Мы существенно ограничили область значения психиатрии. Только очень немногие необычные люди, которых мы встречаем в жизни, обязаны своим исключительным качествам болезни.

Конечно, настораживает, когда говорят, что исключительные качества – это результат некоторой болезни. Все же, это факт: даже тяжелая психическая болезнь имеет как отрицательные, так и положительные стороны. Многие бывшие пациенты, которые давно выздоровели, время болезни задним числом воспринимают как положительный поворотный пункт в жизни. Они не благословляют болезнь, для этого нет никаких оснований, но воспринимают этот этап жизни как приключение, которое способствовало некоторому важному познанию. Звучит банально, но тот, кто неожиданно испытал депрессивную фазу, никогда больше не впадет в депрессию ни с того ни с сего. Вероятно, он даже благодарнее и интенсивнее проживает теперь все свои светлые жизненные фазы, чем постоянно здоровый, у которого все проходит перед глазами в одинаковом хмуром свете. Тот, кто испытал акустические галлюцинации в шизофреническом приступе, почувствовал при этом едва ли сравнимую с чем-либо интенсивность жизни. Болезнь приносит и страдание, но есть люди, которые понимают и принимают ее как обогащение жизни.

На этих же принципах основаны и современные методы психиатрии и психотерапии. Когда пациент впервые приходит к терапевту, он и сам прекрасно чувствует симптомы заболевания. Задача профессионального терапевта не только помочь ему преодолеть симптомы, но и осветить ситуацию под таким углом, чтобы возникла конструктивная точка зрения, которая привела бы к решению. Детский психиатр Тея Шенфелдер сформулировала глубокую мысль: «То, что отличает меня от моего психически больного ближнего, – моя способность видеть его более здоровым, чем он сам может себе представить». Вот что может помочь вновь актуализировать те силы и способности пациента, которые он проявлял раньше, но приглушил в кризисе. Что еще поможет пациенту справиться с кризисом? Явно не те способности, которые ему хотелось бы иметь, а только те, которые у него сейчас есть.

Неспособность менять перспективу определяется в психиатрии как мания. Маниакально больной может видеть весь мир только с довлеющей точки зрения, например, он уверен, что соседка мучает его лазерными лучами. Его невозможно в этом переубедить разумными аргументами, хотя в остальном он реагирует на все очень рационально. Идеологии тоже часто в чем-то похожи на манию. Они видят мир только в определенной перспективе. Психиатрия всегда зависит от идеологии. Психиатрические или психологические школы также предпочитают видеть человека только с одной точки зрения. Все же, в последнее время мы пришли к пониманию, что как раз способность помочь пациенту изменить перспективу отличает хорошего терапевта. Если врач способен подтолкнуть пациента к тому, чтобы тот посмотрел на свою жизнь и свою болезнь с разных точек зрения, – скорее всего, больной сможет выйти из тупика, в который загнала его болезнь.

Можно рассматривать не только каждое психическое нарушение, но и каждую здоровую психическую реакцию с точки зрения биологии. Несомненно, что с каждой мыслью происходят биологические реакции в мозгу. Когда мы радуемся, какие-то нейротрансмиттеры подпрыгивают. Если мы печальны, другие химические субстанции активируются в нашем мозгу. Наряду с миром наших мыслей в нашем мозгу существует второй мир из молекул. И снова возникает старый вопрос: что было вначале, курица или яйцо? Являются ли невидимые органические процессы в мозгу первоначальными, а заметные психические феномены – лишь их неизбежным следствием? Являемся ли мы, следовательно, марионетками нашего мозга? Или наоборот: мы пользуемся для наших психических реакций нашим мозгом, действия которого – это только внешний знак того, что мы думаем? Наука не может ответить на этот вопрос однозначно.

Однако, для наших потребностей это и не является необходимым. Бесспорно, все психические процессы можно рассматривать с биологической точки зрения. Является ли она первоначальной, единственной или только решающей точкой зрения, вовсе не должно нас интересовать. Помогает ли она в каждом отдельном случае, – вот главный вопрос. При любом физическом воздействии на мозг как на орган наиболее полезной будет биологическая точка зрения. Если мозг нарушен, кровоточит, воспален или отравлен, тогда для диагноза, а также и для терапии, решающей всегда будет биологически-органическая точка зрения. Естественно, наряду с этим для преодоления болезни также будут иметь значение биография пациента, реакции его родных и особые события недавнего времени. Но главным станет то, как орган мозг реагирует на органическое повреждение. В последнее время ученым удалось уточнить представление о физических аспектах ряда болезней, ранее не достаточно обоснованных с этой точки зрения (например, шизофрении, депрессии, мании и других), из чего были сделаны полезные терапевтические выводы.

Со временем биологическая точка зрения при всех психических нарушениях переместилась в центр внимания. С помощью биологических манипуляций даже здоровым людям пытаются улучшить психические способности, применяя спорный Neuro-Enhancement (мозговой допинг). «Биологические», впрочем, означает также «наследственные» – все без исключения психологические феномены можно связать с наследственностью. Конечно, с биологической точки зрения можно рассматривать все, но в том случае, когда она считается единственно верной, такой подход становится идеологизированным, ненаучным. Такая биологическая перспектива не истинна, не достоверна. Она лишь более или менее полезна.

Можно также рассматривать все без исключения психические феномены, основываясь на биографии человека, считать причиной психического нарушения события недавнего времени. Это так же трудно опровергнуть, как и биологическую гипотезу. Впрочем, подобной точки зрения чаще всего придерживаются как пациенты, так и их родные. Депрессия может рассматриваться ими как следствие кризиса в браке, профессионального конфликта, споров с друзьями или соседями, шизофрения – как следствие моббинга. Можно было бы утверждать, что психические симптомы после органического повреждения мозга зависят, по сути, от событий прошлых недель. Но это всегда и не правдиво, и не ошибочно, а в каждом отдельном случае только более или менее полезно с терапевтической точки зрения.

Пример. Пациент прибыл на лечение в тяжелой фазе депрессии, при которой генетический фактор играет большую роль. Эта форма депрессии часто возникает неожиданно посреди спокойной, счастливой жизни. До сих пор ни в чем подобном не замеченный пациент просыпается вдруг утром в глубокой депрессии. Он разочарован, больше не испытывает интереса к жизни, его невозможно успокоить беседой. Каждое указание на действительно счастливую жизненную ситуацию отскакивает от него, ведет только к упрекам самому себе за то, что он причинил горе своей великолепной семье. При разговоре с таким пациентом начинает казаться, что общаешься с молекулами. Никакие аргументы до него не доходят. В таком случае биологическая версия для всех участников беседы, как правило, самая уместная и самая полезная. Она позволяет избежать ошибочного представления, что в этой депрессии кто-то «виноват». Не виноваты ни пациент, ни члены его семьи, которые нередко страшно себя упрекают за то, что, например, несколькими днями раньше о чем-то спорили с больным. И еще бывает определенный сорт родственников, которые живут в каких-нибудь 150 км от человека, но зато лучше всех все знают. Они охотно используют такой кризис, чтобы свалить все на якобы бессердечную жену. Это особенно плохо, так как жена – вторая жертва заболевания после пациента. Она страдает, чувствует себя абсолютно беспомощной, а часто и действительно виноватой. Тогда терапевт, используя весь свой авторитет, должен объяснить, что в этой депрессии никто, абсолютно никто не виноват. Он должен объяснить, что это заболевание обмена веществ, которое успешно лечится медикаментами. Естественно, все это не значит, что какие-то события в преддверии депрессии не могли иметь определенного влияния, в частности, на особую окраску депрессии. Но в этом случае главная и, прежде всего, самая полезная для терапии версия – биологическая.

Встречается, однако, другой случай. Супружеская пара прибыла на семейную консультацию с проблемой: муж регулярно бьет жену. Супруг весело сообщает, что он как раз прочитал в журнале, что агрессия связана с серотонином. Не мог бы он просто получить несколько симпатичных пилюль, чтобы покончить со всем этим. В таком случае терапевт вообще не рассматривает и не считает полезной биологическую версию. Я, например, в этом случае указываю на то, что правая рука с мышцами двигается в лицо жены только одним изъявлением воли, и поэтому ответственность лежит на бьющем супруге, а не на невинном серотонине. Я буду пытаться в таком случае психотерапевтически прекратить побои и обучить человека другим формам ведения споров. Само собой разумеется, гипотеза серотонина при агрессии не ошибочна, и иногда в экстремальных случаях определенные медикаменты помогают. Но все же, биологическая точка зрения вообще не полезна при такой проблеме. Скорее здесь поможет биография человека. То, что в течение всей жизни развивалось в неверном направлении, может быть возвращено к норме только в результате большой психотерапевтической работы. Если пациент мотивирован.

Некоторые пациенты считают, что дело не в биологии, а в том, что происходило с ними в раннем детстве, повлиять на которое они не могли. Действительно психоанализ Зигмунда Фрейда и его последователей видел причину психического страдания в неверном разрешении конфликтов раннего детства. При терапии психоанализом врач пытается эти вытесненные конфликты снова вывести на уровень сознания, переработать и достигнуть, вследствие этого, лечебного эффекта. Можно, конечно, пытаться понять все без исключения психические феномены в перспективе раннего детства. Однако, и такая версия и не правдива, и не ошибочна. Она только более или менее полезна. Тем не менее, были психоаналитики, которые считали психоанализ единственно верным исследованием человеческой души. Современные психоаналитики отвергнут, конечно, такую идеологическую точку зрения на вещи. Они знают, что психоанализ может помочь в известных случаях, но он, однако, не панацея. И они первыми возражали бы против привлечения психоанализа для огульного оправдания насильственных поступков мачо.

Во времена студенческого движения высоко котировались социологические объяснения. На общество возлагали ответственность за всех и каждого, естественно, и за психические заболевания тоже. Существовал гейдельбергский «Социалистический коллектив пациентов», который отказывался от психиатрии в виде успокоительной таблетки для психически больных граждан, подавленных обществом. С лозунгом «Порти то, что вас испортило» сторонники этой точки зрения переходили к нападению на создающее болезни общество и становились террористами.

Естественно, и эта версия не ошибочна. Естественно, можно приписывать все без исключения психические феномены социологическим влияниям. Так как ничто человеческое не является сугубо индивидуальным. Но, предоставляя работникам свободный доступ к психиатрической и психотерапевтической помощи, трудно будет распознать возрастающий стресс во время работы. Важнее уметь создавать условия для труда без стресса, чтобы его и не надо было лечить. Все же и здесь социологическая версия остается только одной из возможных. Она никогда не может быть единственной, и необходимо проверять в каждом конкретном случае, существенна ли такая точка зрения, полезна ли она.

Все вышеперечисленные версии пытаются объяснять психические феномены так, как будто бы свободы личности нет. Не свободный человек «виноват», а молекулы, судьба, раннее детство, общество. Такая позиция возможна, поскольку именно этого и ожидают с полным основанием от психологических воззрений: они должны устанавливать причины, которые определяют человеческое поведение, и делать его предсказуемым. Если бы, тем не менее, попытались то же самое утверждать о самом человеке, то это было бы несерьезно. Это было бы не наукой, а идеологией. Наука не может исключать свободу человека, но она также не может и охватить ее, так как тогда свобода не будет свободой. По сути, нельзя предопределить свободное поведение, иначе оно не было бы свободным. Однако, на отдельных отрезках жизни наше поведение действительно не свободно. У нас есть установки, обычные поведенческие манеры и манеры реакций, которые мы получили от наших родителей, от общества или в результате определенных влияний в течение жизни. Мы не решаемся на свободное поведение, ведя себя каждый раз по-новому – наше поведение в определенной степени доведено до автоматизма. Это делает нас для нас самих и для других предсказуемыми. Причины и действие такого поведения доступны научному исследованию. Тем не менее, мы можем в любое время объявить эти автоматизмы утратившими силу. Мы преднамеренно можем вести себя иначе, чем указывают все эти влияния, инстинкты и привычки. И именно это называют свободой.

Свобода, которая по убеждению просвещенных людей является основой достоинства, присущего каждому человеку, это тоже перспектива, с которой можно рассматривать психические феномены. Причем все без исключения феномены. Но и свобода – это всегда лишь более или менее уместная точка зрения на вещи. Так, в примере с мужчиной, который бьет жену, следует апеллировать к свободе и ответственности, а при роковой депрессии, ворвавшейся в обычное течение жизни, такой подход – не очень хорошая идея.

Болезненное пристрастие – это несвобода. Но не тотальная. Мы рассматриваем сегодня болезненное пристрастие как заболевание свободы выбора. У алкоголика нет выбора. Он не может не пить. Терапия пытается вернуть пациенту свободу выбора. Но, чтобы вообще суметь провести успешную терапию, необходимо найти у пациента хоть одну искру свободы. Иначе он вовсе не решится на лечение и на то, чтобы с помощью специалиста снова взять жизнь в свои руки.

Сомнительной была теория болезненного пристрастия, которая представляла зависимость как неизменное нарушение на всю жизнь. Хотя такая точка зрения и помогала некоторым пациентам, но другие чувствовали себя совершенно беспомощными перед болезненным пристрастием. Согласно этой теории, «давление зависимости» – это большая опасность, «рецидив» – ужасное преступление, а «потеря контроля» – неизбежное последствие. Естественно, многим эти события могли казаться осуществляющимся пророчеством. Больной ощущал себя всего лишь в постыдной роли беспомощной жертвы. Пациент вовсе не выступал как действующий субъект. При таких предпосылках трудно было обосновать лечение возврата. Уже в самом слове «рецидив» есть что-то от нападения извне, и, прежде всего, в этом выражении скрывается утверждение, что то, что уже в прошлом, снова произойдет. И то и другое – как правило, малополезные внушения.

Поэтому, если кто-то решился начать выпивать, сегодня мы говорим об этом более неопределенно – как об «инциденте», которого никогда не было в прошлом, из чего можно сделать благоприятные заключения на будущее. Для хорошей психотерапии важна тщательность в обращении с языком, так как язык – это скальпель психотерапевта. «Решиться» – сравнительно нейтральная формулировка. Она не обвиняет, этим еще ничего не сказано о давлении зависимости, потере контроля и о других тяжелых факторах. «Решиться» напоминает, однако, о свободе выбора пациента, которая все еще существует вопреки страсти. И именно благодаря этой свободе возможно принять решение больше не пить. Таким образом, пациент стоит на распутье между своей болезненной страстью и свободой. Напомнить о шансах последней – задача каждой хорошей терапии. При этом никто не в состоянии понять, сколько зависимости и сколько свободы присутствует в каждом отдельном случае. И прежде всего: ни один человек не может быть уверен, что он сам при таком болезненном давлении не запил бы против своей воли.

Итак, свобода в терапии играет большую роль. Но что же становится причиной психического нарушения? Конечно существуют и такие «пенсионные неврозы», при которых люди, которые больше не хотят работать, вполне сознательно симулируют болезнь, чтобы достичь цели – законно перестать трудиться. Лечение таких нарушений естественно безнадежно, так как процедурная мотивация у этих пациентов равна нулю. Но бывает также и менее преднамеренная инсценировка. Некоторые «реагируют» психическим нарушением на какое-либо жизненное событие, при этом трудно разобраться, сколько там подсознательного и сколько осознанно инсценированного. Во всяком случае, перспектива свободы всегда важна для любой психической ситуации. И она, естественно, всегда более или менее уместна. Человек может посмотреть на всю свою жизнь как на художественное произведение, повествующее о нем самом. Взглянуть на себя с этой точки зрения может любой человек, не обязательно великий художник. Каждый – кузнец своего счастья, говорит народ. И на этот раз он не совсем неправ.

Решения, которые принимаются в результате свободного выбора, не имеют ничего общего с болезнью. Выбор может быть хорошим или плохим, невероятно хорошим или чертовки плохим. И нет психотерапевтического метода, которым можно было бы увеличить добро или уменьшить зло, поскольку творить добро или зло – это не болезнь. Психические же болезни, напротив, всегда ограничивают свободу человека поступать хорошо или плохо. Симптомы болезни в той или иной степени мешают пациенту говорить и действовать так, как он сам хотел бы говорить и действовать. Поэтому пациента в фазе острой психической болезни отговаривают от принятия жизненно важных решений, от бракосочетания и развода, от поступления на работу или увольнения. Задача каждой хорошей терапии со всеми ее хитроумными методами – как можно быстрее восстановить свободу выбора пациента для принятия таких решений.

Перспектива свободы, экзистенциальная точка зрения являются самыми важными из всех жизненных перспектив. В ней человек встречает, так сказать, самого себя, а не только свою болезнь. Всегда за всеми этими толпящимися на переднем плане психическими нарушениями стоит отдельный человек, свободное существо, – даже если его трудно разглядеть за ярко выраженным психологическим заболеванием. Уважение к этому таинственному, неповторимому, жизненно важному ядру человека, на котором зиждется его достоинство, отличает человеколюбивую психиатрию от ее презирающего человека варианта, где пациент воспринимается как совокупность симптомов. Поэтому в гуманной психиатрии так важна свобода. Нельзя видеть все только с терапевтической точки зрения. Пациенты должны тоже иметь возможность решать и позволять делать с собой только то, что они хотят. Они должны быть приобщены насколько возможно глубоко к терапевтическому планированию. Имеются совсем немного исследований о том, каким способом помогают эрготерапия, художественная и музыкальная терапии. Но ясно, однако, что они вряд ли могут оказывать терапевтическое действие, когда применяются в виде навязанного лечения. Свобода выбора становится выражением человеческого достоинства в терапевтической практике.

Принцип «informed consent», информированного согласия пациента, действует во всей медицине, но в психиатрии ситуация в этом плане щекотливая. Так как, с одной стороны, свобода выбора пациента иногда временно ограничена болезнью, и правовое государство по строгим правилам определяет доверенных лиц, которые должны решать за него. С другой стороны, тем не менее, уважение к свободе пациента должно стоять в центре всех усилий. Поскольку целью всей терапии является преодоление болезненной несвободы пациента. Поэтому, в конечном счете, именно пациент всегда должен определять цель терапии, и мы, терапевты, должны совместно служить этой цели. Иногда это могут быть даже и странные цели.

Будучи начинающим психиатром, я пережил одно важное для всей последующей практики событие. Молодая пациентка, хронически больная шизофренией, слышала голоса. Она была рассудительна, в хорошем настроении, но немного гротескна, поэтому нуждалась в помощи. Я подробно изучил ее историю болезни и обнаружил, что по непонятным мне причинам ей не увеличили дозу психотропных средств, чтобы голоса, наконец, прекратились. Я обсудил это с пациенткой. На следующем амбулаторном приеме я встретил ее очень расстроенной. Что же я натворил! Она чувствовала себя теперь гораздо хуже, чем раньше. Прекратились ли голоса, спросил я. Да, они прекратились, как раз в этом и была проблема. Она всегда слышала приветливый голос умершей преподавательницы. Это шло ей на пользу. А теперь этот голос отсутствовал… Я был растерян. Я учился, как убирать голоса, и применил это знание правильно, кстати, с успехом. Но пациентка ничуть не была мне благодарна за это, наоборот, она ругала меня. Я попытался войти в мир мыслей пациентки. Она не страдала от голоса, голос принадлежал ее миру, в котором она хорошо себя чувствовала. И тогда я решился снова сократить дозу нейролептиков, и уменьшал ее до тех пор, пока голос преподавательницы не вернулся. Пациентка была довольна, а я опять многому научился. Естественно, звучащие голоса для большинства людей неприятное нарушение. Все же, иногда это не так. И поскольку мы лечим не диагнозы, а людей, и в центре внимания находятся эти люди и их цели, в этом особом случае выводы для меня были ясны.

Позднее я всегда разъяснял пациентам свойства тех или иных препаратов, чтобы они могли сами решать, какой медикамент они хотят принимать и в какой дозировке. Само собой разумеется, я использовал только те терапевтические методы, за которые мог отвечать этически, но до конфликтов не доходило. Так как пациенты – это, как правило, благоразумные люди. А зачем благоразумным людям вредить самим себе?

Современная идея психиатрии как службы помощи хороша и, вероятно, напоминает средневековые больницы ордена иоаннитов, в которых всегда говорили о своих «господах больных». Элементами свободы в психиатрии могут быть и беседы с духовником соответствующей религии. Так как эти беседы отличаются от терапевтических методических бесед, проводимых в лечебных целях, когда терапевт все же скован, то в них, если повезет, может состояться свободный межличностный обмен мнениями.

Религиозная перспектива – это коллективная форма личностной перспективы. Можно рассматривать все без исключения психические ситуации с религиозной точки зрения: как послание Бога, как искушение черта. Это не правильно с научной точки зрения, однако, это и не ошибочно. В каждом отдельном случае религиозная точка зрения может быть уместной или неуместной, полезной или менее полезной. В любом случае, при тяжелой депрессии бредовое представление человека, что он покинут Богом или находится в зависимости от черта – это болезнь. Без лечения пациент не может избавиться от этого представления. И религиозный психиатр, и психиатр-атеист будут настойчиво бороться с таким представлением. Но, если человек задним числом хочет интерпретировать свое заболевание как проверку Богом или как искушение чертом, то эта возможная точка зрения определенного пациента, которую не надо опровергать, во всяком случае, с психиатрической точки зрения. Если психиатры и психотерапевты уважают религиозность пациентов, то это не означает, что религиозных людей должны лечить религиозные психиатры. Иногда это может быть даже вредно, – например, если терапевт уже плохо видит границу между психотерапией и духовной помощью. На примере религиозной перспективы еще раз становится ясно, что при разных возможных точках зрения, с которых можно рассматривать психические феномены, речь идет не об истине. Прежние дискуссии между терапевтическими школами о том, правдивы ли биологическая, психоаналитическая, поведенческая, терапевтическая или еще какая-то другая точка зрения, и ошибочны ли при этом все другие, теперь, к счастью, преодолены. Мысль Аристотеля, что у диагноза есть только одна цель – помогать терапии, способствовала тому, чтобы прекратились идеологические споры. Поэтому современным психиатрам и современным психотерапевтам нужна способность менять перспективу. Необходимо знать много методов и выбирать самый подходящий метод как для пациента, так и для терапевта.