Книга: Project woman. Тонкости настройки женского организма: узнай, как работает твое тело
Назад: Про эндометриоз
Дальше: Про 20 неприятных вопросов хирургу
Про миому матки
Первое, что я обычно говорю пациенткам, у которых диагностирована миома матки: «Не волнуйтесь, все будет хорошо», – и это не лукавство, не желание дать ложную надежду, а искреннее позитивное утверждение. Увы, приходится признать, что «монстра» из этого заболевания сделало наше гинекологическое сообщество, облекшее миому в различные устрашающие формы и применяющее к ней совсем непропорциональные по агрессивности методы лечения.
Если вы уже столкнулись с этой проблемой, то, наверное, успели заметить, что в отношении этого заболевания нет никакой общепринятой концепции: лечить? наблюдать? беременеть? оперировать? Доктора в своих заключениях противоречат друг другу, медицинская литература пестрит общими формулировками, из которых невозможно понять, что же конкретно делать именно в вашей ситуации. Знаете почему? Потому что диагноз «миома матки» объединяет под собой очень большое разнообразие состояний, которые требуют максимальной конкретизации для того, чтобы можно было эффективно помочь именно вам. Проще говоря, словосочетание «миома матки» несет в себе не больше информации, чем слово «проблема». Подобная ситуация позволяет разным докторам показывать эту «проблему» под тем углом, под которым они ее видят сами, или так, как им хочется ее видеть, при этом часто до конца не понимая сути самой «проблемы». Ниже мы поговорим о том, почему это происходит.
Словосочетание «миома матки» несет в себе не больше информации, чем слово «проблема».
К примеру, для гинекологов-хирургов миома матки является основным субстратом их деятельности. В то же время неоперирующие гинекологи могут долго наблюдать за миомой в начале, применяя время от времени различные медикаментозные средства, обладающие недостаточной эффективностью, а в последующем просто передать пациентку в руки хирурга. Часто во всех этих действиях нет не только понимания природы заболевания, особенностей его течения, но и четкого видения конкретной ситуации.
Диагноз «миома матки» – достаточно серьезный. Обязательно выбирайте проверенного специалиста и не забудьте получить «второе мнение».
Чтобы не бояться и укротить опасного хищника, человек изучает его природу, оценивает повадки, замечает особенности поведения, и только так пропадают страх и волнение, а взамен в поведении появляется предсказуемость и возможность управлять ситуацией. Если не знать всех этих нюансов, то страх определяет все. Вы, наверное, видели, как спокойно заходит дрессировщик в клетку к тигру, не вздрагивая при каждом его движении. А как бы вы среагировали на внезапно поднятую зверем лапу? Разница в том, что дрессировщик не только знает, что означают движения тигра, но и может предсказывать его поведение, чувствуя его природу. Увы, но именно страх и неведение зачастую определяют лечебную тактику, которая нередко бывает излишне агрессивной или неадекватной – собственно, с этим вам и приходится сталкиваться.
Я попробую рассказать вам о миоме матки так, чтобы вы поняли природу этого заболевания, осознали ее истинное значение именно для вашего организма, так, чтобы у вас возникло свое интуитивное понимание того, как можно помочь справиться с этим заболеванием в вашем конкретном случае.
ЧТО ЖЕ ТАКОЕ МИОМА МАТКИ?
Итак, миома матки – это хроническое заболевание матки, характеризующееся появлением узлов, состоящих из видоизмененных гладкомышечных клеток. Это заболевание ограничено во времени репродуктивным периодом женщины, то есть миомы не встречаются до начала менструаций и подвергаются обратному развитию после наступления менопаузы. Обратите внимание я написал, что это заболевание матки, а не репродуктивной системы в целом. Дело в том, что каждый узел формируется из дефекта, возникающего в одной клетке мышечной оболочки матки, а не является следствием «гормональных нарушений», как это написано в большинстве наших учебников. Рост образования из одной клетки, получившей дефект, характерен для опухоли; собственно, доброкачественной опухолью миому матки считают до сих пор, однако она не соответствует всем критериям опухолевого процесса, поэтому в последние десятилетия миому все чаще называют опухолеподобным заболеванием.
Миома формируется из дефекта, возникающего в одной клетке мышечной оболочки матки, а вовсе не является следствием гормональных нарушений, как принято думать.
Одним из важнейших отличий миомы матки от доброкачественной опухоли является отсутствие у нее риска превратиться в злокачественное новообразование. Редчайшая злокачественная опухоль лейомиосаркома развивается самостоятельно, а не путем трансформации из миомы матки. Вот так мы сбрасываем одну из самых страшных «масок» миомы – «маску злокачественности», из-за которой гигантское количество женщин неоправданно лишились матки. На самом деле цифры пугающие: в среднем в нашей стране удаляется около 800 тыс. маток в год, в США – 600 тыс., и во всех этих случаях из-за наличия миомы матки.
Но вернемся к дефектной клетке, из которой начинает расти узел миомы. Один исследователь дал такое определение этому процессу: он назвал деление клетки – предшественницы миомы «беременностью одной клетки в небеременной матке». На самом деле клетка приобретает такие же свойства, как клетки в матке во время беременности, когда они активно делятся, увеличивая в размере матку. Места для новообразованных клеток мало, кроме того, у них нарушена система взаимоотношений между собой, поэтому делящиеся клетки не просто утолщают стенку матки, а формируют шарообразную структуру.
Миома – беременность одной клетки в небеременной матке.
Рост зачатка узла стимулируют половые гормоны, и это очевидно, так как клетки мышцы матки изначально чувствительны к гормонам, так как им надо делиться во время беременности, и это свойство сохраняется и у дефектной клетки. Существует два вида женских половых гормонов – эстрогены и прогестерон. Эти два гормона работают сообща: эстрогены готовят клетки, делая их чувствительными к прогестерону, который оказывает свой основной эффект. Деление гладкомышечной клетки запускает прогестерон. Так как наша дефектная клетка как бы «беременная», она имеет повышенную чувствительность именно к прогестерону, который стимулирует ее деление. Собственно, из-за этого клетки миомы матки активно делятся во время второй фазы цикла и в период беременности, – то есть когда уровень прогестерона значительно возрастает.
Пришло время срывать вторую «маску» с этого заболевания – миома матки появляется не из-за «дисбаланса половых гормонов с преобладанием эстрогенов», а растет из дефектной клетки, решившей, что она «беременная», это, в свою очередь, делает ее повышенно чувствительной к прогестерону.
Неправильное понимание природы этого заболевания привело к повсеместному «лечению» миомы матки препаратом дюфастон – по сути, чистым прогестероном. Предполагалось, что прогестерон подавляет эффекты эстрогенов, которые стимулируют рост миомы. В итоге узлы при таком «лечении» росли, и далее в связи с неэффективностью медикаментозной терапии пациентка поступала на стол к хирургу. Появление относительно недавно эсмия (блокатора рецепторов прогестерона) – препарата, лишающего миому воздействия только прогестерона, что приводит к уменьшению узлов, должно было, по сути, образумить апологетов дюфастона, однако воз и ныне там, так и продолжаю встречать в назначениях этот препарат.
Миому ни в коем случае нельзя лечить дюфастоном!
Думаю, что давно назрел вопрос: что же вызывает дефект в клетке, заставляя ее делиться и образовывать узел миомы? Увы, это неизвестно. Есть несколько теорий, но они выглядят недостаточно убедительно. Одна из них предполагает, что клетки получают дефект во время внутриутробного развития, так как у гладкомышечных клеток матки длительный нестабильный период вплоть до 38-й недели беременности, и различные факторы могут оказать на нее негативное воздействие. Получившие таким образом дефект клетки активизируются после начала менструаций и дают рост узлам миомы.
Согласно другой теории, клетки мышцы матки в норме начинают делиться во время второй фазы цикла, готовясь к возможной беременности. Если беременность не наступает, вновь образованные клетки должны погибнуть, по-научному это явление называется апоптозом. Часть клеток, возможно, не погибает и сохраняется в состоянии активного деления. Возможно, часть их все же погибает в последующих циклах, но какие-то остаются и дают начало формированию узлов. Предполагается, что способствовать этому процессу могут воспалительные заболевания матки, операции на матке, аборты, выскабливания. Множество менструальных циклов как результат малого количества беременностей или поздних первых родов также рассматривают как повреждающий фактор, способный накапливать клетки – предшественники миомы матки.
Причин появления миомы матки множество: от абортов и воспалений до малого количества беременностей и поздних родов.
Начало формирования миоматозного узла не означает, что процесс стартовал, и дальше будет продолжаться активный прогрессивный рост. Судьба зачатка может быть различной. Узел может начать рост и прекратить, к примеру, в размере 2–3 мм и после исчезнуть совсем; другие могут вырасти до 10–15 мм и также не расти годами, а после увеличиться на 30–40 % и вновь длительно сохранять стабильный размер. Есть узлы, которые начинают расти и делают это довольно стремительно – до нескольких сантиметров в месяц. Растущие узлы могут достигать 20 см и даже больше. Узел может быть один в матке, но чаще миома множественная.
Отдельно стоит описать «суицидальное» поведение узлов. В какой-то момент в процессе роста нарушается приток крови по сосудам, питающим миому, и в результате этого она «погибает». В узле развивается локальный некроз, который совсем не опасен для окружающей ткани. Ниже мы рассмотрим один из методов лечения, при котором подобный механизм «суицида» узлов положен в основу лечебного воздействия. В результате узел не только перестает расти, но и уменьшается в размере в среднем на 50 %, клетки миомы замещаются соединительной тканью, а вокруг узла образуется плотная кальцифицированная капсула. Нередко в процессе дегенерации в узле образуются полости распада, заполненные жидкостью; такой узел может расти уже не за счет деления клеток, а за счет накопления жидкости в этих полостях, но такое явление достаточно редкое.
Многие узлы в матке погибают в третьем триместре беременности, так как основной кровоток направляется к плоду, а стенка матки и миома значительно «обкрадываются».
Чаще всего самостоятельная гибель узлов происходит после родов. Скорее всего, это объясняется тем, что в третьем триместре беременности основной кровоток матка направляет плоду и существенно обкрадывает стенку матки и миомы, растущие в ней. Это и приводит к их гибели. Нередко через шесть месяцев после родов при контрольных УЗИ видны уменьшенные в среднем на 50 % узлы без кровотока, окруженные кальцифицированной капсулой.
Таким образом, судя по описанным «повадкам», миома матки может проявлять самый разнообразный спектр вариантов поведения, и предсказать, какой сценарий она выберет, практически невозможно. Попытки использовать выраженность кровотока в узлах как критерий предсказания скорости роста не увенчались успехом, мне встречалось множество узлов с активным кровоснабжением, размер которых не менялся из года в год. Возможно, это объясняется тем, что кровеносные сосуды могут проходить через узел транзитом, не снабжая ткань кровью, особенно если эта ткань уже ранее подверглась дегенеративным изменениям и в основном представлена плотными соединительноткаными волокнами.
Некоторые узлы миомы могут погибнуть самостоятельно.
Теперь, когда вы понимаете, что часть узлов может самостоятельно погибать, а искусственное прекращение кровоснабжения узла положено в основу одного из способов лечения миомы матки (об этом подробнее ниже), вы можете представить, насколько абсурдной выглядит ситуация, при которой пациентка попадает в больницу с диагнозом «миома матки, нарушение кровоснабжения узла», и ей проводят терапию, направленную на восстановление кровоснабжения, то есть «спасают» миому, вместо того чтобы просто обезболить пациентку (процесс сопровождается болью и иногда повышением температуры) и дать узлам погибнуть до конца. Теперь самое печальное – это повсеместная практика. Увы, подобные действия прописаны в клинических рекомендациях. Спросите почему? Потому что отсутствует понимание природы заболевания, сути процессов, происходящих в узлах, и существует страх придуманных осложнений. Часть врачей, и, к сожалению, немалая часть, считают, что некроз в узле может привести к воспалению матки и перитониту, что в корне неверно.
Непредсказуемость в поведении миомы важно учитывать при оценке конкретной клинической ситуации. Что бы вам ни рассказывали доктора, по одному УЗИ невозможно предсказать, как себя в дальнейшем поведут миомы, да и по серии УЗИ с промежутком времени возможно только заметить тенденцию к росту, но в ряде случаев, несмотря на предшествующий рост, дальнейшего прогрессирования заболевания может и не быть.
Теперь, когда вы знаете, как могут себя вести узлы, настало время познакомиться с ними поближе и узнать, какими они бывают и как могут влиять на качество жизни женщины.
КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМЫ МАТКИ
Миоматозные узлы классифицируют по локализации и направлению роста. Ниже я перечислю названия узлов, а на рисунке вы сможете понять, как они располагаются в матке:
• Интерстициальные узлы располагаются строго в стенке матки;
• субсерозные узлы растут снаружи матки;
• субмукозные узлы растут в полости матки;
• шеечные (миома шейки матки) узлы локализуются или в шейке матки, или в области перешейка;
• межсвязочные узлы располагаются в широкой связке матки.
Существуют шесть видов миомы матки.
У узлов может быть промежуточное положение. Такие узлы, к примеру, называют интрамурально-субсерозными. В зависимости от того, в каком направлении растет узел, выделяют центрипетальный рост и центрифугальный, то есть в первом случае узел растет в сторону полости матки, во втором – в направлении наружной оболочки матки.
Субмукозные и субсерозные узлы дополнительно классифицируют в зависимости от того, насколько они проникают в полость матки или выступают наружу. Тут все просто: нулевой тип – узел полностью в полости матки или снаружи (субсерозный узел нулевого типа еще называют узлом на ножке); первый тип – узел на 50 % находится в полости или снаружи матки, остальной частью – в стенке матки; второй тип – все то же самое, только узел выступает на 30 %.
По структуре узлы миомы матки могут в большей степени состоять из видоизмененных гладкомышечных клеток или содержать много фиброзной ткани, что характерно для более старых узлов или узлов с нарушением кровоснабжения. Такие узлы еще называют фибромами матки.
Помните, в самом начале я написал, первое, что я говорю пациенткам с миомой матки: «Не волнуйтесь!» На самом деле это заболевание в большинстве случаев совсем не опасно. У 60 % женщин миома никак себя не проявляет, то есть заболевание протекает бессимптомно. В целом миома матки – одно из самых распространенных гинекологических заболеваний: миоматозные узлы встречаются более чем у 87 % женщин, то есть практически у всех представительниц прекрасного пола, но вот симптомы выявляются только у 30–35 %. Что же происходит с остальными миомами? Как правило, это небольшие узлы, часть из которых, пройдя через беременность и роды, погибает, другие или просто не растут, или медленно подрастают в течение репродуктивного периода женщины, не достигая клинически значимого размера. После менопаузы узлы перестают расти и уменьшаются. То есть узлы миомы могут сопровождать женщину весь репродуктивный период, не создавая ей никаких хлопот.
У 60 % пациенток миома протекает бессимптомно и абсолютно не опасна. Более того, это заболевание является одним из самых распространенных в гинекологии – им страдают до 87 % женщин.
ЧЕМ ЖЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ МИОМА МАТКИ?
Самой частой жалобой, связанной с миомой матки, являются обильные, нередко длительные менструации, которые приводят к анемии. Кровотечения во время месячных характерны для субмукозных узлов, то есть узлов, деформирующих полость матки, и крупных интрамуральных узлов, а также в ситуациях, когда множество узлов различной локализации существенно увеличивают матку. Понять причину обильных месячных при этом заболевании достаточно просто: узлы нарушают процесс сокращения матки во время менструации, что необходимо для остановки кровотечения, а если матка увеличена в размере, то дополнительно увеличивается и фактический размер полости матки, то есть количество отторгаемого эндометрия.
Женщины могут не замечать серьезной кровопотери.
Не все женщины способны адекватно оценить объем своей кровопотери во время менструации. Часто слышу фразу: «У меня всю жизнь обильные месячные и сейчас такие же» или «Я бы не сказала, что месячные обильные», но при этом в анализах может быть картина выраженной анемии, то есть серьезная кровопотеря просто не замечается женщинами. Поэтому объективным критерием увеличения обильности менструаций может быть только общий анализ крови, анализ на железо и ферритин (показательно отражающий наличие железа в тканях-депо).
Постепенно развивающаяся анемия очень коварна. Так как нет никаких контрастных ощущений, женщина может не замечать, как нарастает усталость, снижается память, нарушается сон, начинают выпадать волосы, ухудшается состояние кожи. Нередко с этими жалобами пациентки впервые обращаются к терапевтам, и уже именно эти врачи отправляют их к гинекологу, где и выясняется, что есть миома матки. У меня были пациентки с гемоглобином 48 (при норме от 120 до 140), которые вели практически обычный образ жизни и не проявляли общих жалоб, кроме легкой слабости и обильных менструаций, и, возможно, сами бы не дошли до гинеколога, если бы не были настоятельно отправлены на осмотр врачом-терапевтом. То, насколько драматично обстоит дело со здоровьем, женщины нередко замечают только после проведенного лечения миомы матки, когда восстанавливаются нормальные показатели гемоглобина и месячные становятся нормальными по объему. Часто на контрольных осмотрах слышу фразу: «Как я этого раньше не замечала, ведь я же не жила, а просто существовала, казалось, так и должно быть – постоянно усталая, злая и бледная, а теперь все стало замечательно».
С учетом того, о чем шла речь выше, вы понимаете, почему в некоторых случаях ни сама женщина, ни доктор достоверно не могут оценить обильность менструации. Это важно, так как для выбора тактики лечения миомы важен факт наличия или отсутствия жалоб. Бессимптомные миомы не требуют незамедлительного лечения, об этом мы поговорим ниже, но «бессимптомность» надо доказать объективными методами. К примеру, приходит ко мне на прием пациентка 42 лет с множественной миомой матки и говорит, что у нее нет жалоб и, судя по последним УЗИ, узлы не растут. Характер месячных описывает как «всегда были обильными и сейчас такие же, как и были всю жизнь». Тут можно отпустить пациентку еще на шесть месяцев под наблюдение, однако анализ крови показывает, что гемоглобин снижен до 80. При углубленном расспросе выявляются и жалобы на слабость, недомогание, выпадение волос. «Но кто сейчас не устает?» – парирует пациентка. Очевидно, что наблюдать дальше такую ситуацию нельзя, и есть показания для лечения миомы матки, а не анемии. Да, вот тут нередко можно встретить довольно распространенную ситуацию, когда пациентка самостоятельно или по совету врача начинает принимать препараты железа, не устраняя ежемесячную кровопотерю. При этом в анализах крови показатели железа и гемоглобин восстанавливаются, но депо в тканях – обычно нет. Таким образом, по сути, пациентка бесконечно накачивает проткнутую шину вместо того, чтобы заделать отверстие, через которое выходит воздух. Очевидно, что как только воздух перестанет поступать в шину, – она тут же сдуется. То же самое происходит и с организмом.
Нормальный уровень гемоглобина для женщины – от 120 до 140.
Если у вас появились обильные кровотечения, обязательно надосдать общий анализ крови и сделать УЗИ – все это позволит выявить миому матки.
Таким образом, первый и основной симптом миомы матки – обильные менструации – может быть не замечен самой пациенткой, поэтому требует объективного доказательства – оценки уровня гемоглобина. Тут надо сделать небольшую ремарку: снижение уровня гемоглобина может быть обусловлено и другими причинами (питание, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, опухоли и т. д.), поэтому если вы уверены, что у вас на самом деле необильные менструации, матка небольшая, узлы преимущественно субсерозные, нет деформации полости матки, а гемоглобин снижен, – надо искать причину в другом месте, а показаний для лечения миомы матки у вас нет.
Следующий распространенный симптом – давление на мочевой пузырь, реже – на прямую кишку и увеличение живота. Матка анатомически располагается между мочевым пузырем и прямой кишкой. Очевидно, что при ее увеличении, особенно при образовании на ее поверхности объемных образований, это не может не сказываться на работе соседних органов. Для того чтобы появились такие симптомы, матка должна существенно увеличиться в размере. Кроме размера матки на проявление этих симптомов влияют также размер таза и положение матки внутри малого таза. Именно поэтому у одних пациенток компрессионные симптомы появляются достаточно рано, уже при небольшом увеличении матки, а у других матка может достигать пупка, а мочеиспускание будет сохраняться нормальным.
Собственно, увеличение живота определяется в большей степени конституцией пациентки и толщиной подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке. У полных пациенток увеличенная матка может долго не проступать на поверхности живота.
Косвенными симптомами появления миомы матки являются увеличение живота (может быть долго не видно у полных пациенток) и учащенные позывы к мочеиспусканию.
Давление на мочевой пузырь приводит к учащенному мочеиспусканию. Важно помнить, что такой симптом может быть и при других гинекологических заболеваниях, к примеру при опущении передней стенки влагалища. Так как показания к лечению миомы матки зависят от наличия или отсутствия жалоб, необходимо оценить, что именно приводит к нарушению мочеиспускания. К примеру, у пациентки может быть небольшая бессимптомная, не требующая лечения миома матки, а учащенное мочеиспускание обусловлено опущением стенки влагалища. В таком случае показаний для лечения миомы матки может и не быть.
Боли в животе также относят к проявлениям миомы матки, но это очень неспецифический симптом. На самом деле некоторые узлы могут время от времени болеть, особенно если в них развиваются дегенеративные процессы, но в подавляющем большинстве случаев миома матки болей давать не должна.
Отдельно стоит выделить влияние миомы матки на зачатие и вынашивание беременности. Отмечу сразу же, что не все миомы влияют на возможность наступления беременности и ее дальнейшее течение. Около 10 % всех беременностей протекает с миомой матки без каких-либо осложнений. Поэтому не стоит сразу же пугаться, если вам поставили такой диагноз, а вы как раз обратились к доктору с целью подготовки к беременности. Собственно, так нередко и бывает, что миома впервые обнаруживается именно при таком обращении к гинекологу. Давайте подробно разберем, как именно миома может мешать беременности.
МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Итак, у матки есть полость, в которой и происходит беременность. Очевидно, если узел миомы располагается в полости матки или деформирует ее, беременность или не будет наступать, или есть высокий риск ее прерывания, так как растущий узел (а узлы растут во время беременности под воздействием прогестерона) будет уменьшать пространство, в котором будет развиваться плод. Особенную проблему могут создавать узлы на границе с полостью матки: в том случае, если плацента будет развиваться именно в этом месте, то подлежащий узел не даст возможности обеспечить ее полноценное кровоснабжение, что отразится на питании плода.
Узлы в полости матки несовместимы с беременностью.
Таким образом, наличие узлов в полости матки, деформирующих полость матки или подлежащих к полости, – показание к лечению миомы матки.
Другая ситуация – узлы расположены далеко от полости матки, это интрамуральные, интрамурально-субсерозные и субсерозные, – в таком случае значение имеют размеры узлов и их количество. Крупные узлы, 6–8 см и более, в процессе роста могут «обкрадывать» плод, перетягивая кровоток из артерий матки на себя. Соответственно, в таких случаях есть серьезные риски прерывания беременности. Субсерозные узлы на тонком основании сопряжены с другим риском: во время беременности ножка узла может перекрутиться, что вызовет некроз узла. Вот этот некроз уже опасен, и возникнет необходимость экстренного хирургического лечения, что не очень желательно во время беременности.
Не все узлы мешают наступлению и вынашиванию беременности.
Объясню, в чем различие двух механизмов некроза узлов. Напомню, что ранее я упоминал, что некроз в узле – это благоприятное явление, приводящее к гибели узла без угрозы осложнений. «Неопасный некроз» происходит в результате прекращения кровоснабжения узла по артериям внутри самого узла, проще говоря, изнутри, то есть нарушается питание только патологических тканей, а окружающая здоровая ткань не затронута. Когда происходит перекрут ножки узла, пережимаются и артерии, которые снабжают кровью наружную стенку ножки, серозную оболочку, а в этом случае некроз распространяется и на нее, и вот это уже опасно развитием перитонита и отделением узла.
В таком случае какие узлы не опасны для беременности? Небольшие интрамуральные и интрамурально-субсерозные узлы до 4–5 см, субсерозные узлы на широком основании небольшого размера. Шеечные и перешеечные узлы также не влияют на вынашивание беременности. Конечно, важно учитывать не только размер и локализацию узлов, но и их количество. Множество небольших узлов суммарно могут создавать проблему для течения беременности.
Отдельно следует описать поведение миомы матки во время беременности. С самого начала узлы начнут расти, и в среднем за всю беременность они могут увеличиться на 25 %. Поэтому не стоит пугаться, если на УЗИ вам указывают на факт роста узлов – это нормально. Ближе к родам рост узлов замедляется, сказывается недостаток в их кровоснабжении, оно практически полностью направляется к плоду. Наличие миомы совершенно не означает, что у вас будут показания к кесареву сечению: в подавляющем большинстве случаев миома матки не мешает родам через естественные половые пути. Если все же у вас будут акушерские показания для кесарева сечения, то удалять узлы во время этой операции нецелесообразно. С одной стороны, это усложняет саму операцию, увеличивает кровопотерю и сопряжено с большими рисками. С другой, удаление узлов оставляет дополнительные рубцы на матке и сопряжено с риском рецидива, то есть появления новых миом с частотой 7–14 % в год. Как я уже писал выше, пройдя через беременность, бо́льшая часть узлов «погибает», лишившись кровоснабжения, поэтому проблема миомы матки может быть решена уже самим фактом беременности, без дополнительной травмы матки и риска образования новых узлов.
Миома матки не всегда является показанием для проведения кесарева сечения, так как чаще всего она не мешает прохождению ребенка через родовые пути.
Вот, собственно, все проявления миомы матки, которые могут влиять на качество жизни женщины и помешать реализации репродуктивной функции. Прежде чем подойти к важной части – способам лечения этого заболевания, – необходимо рассмотреть вопрос о способах диагностики миомы матки. Диагностика миомы матки, как правило, не вызывает никаких трудностей, но есть нюансы, которые заслуживают особенного внимания.
ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ
Самым простым, но при этом и самым неинформативным способом диагностики миомы матки является осмотр на кресле. При этом доктор ощупывает матку через переднюю брюшную стенку и может обнаружить, что она увеличена, поверхность ее бугристая, могут пальпироваться отдельные узлы. На основании такого осмотра можно лишь сказать, что миома есть и она увеличивает матку соответственно определенному сроку беременности.
Самым простым способом диагностики миомы матки является осмотр на кресле. Однако этот способ крайне неточен и малоинформативен.
Да, именно по такому условному критерию вначале диагностируют это заболевание. Критерий этот очень субъективный не только потому, что доктор может не совсем точно руками оценить размер, но и еще по ряду причин. Матка может иметь различное положение внутри малого таза, и если, к примеру, она расположена высоко, ее размер могут оценить больше, чем есть на самом деле. При избыточном отложении подкожной жировой клетчатки на животе пальпация матки бывает затруднительной. Узлы могут располагаться на матке несимметрично, к примеру по бокам, что затрудняет возможность выявить точное соответствие условному сроку беременности.
Если узлы небольшие и не увеличивают общие размеры матки, осмотр на кресле может быть совсем неинформативным. Несмотря на то что такой метод диагностики в целом можно считать устаревшим, так как он не несет практически никакой конкретной информации, его все еще активно применяют. Более того, классификация миомы матки соответственно срокам беременности до сих пор используется при определении показаний для хирургического лечения. Так, увеличение матки соответственно сроку беременности более чем 12 недель является показанием для ее удаления. Конечно, в современных условиях такой подход совершенно недопустим.
«Золотым стандартом» диагностики миомы матки является УЗИ. Возможностей этого метода вполне достаточно. Думаю, что описывать процесс проведения УЗИ не имеет смысла, но вот описание результатов заслуживает отдельного внимания. Как правило, в протоколе указывают размер матки и отдельно описывают узлы, обозначая их локализацию и размер, но крайне редко можно встретить графическое изображение узлов в стенках матки. Подобная топография имеет колоссальное значение при выборе метода лечения миомы матки или оценки возможности беременности.
Золотой стандарт диагностики миомы матки – УЗИ.
К примеру, врач пишет «по передней стенке интрамурально-субсерозный узел размером 5 см», но этому описанию может соответствовать очень большое разнообразие локализаций, которое может влиять на оценку ситуации и дальнейшую тактику. Даже очень подробное описание не сможет заменить графическую схему расположения узлов. Я всегда дополняю протокол УЗИ подобным рисунком, и это дает наглядное понимание проблемы не только мне, но и самой пациентке. На схеме сразу же видно, как изменена матка, насколько и в каком точно месте деформирована полость, насколько глубоко в стенку матки залегают узлы. Нередко, смотря на рисунок, пациентка сама понимает, что, к примеру, хирургическое удаление всех узлов, предложенное ей другим доктором, нанесет матке серьезную травму, да и, скорее всего, не все узлы удастся удалить. Без такой графики заключение УЗИ было просто текстом, который можно интерпретировать как угодно. Подобная прозрачность бывает иногда невыгодна некоторым врачам, так как позволяет делать удобные и выгодные им заключения, поэтому призываю вас всегда просить врача, выполняющего вам УЗИ, делать рисунок ваших узлов с обозначением их точной локализации.
Если размер матки достаточно большой и ее невозможно полностью оценить при УЗИ, на помощь приходит МРТ. Этот метод очень информативный, никаких ограничений по размеру матки для него не существует. МРТ можно использовать как наиболее точный метод диагностики во всех случаях миомы матки, но в большинстве случаев это избыточный метод, УЗИ вполне достаточно. МРТ – это все же вспомогательный метод.
УЗИ + МРТ позволяют полноценно оценить расположение узлов в матке.
В целом УЗИ и МРТ вполне достаточно, чтобы полностью оценить миому. Надо отметить, что ни один из этих методов не позволяет заподозрить наличие злокачественной опухоли – лейомиосаркомы (самой редкой мягкотканой опухоли). Поэтому различные указания на какие-то «специфические признаки» злокачественности, которые вы можете встретить в текстах протоколов, – не более чем фантазия доктора. Вам могут указывать на наличие «низкорезистентного кровотока», какие-то особенности в описании узла – все это не является специфическими признаками злокачественного процесса, если речь идет о миоме матки. Неоднократно было доказано, что диагностировать лейомиосаркому по УЗИ и МРТ невозможно, диагноз можно установить только путем гистологического исследования удаленного узла.
Диагностическое выскабливание показано только в том случае, если во время УЗИ была выявлена патология эндометрия.
Нередко после постановки диагноза «миома матки» доктор рекомендует провести диагностическое выскабливание. Необходимости в этой процедуре в рамках диагностики этого заболевания нет никакой. Диагностическое выскабливание будет показано только в том случае, если во время УЗИ у вас были выявлены признаки патологии эндометрия (слизистой оболочки матки), а именно полип или гиперплазия. Для оценки этой ткани матки применяется выскабливание, так как ткань миомы при выскабливании получить невозможно, за исключением тех случаев, когда узел растет в полость матки. Поэтому подобное назначение при отсутствии патологии эндометрия в большей степени формальное, слепое следование принятым давным-давно рекомендациям, когда отношение к миоме матки было крайне подозрительным.
Проведение гистероскопии (исследование полости матки миниатюрной камерой) в подавляющем большинстве случаев также избыточно и имеет значение только при наличии субмукозных узлов (растущих в полость матки), но в этом случае гистероскопию объединяют с последующей резекцией узла, если это возможно осуществить.
Что не нужно для диагностики миомы матки? Не нужны анализы на гормоны, это совсем лишнее обследование, так как не несет никакой дополнительной информации. Надеюсь, вы помните, что миома матки не является следствием нарушения в «гормональном фоне», а растет из одной дефектной клетки. Подобное назначение все же продолжают делать доктора, имеющие старые представления о природе этого заболевания.
Для миомы матки не создано ни одного онкомаркера; те маркеры, которые пациентам нередко предлагают сделать, не имеют никакого отношения к этому заболеванию. Чаще всего это СА125 и РЭА. Это довольно неспецифические маркеры, которые имеют большее отношение к яичникам, но важно помнить, что уровень СА125 может повышаться при наличии эндометриоза и, в частности, аденомиоза (эндометриоза матки). Аденомиоз нередко сопутствует миоме матки, или за миому матки принимают узловую форму этого заболевания. Поэтому если в рамках обследования при миоме матки вам назначили анализ на СА125 и он оказался повышенным, то переживать не надо, к миоме это не имеет никакого отношения, но может косвенно указывать на наличие аденомиоза, особенно если анализ брали сразу же после окончания менструации.
Для миомы матки не существует ни одного онкомаркера. Те, которые часто назначают пациенткам, не имеют никакого отношения к этому заболеванию.
Обследование на инфекции можно проводить независимо от наличия миомы матки, но присутствие этих инфекций никак не влияет на развитие миомы и не повлияет на дальнейшую тактику лечения.
Если говорить про лабораторную диагностику, то в первую очередь необходимо сделать общий анализ крови и оценить уровень железа и ферритина. Вот эти данные важнее для оценки состояния пациентки с миомой матки, чем значения гормонов или присутствие инфекций (конечно, при их выявлении лечение обязательно). Напомню, что именно показатели гемоглобина и железа помогут объективно оценить наличие кровопотери как основного симптома этого заболевания.
МРТ показанопри большом размере матки.
Подведем небольшой итог: в подавляющем большинстве случаев для диагностики миомы матки достаточно УЗИ. При очень больших размерах матки УЗИ дополняет МРТ. В результате у вас на руках должен быть не только протокол с подробным описанием узлов, но и рисунок с их точным расположением в матке. Из лабораторной диагностики достаточно общего анализа крови и оценки показателей железа и ферритина. Имея такой комплект, можно отправляться к доктору для выбора метода лечения.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ
Лечение миомы матки необходимо не во всех случаях, то есть факт наличия у вас миомы матки не означает, что вам обязательно надо что-то принимать или удалять.
В лечении этого заболевания можно выделить 5 задач.
1. Устранить обильные менструации и, соответственно, кровопотерю, приводящую к железодефицитной анемии.
2. Устранить давление на мочевой пузырь или прямую кишку.
3. Прекратить прогрессивный рост узлов.
4. Обеспечить возможность наступления и вынашивания беременности.
5. Обеспечить возможность проведения заместительной гормональной терапии.
Обратите внимание, и это очень важно: сама по себе миома матки не является отдельной целью при лечении этого заболевания. Когда вы обращаетесь к доктору, вам надо ставить задачу не вылечить вас от миомы матки, а решить одну из обозначенных выше пяти задач. Непонимание этого принципа и приводит к тому, что миому часто лечат или излишне агрессивно, или в тех случаях, когда к этому нет никаких показаний.
Физиотерапия и фитотерапия неэффективны в лечении миомы.
Прежде чем описывать существующие в настоящий момент методы лечения миомы матки, я бы хотел перечислить те методы, которые неэффективны в отношении этого заболевания.
Вот их список:
• пиявки;
• травы (фитотерапия);
• гомеопатия;
• иглорефлексотерапия;
• остеопатия;
• физиотерапия (радоновые ванны и т. д.);
• БАДы (индинол, эпигалат и т. д.).
Безусловно, вы могли слышать от знакомых или читать о том, что кому-то эти методы помогли избавиться от миомы матки, но давайте разберем, о чем может идти речь в этом случае.
Миома матки – это не кашель, высыпания на коже или хромота, то есть внешне это заболевание никак не проявляется. Как мы уже говорили выше, миома матки – понятие крайне общее, под этим термином может скрываться любая деформация: и крошечный узел, и матка, увеличенная узлами до размеров доношенной беременности. Что может быть у пациентки, доказывающее диагноз? Это протокол УЗИ, часто без фотографий, и заключение гинеколога, реже – данные МРТ. Насколько объективны эти данные? За исключением МРТ, все остальное может сильно расходиться с реальной ситуацией.
Ко мне нередко приходят пациентки с протоколами УЗИ, выполненными разными врачами, в разных клиниках. Описания матки и узлов в этих протоколах могут существенно отличаться. После этого сам делаешь УЗИ, и кажется, что смотришь какого-то другого человека, а не того, чьи протоколы ты читал только что. В каких-то случаях за узлы принимают очаги аденомиоза, где-то размер узла измерен неточно, какие-то узлы вообще пропущены.
Всегда рассказываю пациентам, что узел миомы не имеет точной геометрической формы – это не круг и не квадрат. По форме миома больше всего напоминает картошку. Чем более причудливую форму она имеет, тем труднее разным врачам сделать одинаковые измерения, то есть выбрать такой же срез и так же расставить маркеры замеров. Именно в этом заключается рекомендация делать УЗИ у одного и того же специалиста и желательно на одном и том же аппарате, так как тип аппарата также вносит свои коррективы в размер.
По форме миома матки напоминает картошку, поэтому очень трудно одинаково измерять ее реальные размеры. Отсюда правило: всегда делайте УЗИ у одного и того же специалиста.
Когда вы слышите рассказ из серии «я вылечила миомы пиявками/травами/гомеопатией», не спешите в это слепо верить. Истина, как говорится, кроется в деталях. Что конкретно вылечила рассказчица? Сколько у нее было узлов, какого размера, локализации, насколько они уменьшились, как изменились симптомы и были ли они у нее, кто и как контролировал регрессию узлов и т. д.? За долгие годы лечения миомы матки я видел пациенток, которые якобы что-то «вылечивали» нетрадиционными способами. У кого-то изначально не было миомы (благо на руках были снимки УЗИ), у других контрольные замеры были явно сделаны неточно и т. д. Напомню, что часть узлов могут длительно не расти, некоторые – даже погибать самостоятельно, и приписывать эти естественные процессы проводимому лечению не стоит.
«Успешный» эффект всевозможных нетрадиционных способов лечения миомы матки объясняется довольно просто: почти в 60 % лечение миомы матки не требуется.
Конечно, есть еще и плацебо-эффект, на который отводится до 14–18 %, поэтому при сильной вере в проводимое лечение какой-то результат может быть достигнут, но миома полностью никогда не исчезает. Миома – это плотная новообразованная ткань, поэтому максимум, что с ней может произойти в результате лечения, – это гибель всех ее клеток и их замещение соединительной тканью, при этом размер узла может уменьшиться до 80 %, но совсем исчезнуть он не может.
Каждый раз, когда вы сталкиваетесь с очередным «уникальным методом лечения» или вам обещают эффект от каких-нибудь пиявок или травок, помните, что лечение миомы матки требуется только в 30–35 % случаев, узлы могут длительно не расти и самостоятельно погибать, то есть возможно, вам вообще не показано никакого лечения, и вас просто принуждают к ненужным тратам и действиям.
Помимо совсем неэффективных методов лечения, есть те, которые в целом не оказывают выраженного или стойкого эффекта на миому матки. Это ГК, внутриматочная система «Мирена», агонисты ГнРГ, ФУЗ-аблация.
Гормональные контрацептивы не лечат миому матки, то есть даже не способны вызвать уменьшение ее размеров. Есть данные, что прием контрацептивов может снизить вероятность образования миомы на 27 %, то есть ГК возможно отвести профилактическую, но не лечебную роль. Кроме этого, контрацептивы могут контролировать проявление основного симптома миомы матки – обильные менструации. На фоне их приема менструации становятся скуднее, а в пролонгированном режиме – еще и реже. При этом подобное симптоматическое лечение – может никак не влиять на рост узлов: они могут постепенно увеличиваться или не расти, предсказать этот процесс невозможно, поэтому уход от обильных месячных на фоне приема ГК – это временная мера, как обезболивание при переломе руки.
Очень похожая ситуация и с внутриматочной системой «Мирена». Эта спираль содержит в себе капсулу с гормональным препаратом левоноргестрел, который постепенно высвобождается в полость матки в течение пяти с половиной лет. Это приводит к истончению эндометрия, что обеспечивает контрацептивный эффект, собственно, в этом и есть одно из назначений этой спирали. Влиять на рост узлов «Мирена» не может, но может эффективно бороться с менструальными кровотечениями, как и ГК, по сути, являясь симптоматическим средством. Важно понимать, что если вам поставили эту спираль, и у вас обильные менструации превратились в скудные длительные выделения (так нередко бывает на ее фоне), это не означает, что на очередном УЗИ вам не сообщат, что узлы и матка выросли, и надо что-то делать. В то же время помните, что миома матки сама по себе может длительно не расти, именно этим и объясняется «лечебный эффект» «Мирены», о котором вы, возможно, слышали или читали.
«Мирена» не лечит миому, а устраняет менструальные кровотечения.
Агонисты ГнРГ, возможно, известные вам как бусерелин, золадекс, диферелин, люкрин-депо и т. д., длительное время являлись чуть ли не единственным медикаментозным средством лечения миомы матки. Эти препараты создают в организме женщины временную менопаузу, в период которой на фоне прекращения работы яичников и, соответственно, снижения уровня всех половых гормонов в крови происходит уменьшение матки и узлов миомы. Проблема в том, что это явление временное, искусственно создавать менопаузу более чем на шесть месяцев опасно из-за риска разрушения костной ткани, да и женщине самой бывает тяжело переносить такое лечение. Как только после окончания лечения менструальный цикл восстанавливается, размер матки и узлов возвращается к исходным значениям, а нередко даже начинает расти активнее, чем раньше. Получается, что нет никакого смысла, как в сказке «12 месяцев», среди зимы устраивать весну, так как все равно это временная мера. Ранее пытались после подобного лечения назначать ГК или устанавливать спираль «Мирена» для стабилизации достигнутых результатов, но эффект был недостаточно хорошим.
Искусственная менопауза обратима, узлы, уменьшившись, вырастут заново и продолжат рост.
Вернемся к аналогии со сказкой «12 месяцев»: временную менопаузу стали использовать только с конкретной целью – непосредственно перед операцией по удалению миоматозных узлов. Уменьшенные в размере матку и узлы оперировать легче, снижается кровопотеря во время операции, а также уменьшается время ее выполнения. Таким образом, простое назначение агонистов ГнРГ без последующего хирургического лечения совершенно бессмысленно, так как достигнутый результат будет временным.
Лечение миомы ультразвуком возможно далеко не всегда. И данная процедура имеет недолговременный эффект. Вероятность рецидивов очень велика.
ФУЗ-аблация – метод, на который при его появлении возлагали очень большие надежды. Суть его в том, что под контролем МРТ производится дистантное расплавление узла фокусированным пучком ультразвуковых волн. То есть появилась возможность физически воздействовать на новообразование без вхождения в брюшную полость, по сути, бесконтактно. Ультразвуковые волны незаметно проходят через все слои передней брюшной стенки и локально нагревают патологические ткани до высокой температуры, что вызывает их расплавление. Что может быть лучше? Однако это было только первым впечатлением. При дальнейшем изучении метода оказалось, что узлы неодинаково чувствительны к подобному воздействию, то есть миома должна иметь особенную структуру, также располагаться только в определенных отделах матки, например, на передней брюшной стенке не должно быть никаких рубцов и т. д. Во время одной процедуры возможно расплавить только один узел, сам же процесс достаточно длительный, занимает около четырех часов. И самое главное, этот метод приводит только к временному уменьшению в размере узла – центральная часть миомы расплавляется не до уровня здоровых тканей, а вокруг узла остается что-то вроде «корки хлеба с удаленным мякишем», но этого достаточно, чтобы узел, вначале уменьшившийся, начал расти снова. Получается, что для применения ФУЗ-аблации необходимо довольно много условий:
• не все узлы чувствительны к воздействию ультразвука;
• за один раз можно расплавить только один узел, и это довольно длительный процесс;
• в конечном итоге достигается временный эффект – узел вырастает снова.
Поэтому от ФУЗ-аблации постепенно отказались, и сейчас в научной зарубежной литературе практически не встречаются статьи на эту тему. В нашей стране несколько крупных федеральных центров все еще предлагают ФУЗ-аблацию, на нее даже выдаются квоты, но мой вам совет: не стоит тратить время на этот метод лечения. Увы, в подавляющем большинстве случаев вам придется решать проблему миомы матки снова.
ФУЗ-аблация не оправдала возложенных на нее ожиданий, и от ее использования отказались во многих странах мира.
Что ж, мы рассмотрели все методы лечения миомы матки, на которые, как мне кажется, не стоит тратить своего времени, сил и средств. Чем же в современных условиях можно вылечить это заболевание? По сути, есть всего три метода лечения миомы матки, которые позволяют эффективно решить проблему во всех случаях.
• Хирургическое лечение – миомэктомия.
• Эмболизация маточных артерий.
• Эсмия – лекарственный препарат, блокирующий рецепторы прогестерона в тканях.
Именно эти три метода лечения способны решить все пять задач лечения миомы матки, которые я описал выше.
Суть этих трех методов лечения можно представить следующим образом: мы можем вырезать узлы миомы, лишить их кровоснабжения, что приведет их к гибели, и избавить их от влияния основного гормона, стимулирующего их рост, – прогестерона.
Прежде чем рассмотреть эти методы лечения по отдельности, давайте сформулируем концепцию лечения миомы матки.
КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ
• Миома матки требует лечения не во всех случаях, а только при наличии показаний.
• Лечение миомы матки не должно быть тяжелее проявлений самого заболевания.
• Лечение миомы матки должно быть исключительно органосохраняющим, за исключением редчайших случаев.
• Лечение миомы матки должно обеспечивать эффект на максимально длительный срок.
• Лечение миомы матки должно сохранять репродуктивную функцию женщины, если она в этом заинтересована даже теоретически.
Используя данную концепцию, можно в каждой конкретной клинической ситуации выбрать, какой из трех методов лечения будет наиболее эффективным и безопасным. Когда мы сужаем спектр возможных методов лечения до трех, а в основу выбора метода лечения кладем «концепцию лечения», тогда появляется возможность объективного подхода, то есть не основанного на личных предпочтениях врача и его возможностях.
Теперь давайте охарактеризуем эти три метода лечения миомы матки.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ
Суть хирургического лечения миомы матки заключается в удалении узла(-ов) различными доступами. Есть лапаротомический доступ, при котором разрезают переднюю брюшную стенку и оперируют руками. Лапароскопическая миомэктомия предполагает проведение операции специальными манипуляторами, введенными через небольшие отверстия в живот под контролем миниатюрной камеры. Гистерорезектоскопия – метод удаления узлов из полости матки, при этом тонкий инструмент через шейку матки вводят в полость и послойно срезают узел, также под контролем видеокамеры.
Хирургическое удаление миомы матки – временная реставрация матки для беременности.
Удаление узлов миомы матки через большой разрез на передней брюшной стенке практикуют уже более 100 лет, лапароскопической методике уже более 20 лет. Техника таких операций отточена и позволяет удалять из матки практически любое количество узлов. Проблема кровопотери во время подобных операций решается временным перекрытием артерий, снабжающих матку кровью, для снижения вероятности образования спаек применяют специальные средства.
Проще говоря, вы всегда можете найти хирурга, который возьмется удалить из вашей матки все узлы любым доступом и сохранить вам орган. В России есть много хирургов, которые довели свое совершенство владения лапароскопическими операциями до такого уровня, что могут удалять десятки узлов из матки в условиях временного прекращения ее кровоснабжения, что снижает риски кровопотери. Хирургов, способных удалить все узлы лапаротомным доступом, еще больше. То есть предложение на этом условном «рынке» существенно превышает спрос. Поэтому когда вас доктор начинает убеждать, что удалить узлы невозможно, нет гарантий сохранения матки, большой риск кровотечения, – возможно, речь идет о способностях данного конкретного доктора, а не медицины в целом, поэтому не стоит придавать этому значение. Еще раз повторю: найти талантливого хирурга можно в «два клика», так как чаще всего они активно представлены в Интернете. Конечно, никто из таких великих хирургов не оперирует бесплатно, а чаще всего даже дорого, но найти оптимального по цене доктора будет несложно.
Если врач убеждает вас в том, что удаление узлов невозможно, обязательно получите второе мнение. А лучше смените врача.
Давайте теперь разберемся, какую конкретно задачу решает хирургия. Этот метод полностью удаляет из матки все узлы, то есть быстро решает поставленную задачу. Далее, чтобы было понятнее, я начну проводить параллель с военной операцией по захвату оккупированного города. В таком случае хирургическое удаление узлов – это штурм с применением тяжелой военной техники, в результате которого враги побеждены, но городу нанесен соответствующий урон. Если все враги были в одном здании на периферии города – это вполне приемлемые потери, а если были рассредоточены по всему городу – вот это уже существенные разрушения. Но кто же осуждает победителей в конце боя? Вначале празднуют победу, а только потом оценивают ее цену.
Хирургическая операция по удалению миомы матки подобна военной кампании с использованием тяжелой техники: да, враги будут побеждены, но город может серьезно пострадать.
Этот образ как нельзя лучше отражает последствия удаления узлов из матки. На контрольном УЗИ после выписки на самом деле в матке нет узлов и все кажется благополучным. Если речь шла об одном поверхностном узле, так оно и есть, но если из матки удалено 10–20 узлов, сколько рубцов будет на такой матке? Даже если они были прекрасно сшиты и обеспечивают прочность стенки матки, рассказывает ли хирург о том, что риск рецидива роста узлов достаточно велик – 7–14 % в год? Что чем больше удалено узлов, тем выше риск рецидива, так как именно травма мышцы матки, предполагается, стимулирует рост миомы?
Операции на органах малого таза, даже несмотря на проводимую профилактику, сопровождаются образованием спаек, которые могут нарушать проходимость маточных труб, приводят к бесплодию и/или повышают риск внематочной беременности. Да, такое случается не так часто, многое зависит от спаечной готовности организма, которую предсказать невозможно, но подобные последствия удаления узлов также следует обсуждать, оценивая соотношение пользы и риска.
Расскажут ли вам перед операцией, что любое хирургическое вмешательство – это множество рисков? Есть наркозные осложнения, риск ранения соседних органов, перитонит, кишечная непроходимость, внутрибрюшное кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии и т. д. Это не «страшилки», а будни хирургического стационара, даже занимающегося только плановой хирургией. В любой больнице ежегодно считается процент послеоперационных осложнений, и все хирурги знают об этом. Может быть, не просто так опытные хирурги говорят: «Хорошая операция – та, что не состоялась»?
Вы можете удивиться: зачем я представил хирургический метод лечения в таких черных красках, при этом поставив его на первое место среди методов лечения миомы матки? Мне просто хотелось, чтобы пациенты объективно могли бы оценивать предлагаемый им метод, а не обрезанную со всех сторон привлекательную обертку.
Помните, в концепции лечения миомы матки я написал, что «лечение заболевания не должно быть тяжелее самой болезни, и эффект лечения должен сохраняться на длительный срок». Вот по этим двум критериям хирургический метод лечения проходит не всегда. Вот два наглядных клинических примера, которые могут проиллюстрировать мою мысль.
Пациентка планирует беременность, и у нее нашли субсерозный узел на тонком основании размером 5–6 см. У нее нет жалоб, но риск экстренно попасть на операцию во время беременности велик. Ей выполняют лапароскопическое удаление этого узла – короткое, довольно легко переносящееся вмешательство, после которого пациентка может беременеть через 2–3 месяца. В этом случае риск осложнения во время беременности соотносится с риском хирургического вмешательства, а длительный эффект не нужен, так как пациентка собирается беременеть.
Лечение миомы матки не должно быть тяжелее самого заболевания.
Пациентка планирует беременность в будущем, у нее диагностирована множественная миома матки, из жалоб – чуть более обильные менструации. Ей выполняют удаление всех узлов, а это уже серьезная длительная операция с большим риском осложнений. В ближайшие годы после операции у пациентки забеременеть не получается, зато на контрольных УЗИ выявляется рост новых узлов. В данном случае выбор хирургии как метода лечения, согласно концепции, был неверным. Само хирургическое вмешательство было тяжелее, чем слегка обильные менструации, и эффект лечения продержался недолго.
Держа в голове «концепцию лечения миомы матки», вам будет несложно оценить предлагаемое вам лечение с точки зрения его соответствия всем пунктам. У хирургического метода лечения есть своя уникальная ниша, о которой мы поговорим ниже. Я против именно однобокого представления о его незаменимости в любой ситуации, с которой обращается пациентка.
Опытный хирург-гинеколог, уверенный в своем мастерстве, видя матку с миомами, готов «идти в бой»: молодой нерожавшей предложит миомэктомию, женщине ближе к менопаузе – удаление матки, так как она не нужна, а в ней еще и другие заболевания развиться могут. Кому-то, может быть, откажет в операции, если особо пока нет жалоб или узлы небольшие. Вот наглядный пример однобокого применения метода, без учета принципов концепции, которая в большей степени направлена не на решение проблемы «здесь и сейчас», а дальше хоть трава не расти, а на лечение миомы матки в рамках всего репродуктивного периода женщины.
Хирургический метод эффективен. Но показан не всегда.
Про хирургию, думаю, объяснение дано подробное, и описывать методики удаления узлов не имеет смысла. Главное понятно, что в зависимости от мастерства хирурга удалить можно любое количество узлов из любой матки. Хирургия – это мощный инструмент, применять который следует не во всех подряд случаях, так как его разрушительный эффект оказывает воздействие и на здоровые ткани матки (рубцы, спайки), и, кроме этого, эффект этот недолговечен.
В зависимости от мастерства хирурга удалить можно любое количество узлов из любой матки.
Настало время коснуться самого сложного по восприятию гинекологами метода лечения миомы матки – эмболизации маточных артерий.
ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Да, на самом деле именно такую первую характеристику хочется дать этому эффективному, относительно простому, можно даже сказать, изящному методу лечения, появление которого вызвало сильное беспокойство в уже засыпающем от отсутствия каких-либо революционных изменений гинекологическом мире. Самое большое беспокойство вызвал не сам метод, известный до этого много десятков лет: особое отношение было обусловлено совсем другим обстоятельством, но об этом лучше всего рассказать с самого начала.
С древних времен известно опасное осложнение родов – послеродовое атоническое кровотечение, возникающее после отделения плаценты. Кровотечение это очень сильное, и остановить его крайне трудно – матка не сокращается, а из расширенных сосудов кровь льет струей. Для спасения женщин действовали по принципу «лучше жить без матки, чем умереть с маткой» и выполняли экстренное удаление матки, что иногда спасало рожениц, но не всегда. В конце XIX – начале XX века с целью остановки подобных кровотечений стали перевязывать маточные артерии, а также другие артерии, снабжающие матку кровью. Это не только оказалось эффективным методом, но и сохраняло женщинам возможность в последующем иметь детей.
Эндоваскулярная хирургия – метод лечения различных заболеваний путем доступа к больным органам через сосудистое русло.
Так было показано, что перевязка маточных и других артерий матки не опасна, не влияет на менструальную и репродуктивную функцию и может рутинно применяться для остановки кровотечений. В конце 1970-х годов активно стала развиваться новая медицинская специальность – эндоваскулярная хирургия. Это направление хирургии позволяет через пункцию любой крупной артерии ввести в сосудистое русло тонкий катетер и провести контрастирование сосудистой сети. Наверное, вы слышали про коронарографию – метод, при котором изучают состояние сосудов сердца? Так вот, этим и занимаются эндоваскулярные хирурги. Помимо простого изучения сосудистой сети, через введенный катетер можно выполнять различные действия, к примеру, в том же сердце проводить стентирование, то есть расширять просвет суженного сосуда. Обратным процессом является эмболизация, при которой с помощью специальных эмболов (частиц) закрывают просвет патологически разросшихся сосудов, питающих новообразование. Соответственно, эмболизация легко останавливает кровотечение, закупоривая просвет кровоточащих сосудов.
Так как сосудистый доступ – простой и быстрый, эндоваскулярные хирурги стали активно помогать акушерам бороться с послеродовыми кровотечениями, а позже их услугами стали пользоваться и гинекологи-хирурги, прося их выполнить ЭМА перед операцией по удалению узлов, чтобы уменьшить кровопотерю. Все бы так и оставалось мирно и чинно, но случилось непредвиденное обстоятельство, которое, как это часто бывает в медицине, послужило открытием.
Одна из пациенток французского врача Жака Анри Равина после выполнения ей ЭМА временно отказалась от операции, а когда через несколько месяцев вновь явилась к доктору, рассказала ему, что у нее прошли беспокоящие ее кровотечения, а при проведении УЗИ оказалось, что размер матки и узлов уменьшился. Это навело доктора на мысль, что ЭМА может стать самодостаточным методом лечения миомы матки без необходимости в последующем хирургическом вмешательстве.
Продолжив свои опыты, в 1994 году Жак Анри Равина публикует первое сообщение в журнале «Ланцет» об эффективном применении эмболизации маточных артерий у 36 пациенток с миомой матки, делая заключение, что этот метод может быть не только вспомогательным, но и самостоятельным способом лечения миомы матки. Как говорится, тут все и началось.
Эмболизация маточных артерий показала эффективность в лечении миомы еще в 1994 году.
Чтобы оценить масштаб угрозы, которую стал представлять метод ЭМА для гинекологов, надо указать, что операции по поводу миомы матки занимают основное место среди всех операций, выполняющихся в гинекологии, а это около 80 %. Поэтому появление метода лечения этого заболевания в руках представителя другой медицинской специальности было воспринято в штыки. Вся ситуация выглядела вызывающе: метод, который «обслуживал» хирургов, вдруг «заявил» о своей самостоятельности, самодостаточности и, главное, показал ненужность последующего хирургического вмешательства. Тут все и обиделись.
Если раньше на эмболизацию маточных артерий никто особенно не обращал внимания, делали и делали, как клизму перед операцией, тут набросились на этот метод, как на злейшего врага. У кого на что фантазии хватало: и некрозы матки мерещились гинекологам, и отвалившиеся в брюшную полость узлы; вспомнив про возможное наличие соединения между маточной артерией с артерией яичников, стали запугивать пациентов ранним климаксом и необратимым бесплодием. В тот момент каким-то волшебным образом вся активно критикующая метод гинекологическая общественность вдруг забыла, что уже более 100 лет нещадно перевязывает маточные и яичниковые артерии при кровотечениях, что сохраняет женщине не только орган, но и менструальную и репродуктивную функции. Видимо, монополия на женские репродуктивные органы была и, увы, есть до сих пор превыше всего.
ЭМА была принята в штыки, так как сокращала количество операций.
Широкой популяризации метода не помог даже тот факт, что ЭМА в 2004 году провели Кондолизе Райз – в то время госсекретарю США, то есть эту процедуру выбрали как наиболее безопасную и эффективную по сравнению с традиционной хирургией. Конечно, ЭМА тогда и сейчас не является маргинальным методом лечения, в настоящий момент эта методика рутинно применяется во всем мире наряду со всеми остальными, просто как-то нехотя часть гинекологов сообщает пациенткам о ее существовании. Чаще всего сами женщины находят информацию об ЭМА в Сети и активно интересуются этим у своих докторов. Тем временем недовольство существованием конкурентного метода лечения в руках врачей другой специальности продолжается: более цивилизованно – в Америке и некоторых странах Европы и совсем неинтеллигентно – в частности, у нас в стране.
ЭМА – хорошая альтернатива хирургическому вмешательству. Врачи неохотно предлагают его, так как процедуру могут выполнить только эндоваскулярные хирурги, а не гинекологи.
Основная проблема ЭМА в том, что ее выполняют исключительно эндоваскулярные хирургии, а не гинекологи. Окажись эмболизация маточных артерий в руках гинекологов, никакой проблемы бы не было. Намного проще сделать ЭМА за 10–15 минут, чем проводить в операционной по 1,5–2 часа в достаточно большом напряжении. Для того чтобы гинеколог мог проводить эту процедуру, необходимо получить новую специальность, что занимает 2–3 года с отрывом от работы – подвиг, на который еще никто не решился.
С учетом всего вышесказанного понятно, что пациенты с миомой матки, по сути, стали заложниками конфликта интересов врачей двух специальностей, собственно, именно поэтому в подавляющем большинстве случаев об ЭМА пациенты узнают из Интернета, а не на консультации врача.
Что же такое эмболизация маточных артерий? Суть методики заключается в прекращении кровотока по обеим маточным артериям, что приводит к гибели всех без исключения миоматозных узлов в матке, при этом матка никак не страдает. Когда новообразование перестает снабжаться кровью, в нем развивается некроз, в результате которого патологическая ткань замещается соединительной, «усыхает», что сопровождается уменьшением ее в размере.
После эмболизации маточных артерий миомы гибнут, так как не получают притока крови. Матка же остается невредимой, так как имеет дополнительные источники кровоснабжения.
Страшное слово «некроз» не должно вызвать у вас никакой тревоги. Это исключительно локальный процесс, не выходящий за границы новообразования. Программа такого «некроза» заложена в организме как базовая функция, которая включается в нужный момент. Весь процесс проходит последовательные стадии и заканчивается «запечатыванием» остатка тканей кальцифицированной капсулой. Так, к примеру, после излеченного туберкулеза в легких остаются «очаги Гона» – небольшие кальцинаты, обнаруживаемые при рентгене.
Самый главный вопрос – почему после прекращения кровоснабжения по маточным артериям погибают только узлы миомы, а не вся матка? Дело в том, что матка помимо маточных артерий имеет дополнительные источники кровоснабжения, а миома – нет. Именно эта уязвимость миомы и позволяет этому методу существовать.
К слову, маточные артерии не навсегда перестают снабжать матку кровью: уже через месяц из маточной артерии подрастают новые сосуды в обход заблокированных, и все становится как прежде.
Вызвать некроз матки крайне сложно, для этого надо помимо маточных перекрыть еще несколько артерий, чего никогда не происходит во время процедуры ЭМА; напомню, гинекологи уже более 100 лет спокойно перевязывают маточные для остановки кровотечения, и это не приводит к развитию некроза матки.
Второй важный вопрос – почему после эмболизации узлы, растущие снаружи матки, не «отваливаются» в брюшную полость. Выше я уже касался этого вопроса, но тут стоит повторить. Кровоснабжение наружной оболочки матки – своеобразного пакета, в котором находится матка, – не связано с маточным кровотоком, поэтому в процессе эмболизации ее кровоснабжение никак не затрагивается. Процесс некроза поверхностных узлов происходит внутри этого пакета, поэтому в результате узлы просто уменьшаются и, наоборот, плотнее прикрепляются к матке – оболочка, сокращаясь, поджимает их к ней. Вот если бы мы зашли в брюшную полость и перевязали снаружи ножку узла – в таком случае на самом деле он бы через некоторое время «отвалился» в брюшную полость.
Совсем другая участь ждет узлы, растущие в полости матки или деформирующие ее. После эмболизации такие узлы полностью перемещаются в полость матки, и там начинается их расплавление. Узел начинает постепенно вытекать из половых путей в виде необычных выделений, что может сопровождаться повышением температуры. В конечном итоге он выходит наружу, то есть в матке больше не обнаруживается. Такой процесс называют «рождением» или «экспульсией» узла.
«Рождение» узла – это его вытекание из полости матки после эмболизации.
Узлы, расположенные в стенках матки и снаружи, никуда выйти не могут. Они остаются в матке в виде уменьшенных в размере округлых образований, окруженных кальцифицированной капсулой. По структуре они уже не представляют собой миомы, это просто соединительная ткань.
Нередко доктора, оценивая результат ЭМА, говорят, что узлы у вас в матке хоть и уменьшились, но остались, и их надо удалять. Это в корне неверное понимание процесса. Во-первых, это уже не миома матки, это то, что от нее осталось – не живая ткань, а запечатанная в капсулу. Во-вторых, напомню, что сам по себе факт наличия миомы матки не является целью лечения этого заболевания. Если узел не мешает пациентке жить, беременеть и не растет, его трогать не надо. Лишь в небольшом количестве случаев мы удаляем узлы после ЭМА; как правило, это изначально огромные узлы, которые, даже уменьшившись, продолжают оставаться большими и мешают пациентке.
Необходимость в удалении узлов после ЭМА бывает крайне редко.
Кстати, на сколько процентов может уменьшиться узел в результате ЭМА? Это зависит от его состава. Если миома содержит много сосудов, в основном состоит из мышечных волокон – регрессия может достигать 80 %. Как правило, это небольшие, активно растущие узлы до 8–10 см. Противоположная ситуация – узел с единичными сосудами, он в большей степени состоит из плотной соединительной ткани; такой узел может уменьшиться на 10–15 %. Чаще это крупные старые узлы, но могут быть и небольшие узлы, которые, как я писал выше, могут самостоятельно терять кровоснабжение и погибать. Считается, что в среднем узлы уменьшаются на 40–60 % от первоначального размера, и этого бывает достаточно. Общий объем матки уменьшается на 50–60 %.
Как же проходит ЭМА? Процедура не требует общего наркоза и в целом совершенно безболезненная. В верхней трети правого бедра, чуть ниже паховой складки, под местной анестезией выполняется пункция бедренной артерии. Катетер проводят в левую маточную артерию под контролем рентген-аппарата. Далее вводят контрастное вещество, которое позволяет увидеть патологическую сосудистую сеть. После этого по катетеру вводится взвесь микрошариков, размером 800–900 мкр, которые заклинивают просвет сосудов. Эти шарики называются эмболами, они состоят из специального полимера, который совершенно инертен, то есть не вступает ни в какой контакт с окружающими тканями. Их основная цель – заклинить просвет сосудов и прекратить кровоснабжение узлов миомы. Закончив эмболизацию левой маточной артерии, катетер устанавливают в правую – и там повторяют те же действия. В конце процедуры катетер извлекают и место пункции закрывают небольшой «пломбой». В большинстве случаев ЭМА занимает 10–15 минут, а время рентгеновского излучения – не более 2–3 минут, при этом доза облучения меньше, чем при обычном снимке грудной клетки.
Эмболизация маточных артерий занимает 10–15 минут, в то время как хирургическая операция – 2–4 часа.
Самые частые вопросы у пациентов вызывают именно эмболы. Непонятно, что с ними происходит в дальнейшем, могут ли они попасть куда-то не туда или сместиться. Отвечаю сразу на все вопросы. Эмболы совершенно не опасны для организма, они не оказывают никакого токсического воздействия и не вызывают даже воспалительной реакции. Они навсегда остаются в матке в структуре того, что остается от узлов, и там они запечатаны соединительной тканью и никуда сместиться не могут. Попасть куда-то не туда эмболы тоже не способны, так как летят строго в маточную артерию с током крови под давлением 120 мм рт. ст. Привожу часто такой пример: катетер можно сравнить с заправочным шлангом на бензоколонке, установленным в бензобак одной машины; очевидно, что при этом вы не можете заправить бензином соседнюю, ведь для этого как минимум надо извлечь шланг и переставить его в эту соседнюю машину. Движение эмболов против тока крови невозможно. Это как пускать кораблик в бурную горную реку: очевидно, что против течения он плыть не сможет. Когда диаметр сосуда становится меньше размера эмбола, он плотно вклинивается в просвет и застревает в нем навсегда. Остановка кровотока запускает процесс тромбообразования, и сосуд запечатывается тромбом, который, успокою вас, никуда не сдвинется, так как с одной стороны у него эмбол, а с другой – давление крови. Тромбы опасны в венах, так как в этой части сосудистой системы движение крови идет именно к сердцу, и просвет сосудов не уменьшается, как у артерий, а наоборот, увеличивается. Аллергических реакций на эмболы не случается. В целом общий объем эмболов, введенных при ЭМА, не больше щепотки, а в других медицинских ситуациях в организм человека устанавливают титановые пластины, штыри, импланты, и это никак не влияет на здоровье. Подведем итог: эмболы безопасны, они попадают при введении точно туда, куда надо, сместиться не могут, остаются в организме навсегда, и это не оказывает никакого воздействия на него.
При попадании в узкое место кровотока эмбол плотно вклинивается в просвет и застревает в нем навсегда. Остановка кровотока запускает процесс тромбообразования.
Вернемся к процедуре ЭМА: после закрытия пункционного отверстия специальной пломбой на кожу наклеивается обычный пластырь, и пациентка переводится в палату. Правую ногу после пункции нельзя сгибать 2,5 часа, а вставать можно уже через четыре часа. После окончания ЭМА, как правило, появляются боли внизу живота, которые требуют тщательного обезболивания. Для этого разработана специальная схема: прием обезболивающих препаратов начинается заранее, при этом используются препараты, влияющие на все механизмы формирования боли. При таком подходе болевой синдром после ЭМА умеренный и не вызывает эмоционального дискомфорта. Чаще всего боль длится первые 6–9 часов после окончания процедуры, но может быть и отсроченной.
На следующий день после ЭМА начинается особый период, который называется «постэмболический синдром». В его основе лежит реакция организма на развивающийся некроз в узлах, то есть на нарастающую интоксикацию. Я характеризую «постэмболический синдром» как легкий грипп на фоне болезненных скудных месячных. Собственно, так все и происходит: повышается температура до 38–39 градусов, побаливает низ живота, и есть небольшие кровянистые выделения из половых путей. Активно такое состояние продолжается 3–4 дня, а дальше начинается прогрессивное выздоровление, и, как правило, к 7–8-му дню после ЭМА пациентка выздоравливает полностью. В течение последующего месяца еще могут сохраняться умеренные боли внизу живота, повышение температуры до субфебрильных цифр и снижение толерантности к физической нагрузке. Чаще всего пациентки, перенесшие ЭМА, возвращаются к работе через неделю после процедуры.
Постэмболический синдром держится 7–8 дней.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Конечно, всех пациенток волнует вопрос осложнений эмболизации маточных артерий, особенно в условиях того количества пугающих мифов, которыми оброс этот метод за годы существования в нашей стране.
Давайте для начала еще раз отбросим самые нелепые «страшилки», о которых я уже писал выше: некроз матки после ЭМА невозможен, узлы от матки не отваливаются, перитониты и сепсисы не случаются и от адских болей никто на стенку не лезет.
Честно говоря, самым частым осложнением ЭМА в современных условиях можно считать синяк на месте пункции бедренной артерии – и все. Все остальные осложнения – общемедицинские, то есть, к примеру, аллергическая реакция на лекарственный препарат или падение давления в ответ на местную анестезию лидокаином.
Некроз матки после ЭМА невозможен.
Очень много споров ведется вокруг риска повреждения яичников во время ЭМА, что приводит к раннему наступлению менопаузы, а также возможности повреждения эндометрия (слизистой оболочки матки), что может привести к бесплодию. Я специально выделил эти два вопроса в один блок, так как именно на основании этих гипотетических осложнений многие гинекологи не рекомендуют ЭМА женщинам, планирующим беременность.
Начнем с простого для понимания вопроса: повреждение эндометрия. Да, на самом деле повреждение эндометрия возможно, если проводить эмболизацию маточных артерий очень мелкими эмболами размером 300–500 мкр. Напомню, мы используем эмболы 800–900 мкр. Мелкие эмболы могут попадать в тонкие спиральные артерии матки, снабжающие эндометрий кровью, и повреждать его. Размер эмболов крайне важен для безопасного проведения ЭМА, но нередко эту информацию не доводят до пациенток. Во многих случаях, когда я консультировал пациенток, которым была выполнена ЭМА в других клиниках, ни в выписке, ни на словах не сообщалось, каким именно препаратом проводилась эмболизация.
Выбор эмболов крайне важен. Безопасными считаются сферические эмболы в 800–900 мкр.
Вторая ситуация, при которой есть риск повреждения эндометрия, – так называемые «краевые» узлы. Не ищите этот термин нигде больше, его ввел я на основании 15-летнего опыта наблюдения за пациентками, перенесшими ЭМА. «Краевой» узел – это интрамуральный или межмышечный узел, вплотную подходящий к полости матки и даже немного деформирующий ее. По-медицински его можно назвать интрамуральный с центрипетальным ростом, но это название не до конца отражает суть. Если узел вдоль одной из стенок вплотную прилежит к эндометрию, есть риск, что в этой зоне эндометрий может пострадать в процессе эмболизации даже крупными эмболами. Такое происходит не всегда, точный процент я назвать не могу, так как не проводил исследование, но в тех случаях, когда такое случалось (сразу же скажу, что это единичные случаи), узлы имели именно такое положение. Если женщина планирует беременность, и у нее есть такой узел, риски повреждения эндометрия надо свести к минимуму, поэтому я не рекомендую ЭМА в подобных случаях. Для таких узлов оказалась эффективна терапия препаратом эсмия, но об этом позже. Если пациентка больше не планирует беременность, ЭМА с таким типом узлов не является противопоказанием, более того, даже рекомендуется.
При наличии у пациентки «краевых» узлов ЭМА можно делать только в том случае, если женщина больше не планирует беременность, так как есть риск повреждения эндометрия.
С эндометрием разобрались; надеюсь, теперь у вас есть объективные ответы на голословные запугивания врачей, особенно репродуктологов, что после ЭМА у всех пациенток эндометрий не растет. Настало время прояснить вопрос с повреждением яичников.
Известно, что наибольшее число пациенток с миомой матки – это женщины в возрасте старше 40 лет, а средний возраст наступления менопаузы в нашей стране составляет 45 лет. За несколько лет до наступления менопаузы могут наблюдаться периоды нерегулярных менструаций как отражение истощения яичников перед их полным прекращением работы. Наличие миомы матки, которая часто приводит к обильным длительным менструальным кровотечениям, может скрывать за этими симптомами пременопаузальные изменения, то есть в отсутствие этого заболевания процесс угасания яичников был бы более заметным – были бы редкие скудные менструации. Это одно из объяснений тех случаев, когда пациентка отмечала, что после проведенной ей ЭМА у нее началась менопауза, то есть скорее всего имело место естественное наступление менопаузы, которая никак не могла начаться в связи с наличием миомы матки.
Вот еще несколько важных данных, полученных в результате исследований: уровень антимюллерова гормона (АМГ), отражающего оставшийся резерв яичника, не меняется после проведения ЭМА. Во всех случаях наступление менопаузы отмечалось исключительно у женщин старше 45 лет, и не было отмечено ни одного случая у женщин младше 40 лет. Частота наступления менопаузы после ЭМА у женщин старше 45 лет составляет в среднем 3–5 %. В то же время есть временные, их еще называют «транзиторные», нарушения менструального цикла, возникающие после ЭМА. Клинически это состояние очень похоже на менопаузу (отсутствуют месячные, есть приливы), но это состояние проходит в течение нескольких месяцев, и причина его возникновения пока неизвестна.
Точной связи между ЭМА и ранней менопаузой не установлено.
Признаюсь честно, точного понимания механизма развития менопаузы после эмболизации маточных артерий до сих пор нет. Это осложнение случается так редко, что трудно найти хотя бы какую-то закономерность, объединяющую все эти случаи. За 15 лет в моей практике менопауза, ассоциированная с проведением ЭМА, случалась не более чем у 20–25 пациенток, а за это время было проведено более 6 тыс. процедур.
Проще всего объяснить возникновение менопаузы повреждением яичников эмболами, которые могут попасть в их кровоток во время проведения эмболизации через соединение маточной и яичниковой артерий, которое встречается в разных вариантах у части пациенток. Однако существует исследование, показавшее, что даже целенаправленная эмболизация яичниковых артерий (при некоторых состояниях) не приводит к нарушению их работы.
Увы, простого объяснения не получилось. Чрезвычайная редкость этого осложнения не должна быть ограничивающим фактором при решении вопроса о выборе ЭМА в качестве метода лечения миомы матки в тех случаях, когда к этому методу есть все показания. Тот факт, что развитие менопаузы после ЭМА встречается крайне редко и исключительно у женщин старше 45 лет, позволяет спокойно применять ЭМА у женщин, планирующих беременность.
Если доктор «пугает» вас, получите мнение второго специалиста.
Вот, собственно, и все основные осложнения, связанные с эмболизацией маточных артерий. Согласитесь, если подробно разобраться в методе и сути возможных осложнений, этот метод перестает быть «страшным и непредсказуемым», каким он видится глазами отдельных врачей. Старайтесь всегда игнорировать эмоциональные речи докторов об «ужасных последствиях», сопряженных с официально признанными во всем мире методами лечения. Всегда поражаюсь, слушая очередной рассказ пациентки об ЭМА, который ей поведал гинеколог. «Вы хотя бы понимаете, на что вы собираетесь пойти: страшные невыносимые боли, гниющий внутри вас орган, преждевременная менопауза, все равно потом придете к нам удалять матку, если вообще удастся вас спасти». Лично мне трудно представить, как вообще смогла бы работать любая клиника, которая занимается проведением ЭМА, если предположить, что сказанные этим доктором слова – правда хотя бы наполовину. Так и представляют этот «тайный застенок», где пытают пациенток, а потом выписывают домой, чтобы их потом на грани жизни и смерти спасали те гинекологи, которые все это придумывают.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ. ПРЕПАРАТ ЭСМИЯ
У нас остался последний метод лечения миомы матки – препарат эсмия.
Прежде чем рассказать про этот препарат, мне надо сделать важную ремарку. На момент написания этой книги применение эсмии временно приостановлено. Это связано с несколькими случаями поражения печени на фоне проводимого лечения. Такая ситуация с лекарственными препаратами случается не так уж и редко. Целью этих мер является уточнение, – является ли поражение печени следствием приема эсмии или особенностью конкретных пациентов. Скорее всего, препарат снова допустят к применению в ближайшее время. Пока есть рекомендация проверять показатели состояния печени каждый месяц на фоне проводимого лечения и не включать в терапию новых пациентов.
Для медикаментозного лечения миомы матки применяют препарат эсмия. Однако в настоящее время его использование временно приостановлено в России.
Вернемся к эсмии. Напомню: основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки, является прогестерон. Оказалось, что если лишить миому воздействия этого гормона, она не только перестает расти, но и уменьшается в размере. Чтобы осуществить свой эффект, гормон должен связаться с особым местом в клетке, которое называется рецептором. Это можно сравнить с ключом и замочной скважиной. Если мы вставим спичку в эту скважину, ключ не сможет открыть замок. Так же ведет себя и препарат, который блокирует рецепторы, в частности прогестерона, не давая ему осуществить свой эффект. Эсмия – именно такой блокатор рецепторов прогестерона, более никаких эффектов у него нет.
Эсмия по-разному действует на старые и молодые узлы, поэтому ее назначение «всем подряд» нецелесообразно – в ряде случаев препарат окажется просто неэффективным.
Очевидно, что если в узле много рецепторов к прогестерону, то эсмия будет очень эффективной, и миома может уменьшиться до 60–70 %, но если рецепторов в узле совсем мало, то регрессии может не быть совсем. Наибольшее количество рецепторов теоретически должно быть в небольших свежих, активно растущих узлах, а меньше всего – в старых, состоящих в основном из соединительной ткани фиброзных узлах. Кроме того, чем ближе узлы к полости матки, тем выше вероятность, что рецепторов будет больше в противовес субсерозным узлам. Все это и определяет показания к назначению этого препарата.
Бездумно назначать эсмию всем подряд, то есть при любом количестве, размере и расположении узлов. Собственно, из-за этого у данного препарата довольно дурная слава, если судить по отзывам в Интернете. Многие пишут, что никакого эффекта от приема препарата не было, и не советуют его принимать.
Я считаю, что эсмия оптимальна в двух случаях: при впервые выявленных небольших узлах (до 2–3 см) у молодых женщин – в данном случае препарат может не только уменьшить их размер, но и на длительный период предотвратить их дальнейший рост, – а также при наличии небольших «краевых» узлов, о которых я писал выше, рассматривая их как противопоказание для ЭМА. Терапия эсмией в данном случае позволяет уменьшить узел и устранить деформацию полости перед плановой беременностью. Точных данных о том, насколько долго сохраняется эффект от подобной терапии, нет, но по некоторым исследованиям видно, что узлы не растут в течение нескольких лет. Можно считать, что эсмия способна не только уменьшать узел, но и «оглушать» его на продолжительный срок. Однако в отличие от эффекта ЭМА узел не погибает полностью, то есть в последующем может снова начать расти.
Эсмия – таблетированный препарат, он принимается в непрерывном режиме по одной таблетке в день в течение 12 недель. На фоне его приема менструации прекращаются, но не потому, что у вас наступает менопауза, а потому, что выключается механизм, вызывающий менструацию. Именно поэтому в конце приема препарата у части пациенток развивается гиперплазия эндометрия (утолщение слизистой оболочки матки), которая проходит самостоятельно уже после первой менструации. Еще одно важное уточнение, которое часто волнует пациенток.: эсмия – негормональный препарат, наоборот, он прекращает воздействие на организм одного их половых гормонов (прогестерона), который вырабатывается в течение 10–12 дней во второй фазе цикла, то есть никаких «гормональных» последствий, которых так боятся женщины, этот препарат не вызывает.
Эсмия – это негормональный препарат.
После первых 12 недель оценивают результат лечения. Если узел(-лы) уменьшился(-лись), следует провести еще один курс терапии, который назначают через два месяца после окончания предыдущего. Курсы проводят до тех пор, пока наблюдается прогрессивное уменьшение узлов, но не более четырех курсов.
ОБ УДАЛЕНИИ МАТКИ
Думаю, вы обратили внимание, что, описывая хирургические методы лечения, я ничего не написал по поводу удаления матки и не указал этот метод среди тех, которые используются для лечения миомы матки. Парадоксально, но удаление матки в нашей стране является основным методом лечения этого заболевания: в год удаляется более 800 тыс. маток в связи с миомой, и подобные цифры не меняются уже многие десятилетия.
Для меня до сих пор остается загадкой, как так получилось, что от Калининграда до Владивостока каждый гинеколог, за редчайшим исключением, знает наизусть эту фразу: «Женщина, зачем вам матка? Что вы в нее так вцепились? Вы же рожать больше не собираетесь. Матка – это просто плодовместилище, орган, нужный только для вынашивания, а сейчас это у вас мешок с узлами. Удалить – и дело с концом. Зачем вы в себе это носите?» Ни в одном учебнике по гинекологии, ни на одной лекции в университете нет таких «рекомендаций». Этот страшный «фольклор», который, видимо, передается из уст в уста, как какое-то тайное знание, и прервать подобную традицию кажется невозможным.
В России удаление матки с шейкой является основным методом лечения миомы.
Нет в медицине такого органа, к которому относились бы врачи столь пренебрежительно и монофункционально. «Не собираешься больше рожать – вырезать от греха подальше…» Очень хочется спросить гинекологов, следующих такой логике: у вас какая-то своя медицина? Если следовать такой логике, маммологам следует говорить женщинам: «Не собираетесь больше кормить – отрезайте грудь. Кстати, риск рака молочной железы намного выше, чем рака матки».
Ошибочно думать, что удаление матки не приносит вреда здоровью. Любая ампутация влияет на состояние всего организма.
Что интересно, против такого неоправданного радикализма всегда выступали отдельные гинекологи, но голоса их так и не были услышаны. М.А. Александров в своей книге «Хирургическое лечение миомы матки» в 1956 году приводит множество доказательств того, что удаление матки – калечащая операция для женщины, и надо всегда стремиться сохранять орган. В те годы он активно применял удаление узлов при любом их количестве всем женщинам, несмотря на возраст и наличие репродуктивных планов. Я уже не говорю про знаменитую фразу Пирогова: «Ампутация – последняя вещь, – смертный приговор члену, для спасения которого мы призваны». То есть более 100 лет назад великие доктора понимали, что радикальный подход в лечении этого заболевания совершенно недопустим.
В удалении матки есть два важных аспекта, о которых почему-то не говорят доктора. Во-первых, сам факт операции. Никак не могу понять, как можно с такой легкостью предлагать пациентке пойти на хирургическое вмешательство, словно это не более чем сеанс массажа? Удаление матки, даже лапароскопическим доступом, – это серьезный риск. Существуют наркозные осложнения, возможно ранение кишечника и крупных сосудов во время введения троакаров в брюшную полость, в процессе удаления матки рассекается множество тканей, кровеносных сосудов и нервов. Основные этапы вмешательства выполняются в области мочевого пузыря и мочеточников, которые перекрещиваются с маточной артерией в месте проведения ампутации. Как бы тщательно ни выполнялась операция, в послеоперационном периоде есть риски внутрибрюшного кровотечения в результате несостоятельности швов, кишечной непроходимости, перитонита, тромбоэмболии легочной артерии (очень опасного осложнения, при котором тромб отрывается и попадает в легочную артерию). Разве все эти риски сопоставимы с тем, что пациентка может просто жаловаться на обильные менструации или рост узлов миомы?
После удаления матки в 20–80 % случаев развивается «постгистерэктомический синдром» – депрессии, утомляемость, снижение работоспособности, вялость, слезливость.
Во-вторых, – последствия удаления матки. У меня есть пациентки, которые, приходя на прием, категорично заявляют: «Любой метод лечения, кроме удаления матки; я видела, что произошло с моей мамой (сестрой/подругой/соседкой), когда ей удалили матку, я такого не переживу». На самом деле после удаления матки с придатками или без в 20–80 % случаев развивается «постгистерэктомический синдром» – состояние, напоминающее тяжелое течение климактерического синдрома. У пациентки возникают депрессии, жалобы на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженная слабость, повышенная слезливость, «приливы». У 25 % больных развивается чувство тревоги, сопровождающееся немотивированным страхом внезапной смерти. Могут появляться чувство страха, боязнь распада семьи, оценка себя как неполноценного сексуального партнера. Нередко возникают приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, чувство онемения и ползания мурашек, «приливы», нарушение сна, вестибулопатия, повышенная потливость, склонность к отекам, повышение артериального давления.
После удаления матки через год возрастает риск инфарктов и инсультов.
Не менее опасны и отсроченные последствия удаления матки. Как показали исследования, проведенные более чем на 700 тыс. женщин, которым было проведено удаление матки с придатками и без, уже через год у них повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний – инфарктов и инсультов. Вот еще немного статистических данных. Через пять лет после удаления матки у 55–69 % женщин, оперированных в возрасте 39–46 лет, гормональный профиль соответствует постменопаузальному, то есть у этих пациенток на 4 года раньше, чем в популяции, наступает физиологическая менопауза, спровоцированная удалением органа.
Я думаю, после всего описанного не стоит объяснять, почему я не включил удаление матки в перечень методов лечения миомы матки. Помните принципы лечения этого заболевания, которые я сформулировал выше? «Лечение заболевания не должно быть тяжелее самого заболевания». Удаление матки – тяжелая калечащая операция, которая совершенно не сопоставима с проявлениями миомы и ее значением для организма.
Конечно, если кошмарить пациентов, запугивая их онкологией, страшными кровотечениями, и скрывать или очернять другие возможные методы лечения, можно любую женщину уговорить на удаление матки, но такой подход не имеет никакого отношения к медицине. Вот такую «медицинскую помощь» и получают большинство пациенток с миомой матки – запуганные, дезинформированные, слепо верящие врачу, смиренно отправляются на операционный стол, думая, что это – благо для них. Страшно даже представить, что каждый рабочий день в отделениях гинекологии по всей стране проводятся десятки тысяч ненужных операций, в большинстве случаев не улучшающих здоровье, а наоборот, создающих множество новых проблем.
Удаление матки показано только при гигантских размерах миомы.
Еще раз хочу повторить, в подавляющем большинстве случаев миому матки можно вылечить, применяя только те три метода лечения, о которых я рассказал. Удаление матки требуется только в тех случаях, когда заболевание очень запущено, матка достигает гигантских размеров (срок беременности составляет более 22–25 недель) или есть сопутствующая патология. А знаете, как получается, что пациентки доращивают свои матки до такого размера? Просто из года в год они ходят на прием к гинекологу, и кроме удаления матки им ничего не предлагают, а с этим они согласиться не могут. У меня очень много таких пациенток, и рассказ их всегда одинаковый: предлагали только удалять, была не согласна, поэтому растила, ждала, что появится какой-то альтернативный метод. И нам удается им помочь путем проведения ЭМА, которая эффективна и в таких ситуациях.
КАК ВЫЛЕЧИТЬ МИОМУ МАТКИ?
Надеюсь, к этой части повествования вы уже разобрались в природе миомы матки, ее проявлениях, значении для организма и основных преимуществах и недостатках разных методов лечения. Настало время сложить все воедино и понять, как же справиться с этим заболеванием в вашем конкретном случае.
Сам факт наличия миомы матки не является показанием для лечения!
Напомню главный принцип лечения – мы не лечим миому матки, мы пытаемся справиться с ее неприятными проявлениями, если таковые есть. Другими словами, сам факт наличия миомы матки не является показанием для лечения.
Для начала надо определиться, какие из задач лечения миомы матки можно отнести к вашему случаю. Приведу их здесь еще раз.
• Устранить обильные менструации и, соответственно, кровопотерю, приводящую к железодефицитной анемии.
• Устранить давление на мочевой пузырь или прямую кишку.
• Прекратить прогрессивный рост узлов.
• Обеспечить возможность наступления и вынашивания беременности.
• Обеспечить возможность проведения заместительной гормональной терапии.
Теперь разберем, какой из трех методов лечения применим при каждой задаче.
УСТРАНЕНИЕ ОБИЛЬНЫХ МЕНСТРУАЦИЙ
Оптимальным методом лечения будет эмболизация маточных артерий. Этот метод справляется с эффективностью 96–98 %. Хирургическое лечение по степени риска и длительности эффекта будет существенно проигрывать ЭМА. Исключение составляют единичные субмукозные узлы до 3–4 см в диаметре без присутствия других узлов в стенках матки. При такой ситуации их стоит удалить путем гистерорезектоскопии – это быстро и нетравматично.
Эмболизация маточных артерий в 96–98 % случаев позволяет справиться с обильными менструациями.
УСТРАНЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ НА СМЕЖНЫЕ ОРГАНЫ
В данном случае разбираем ситуацию: что приводит к давлению? Если это единичный узел по передней или задней стенке, то можно его удалить хирургически или сделать ЭМА. Если на соседние органы давит увеличенная множеством узлов матка – только ЭМА; напомню, удаление матки как метод лечения этого заболевания мы не рассматриваем совсем.
ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРОГРЕССИВНОГО РОСТА
В аспекте данной задачи рассмотрим три ситуации. Пациентка – молодая девушка, условно 20–25 лет, у которой во время УЗИ обнаружился небольшой узел до 2 см или несколько маленьких узлов. С высокой долей вероятности эти узлы будут расти дальше, и надо этот процесс остановить. Ранее с этой целью назначались контрацептивы, сейчас оптимально провести курс терапии препаратом эсмия: это не только уменьшит их, но и обеспечит отсутствие роста в течение нескольких лет. Если первый курс окажется эффективным, можно повторить еще несколько, но не более четырех курсов с промежутком в два месяца.
Пациенткам в возрасте до 30 лет узлы в 3–4 см надо обязательно лечить.
Теперь представим другую ситуацию: тоже миома как находка при УЗИ (нет никаких симптомов), но узлы уже больше (от 3–4 см и более). Если пациентка молодая (до 30 лет), лечение уже требуется, и тут оптимально будет применить ЭМА, так как эффективность эсмии будет в подавляющем большинстве случаев недостаточной. В данном случае мы не станем проводить динамическое наблюдение на предмет оценки динамики роста, так как до менопаузы у таких пациенток еще очень далеко, и узлы точно будут расти. Если пациентка планирует беременность когда-то в будущем, ЭМА опять же имеет преимущество перед хирургическим методом лечения, так как не сопряжена с риском рецидивов. Если же такой пациентке, например, в 28 лет удалить узлы, к 33–34 годам, когда она решит забеременеть, с высокой долей вероятности ей придется решать проблему с миомой матки снова.
Немного по-другому стоит отнестись к ситуации с бессимптомными узлами у женщин позднего репродуктивного возраста, к примеру, старше 40 лет, но все условно. В данном случае возможно проведение динамического наблюдения с целью оценить, растут узлы или нет. УЗИ проводится с частотой один раз в шесть месяцев. Если рост узлов отсутствует или он несущественный, 5–7 мм за полгода, то возможно ничего не делать, но при этом следить за показателями гемоглобина, чтобы не пропустить объективные признаки кровопотери, которые сама пациентка может не оценивать. В ситуации, когда отмечается существенный рост узлов в двух подряд замерах, можно говорить о наличии тенденции к росту, и это уже будет показанием для проведения лечения, и оптимальным в этом случае методом будет ЭМА.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ И ВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Если вы точно убедились (получив несколько консультаций) в том, что при наличии таких миом, как у вас, беременность и вынашивание затруднительны или опасны, надо принимать решение о том, какой метод будет для вас менее травматичным и более эффективным. Решение этой задачи – самое сложное, все три метода лечения могут быть применены, главное понять, какой выбрать именно вам.
Давайте рассмотрим разные ситуации в зависимости от той проблемы, которую создает узел миомы.
Если нужно рожать, а у вас миома, есть три варианта решения проблемы.
«Краевое» расположение узла – узел вдоль эндометрия немного деформирует полость (интрамуральный с центрипетальным ростом). На первом этапе – попытка терапии препаратом эсмия. Если миома хорошо уменьшается, повторять курсы, пока есть эффект, но не более четырех. Если узел не уменьшается – хирургическое удаление узла. Эмболизацию маточных артерий при такой локализации стоит рассматривать на последнем месте, только при наличии технических трудностей для удаления такого узла или при наличии множества других.
Субмукозный узел первого или нулевого типа – напомню, это ситуация, когда узел или полностью, или на 50 % располагается в полости матки. Если такой узел единичный или сочетается с несколькими небольшими узлами другой локализации, оптимально провести гистерорезектоскопию. Если узел в полости имеет размер более 5 см и/или есть другие крупные узлы глубокого залегания в стенку матки, оптимально проведение эмболизации маточных артерий. В результате этой процедуры узел из полости матки самостоятельно выйдет («родится»), а узлы в стенках матки необратимо уменьшатся в размере.
Единичный узел на ножке лучше удалить хирургическим путем. Он может быть опасен перекруткой основания в момент вынашивания ребенка.
Единичный узел на ножке (субсерозный на тонком основании) – напомню, что такой узел может быть опасен перекрутом своей тонкой ножки во время беременности. Оптимально удалить такой узел хирургически, лапароскопическим доступом. Если подобный узел сочетается с другими узлами в матке глубокого залегания в стенку, – стоит отдать предпочтение эмболизации маточных артерий.
Крупные узлы глубокого залегания в стенку матки – хирургический метод лечения может нанести матке больше травм за счет формирования крупных рубцов и риска спаечного процесса. При такой ситуации у ЭМА будет преимущество. Напомню: основной проблемой крупных узлов является эффект «обкрадывания» кровью развивающегося плода за счет того, что в сосудах миомы матки более низкое сосудистое сопротивление, и кровь предпочтительнее устремляется туда. После эмболизации уменьшенный и обескровленный узел уже не будет угрожать развитию беременности.
При множественной миоме матки рекомендуется только ЭМА, так как хирургическая операция приведет к появлению большого количества рубцов, что небезопасно.
Множественная миома матки – в данном случае рекомендуется только ЭМА, так как при удалении из матки всех узлов ее поверхность будет напоминать футбольный мяч. Если изначально матка очень большая, и помимо множества узлов в стенках есть и отдельные крупные узлы (15–20 см), после проведения эмболизации маточных артерий может потребоваться хирургическое удаление крупного узла, так как их уменьшение после ЭМА, как правило, составляет не более 10–15 %.
Для того чтобы воспользоваться этими рекомендациями, у вас в первую очередь должна быть перед глазами схема расположения ваших узлов в матке и желательно МРТ малого таза. Только при наличии этих данных можно ходить на консультации и спрашивать совета. Без этого любая консультация будет не до конца прозрачной и понятной вам. Имея схему узлов перед глазами, вы сами можете найти, какой из пяти описанных ситуаций соответствует ваш случай, и уже предметно обсуждать с доктором план его решения. Не забывайте, что доктор на консультации может предлагать вам то, что он умеет сам, или то, чем располагает клиника, поэтому всегда получайте две консультации – хирурга и специалиста в области эмболизации маточных артерий.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
В данном случае все довольно просто. Есть ситуации, когда у пациентки с миомой матки в отсутствие симптомов и без признаков роста начинается менопауза с характерными проявлениями климактерического синдрома. Для его коррекции назначается заместительная гормональная терапия, на фоне которой начинается рост узлов. В данном случае можно не отменять терапию, а провести эмболизацию маточных артерий. В результате узлы «погибнут» и не будут реагировать на проводимое лечение.
При миоме необходимо всегда иметь под рукой план-схему своих узлов.
Вот, наверное, и все, что можно написать про лечение миомы матки. Главное – запомнить пять задач и концепцию лечения этого заболевания, которые я привел выше, всегда иметь перед глазами план-схему своих узлов и не забывать отдельно получать консультацию специалиста по ЭМА, так как только он имеет достаточный опыт, чтобы дать объективное заключение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Я очень надеюсь, что, прочитав этот текст, вы, если можно так сказать, «почувствовали» это заболевание, избавились от ненужных страхов и переживаний, и у вас появилась ясность, которой так не хватает пациентам в современном хаосе противоречивой медицинской информации. Я постарался дать вам ключ к пониманию именно вашей конкретной ситуации и предложил логичные пути решения. Теперь дело за малым – составить точную схему узлов и найти доктора, который сможет говорить с вами на одном языке. В конце отвечу на самый частый вопрос, который задают мне пациентки: можно ли сделать так, чтобы миома вообще не появлялась? Увы, нет, но если каждая женщина с 20 лет возьмет за правило без каких-либо жалоб проходить УЗИ один раз в год, то проблема миомы матки практически сойдет на нет. Помните: все крупные узлы вначале были крошечными, и их рост можно легко затормозить, к примеру, препаратом эсмия, не дожидаясь такой стадии заболевания, когда лечение становится более серьезным.
Назад: Про эндометриоз
Дальше: Про 20 неприятных вопросов хирургу
