезнью страдают 15; 15 : 40 = 38%. Вероятность того, что у вас «зеленая» болезнь при наличии синего лица, 25 из 40, или 62%. Для вас вернее принять зеленую таблетку независимо от того, какого цвета ваше лицо, потому что заболевание, признаком которого является зеленое лицо, встречается гораздо чаще, чем «синяя» болезнь. Опять же, мы противопоставляем базовые показатели симптомам и знаем, что их не следует игнорировать. Это трудно сделать в уме, но четырехпольная таблица позволяет так визуально организовать информацию, что ее легче воспринимать. Подобные расчеты дадут ответ на вопрос, почему врачи часто, еще до того, как получают результаты анализов пациента, проясняющих, что не так, начинают лечение с антибиотиков. Дело в том, что некоторые антибиотики работают против широкого спектра заболеваний, поэтому их и назначают сразу.

В примере с блуритом, с которого я начал, положительные анализы были у 201 человека, из которых болел только один. Во многих реальных случаях в системе здравоохранения всем этим людям будут давать лекарства. Это иллюстрирует еще одно важное понятие в медицинской практике – количество нуждающихся в лечении. Таким термином обозначают число людей, которые должны пройти лечение, например медикаментозное или хирургическое, прежде чем один человек выздоровеет. Число 201 для тех, кому нужна врачебная помощь, не необычно для современной медицины. Есть некоторые регулярно выполняемые операции, где число нуждающихся в лечении составляет 48 пациентов, а для некоторых препаратов это число может превышать 300. Если оставить в стороне синее лицо и анализы на воображаемые болезни, что можно сказать о решениях, от которых действительно зависит чья-то жизнь? Врач говорит, что эти лекарства в 40% случаев позволят прожить еще пять лет. Как вы оцениваете этот шанс?

Есть способ подойти к этому решению с той же ясной рациональностью, которую мы применили к задачке при выборе двух ядов, используя концепцию «ожидаемой выгоды». «Ожидаемая выгода» от чего-то – это вероятность этого события, умноженная на выгоду, получаемую в результате. Руководители предприятий регулярно оценивают финансовые решения с помощью этого метода. Предположим, на вечеринке кто-то подходит к вам и предлагает сыграть: он будет подбрасывать обычную монету, и вы получите один доллар каждый раз, когда выпадет решка. Сколько бы вы заплатили, чтобы сыграть? (Предположим, что сейчас вам не очень нравится игра, хотя вы и не против; гораздо сильнее интересует возможность заработать.) Ожидаемая выгода составляет 50 центов, то есть вероятность выпадения решки (0,5), умноженная на выигрыш (один доллар). Обратите внимание, что ожидаемая выгода зачастую оказывается не той суммой, которую вы можете выиграть: здесь вы либо ничего не получаете, либо получаете один доллар. Но за многие сотни повторений должны заработать около 50 центов за игру. Если вы платите менее 50 центов за игру, в долгосрочной перспективе вы останетесь в выигрыше.

Понятие ожидаемой выгоды можно применить и к убыткам. Предположим, вы сомневаетесь, платить ли за парковку в центре города или пристроиться в зоне погрузки, рискуя нарваться на штраф. Представьте, что парковка стоит 20 долларов, а штраф за неправильную парковку – 50 долларов. Вы знаете: вероятность, что вас оштрафуют, только 25%. Тогда ожидаемая выгода от парковки составляет –20 долларов: у вас есть стопроцентный шанс заплатить 20 долларов (я написал с минусом, чтобы указать на потерю).

Решение выглядит следующим образом:

1. Оплата парковки: стопроцентный шанс потерять 20 долларов.

2. Не платить за парковку: двадцатипятипроцентный шанс потерять 50 долларов.

Ожидаемая выгода от получения штрафа за парковку составляет 25% × (–50 долларов), получаем –12,50 доллара. Теперь, конечно, вы ненавидите штрафы и хотите обойтись без них. Допустим, вам сегодня не везет, и вы не хотите рисковать. И поэтому можете заплатить 20 долларов за парковку, чтобы избежать вероятности штрафа 50 долларов. Однако рациональный способ оценить это решение – посмотреть на него в долгосрочной перспективе. Мы сталкиваемся с сотнями подобных выборов в повседневной жизни. И действительно важно то, что получится в среднем. Ожидаемая выгода для этого конкретного варианта заключается в том, что вы выйдете вперед в долгосрочной перспективе, заплатив штрафы: потеря в среднем 12,50 доллара по сравнению с потерей 20 долларов. За год стоянки раз в неделю на этой улице вы будете тратить 650 долларов, а не 1040 долларов на парковках, – это большая разница. Конечно, каждый день можно применять байесовскую корректировку. Если вы видите, что к вашей машине, поставленной в зоне погрузки, приближается охранник стоянки, чтобы выписать штраф, то сегодня правильный день для переезда на парковку.

Расчет ожидаемой выгоды можно применить и к решениям, не требующим материальных затрат. Если две медицинские процедуры идентичны по эффективности и долгосрочному результату, можно выбрать одну из них на основании того, сколько времени они отнимают ежедневно.

Процедура 1: вероятность 50%, что вам потребуется 6 недель на выздоровление, и 50% – что только 2 недели.

Процедура 2: вероятность 10%, что вам потребуется 12 недель, 90% – что половина недели.

Я снова использую знак «минус», чтобы обозначить потерю времени. Ожидаемая выгода (во времени) процедуры 1:

0,5 × (–6 недель) + 0,5 × (–2 недели) = –3 +(–1) = –4 недели.

Ожидаемая выгода от процедуры 2:

0,1 × (–12) + 0,9 × (–0,5) = –1,2 +(–0,45) = –1,65 недели.

Игнорируя остальные факторы, лучше согласиться на процедуру 2, которая выведет вас из строя всего на полторы недели (в среднем), по сравнению с процедурой 1, на которую вы потратите 4 недели (в среднем).

Конечно, вам не удастся игнорировать прочие факторы; сокращение времени выздоровления может быть не единственной вашей заботой. Если вы только что забронировали невозвратные билеты на сафари в Африку через 11 недель, то не согласитесь на процедуру, позволяющую поправиться за 12 недель. Тут процедура 1 лучше, потому что в худшем случае вы остаетесь в постели на 6 недель. Таким образом, оценка ожидаемой выгоды хороша для средних значений, но часто необходимо учитывать наилучшие и наихудшие сценарии. Итоговым обстоятельством, оправдывающим ваш выбор, будет то, что одна из процедур сопряжена с риском летального исхода или серьезной инвалидности. Расчет ожидаемой выгоды также может помочь организовать подобную информацию.

Так или иначе риск существует

Есть вероятность, что в какой-то момент вам придется принять важное решение, связанное со здоровьем, своим или близкого человека. Дополнительная сложность в том, что подобные ситуации сопряжены с физическим и психологическим стрессом, снижающим способность четко принимать решения. Ваш врач может и не знать, насколько точен анализ, если вы об этом спросите. И если вы попытаетесь изучить возможности различных видов лечения, вы обнаружите, что доктор недостаточно осведомлен, чтобы говорить о статистике. Нет сомнений, специалисты играют важную роль в диагностике заболевания, определении различных вариантов избавления от проблемы, собственно лечении и последующем наблюдении за его эффективностью. Тем не менее, как сказал один врач, «доктора больше знают об эффективности, чем о риске, и это мешает им принимать решения». Более того, научные исследования сосредоточены на том, чтобы проверить: обеспечивает ли вмешательство исцеление? А проблема побочных эффектов менее интересна тем, кто продвигает эти исследования. Врачи сами изучают, насколько успешна та или иная процедура, но не очень заботятся о недостатках – это остается на вас: еще один вариант «шпионской» работы.

Давайте рассмотрим шунтирование сердца – в США проводят по 500 000 таких операций в год. Что доказывает полезность этого метода? Рандомизированные клинические испытания показали, что преимущества в выживании у большинства перенесших операцию пациентов нет. Но хирургов это не убедило, потому что логика процедуры для них достаточно обоснована. «Если у вас закупорен сосуд, нужно шунтировать пробку и таким образом решить проблему – все, конец истории… Если врачи считают, что лечение должно работать, они начинают верить, что так и есть, даже когда клинических доказательств нет».

Количество операций по ангиопластике увеличилось от нуля до 100 000 процедур в год, при этом не было никаких клинических испытаний. Как и с шунтированием, популярность этого способа лечения основана просто на логике процедуры, но исследования не показывают никаких преимуществ для выживания. Некоторые врачи говорят пациентам, что ангиопластика продлит их жизнь на десять лет, но для обладателей хронической коронарной болезни нет свидетельств, что их жизнь увеличилась хотя бы на день.

Все эти пациенты глупы? Отнюдь, они очень беззащитны. Когда врач говорит: «У вас смертельная болезнь, но я знаю способ ее вылечить», – естественно, вы хватаетесь за эту возможность. Мы задаем вопросы, но не слишком много, потому что хотим остаться в живых и готовы следовать указаниям. Эксперименты доказывают: когда эмоции зашкаливают, человек перестает решать. Люди, которым предоставлен выбор наряду с мнением эксперта, не используют те части мозга, которые контролируют самостоятельное принятие решений, и передают это право профессионалу.

С другой стороны, прогнозы по поводу продолжительности жизни – еще не вся история, хотя именно так многие кардиологи продвигают шунтирование и ангиопластику пациентам. Многие больные отмечают, что после этих процедур у них резко возрастают качество жизни и способность заниматься любимым делом. Они живут не обязательно дольше, но лучше. Это остающийся незамеченным критический фактор в любой связанной с медициной ситуации, предполагающей наличие выбора. Спрашивайте врача не об эффективности и смертности, а о качестве жизни и побочных моментах, которые могут на нее повлиять. Люди зачастую действительно ценят качество жизни больше, чем долголетие, и готовы поступиться одним ради другого.

Ярким примером подводных камней в принятии медицинских решений служит текущее состояние лечения рака предстательной железы. У примерно 2,5 миллиона мужчин в США диагностирован рак простаты, и 3% мужчин от этого умирают. Это, конечно, не ставит заболевание в первую десятку по смертности, однако оно считается второй причиной гибели от онкологии у мужчин после рака легких. Почти каждый уролог, сообщающий о заболевании, рекомендует удаление простаты. На первый взгляд, это разумно: мы видим опухоль, и мы ее вырезаем.

Есть несколько пунктов, осложняющих принятие решения по поводу этого типа онкологического заболевания. Что касается, например, медленно прогрессирующего рака – большинство мужчин умирает с ним, а не от него. Тем не менее слово на букву «р» так пугает и печалит, что многие просто хотят «отрезать и покончить с ним». Они готовы мириться с побочными эффектами, но при этом знать, что опухоли больше нет. Но постойте, послеоперационные рецидивы довольно распространены. А как насчет сопутствующих проблем? Показатель частотности, то есть насколько часто они возникают, указан в скобках:

• невозможность эрекции, необходимой для совершения полового акта (80%);

• укорочение полового члена на 2,5 см (50%);

• непроизвольное мочеиспускание (35%);

• непроизвольный стул (25%);

• грыжа (17%);

• разрыв уретры во время операции (6%).

Побочные эффекты ужасны. Большинство людей сказали бы, что они лучше смерти, и это альтернатива хирургии. Но цифры говорят о другом. Во-первых, рак простаты развивается очень медленно, и у большинства его обладателей даже нет никаких симптомов, поэтому в некоторых случаях его можно не лечить. Как много таких пациентов? 47 из 48. Иными словами, на каждые 48 операций по поводу рака предстательной железы продлевается только одна жизнь, остальные 47 человек в любом случае прожили бы столько же, и им не пришлось бы страдать от приобретенных проблем. Таким образом, количество нуждающихся в лечении составляет 48. Теперь что касается побочных эффектов: 97% вероятности, что проявится по крайней мере один из перечисленных выше. Если мы проигнорируем первые два пункта, связанные с сексуальной функцией, и рассмотрим только остальные, то увидим, что есть еще более 50% вероятности, что пациент испытает хотя бы один из них, а также довольно высокие шансы ощутить два эффекта. Таким образом, из 47 мужчин, которым не помогла операция, примерно 24 будут иметь по крайней мере одну дополнительную проблему. Резюмируем: из каждых 48 выполненных операций на предстательной железе 24 человека, которые были бы в порядке без операции, испытывают серьезный побочный эффект, в то время как один больной излечивается. У вас в 24 раза больше шансов получить вред от побочного эффекта, чем помощь от лечения. Из всех мужчин, согласившихся на операцию, 20% сожалеют об этом. Очевидно, что при принятии решения важно учитывать качество жизни.

Так почему же тогда почти каждый уролог рекомендует хирургическое вмешательство? Прежде всего, такая операция – одна из самых трудных. Можно подумать, что это как раз причина не рекомендовать ее, но дело в том, что в обучение специалиста по ее проведению вложена огромная сумма. Требуется сложная длительная подготовка, и те врачи, кто освоил ее специфику, ценятся за редкое умение. Кроме того, пациенты и их семьи возлагают на врача надежду: он обязательно что-то сделает. Пациенты, как правило, возмущены доктором, который говорит: «Давайте понаблюдаем за развитием событий». Даже направляясь к терапевту с банальной простудой, люди в значительной степени недовольны, если выходят из кабинета без рецепта. Множество исследований подтверждают: эти пациенты винят врача в несерьезном отношении, в недостаточно тщательном осмотре или и в том и в другом сразу.

Еще одна причина, по которой больных толкают на операцию, заключается в том, что цель хирурга – убрать опухоль, причем с минимальной вероятностью рецидивов. Пациенты становятся соучастниками. «Очень трудно сказать врачу: “Знаете, я бы не хотел трогать рак”», – объясняет президент Фонда рака простаты доктор Джонатан Симонс. В медицинских вузах учат, что операция – это классическое решение при обнаружении большинства злокачественных новообразований, и выживаемость после них выше, чем после других методов, и уж тем более чем при игнорировании проблемы. Специалисты используют сводную статистику о том, сколько людей умирает от онкологии за пять и десять лет после хирургического вмешательства. Но в цифрах упущены важные данные, такие как восприимчивость к другим заболеваниям, качество жизни после удаления опухоли и время восстановления.

Работающий на Манхэттене дерматолог Барни Кенет считает это удивительно интересным фактом. «Хирургов учат, что “возможность отрезать – это шанс вылечить”, – говорит он. – Это часть ДНК их культуры. В примерах с раком, где тщательно проанализированы все возможности и статистика, наука лечения сталкивается с искусством практической медицины – а это действительно искусство».

Медицинские институты и хирурги не особо заботятся о качестве жизни пациентов, но вы должны это делать. Большая часть проблем, связанных с принятием решений по поводу лечения, касается готовности рисковать и предела, до которого вы можете мириться с неудобствами, болью или побочными эффектами. Сколько времени вы согласны тратить на поездки к врачу и обратно, просиживать в кабинетах, волноваться о результатах? Простых ответов нет, но статистика дает очень много для прояснения этих вопросов. Если мы говорим об операциях на предстательной железе, то рекомендуемый период восстановления составляет шесть недель. Мне этот срок не кажется слишком большим, учитывая, что удаление опухоли может спасти жизнь.

Но не нужно задумываться: «Готов ли я потратить шесть недель, чтобы спасти жизнь?» Правильный вопрос звучит не так, спросите себя: «Действительно ли я спасаю себе жизнь? Вхожу ли я в число тех 47 человек, которым не нужна операция, или я – тот единственный, кому она необходима?» Ответа нет, поэтому, чтобы принять решение, разумно положиться на сценарий, показывающий вероятности. С точки зрения статистики мало шансов, что операция поможет, пока вы не убедитесь: именно эта опухоль агрессивна. Вот еще немного дополнительной информации, которая поможет четко сфокусироваться на проблеме: удаление продлевает жизнь примерно на шесть недель. Это цифра рассчитана на основе средней продолжительности жизни тех 47 мужчин, чья жизнь не была продлена совсем (а некоторые прожили даже меньше из-за осложнений после операции), и тех, кому удалось спасти жизнь и кто прожил еще пять с половиной лет. Шесть недель, на которые вам продлят жизнь, – это время, равное периоду восстановления после операции! Тогда для принятия решения проблему можно сформулировать таким образом: хотите ли вы сейчас, пока вы моложе и здоровее, провести эти шесть недель в постели, восстанавливаясь после операции, которая вам, вероятно, и не нужна? Или вы лучше отдохнете это время в конце жизни, когда будете пожилым и менее активным?

Многие хирургические процедуры и курсы приема препаратов представляют собой именно этот компромисс: время восстановления может равняться той прибавке к отпущенному жизненному сроку, за которую вы боретесь, или превышать ее. Доказательства преимуществ упражнений для продления жизни очень похожи. Не поймите неправильно: физические упражнения очень полезны, включая то, что от них улучшается настроение, укрепляются иммунная система и мышечный тонус (и, следовательно, изменяется внешний вид). Некоторые исследования показывают, что они даже совершенствуют ясность мысли, поскольку насыщают кровь кислородом. Но давайте рассмотрим утверждение, привлекшее большое внимание в новостях: если вы будете выполнять аэробные упражнения по часу в день и достигнете целевого сердечного ритма, то продлите жизнь. Звучит неплохо, но как надолго? Согласно некоторым исследованиям, вы продлеваете свое пребывание на Земле за каждые шестьдесят минут упражнений на час. Если любите физические занятия, отлично: вы делаете то, что любите, и это добавляет вам жизни на аналогичный срок. Это все равно что сказать: за каждый час занятий сексом или за час поедания мороженого вы проживете дополнительный час. Тут выбрать легко: время, которое вы тратите на определенную деятельность, фактически «бесплатное» и не учитывает количество часов, которые и так были выделены вам. Но если вы ненавидите физические упражнения, вам неприятно ими заниматься, то час занятий приравнивается к потерянному. Есть огромные преимущества в ежедневных тренировках, но это не продление жизни. Конечно, и не повод не уделять внимание спорту, но важно иметь разумные ожидания.

Против такой логики часто приводят два замечания. Первое заключается в том, что говорить о средних показателях, обсуждая решение по поводу жизни или смерти, не имеет смысла, потому что ни один человек не продлил свою жизнь в среднем больше, чем на шесть недель. Один прожил дольше на пять с половиной лет, а 47 не увеличили отпущенный срок совсем. Это «среднее» продление жизни на шесть недель – статистическая выдумка, как пример с парковкой.

Действительно, никто не получил конкретно именно это время. Часто среднее число не соответствует определенному человеку. Но это не отменяет рассуждений, благодаря которым мы к нему приходим. Из этого следует второе замечание: «Вы не можете оценить это решение так же, как анализируете вероятности, подкидывая монетку или вытаскивая карты. Шансы и ожидаемая выгода имеют смысл только тогда, когда вы смотрите на множество попыток и результатов». Но существует рациональный способ подходить к таким выборам: рассматривать эти предложения не как «одноразовые», полностью отделенные от времени и жизненного опыта, а как часть цепочки решений, которые нужно принимать всю жизнь. Каждое из них может быть уникальным, но мы сталкиваемся с целым рядом предложений, и все несут какую-то вероятность и ожидаемую выгоду. Вы не думаете об операции в отрыве от других жизненных ситуаций. Вы делаете это в контексте тысяч принимаемых решений, например пить ли витамины, заниматься ли спортом, чистить ли зубы после каждого приема пищи, делать ли прививку от гриппа, соглашаться ли на биопсию. Строго рациональное отношение к ежеминутным выборам диктует образ действий, когда мы обращаем внимание на ожидаемую от них выгоду.

Каждое решение предполагает неопределенность и риски, часто предлагая компромисс между временем и удобством сейчас и какими-то неизвестными результатами позже. Конечно, если бы вы были на сто процентов убеждены, что, если чистить зубы после еды, полость рта будет идеально здоровой, вы бы это делали. Ждете, что все действительно будет так хорошо, если регулярно использовать зубную нить? Большинство так не думает, поэтому зубная нить три раза в день (плюс еще несколько раз, если перекусываете) кажется, скажем так, большей проблемой, чем того стоит.

Представляется, что получить точную статистику просто, но часто это не так. Возьмем, к примеру, биопсию – обычное явление, ее делают регулярно, но при этом существуют связанные с ней риски, которые плохо осознаются даже многими хирургами. При биопсии небольшая игла вводится в ткань и изымает образец для последующего анализа, который проводит патологоанатом. Он смотрит, не канцерогенные ли эти клетки. Процедуру нельзя назвать точно научной, и она совсем не похожа на момент в сериале «C.S.I.: Место преступления», где техник помещает образец в компьютер и получает ответ на выходе.

Анализ биопсии предполагает наличие человеческого суждения, что очень похоже на прохождение теста «Вам смешно или нет?» Патологоанатом или гистолог исследуют образец под микроскопом и отмечают любые его участки, которые, по их мнению, не нормальны. Затем подсчитывают их количество и рассматривают как часть всей выборки. Отчет о патологии может показать что-то вроде «аномальные клетки образца составляют 5%» или «карцинома отмечена в 50% образцов». Два патологоанатома часто расходятся во мнениях по поводу анализа и даже назначают разные степени онкологии для одной и той же пробы. Вот почему важно получить второе мнение о биопсии: вы же не хотите планировать операцию, химиоили лучевую терапию, пока не будете уверены, что вам это необходимо. Вы также не захотите успокоиться, получив отрицательный отчет биопсии.

Воспользуюсь снова примером с раком простаты. Я беседовал с шестью хирургами крупных университетских больниц и спросил их о рисках побочных эффектов от биопсии предстательной железы. Пять из них заявили то же, что можно прочитать в медицинских журналах: шанс получить побочные эффекты от биопсии около 5%. Шестой сказал, что риск отсутствует вообще – да, никакой опасности нет. Самый распространенный побочный эффект, упомянутый в литературе, – сепсис; вторым по популярности идет разрыв прямой кишки, а третьим – недержание мочи. Заражение крови опасно и может стать смертельным. Игла для биопсии должна проходить через прямую кишку, и риск сепсиса возникает оттого, что сама железа и брюшная полость могут быть поражены фекальными массами. Угроза, как правило, снижается, если пациент до процедуры принимает антибиотики, но даже в этом случае риск заражения остается на уровне 5%.

Ни один из тех врачей не упомянул про период восстановления после биопсии или про побочные эффекты, которые они завуалированно называют «неудобства», – то, что не опасно для здоровья, но просто неприятно. Только в журнале Urology («Урология») я нашел исследование 2008 года, где было признано, что через месяц после биопсии 41% мужчин испытывали эректильную дисфункцию, а через шесть месяцев – 15%. Другие проблемы, или «неудобства», включают диарею, геморрой, желудочно-кишечное расстройство и кровь в сперме, которая может попадать туда несколько месяцев. Двое врачей смущенно признались, что сознательно утаивают эту информацию. Как выразился один: «Мы не упоминаем об этих осложнениях у пациентов, потому что это может отбить желание делать биопсию, а для них это очень важно». Это то самое непрошеное вмешательство врачей, которое многие из нас не любят, и оно также нарушает основной принцип – согласие пациента на медицинское вмешательство.

Сейчас информация о пятипроцентном риске серьезных побочных эффектов звучит не так и страшно, но давайте еще посмотрим: есть много мужчин, у которых диагностировали рак предстательной железы – либо на ранней стадии, либо слабо выраженный, и они предпочли жить с опухолью и контролировать ее. Такой план называется «динамическое наблюдение», или «активный надзор». Уролог может регулярно вызывать пациента на биопсию, возможно, каждый год или два. Для медленно развивающегося заболевания, которое более десяти лет может не проявляться в виде каких-либо симптомов, это означает, что некоторым пациентам биопсию будут делать пять раз и более. Каков риск сепсиса или другого серьезного побочного эффекта во время одной или нескольких процедур, если их проводят пять раз и всегда угроза составляет 5%?

Эти расчеты не следуют описанному выше правилу умножения; мы бы использовали то правило, если бы хотели узнать вероятность побочного эффекта от всех пяти биопсий, точно так же, как получить решку на монете пять раз подряд. И для этого не требуется четырехпольная таблица, потому что мы не задаем байесовский вопрос, например «какова вероятность того, что у меня рак, учитывая, что биопсия была положительной?» (Патологоанатомы иногда ошибаются: это равносильно диагностике крови, о которой мы говорили.) Чтобы оценить риск побочного эффекта по крайней мере в одной из пяти биопсий или вероятности получить хотя бы одну решку, подбросив монету пять раз, нужно использовать так называемую биномиальную теорему. Она может указать, что вероятность плохих событий может наступить по крайней мере один раз, все пять или любое другое количество раз. Если вдуматься, самая полезная статистика в таком случае – вовсе не вероятность того, что у вас будет побочный эффект ровно однажды из пяти биопсий (и к тому же мы знаем, как это рассчитать, используя умножение). Скорее вы хотите знать вероятность даже однократного неблагоприятного побочного эффекта, то есть после одной или нескольких процедур. Эти сценарии вероятности различны.

Здесь проще всего воспользоваться одним из многочисленных онлайн-калькуляторов. Введите следующую информацию в окошки на экране:

n – количество раз, которое вы проходите процедуру (на языке статистики – «попытки»)

p – возможность побочных эффектов (на языке статистики – «результаты»)

X – количество раз, когда получается этот результат

В примере, описанном выше, нас интересует, какова вероятность проявления хотя бы одного побочного эффекта (результата), если пройти биопсию пять раз. Таким образом,

n = 5 (5 процедур биопсии)

p = 5%, или 0,05

X = 1 (1 – нежелательный результат)

Вписав эти цифры в биномиальный калькулятор, мы получим, что при прохождении пяти биопсий вероятность хотя бы раз получить побочный эффект составляет примерно 23%.

Вспомним пятерых хирургов, признающих, что при биопсии простаты существует пятипроцентный риск побочных эффектов: только один понимал, что этот риск возрастает с каждой последующей процедурой. Трое сказали, что вы можете проходить биопсию столько угодно и при этом пятипроцентный риск сохраняется на прежнем уровне всю жизнь.

Я объяснял им, что любая биопсия имеет собственный независимый результат и каждая следующая опаснее, чем предыдущая. Ни один из этих хирургов не поверил. Мой первый диалог выглядел примерно так:

— Я читал, что риск осложнений от биопсии равен 5%.

— Так и есть.

— То есть, если пациент прошел пять процедур, риск увеличивается до 25%.

— Нельзя просто складывать вместе все шансы.

— Согласен, нельзя. Нужно обратиться к биномиальной теореме, и тогда получится 23%, что очень близко к 25%.

— Я никогда не слышал о биномиальной теореме и уверен, что ее нельзя применить в этом случае. Не думаю, что вы это поймете, нужна подготовка в области статистики.

— Ну, у меня есть кое-какое образование в области статистики, так что, думаю, я в состоянии понять.

— Напомните, чем вы занимаетесь?

— Я – ученый-исследователь, нейробиолог. Преподаю статистику студентам и написал несколько работ, посвященных статистическим методам.

— Но вы не врач, как я. Проблема в том, что вы не понимаете в медицине. Видите ли, медицинская статистика отличается от статистики в других сферах.

— Что?

— Я двадцать лет занимаюсь медициной, у меня большой опыт. А у вас? Я работаю в реальном мире. Вы можете изучать свои теории, но вы ничего не знаете. Я каждый день вижу пациентов. Я знаю, что происходит.

Еще один хирург, мировое светило в области аппаратной хирургии, работающий с роботом-хирургом Da Vinci, сказал мне:

— Эта статистика непохожа на правду. Я уже около пятисот раз проводил биопсию, и за все это время, думаю, сепсис возникал всего пару десятков раз.

— Да, но пара десятков (а точнее, двадцать пять) раз из пятисот – это и есть 5%.

— Вот как. Ну, тогда я уверен, что их было не так уж много. Я бы заметил, если бы это были пять процентов.

Не знаю, то ли я искал неприятностей, а может, просто был оптимистом, но я отправился к заведующему отделением онкологии другой ведущей больницы. Если бы у человека был рак простаты, отметил я, лучше ли было бы отказаться от операции, если учесть, скольким людям реально нужно лечение: только 2% пациентов получают пользу от вмешательства.

— Предположим, это вам поставили диагноз, – сказал он. – Вы же не откажетесь от операции! А что, если вы входите в эти два процента?

— Ну… я бы в них не попал.

— Но вы этого не знаете.

— Вы правы, я не знаю, но, по определению, это маловероятно: есть только 2% шансов попасть в эти 2%.

— Но вы не будете знать, что это не так. А если бы попали? Тогда вы захотите оперироваться. Что с вами?

Я обсуждал все это еще в одной университетской больнице с руководителем отделения урологической онкологии – исследователем и при этом лечащим врачом, публикующим в научных журналах работы по раку предстательной железы. Его статьи читала группа экспертов по статистике. Этого врача сильно печалили, но совсем не удивляли рассказы коллег. Он объяснил, что часть проблемы с опухолью простаты заключается в том, что ПСА – часто используемый анализ крови, определяющий это заболевание, – плохо изучен и данные не согласуются с его эффективностью в прогнозировании результатов. С биопсией тоже есть проблемы, поскольку результаты зависят от конкретных проб, взятых из железы, но из одних ее частей брать пробу легче, чем из других. Наконец, перспективным направлением становится медицинская визуализация – например, магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвук, – но было проведено слишком мало долгосрочных исследований, чтобы сделать вывод об их эффективности в прогнозировании результатов. В некоторых случаях даже МРТ с высоким разрешением пропускает две трети раковых заболеваний, которые обнаруживаются при биопсии. Тем не менее биопсия для диагностики, как и хирургическое вмешательство или облучение для лечения, по-прежнему считается золотым стандартом в избавлении от рака предстательной железы. Врачей учат использовать различные методы при лечении пациентов, но обычно не учат думать, применяя научный и вероятностный подходы. Вам придется самому, в идеале – вместе со своим врачом, использовать эти способы рассуждений.

Что предлагают врачи

Но подождите-ка, если врачи размышляют настолько неверно, то как же вся медицина помогает множеству людей избавиться от страданий и продлить жизнь? Я разбирал особо обсуждаемые случаи, где ситуация постоянно меняется, такие как рак предстательной железы и кардиологические процедуры, а также сосредоточился на проблемах, которые, без сомнения, очень сложны и связаны с исследованием недостатков познавательной способности. Однако известна масса успешных случаев: вакцинации, лечение инфекции, трансплантации органов, профилактика и нейрохирургия (как в примере с Сальваторе Яконези в главе 4), и это далеко не все.

Все дело в том, что, если что-то случается с вашим здоровьем, прежде всего вы бежите не просматривать книги по статистике, а к врачу. Медицина – это одновременно и искусство, и наука. Некоторые доктора применяют байесовский метод логических заключений, даже не зная, что делают именно это. Они используют свои знания и наблюдательность, сопоставляя паттерны. На основе присутствующего у пациента определенного набора симптомов и факторов риска они ставят диагноз и делают прогнозы.

Как считает главный невролог Калифорнийского университета в Санта-Барбаре Скотт Графтон: «Очень многое зависит от опыта и неявных знаний. Недавно я делал обходы с двумя врачами скорой помощи, у которых на двоих было пятьдесят лет клинического опыта. Не было никакой словесной эквилибристики или формальной логики, за которую ратуют Канеман и Тверски. Они просто узнают проблему. Они приобрели навыки экстремальным методом проб и ошибок и теперь феноменально используют систему распознавания образов. Легко понять, как используется эта система, если посмотреть на рентгенолога, изучающего снимок. Но то же самое верно и для любого хорошего лечащего врача. Они могут генерировать чрезвычайно точные байесовские вероятности, основываясь на многолетнем опыте в сочетании с грамотным применением анализов, физического осмотра и истории болезни пациента». Хороший врач сталкивался с тысячей случаев, которые сформировали у него богатую основу для статистики (приверженцы Байеса называют это предварительным распределением, или приором), на которой он может выстраивать свое суждение о состоянии нового пациента. Великий врач будет применять все это без особых усилий и придет к выводу, позволяющему назначить самое оптимальное лечение.

«Проблема с аргументами Байеса и эвристическими правилами в том, – продолжает Графтон, – что они не признают один факт: большую часть информации врачи узнают непосредственно от пациента и в зависимости от этого принимают индивидуальное решение. Это чрезвычайно эффективно. Грамотный врач может войти в палату и по запаху определить близкую кончину». Например, многие врачи входят в палату интенсивной терапии, смотрят на диаграммы и показатели жизнедеятельности. Когда Графтон заходит в такую же палату, он смотрит на пациента, максимально задействуя способности понимать психическое и физическое состояние человека.

Квалифицированные доктора общаются с пациентами, чтобы понять анамнез и симптомы. При этом они очень хорошо сопоставляют паттерны. Наука обосновывает их суждения, но они не полагаются на конкретный анализ. В историях о двух ядах и болезни под названием блурит я замолчал важный факт о том, как в медицине принимаются решения на самом деле. Врач не назначил бы анализы, если бы сначала на основе данных осмотра и истории болезни не пришел к выводу, что у вас может присутствовать некое заболевание. Что касается выдуманного блурита, несмотря на то что базовый показатель в общей популяции составляет 1 из 38 000, он не может служить базовым показателем заболевания для людей с размытым зрением, которые в конечном счете приходят к врачу и сдают анализы. Если эта базовая ставка, скажем, 1 из 9500, вы можете переделать таблицу и узнать, что вероятность блурита увеличивается с 1 из 201 до 1 из 20. Именно для этого придумана байесовская корректировка – поиск статистики, которая имеет отношение к вашим конкретным обстоятельствам и их использованию. Вы улучшаете собственную оценку вероятности, ограничивая проблему подбором людей, более похожих на вас по соответствующим отклонениям. К примеру, не надо ставить вопрос так: «Какова вероятность того, что у меня будет инсульт?» – вопрос должен звучать примерно следующим образом: «Какова вероятность того, что у человека моего возраста, пола, с такими же уровнями артериального давления и холестерина будет инсульт?» Это предполагает сочетание медицинской науки с искусством медицины.

И хотя существуют вещи, где медицина не очень хорошо себя показала, трудно спорить с невероятными успехами, которых она достигла за последние сто лет. Данные Центров контроля и профилактики заболеваний говорят о том, что между 1900 и 1998 годами почти полностью – на 99% – ликвидированы девять заболеваний, которые ранее убили тысячи американцев: оспа, дифтерия, столбняк, корь, свинка, краснуха, гемофилический грипп и полиомиелит. Заболеваемость дифтерией снизилась с 175 000 случаев до одного, корью – с 500 000 до 600. На протяжении большей части человеческой истории, примерно с 10 000 года до н. э. по 1820 год, продолжительность жизни была ограничена двадцатью пятью годами или около того. С тех пор она увеличилась до более чем шестидесяти лет, а с 1979 года ожидаемая продолжительность жизни в США выросла с семидесяти одного до семидесяти девяти лет.

Как насчет случаев, когда врачи больше связаны с пациентами? В конце концов, продолжительность жизни может быть обусловлена и другими факторами, такими как улучшение гигиены. Во время боевых действий резко возросли шансы раненых солдат на успешное лечение, даже несмотря на то, что оружие сейчас наносит более тяжелые травмы: во время Гражданской и обеих мировых войн вероятность умереть от раны составляла примерно 1:2,5; на войне в Ираке она упала до 1:8,2. Снизилась смертность в младенчестве, от рождения до года. В 1915 году на каждую тысячу новорожденных приходилось 100 младенцев, умерших до первого дня рождения; в 2011 году это число сократилось до 15. Да, рак предстательной, молочной и поджелудочной желез очень сложно вылечить, но для детской лейкемии показатели выживаемости выросли с 0% в 1950 году до 80% сегодня.

Очевидно, что медицина многое делает правильно, как и стоящая за ней наука. Но остается серая, теневая область псевдомедицины, несущая множество проблем по той причине, что затмевает суждения людей, нуждающихся в реальном лечении, а также потому, что эта сфера, скажем так, не организована.

Альтернативная медицина: несоблюдение принципов информированного согласия

Один из основных принципов современной медицины – информированное согласие. Речь о том, что вам подробно рассказываются все плюсы и минусы лечения, о необходимости которого вы размышляете, а также предоставляется вся информация, доступная для принятия взвешенного решения.

К сожалению, информированное согласие слабо практикуется в современном здравоохранении. Нас заваливают информацией, но она неполная, необъективная или двусмысленная. При этом ее сообщают, когда мы эмоционально наименее готовы. В особенности это касается нетрадиционной и альтернативной медицины.

Все больше людей при лечении ищут замену профессиональным терапевтическим стационарам. Поскольку эта отрасль никак не регулируется, цифры найти трудно, однако, по оценкам журнала The Economist, в этом глобальном бизнесе вращается 60 миллиардов долларов. 40% американцев ради исцеления прибегают к альтернативным препаратам и способам лечения, к которым относятся травяные и гомеопатические снадобья, духовные или парапсихологические методы, а также различные немедицинские манипуляции с телом и разумом. Учитывая, насколько признаны подобные практики в нашей жизни, определенные сведения должны быть известны тем, кто соглашается на подобное лечение.

Альтернативная медицина – это тоже лечебная сфера, которая просто не имеет аргументации эффективности. Как только действенность метода лечения доказывается научно, его перестают называть альтернативным и считают медицинским. Прежде чем это происходит, непризнанные способы исцеления проходят ряд строгих, контролируемых экспериментов для подтверждения их безопасности и результативности. Ничего подобного не требуется, чтобы отнести метод лечения к нетрадиционным. Если кто-то убежден, что способ работает, его называют «альтернативным». Информированное согласие означает, что нам должны рассказать об эффективности лечения и любой потенциальной опасности, и это как раз то, чего не хватает неофициальной медицине.

Справедливости ради нужно отметить: разговоры об отсутствии доказательств не означают, что лечение неэффективно; это просто значит, что аргументы не были продемонстрированы (при этом мы – агностики). Однако само название «альтернативная медицина» вводит в заблуждение. Это замена, но не лечение (из-за чего возникает вопрос: это альтернатива чему?).

Чем наука отличается от лженауки? Лженаука часто пользуется научной терминологией и результатами наблюдений, однако не использует строгую методику контролируемых экспериментов и фальсифицируемых гипотез. Хорошим примером служит гомеопатическая микстура, характерная для практики XIX века, предписывающей пациенту принимать весьма малые дозы (или фактически их отсутствие) вредных веществ, которые должны обеспечить лечение. Гомеопатия опирается на два убеждения. Первое: когда у человека проявляются такие симптомы, как бессонница, расстройство желудка, лихорадка, кашель или тремор, введение в организм вещества, в нормальных дозах вызывающего эти проявления, может их снять. У этого убеждения нет никаких научных оснований. Если вашу кожу раздражает ядовитый плющ и я даю вам больше ядовитого плюща, то все, что я сделал, – дал вам больше ядовитого плюща. Это не лекарство – это проблема! Второе убеждение: если многократно разбавить активное, отвечающее за лечение вещество, то в получившемся растворе сохранятся его следы, которые имеют те же лечебные свойства, причем чем больше разбавлено исходное вещество, тем активнее следы. Согласно мнению гомеопатов, «вибрации» исходного вещества оставляют отпечаток на молекулах воды.

Многократное разбавление нужно выполнять согласно очень специфическим правилам. Специалист по созданию гомеопатических препаратов берет одну часть активного вещества и разбавляет в 10 частях воды, а затем трясет получившуюся смесь 10 раз вверх-вниз, 10 раз влево-вправо и 10 раз взад-вперед. Далее берет одну часть этого раствора и снова разбавляет ее в десяти частях воды, с той же процедурой встряхивания. Он делает это по крайней мере раз двадцать, в результате чего получается раствор с одной частью исходного вещества на 100 000 000 000 000 000 000 частей воды. В розничных гомеопатических продуктах, произведенных таким образом, за единицей следуют 30 нулей или даже – только представьте – 1500 нулей! Это эквивалентно тому, что мы возьмем одну рисинку, раздробим ее в порошок и растворим в водном пространстве размером с Солнечную систему. Да, я забыл: потом нужно повторить это два миллиарда раз. Гомеопатия была изобретена до того, как итальянский ученый Амедео Авогадро открыл математическую константу (6,02×10²³), которая теперь носит его имя, выражающую количество атомов или молекул в одном моле вещества и позволяющую рассчитать количество таких структурных единиц, которые сохраняются при разведении этого вещества. Дело в том, что в стандартных розничных гомеопатических растворах не остается ничего от исходного вещества. Но это и хорошо, потому что помните: чем в большей степени разбавлено гомеопатическое лекарство, тем оно сильнее. Все это привело профессионального скептика Джеймса Рэнди к следующему наблюдению: получить передозировку гомеопатической микстуры можно лишь в том случае, если не принимать ее вообще. (Рэнди предлагал миллион долларов на десять лет тому исследователю, который сможет доказать, что гомеопатия работает.)

Гомеопатия – это лженаука, потому что: а) не выдерживает контролируемых экспериментов; б) использует термины из научного языка, такие как «разведение» и «молекула»; и в) вообще бессмысленна в научном понимании причины и следствия.

Даже если не принимать во внимание гомеопатию, если речь идет о серьезных заболеваниях вроде онкологии, инфекций, болезни Паркинсона, пневмонии или о более легких, например простуде и гриппе, все равно нет никаких доказательств того, что альтернативная медицина эффективна вообще. Британский исследователь Эдзард Эрнст изучил сотни работ и обнаружил, что 95% способов исцеления ничем не отличаются от отсутствия лечения по результатам, то есть равнозначны плацебо. (Другие 5%, которые все-таки работают, вероятно, представляют собой экспериментальную ошибку в соответствии с традиционными пороговыми показателями успеха в научных исследованиях.) С витаминами и пищевыми добавками история не лучше. Протоколы длительных клинических испытаний, проведенных за нескольких десятилетий множеством исследовательских лабораторий, показывают, что эффективность поливитаминов не проявляется вообще нигде. Более того, искусственные витамины могут принести вред. В тех дозах, из которых делают таблетки, витамин Е и фолиевая кислота – факторы повышения риска развития рака. Избыток витамина D увеличивает риск возникновения панкардита (воспаления всех слоев стенки сердца), витамина B₆ – поражения нервной системы. Количество витаминов, содержащееся в пище при нормальном рационе, то есть без приема добавок, не приведет ни к каким проблемам, однако то, что вы съедаете в БАДах и таблетках, свободно продающихся в аптеках, может оказаться опасным. Миллионы американцев принимают витамин С или эхинацею, когда чувствуют, что заболевают, но при этом доказательств того, что они помогают, очень мало. Почему же мы думаем, что они работают?

Наш передний мозг эволюционировал специально, чтобы замечать совпадения событий, но не отсутствие совпадений. Если взять за аналог четырехпольные таблицы, которые мы рассматривали, то мозг склонен сосредотачиваться на том, что находится в левом верхнем квадрате: психологи называют это ложной корреляцией.

Причина, по которой корреляции ложны, такова: верхний левый квадрат не говорит всего, что нужно знать для лучшего вывода. Представьте, вы почувствовали, что заболеваете, начинаете принимать эхинацею, после чего отмечаете, что простуда перестала развиваться. Это происходит с вами пять раз, и вы резюмируете, что эхинацея помогла. Ваша четырехпольная таблица выглядит таким образом:

Очень впечатляет! Но есть проблемы. Иногда простуда проходит, даже если вы ничего не делаете, а бывает, вы чувствуете, что заболеваете, ничего не предпринимаете и забываете об этом. Если бы вы участвовали в научном исследовании, то более придирчиво собирали бы данные, чем большинство из нас в самостоятельных наблюдениях. Вот как выглядела бы таблица, если бы вы заполнили ее в рамках исследования:

Обратите внимание, что для полноты картины вы должны знать, сколько раз не принимали эхинацею и при этом не заболели: это случалось гораздо чаще! Необходимость знать такой факт может показаться нелогичной, но именно в этом суть: нашему переднему мозгу очень трудно извлечь смысл из информации такого рода. Просто посмотрев на таблицу, вы понимаете, что вероятность развития простуды в два раза выше, если принимать эхинацею (правая колонка таблицы). Если формулировать это в форме байесовского утверждения, то вероятность развития простуды при условии приема эхинацеи составляет 0,67.

Кстати, эффект плацебо, позволяющий нам чувствовать себя лучше и на самом деле поправляться просто от приема чего-то, даже не имеющего в составе лекарственных ингредиентов, реально существует и действует очень сильно. У более крупных по размеру таблеток эффект плацебо проявляется лучше, чем у маленьких. Имитации инъекции имеют больший эффект, чем таблетки. Основная часть лекарств с неизвестными лечебными свойствами могут работать просто как плацебо. Вот почему необходимы двойные слепые методы проведения клинических испытаний, когда каждый участник исследования получает таблетку и никто не знает, кому что дали. Многим из принявших «пустышку» становится лучше по сравнению с теми, кто не получил ничего. Но если лекарство реально работает, оно должно действовать даже лучше, чем плацебо. Именно по этому принципу утверждаются новые методы лечения.

Не только эхинацея и витамин С разрушают причинное осмысление. Мы постоянно становимся жертвами ложных корреляций. С вами когда-нибудь было так, что вы подумали о том, кого уже давно не вспоминали, вдруг звонит телефон, и – ух ты! – это именно он! Прежде чем делать вывод, что здесь не обошлось без высших сил, нужно знать кое-что еще: как часто вы думаете о людях, которые вам не звонят, как часто вы не думаете о людях, которые вам звонят, и наконец, как часто вы не думаете о человеке и он вам при этом не звонит! Если вы проработаете это в четырехпольной таблице, скорее всего, вы обнаружите, что иногда заметные совпадения перевешиваются событиями из других трех квадратов, что говорит о наличии ложных корреляций.

Очевидно, мозг эволюционировал так, чтобы сосредоточиться на верхней левой клетке – заметных событиях, – и больше ничего не помнить. Один из моих первых учителей, Пол Словик, назвал это пренебрежением знаменателем. Словик говорит, что мы представляем себе числитель – трагические новости об автомобильной аварии, но при этом не думаем о знаменателе – подавляющем количестве автомобильных поездок, которые заканчиваются благополучно. Пренебрежение знаменателем проявляется очень странно. В исследовании людям сказали, что болезнь убивает 1286 человек из каждых 10 000. Они посчитали это более опасным, чем те, которым сообщили о болезни, убивающей 24,14% населения. Обратите внимание, что 1286/10 000 составляет чуть менее 13%. Так что на самом деле это лишь вполовину опасно. Но в первом случае мы фокусируемся на числителе: 1286 заболевших. Мы можем попытаться представить, что многие находятся на больничных койках. Во втором случае мы слышим 24,14%, и мозг склонен рассматривать это число как абстрактную статистику, без привязки к человеку.

Пренебрежение знаменателем приводит к тому, что мы во всем видим катастрофу, рисуем наихудший сценарий, вместо того чтобы посмотреть на ситуацию с точки зрения здравой статистики. Как пишет Даниель Канеман: «Это чувство знакомо каждому родителю, который не спал в ожидании дочери-подростка, задерживающейся на вечеринке. Вы можете знать, что беспокоиться на самом деле (почти) не о чем, но не можете выбросить из головы страшные картинки».

Мы живо представляем себе катастрофы, и в сочетании с пренебрежением знаменателем это может привести нас к действительно ужасным решениям. В течение двух месяцев после терактов 11 сентября 2001 года в США очень многие боялись летать и использовали автомобили в тех случаях, когда прежде отправились бы на самолете. В октябре или ноябре авиакатастроф больше не было, но в автоавариях погибли на 2170 человек больше, чем обычно. Эти люди сосредоточились на числителе (четыре ужасных авиакатастрофы, 256 человек на борту), но не на знаменателе (десять миллионов безопасных коммерческих рейсов в год). По словам одного исследователя, «террористы наносят удары дважды: первый раз – непосредственно убивая, и второй – провоцируя опасное поведение, вызванное страхом в умах».

С этой проблемой связана наша склонность к переоценке редких событий. Канеман описывает этот сценарий так: представьте, будто сотрудники разведки определяют, что террористы-смертники вошли в два города и готовы нанести удар. В первом населенном пункте один смертник, во втором – два. Логично, что жители первого города должны чувствовать себя в два раза безопаснее. Но это не так. Картинка настолько яркая, что страх примерно одинаковый. Если бы было сто смертников, история оказалась бы совсем другая. Все дело в том, что мы невосприимчивы к математике, потому что мозг не был приспособлен для этого. К счастью, мы можем его обучить.

Это возвращает нас к альтернативной медицине и к тому, что многие из ее утверждений берут за основу ложные корреляции на базе пренебрежения знаменателем. Нетрадиционные методы привлекают нас (по крайней мере, отчасти) тем, что сегодня все больше людей с подозрением относятся к «западной медицине» и ищут ей замену. Их настолько поражает несовершенство методов управления современным здравоохранением, что они чувствуют необходимость восстать против тех, кто снабжает нас неэффективными и дорогостоящими лекарствами. Эти люди справедливо отмечают большую прибыль фармацевтических компаний (и отдельных больниц) и опасаются лечения, рекомендованного ради увеличения этой самой прибыли. То есть они обеспокоены тем, что лечение может быть назначено не потому, что так лучше для пациента, а потому, что оно более всего удобно тем, кто стремится на нем заработать. К сожалению, как мы видим в последнее время в новостях, иногда так и есть.

Кроме того, приверженцы альтернативной медицины жалуются на патерналистскую, или высокомерную, манеру общения некоторых врачей («Я знаю, что для вас правильно, и вам не нужно это понимать»). Пример такого отношения – мой разговор с урологом-онкологом, чье дружелюбие исчезло, когда его попросили прокомментировать собственные статистические рассуждения о биопсии. В одной из ведущих больниц США женщинам с раком молочной железы, проходящим лучевую терапию, не говорят о высокой вероятности болезненных лучевых ожогов. Очевидно, онкологи поступают так потому, что уже решили за пациента: польза лечения перевешивает боль и дискомфорт от него. Но это нарушает принцип информированного согласия. Всем должны быть предоставлены доступные сведения, и тогда люди могут решить, что готовы принять, а что нет.

Помимо этого, беспокоит недостаток привязки к определенным стандартам среди некоторых докторов. В одном исследовании врачи, делая прогноз, были точны только в 20% случаев. В другом эксперименте ученые собрали результаты вскрытия пациентов, умерших в больнице, и сравнили с диагнозами, поставленными их докторами еще при жизни больных. Тонкий момент был в том, что эти специалисты были абсолютно убеждены в своих выводах. Так вот: ошибка составила примерно 40%. Столь высокий показатель для диагнозов понятен и даже простителен, учитывая высокую сложность некоторых медицинских случаев, а также (в чем мы уже убедились) несовершенство анализов. Однако менее понятно, откуда взялась их самоуверенность: это означает, что врачи не обращают внимания на результаты.

Популярность альтернативной медицины заключается в том, что она пользуется чувством абсолютного недоверия, которое многие испытывают к медицинским учреждениям. Она едва ли не идеализирует надежду на то, что натуральные продукты обеспечивают естественное, неинвазивное лечение. Обращение к нетрадиционным методам часто подпитывает радикальное убеждение, будто то, что в основе натурально или изготовлено на растительной основе, должно быть хорошим. (Безусловно, это не так: вспомните болиголов, семена касторовых бобов, ягоды жасмина и ядовитые грибы.) Еще одна проблема заключается в том, что лекарственные средства растительного происхождения никак не контролируются в США, равно как и во многих других странах. По оценкам Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств, основные стандарты контроля качества не соблюдаются на 70% предприятий. И пока проверка качества представляет серьезную проблему, примеси и наполнители будут находить в большом количестве БАДов, при том что сами добавки могут причинять вред, даже когда изготовлены по всем правилам.

Семнадцатилетний юноша из Техаса Кристофер Эррера появился в отделении неотложной помощи больницы Хьюстона в 2012 году – его грудь, лицо и глаза были ярко-желтого цвета. По словам лечащего врача Шрины Патель, они были «словно раскрашены маркером». У парня нарушилась работа печени из-за экстракта зеленого чая, который он купил в магазине здорового питания как жиросжигающую добавку. Повреждения оказались настолько серьезными, что потребовалась пересадка печени. Сейчас считается, что 20% таких заболеваний начинаются из-за употребления пищевых добавок. Этот показатель утроился по сравнению с данными десятилетней давности.

Тем не менее большинство из нас знакомы с кем-то, утверждающим, что вылечился благодаря альтернативной медицине, будь то простуда, боль в спине или даже онкология. У моего близкого друга был диагностирован рак простаты, и ему прогнозировали жить шесть месяцев. «Приведите свои дела в порядок и сделайте то, что вы всегда хотели, – сказали ему, – например, отдохните на Гавайях». На что он ответил: «Я всегда хотел прожить долгую жизнь», – и ушел.

Он слышал о докторе, специализирующемся на нетрадиционной медицине. Врач сделал ему довольно много «альтернативных» анализов крови, по результатам которых назначил очень специфическую диету и физические упражнения. Список разрешенных и запрещенных продуктов настолько ограничивал выбор, что моему другу требовалось три или четыре часа в день только на то, чтобы приготовить еду. Он следовал диете и делал физические упражнения с теми же самоотдачей и вниманием, с которыми относился ко всем аспектам своей жизни, и с той же самодисциплиной, которая в 38 лет привела его к посту президента известной международной компании.

Смертный приговор, оставлявший ему всего полгода, был вынесен двенадцать лет назад. Мой друг процветает, чувствует себя лучше, чем когда-либо прежде. Он вернулся к звездной команде онкологов через два года после того, как они сказали, что он уже будет мертв, и те выполнили кучу анализов. Показатель ПСА был почти нулевым, а другие биомаркеры оказались в норме или в стабильном состоянии. Врачи отказывались верить, что этот пациент вылечил себя с помощью диеты и физических упражнений. «Должно быть, что-то было не так с анализами, когда вы пришли прошлый раз», – это все, что они смогли сказать.

Знаю еще несколько человек с похожими историями, и звучат они весьма убедительно. Я благодарен, что мои друзья выжили. Важно то, что это не научные исследования, а просто истории – таинственные и сложные. Они поднимают настроение, заставляют задавать вопросы, но, по сути, это байки. Множественное число слова «байка» не звучит как «данные». Не было никакого экспериментального контроля, пациенты не были случайным образом отнесены к тому или иному условию, не было ученого, который вел тщательный учет развития болезни или лечения. У нас нет возможности узнать, что было бы, если бы мой друг не изменил свой рацион и не занялся спортом: он мог бы прожить так же долго и не тратить восемьдесят часов в месяц, измельчая овощи на кухне. Или мог уже умереть. Не так давно я спросил, делал ли он еще раз биопсию либо томографию, дабы убедиться, что рак действительно исчез. «Зачем мне это? – спросил он. – Я более здоров, чем прежде; чувствую себя великолепно и не собираюсь что-либо делать на основании того, будто они что-то такое найдут».

История моего друга, победившего рак с помощью диеты и физических упражнений, не подчиняется логике науки, равно как и не противоречит ей. Она вне науки, потому что данные не были собраны признанным способом. Как и врачи, которые очень хотели верить в коронарное шунтирование и ангиопластику, потому что у них был механизм, объясняющий правдоподобие этих методов, точно так же мы готовы поверить, что диета и физические упражнения могут победить онкологию без какой-либо научной поддержки. Для нас это звучит достаточно правдоподобно, а интуиция подсказывает, что такие методы вполне реальны. Никто не имеет полного представления о взаимосвязи между питанием, физическими упражнениями, болезнями и здоровьем. Мы слышим историю и понимаем: «Да, возможно, в этом что-то есть». Чтобы понять, как мы себе объясняем это не данными, а правдоподобностью механизма, подумайте: если бы вместо диеты и упражнений мой друг спал вверх ногами в пирамидальной палатке, мы бы сказали, что это просто безумие.

Чтобы не пропустить возможность разработки новых эффективных методов лечения и препаратов, наука открыта для таких историй, как с моим другом, и в этом ее явное достоинство. Большинство научных открытий начинаются с простого, зачастую случайного наблюдения, которое затем сопровождается тщательным изучением. Вспомните про яблоко Ньютона или Архимеда, вытеснившего воду из ванны.

В запасе у «альтернативной медицины», вероятно, может отыскаться лекарство от рака или других недугов. В сотнях лабораторий по всему миру проводятся исследования, в ходе которых тестируются растительные препараты, нетрадиционные лекарства и методы лечения. Но до тех пор, пока не будет доказана их эффективность, они несут в себе опасность, поскольку могут сподвигнуть пациентов отложить поиск отработанного и эффективного лечения, и, следовательно, исцеление может быть отложено за точку невозврата. Именно так произошло со Стивом Джобсом: он отказался от операции, выбрав альтернативные методы – акупунктуру, пищевые добавки и соки, – которые, как стало ясно позже, не сработали. Из-за этого он задержал традиционное лечение, которое, по мнению экспертов, вероятно, продлило бы его жизнь.

Каждый год в США тысячи людей умирают от болезней, которые можно предотвратить или вылечить с помощью «западной медицины». Научный метод за последние два столетия привел цивилизацию дальше, чем все другие способы за десять тысяч предшествующих лет. Исследователи в области здравоохранения понимают, что в их экспериментах на карту поставлена жизнь пациентов. Часто даже до завершения клинического испытания они могут увидеть явную эффективность метода и прекратить опыт на ранней стадии. Так они чуть раньше сделают новое лекарство доступным и ускорят его получение пациентами, которые больны настолько, что просто не могут ждать.

По правде говоря, некоторые из альтернативных методов – такие как диета и физические упражнения – действительно очень осмысленны, поскольку существует масса историй, похожих на сюжет с моим другом. Национальные институты здравоохранения США создали отдел нетрадиционной и альтернативной медицины для изучения таких методов исцеления с использованием всех инструментов современной науки. До сих пор эти институты сообщают в основном об отсутствии эффектов или о достижении незначительных результатов. Они приводят лишь несколько случаев, когда альтернативные методы принесли людям пользу, и огромное их число – когда никакого эффекта не было. Например, в одном типичном исследовании почти 100 000 человек, отобранные случайным образом, получали витамин D и плацебо, чтобы подтвердить или опровергнуть предположение, будто витамин D способствует профилактике рака и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты показали, что 150 человек должны принимать витамин D в течение пяти лет, чтобы один из них выжил, однако среди оставшихся 149, кто его принимал, многие получили нежелательные побочные эффекты, в том числе камни в почках, панкреатит, ломоту в костях и усталость. Мы не знаем о долгосрочных эффектах витаминной терапии, а новые данные связывают передозировку со смертностью. Многое еще предстоит сделать в этом направлении.

Как думать, как действовать

Когда дело доходит до выбора лучшего варианта лечения, вы в значительной степени действуете по своему усмотрению. Придется собирать информацию и применять четырехпольную таблицу. Решение будет довольно сложным, если есть альтернативы с аналогичными рисками. Отчасти причина в том, что мы сильно отличаемся друг от друга по количеству риска, на который готовы согласиться, и дискомфорту (как психологическому, так и физическому), который готовы терпеть. Эта сторона принятия решений пациентами очень хорошо описана в книге Джерома Групмэна и Памелы Хартцбанд Your Medical Mind («Медицинское мышление»).

Есть ли у вас предубеждения относительно медицины? Они есть у всех. Хартцбанд и Групмэн описывают четыре типа пациентов: минималисты, максималисты, натуралисты и технологи. Минималисты пытаются как можно меньше взаимодействовать с медициной и врачами. Максималисты думают, что любую проблему со здоровьем можно решить с помощью медицины. Натуралисты верят, что организм может исцелить себя сам, возможно, с помощью духовных практик или средств на основе растений. Технологи считают, что всегда есть новые лекарства или процедуры, которые лучше всего, созданного ранее, и именно они будут самыми эффективными.

Все они – представители экстремальных типов; у большинства из нас есть какие-то признаки каждого. Вы можете быть минималистом по отношению к стоматологическим проблемам, но максималистом, если дело касается ботокса и других процедур для «сохранения молодости». Можете быть натуралистом, если речь идет о лечении простуды или гриппа, но технологом, если требуется операция по удалению аппендикса. И все эти признаки взаимодействуют. Безусловно, есть натуралисты-максималисты, у которых дома полки заставлены травами, и технологи-минималисты, которые делают как можно меньше, но если нужно хирургическое вмешательство, попросят новейшую высокотехнологичную лазерную операцию, выполняемую роботом с системой управления на потоковом накопителе мощностью в 1,21 гигаватта. Понимание собственных предубеждений помогает более эффективно подойти к принятию решений и гораздо более продуктивно вести диалог врач – пациент. Вероятно, полезно прямо сказать врачу, к какому из этих типов вы принадлежите.

Однако понимание, как работают вероятности, как выглядят цифры в четырехпольной таблице, всегда полезно и будет доказывать свою ценность снова и снова, независимо от того, к какому типу вы относитесь. Допустим, скажут: если вы примете некое лекарство или пройдете курс лечения, то на 50% снизите риск заболеть болезнью X. Звучит довольно убедительно. Однако не забывайте про базовые показатели. Вспомните сорокалетнюю женщину, которая размышляла о детях и ей объяснили, что, учитывая ее возраст (байесовский способ подхода к проблеме), вероятность рождения ребенка с определенным врожденным дефектом увеличивается в 5 раз. Предположим, что вероятность младенца с этим же врожденным заболеванием у более молодой женщины была только 1 к 50 000, тогда как у сорокалетней – 1 к 10 000. Это все еще очень низкий шанс. Базовый показатель дефекта довольно редок, так что даже пятикратное увеличение риска, хотя и впечатляет в процентном отношении, не имеет никаких практических последствий. Если это напоминает разговор о статистических махинациях (о которых мы говорили в главе 4), касающихся более низких показателей разводов для людей, познакомившихся в интернете, вы абсолютно правы. Снижение количества разводов на 25%, с 7 до 5,3%, ни на что не влияет. Увеличение или уменьшение такого рода риска может пройти тесты статистической значимости (в основном это представляет интерес для исследователей), но до сих пор не имеет никакого реального значения.

В другой ситуации, если вы столкнулись c вероятностью 80%, что результат обернется катастрофой, и есть возможность снизить это количество на 25%, то есть до шестидесятипроцентной вероятности, кажется, это стоит сделать: уменьшение на 25% более значимо в верхней части шкалы. Почти у каждого есть эта черта. Мы знаем это благодаря идеям, разработанным в психологии и поведенческой экономике, известным как теория перспектив и ожидаемая полезность. Для большинства из нас, нерационально принимающих решения, утраты проявляются больше, чем выгоды. Другими словами, боль от потери 100 долларов сильнее, чем удовольствие от выигрыша тех же 100 долларов. Иначе говоря, большинство из нас сделали бы все возможное, чтобы не потерять год жизни, вместо того чтобы получить дополнительный год. Одно из величайших открытий, сделанных Канеманом и Тверски, заключалось в том, что не существует линейной зависимости чувств от разочарования или приобретения. Это означает, что одинаковое количество выигрышей (или потерь) не вызывает равного чувства радости (или печали) – они возникают относительно текущего состояния. Если вы нищий, то получить один доллар очень важно. Если вы миллионер, все совсем иначе.

Есть и другие нелинейные зависимости: предположим, у вас диагностировали конкретное заболевание, и врач рекомендует лечение, которое на 10% увеличит шансы выздороветь. При росте вероятности на 10% мы чувствуем себя по-другому, отлично от первоначальных прогнозов на восстановление. Рассмотрим следующие сценарии:

А. Увеличение вероятности выздоровления с 0 до 10%.

Б. Увеличение вероятности выздоровления с 10 до 20%.

В. Увеличение вероятности выздоровления с 45 до 55%.

Г. Увеличение вероятности выздоровления с 90 до 100%.

Если вы из большинства, то вам наиболее убедительными покажутся сценарии А и Г, а не Б и В. В сценарии А уверенность в смерти меняется на возможность жизни. Это небольшая вероятность, но мы запрограммированы цепляться за жизнь и смотреть на светлую сторону, сталкиваясь с подобным выбором. Сценарий Г меняет возможность смерти на уверенность в жизни. Мы стараемся не упустить возможности А или Г; чтобы решить, стоит ли игра свеч в случаях Б и В, мы хотим получить больше информации.

Наша интуиция недостаточно хорошо рассчитана понимать статистику или принимать рациональные решения в каждом конкретном случае – это основной момент, о котором Даниэль Канеман пишет в книге «Думай медленно… решай быстро»^,. К примеру, большинство из нас чувствительны к той форме, в которой проблема представлена – как она сформулирована, – настолько, что простые, даже смешные манипуляции могут в значительной степени повлиять на выбор решения и предпочтения. Давайте рассмотрим гипотетические данные о результатах операции в случае онкологического заболевания и облучения. Что бы вы выбрали?

1a. Из 100 человек, перенесших операцию, 90 пережили ее, а 34 прожили еще пять лет.

1б. Из 100 человек, получивших лучевую терапию, все пережили процедуру, а 22 живут более пяти лет.

Если вы выбрали операцию, то принадлежите к большинству – результат через пять лет привлекает гораздо больше, даже когда это противоречит факту, будто непосредственный результат лучше при облучении.

Теперь переформулируем данные и посмотрим на них с точки зрения смертности, а не выживания: что бы вы предпочли?

2a. Из 100 человек, перенесших операцию, 10 умирают во время нее, а 66 – через пять лет.

2б. Из 100 человек, получивших лучевую терапию, ни один не умирает во время лечения, а 78 погибают через пять лет.

Две формулировки проблемы (или, можно сказать, обрамление) явно идентичны с математической точки зрения: 10 человек из 100 умирают или 90 человек из 100 выжили. Но психологически они очень отличаются. Люди чаще выбирают операцию в первом случае и облучение во втором. В первой паре сценариев внимание обращено на разницу результатов после пяти лет, где 34% остались в живых после операции, но только 22% – после лучевой терапии. Обрамление второй пары сценариев привлекает внимание к разнице в рисках от самой процедуры: облучение снижает вероятность немедленной смерти с 10 до 0%. Этот эффект обрамления наблюдался не только у пациентов, но и у опытных врачей и бизнесменов, хорошо «заточенных» на восприятие статистических данных.

Другой аспект обрамления – большинство лучше воспринимает изображения, чем сухие цифры, что стало одной из причин изменения учебной программы в университетах: сложный материал представлен в виде графических презентаций, а не цифр. Один из опробованных врачами способов помочь пациентам лучше осознать риски заключается в визуальном отображении различных результатов для гипотетической группы из 100 человек. Графические изображения помогают оценить риск и принять правильные решения, потому что видна доля людей в каждой категории.

Еще один аспект психологии принятия решений – сожаление. Амос Тверски учил, что неприятием риска движет именно эта мощная психологическая сила. Мы склонны делать выбор, чтобы избежать разочарования, которое может возникнуть из-за неправильного решения, даже если его условия резко отличаются с точки зрения предполагаемой выгоды. Несмотря на то что при прохождении лечения X помощь получат только 10%, к тому же есть риск побочных эффектов, вы выберете именно его, чтобы в будущем избежать сожаления – в том случае, если вдруг узнаете, что вы были среди 10% людей, которым оно помогло бы. Эмоциональная цена разочарования может быть огромной. Как говорила женщина, пережившая рак молочной железы: «Мне сказали, что врачи не знают, поможет ли лучевая терапия после операции. Но я все думала: а если онкология вернется, а я не получу облучения? Чувствовала бы себя сумасшедшей».

Двум передним шинам на моем автомобиле пять лет, и по центру протектор еще очень хорошо сохранился, но я заметил, что он изнашивается по краям (это может быть из-за недостаточного давления в шинах или долгой езды по горным дорогам). Я спросил об этом специалиста, и он отметил, что через пять лет резина становится хрупкой и даже трескается, а это приводит к отделению протектора и брекера от остальной шины. В сочетании с низким протектором по краям шины очень слабо защищают от опасности и могут проколоться.

Я наездил уже много сотен тысяч миль, имея только два или три прокола колес за всю жизнь, – ситуации были неопасные, но доставляли неудобства. Ты съезжаешь на обочину, поднимаешь на домкрате машину, ставишь запаску и, если все идет хорошо, немного пачкаешь одежду и опаздываешь на прием всего на полчаса. С другой стороны, если бы колесо пришлось менять во время ливня, или на горной дороге, или на шоссе без обочины, было бы намного неприятнее и, возможно, опаснее. Ни механик, ни Департамент транспорта США не могут дать точную информацию: какова вероятность, что мои шины лопнут до того, как центральный протектор износится окончательно и их все равно нужно будет менять. Даже без этих данных мое чутье – и чутье моего механика – говорят, что предполагаемая выгода или польза от замены двух шин намного ниже, чем стоимость этой замены.

Моему другу Алану нравится экономить деньги. Я имею в виду, он обожает это делать и всегда рассказывает, как купил посуду в магазине «Все за доллар» и одежду в магазине «Армии спасения». Дело не в том, что он не может позволить себе больше, – у него много денег, просто он чувствует себя чемпионом в борьбе с потребительской культурой современного мира. Алан с большим удовольствием хвастался бы, что сэкономил 200 долларов, потому что не поменял старые шины, и готов пойти на риск, не понимая вероятности будущих неудобств. Я же больше склонен тратить деньги в обмен на удобство и безопасность. Другие любят дополнительные гарантии и готовы за это платить. Это, по сути, предусмотрительность: если страхование на случай пожара было бы таким хорошим предложением для владельцев жилья, страховые компании не становились бы богатыми международными корпорациями. А они становятся, и не сомневайтесь: им это выгодно. Но нам нравится спокойствие, которое дает страховка. Я купил новые покрышки. (Алан прочитал этот отрывок и хочет, чтобы я сказал вам: он думает, будто я принял решение, вызванное иррациональными опасениями, и слишком беспокоюсь о ненужных вещах.) Сожаление играет огромную роль в таких решениях. Если я испорчу хороший пикник, или комплект одежды, или попаду в аварию, потому что не потратил эти 200 долларов, я буду чувствовать себя придурком. Если Алан сможет проездить еще два года на изношенных шинах, он радостно помашет двумя бумажками по 100 долларов перед моим носом и скажет, что я был глуп, потому что излишне беспокоился.

Безусловно, принятие медицинских решений также обусловлено страхом сожаления. Некоторые готовы терпеть неудобства и дискомфорт сейчас, пытаясь избежать даже пятипроцентной вероятности, будто что-то пойдет не так, и не говорить себе: «Если бы я сделал то, что врач рекомендовал! Что со мной? На карту поставлена жизнь!» Алан, с другой стороны, хочет получить максимальное удовольствие в этот момент и ценит свободу делать то, что ему нравится, без ограничений образа жизни или медицинских процедур, которые сегодня для него не важны.

Лучшая стратегия для организации медицинской информации в подобных случаях: вооружиться самой точной статистикой, а также понять собственные предубеждения и способность смириться с рисками и сожалением. Если вы растерялись или не знаете, как поступить, друзья и семья часто помогают вам и напоминают об основных жизненных ценностях, на которые вы до этого равнялись.

Медицина, математика и разумный выбор

Другие главы книги в основном связаны с вниманием и памятью, однако великим инструментом для принятия решений по важным для нас вопросам оказывается математика. Ее еще называют королевой наук. Иногда она кажется скучной бездушной арифметикой, но чтобы выстроить образ мыслей в жизненных ситуациях, нам в итоге придется пересмотреть неизменное отвращение к тому, что иногда представляется бесчеловечным анализом вероятностей и математических расчетов.

В тот момент, когда предстоит сделать трудный выбор, последствия которого могут оказаться самыми серьезными; когда вы боитесь, сбиты с толку или впадаете в отчаяние; когда жизнь и в самом деле на грани, – поверьте в цифры. Постарайтесь собрать как можно больше информации и проработать ее со специалистами. Если вам нужна операция, пусть ее проведет тот, кто делал это уже много раз. Вам, как генеральному управляющему своим здоровьем, нужно понять, как отнестись к информации от врачей, и проанализировать ее в четырехпольных таблицах, применяя байесовские рассуждения. У большинства нет столь тонкой интуиции, как у доктора Грегори Хауса, поэтому надо перестать гадать, а принимать связанное с медициной решение нужно только после превращения своих догадок в цифры, поддающиеся оценке и анализу.

Чтобы принять решение и взвесить все с математической точки зрения, потребуется некоторое время. Обсудите это с врачом, и если ему неудобно использовать статистику, найдите того, кто на это способен. Важно преодолеть нежелание задавать вопросы доктору или спорить с ним. Возьмите на прием близкого человека, который поддержит вас. Убедитесь, что будет достаточно времени для такого разговора, спросите специалиста: «Сколько у вас на меня времени?»

Когда мы заболеваем или получаем травму, то отдаем свою жизнь под контроль профессионалов, однако так не должно быть. Мы можем сами брать ответственность в случае болезней: нужно узнать о них как можно больше и обратиться за советом не к одному врачу. Медики тоже люди. Конечно, у всех разные характеры, стили работы и сильные стороны. Важно найти того, кто вам подходит, понимает, что вам нужно, и может помочь. Ваши отношения не должны быть похожи на коммуникацию ребенка и родителя: вы должны стать партнерами, у которых общее дело и одна цель.

Назад: Сон

Дальше: Глава 7. Организация информации в деловом мире