Сердце: о крике чаек, приливах и отливах
Но пульса тихое биенье
Есть нашей встречи приближенье,
И как ни медленно он бьет,
Но нас в конце концов сведет.
Генри Кинг. Траурная элегия
До изобретения стетоскопов врачи слушали стук сердца пациента, прислоняя ухо к его груди. Мы привыкли класть голову на грудь любовников, родителей или детей, но пару раз, когда я в спешке забывал взять с собой стетоскоп, мне все же приходилось прибегать к традиционному методу. Когда вы кладете голову на грудь незнакомца, возникает странное ощущение близости с чужим человеком. «Свободное» ухо лучше зажать пальцем: тогда посторонние шумы не будут отвлекать вас от звука крови, проходящей по камерам и клапанам сердца. Раньше считалось, что кровь поступает к сердцу, чтобы смешаться с живительной энергией, пневмой, полученной легкими из воздуха. Древние, судя по всему, представляли, что внутри организма все перемешано: воздух вспенивает кровь, подобно ветру, вспенивающему морские волны. Когда я впервые прислонил ухо к груди пациента, то вспомнил, как в детстве прикладывал к уху ракушку, надеясь услышать шум моря.
Когда большая струя жидкости проходит через маленькое отверстие, образуется турбулентность, и как течение воды в узком ущелье может быть оглушающим, так и турбулентность внутри сердца создает шумы. Студенты-медики учатся очень внимательно прислушиваться ко всем нюансам этих шумов; их задача состоит в том, чтобы по звукам определять, насколько узки или перегорожены «ущелья» внутри сердца. В сердце человека есть четыре клапана. Когда они закрываются, врач слышит два отдельных звука. Первый возникает, когда два самых больших клапана, митральный и трикуспидальный, одновременно закрываются во время активной части сердцебиения (известной как систола), когда кровь выходит из желудочков и поступает в артерии. Эти клапаны настолько широки, что у них есть толстые хорды, напоминающие струны арфы, которые присоединяются к створкам с целью их укрепления. Второй звук производится оставшимися двумя клапанами, клапаном легочной артерии и аортальным, когда они предотвращают обратный ток крови, пока желудочки наполняются (диастола). Клапаны здорового сердца закрываются со звуком мягкого удара, словно рука в перчатке ударяет по столу, обитому кожей. Если клапаны стали слишком жесткими или не функционируют нормально, то они производят дополнительные шумы, которые могут быть разной высоты и громкости, в зависимости от турбулентности потока крови и силы перепадов давления вокруг больного клапана.
В начале своего врачебного пути я научился выявлять нарушения в работе клапанов, слушая аудиозаписи шумов. Я ставил CD-диск, пока занимался, надеясь, что мое подсознание научится отличать «крик чайки» от «музыкального» шума, скрежет митральной регургитации от трели стеноза аорты Было что-то расслабляющее в прослушивании звуков бурлящей крови во время работы. Я задумывался над тем, напоминают ли эти звуки шум моря или разразившейся за окном бури, но они были слишком ритмичными для этого. Возможно, думал я, во мне пробуждаются воспоминания о пребывании в матке, когда я слушал стук сердца моей матери.
Клапаны здорового сердца закрываются со звуком мягкого удара, словно рука в перчатке ударяет по столу, обитому кожей.
Именно благодаря регулярному сокращению сердца и перепадам давления между систолой и диастолой мы чувствуем пульсацию на запястьях, висках и шее. Пульс – неотъемлемый признак жизни. Ученые так часто разрабатывают макеты искусственных сердец, качающих кровь без пульсации. Что будет чувствовать человек, чья кровь циркулирует по телу не приливами и отливами, а непрерывным потоком?
Хотя язык медиков принято считать сухим и сдержанным, врачи обычно погружены в море человеческих эмоций. В повседневной жизни не так часто можно встретить плачущего взрослого, но за закрытыми дверями моего кабинета это вполне нормальное зрелище. Врачи в большинстве своем вовсе не холодны: им просто приходится адаптироваться к грузу человеческих страданий. Язык врачей лишен эмоциональности не просто потому, что коллегам так удобнее понимать друг друга, но и потому, что сухость терминов позволяет держать боль, разочарование и страдания пациентов на расстоянии вытянутой руки. Чтобы сохранять баланс между состраданием и отстраненностью, необходимы опыт и умение держать эмоции под контролем, и, конечно, врачам не всегда такое дается легко. Хилари Мантер говорит об этом более лаконично: «Медсестры и врачи – элита. Чтобы справляться со своей работой, им приходится быть в достаточной степени бесчувственными» [1].
Медицинские термины, которые обозначают потерю пульса при остановке сердца, не отличаются утонченностью. Например, «острое ухудшение гемодинамики» – это прекращение циркуляции крови внутри тела. «Диспноэ, обморок и боль в предсердии»: пациент начинает задыхаться, и теряет сознание с ощущением того, что его грудную клетку разрывает пополам. Людям, у которых отказал один из сердечных клапанов, часто кажется, что они вот-вот умрут, и нередко они оказываются правы. Врачи называют это ощущение латинским словосочетанием «angor animi», «терзания души». В отделении экстренной помощи к этому предчувствию всегда относятся серьезно. Я помню свою пациентку, которую доставили в реанимацию после того, как она потеряла сознание на вечеринке по случаю ее семидесятилетия. Пока медсестры разрезали ее платье и ожерелье, она схватила меня за руки и притянула мое лицо к своему. «Помогите мне, доктор! – сказала она испуганно. – Я умираю». Ее пульс не прощупывался, и она умерла всего через несколько минут, несмотря на все попытки ее спасти.
Под влиянием работ Декарта многие люди стали считать, что человеческое тело ниже подбородка представляет собой лишь мясо и мочеполовую систему. Однако «терзания души» свидетельствуют об обратном: мы каким-то образом чувствуем отказ сердечного клапана или разрыв в стенке аорты. «Angor animi» имеют в медицине большое значение: мне доводилось назначать срочную компьютерную томографию грудной клетки из-за убежденности пациента в том, что он вот-вот умрет.
К потере пульса может привести не только отказ клапана, но и тромб, преграждающий ток крови по коронарным артериям. Если волокнам, координирующим желудочковые сокращения, не хватает кислорода, сердечная мышца может начать хаотично сокращаться, или фибриллировать. В таком случае смерть наступит очень быстро, если мышечные сокращения не привести в норму с помощью электрошока. Некоторые люди остаются склонными к фибрилляции даже после устранения тромба или проведения стентирования. К счастью, сегодня можно всегда иметь при себе электрокардиостимулятор размером с зажигалку Zippo, который помещается в кожный карман с передней стороны грудной клетки. Он отлично сидит под ключицей. Один из моих пациентов, ветеран войны, сказал, что он носит его, как орден. «Знаете, – заметил он, – когда я чувствую разряд, мне кажется, что лошадь копытом вылягнула меня из могилы».
Робин Робертсон, поэт и редактор, родился с сердцем, в котором аортальный клапан состоял из двух створок вместо обычных трех. Аортальный клапан препятствует оттоку крови из аорты в левый желудочек. Каждая створка клапана состоит из двух элементов: плотного узелка и более эластичного лоскута ткани в форме полумесяца, называемого луночкой. Когда здоровый клапан закрывается, три узелка смыкаются, подпирая луночки, благодаря чему предотвращается отток крови.
Если в аортальном клапане две створки, а не три, луночки прилегают не так плотно, из-за чего кровь поступает обратно в желудочек. Иногда этот поток крови можно даже почувствовать и увидеть: если врач приложит ладонь к грудине, он ощутит легкую вибрацию на месте протекающего клапана. На протяжении первых тридцати лет жизни Робертсона эти две створки его сердца смыкались от 70 до 100 раз в минуту, 100 тысяч раз в сутки, примерно 40 миллионов раз в год. Затем у него развился «крик чаек», резкий звук, возникающий под воздействием турбулентности в сердце. Он написал стихотворение в прозе «Пополам» о проведенной ему операции по замене клапана.
Некоторые ученые полагают, что, когда аорту перерезают, крошечные частицы жира летят по направлению к мозгу, как стаи птиц, и попадают там в капиллярную ловушку.
В этом стихотворении он рассказал о том, как его сердце было искусственно остановлено и как его подключили к аппарату, позволяющему не прекращаться циркуляции крови и ее насыщению кислородом. Диск, «лежащий в клетке из тантала», был извлечен из стерильной обертки и установлен в пережатую аорту. Отходя от операции, он чувствовал себя потерянным: «Четыре часа я был вне своего тела. Меня умертвили, но я вернулся в этот мир». Когда анестетики и морфин вышли из его кровотока, Робертсон начал мучиться от боли, которая охватывала его грудь при малейшем движении: кости терлись о кости. Когда боль стала стихать, его окутала парализующая темнота: «Сквозь боль сгущалась тьма; последствия аппарата искусственного кровообращения охватывали мозг…»
Никто не знает, почему некоторые люди испытывают изменения в настроении и трудности в распознавании предметов после подключения к аппарату искусственного кровообращения, но старшая медсестра из реанимации кардиоторакального отделения сказала мне, что с этим сталкивается примерно треть пациентов. Многие становятся агрессивными: охранникам приходится держать их, пока медсестры вкалывают им сильные антипсихотические препараты. Некоторые, наоборот, ведут себя слишком спокойно, словно пытаются снова привыкнуть к своему телу. Кто-то становится грубым: медсестра рассказала мне истории о священнике, отпускавшем непристойные шуточки, и о грязно ругавшихся благопристойных дамах.
Некоторые ученые полагают, что, когда аорту перерезают, крошечные частицы жира летят по направлению к мозгу, как стаи птиц, и попадают там в капиллярную ловушку. Другие считают, что пузырьки аппарата нарушают нормальное кровоснабжение мозга. Кто-то утверждает, что вскрытие грудной клетки и разведение ребер вызывают пока еще плохо изученные воспалительные процессы в мозгу. Аппарат искусственного кровообращения остужает кровь, и некоторые думают, что перемены в настроении связаны с охлаждением мозга. Возможно, внутренний ритм сердца необходим для нашего благополучия: наш мозг и восприятие себя зависят от него.
Прошло почти 400 лет с того момента, как Уильям Харли понял, что классические представления о сердце неверны и что на самом деле оно представляет собой четырехкамерный насос. До публикации «De Motu Cordis» в 1628 году представления о сердце не претерпевали никаких изменений со времен Римской империи. В действительности мы и сегодня иногда говорим так, будто классические представления верны, то есть предполагаем, что сердце качает не только кровь, но и жизненную энергию. Бессердечным называют человека, поступающего неосознанно или даже бесчувственно. Мы говорим о боли в сердце, о зове сердца и о смерти от разбитого сердца. Мы чувствуем конфликт между сердцем и разумом, словно причина этого лежит не в мозге, а в сердце. Перемены в поведении могут быть результатом пузырей, охлаждения, частиц жира, воспаления мозга, но для Робертсона опыт остановки сердца и подключения к аппарату искусственного кровообращения был «куда более интересным». Он почувствовал себя «распиленным пополам и потерянным».
Аппараты искусственного кровообращения имеют много общего с классическим взглядом на работу человеческого сердца: кровь выкачивают из крупных вен грудной клетки и помещают в резервуар, где она поглощает кислород (или «живительный дух»). Ранние аппараты обогащали кровь в резервуаре кислородом взбалтывающими движениями, какие, по мнению Аристотеля, происходили в желудочках. Но в 1970-х годах стало известно, что кровь и воздух лучше разделять с помощью одноразовой синтетической перегородки.
Пройдя через оксигенатор, кровь просачивается через трубку с помощью роликового или центробежного насоса. Оттуда она проходит через серию фильтров и охладителей, а затем через датчики, которые определяют кислотность крови, а также ее насыщенность кислородом и солями. Кровь может возвращаться в тело через надрез в аорте, сделанный чуть выше сердца, через сонную артерию на шее или бедренную артерию в паху. Если считать тело подобным водопроводу, то не важно, куда именно кровь будет вливаться.
В 1990-х годах в некоторых престижных медицинских журналах появилась информация о том, что пациенты меньше страдают от перепадов настроения, если кровь в их тело возвращается пульсообразными толчками, а не сплошным потоком. Капилляры и клетки тихо поддерживают жизнь на микроскопическом уровне; их работа в мозгу теснейшим образом связана с мыслительным процессом и личностью. Доказано, что клетки предпочитают, чтобы кровь, питающая их, поступала ритмично. Даже лучшие аппараты искусственной циркуляции крови лишь приблизительно имитируют пульс бьющегося сердца.
Через несколько дней после того, как я послушал аудиозапись стихотворения Робертсона в его исполнении, ко мне в клинику пришла беременная женщина. Она уже больше суток не чувствовала движений ребенка и хотела, чтобы я послушал его сердцебиение. Обычные стетоскопы бесполезны для прослушивания сердцебиения плода в матке – звук слишком быстрый, тихий и высокий. Акушеры часто применяют для этой цели допплеровский звуковой датчик, но я решил воспользоваться стетоскопом Пинарда, один конец которого прислоняется к уху врача, а другой – к животу женщины. Прикладывать его следует к тому месту, где предположительно находится изгиб позвоночника ребенка. Даже зажав второе ухо пальцем, я довольно долго не мог услышать пульс (страшные минуты для матери). Но пульс был: я различил рапсодическое и синкопированное чередование ее сердцебиения с сердцебиением ребенка. Пульс ребенка был отчетливым и быстрым на фоне размеренности сердцебиения его матери. Я задержался на минутку, прислушиваясь к двум жизненным ритмам внутри одного тела.
«Пополам»
Робин Робертсон
Общий наркоз; стернальная пила,
срединная стернотомия, ретрактор раздвигает ребра;
трубки и канюли перегоняют кровь в резервуар;
несчастная аорта пережата, сердце
охлаждено, остановлено и оставлено сохнуть.
Дефективный митральный клапан извлечен;
новый диск, лежащий в клетке из тантала,
изъят из своего стерильного хранилища
и жестко имплантирован в живое сердце.
Сердце стянуто швами.
Оно запущено, аорта освобождена.
Кровь из машины вновь поступает в тело.
Ретрактор убран, грудь сшивают
стернальной проволокой, разрез смыкается.
Четыре часа я был вне своего тела.
Меня умертвили, но я вернулся в этот мир.
Сначала я погрузился в беспамятство,
но затем вышел из него.
Когда морфин перестал действовать,
я остался лежать с распиленной
ноющей грудью.
Сквозь боль сгущалась тьма;
последствия аппарата искусственного кровообращения
охватывали мозг, но ощущения были куда интереснее.
Распиленный пополам и потерянный,
я сказал в потолок: «Я был далеко,
и теперь я не буду прежним» [2].
