Целый ряд исторических и хозяйственных причин — от позиционирования государства по отношению к собственному народу до сырьевого характера экономики, не требующей «излишнего» населения, — приводят к тому, что в России традиционно остававшиеся в тени проблемы качества жизни (сохранения здоровья, обеспечения в старости, защиты окружающей среды — и это только наиболее очевидные) становятся еще менее привлекающими внимание.

Начнем со стариков, которым «везде у нас почет». По мере того как растет продолжительность жизни, во всем мире пенсионеры становятся не столько проблемой, сколько активом современной экономики. Они — одни из главных потребителей медицинских и социальных услуг, они задают тренды на потребительском рынке, в туризме и в доставке товаров на дом. Причины просты: с одной стороны, государство определяет рамки пенсионного обеспечения, в которых действуют не только граждане, но и бизнес — в частности, пенсионные фонды, которые стали в последнее время крупнейшими инвесторами, как частными (можно вспомнить обслуживающий 1,6 млн бывших госслужащих и бюджетников Калифорнии фонд Сalpers c $352 млрд под управлением), так и государственными (в Норвегии с 5,3 млн жителей в Пенсионном фонде $1,035 трлн); с другой стороны, правительства создают специальную «среду благоприятствования», которая обеспечивает бесплатные для пожилых людей, но вовсе не для бизнеса, услуги — то есть через пенсионеров власти финансируют социально ориентированные отрасли, и прежде всего здравоохранение (в 2016 году система Medicare в США оплатила медицинские счета более чем на $672 млрд, тем самым повышая качество жизни стариков и одновременно спонсируя крупнейшие корпорации в сфере фармацевтики и медицинского обслуживания). В России «коэффициент замещения» (т. е. отношение средней пенсии к заработной плате за 10 лет до выхода на нее) составляет лишь 33,7 %, тогда как в Дании, Франции и Швеции он достигает 86,6, 60,5 и 55,8 %, а за счет большого количества бесплатно предоставляемых пенсионерам услуг может оказаться и еще выше.

Некоторые винят в этом «советскую» пенсионную систему, которая была не накопительной, а распределительной. Однако практика показывает, что власти не намерены отходить от политики, основанной на прежней психологии, исходящей из того, что деньги пенсионеров — это средства бюджета. Проведенная в 2002 году пенсионная реформа была изначально ущербной, так как, с одной стороны, устанавливала низкий уровень, с превышения которого пенсионные отчисления платились по ставке 10 % вместо 22 % (сейчас при превышении суммы 1,021 млн руб. в год; для сравнения: в Германии — при превышении €74,4 тыс.; в США верхний предел отсутствует); с другой стороны, и в новых условиях центральное место занимает государственный пенсионный фонд, а его «инвестиционные успехи» требуют доперечисления из бюджета около 2,6 трлн руб. ежегодно. Последнее обусловлено тем, что государство стремится, чтобы пенсионные накопления обеспечивали дешевые «длинные деньги» для развития экономики, в то время как это расходится с целями пенсионных фондов, которые должны ориентироваться исключительно на высокую доходность для вкладчиков (за 2013–2017 годы Пенсионный фонд Норвегии обеспечил своим вкладчикам среднегодовую долларовую доходность в 9,2 %, а российский ВЭБ — минус 1,9 %). При этом с появлением первых же сигналов кризиса российские власти заморозили накопления граждан в негосударственных пенсионных фондах, созданных в рамках отмеченной выше реформы, по сути реквизировав у населения более 2,5 трлн руб.

Сегодня средняя пенсия в России составляет 13,8 тыс. руб. — в 4,2 раза ниже, чем в Германии и в 5,3 раза ниже, чем в США. Проблема, однако, состоит не столько в абсолютном размере пенсионных выплат, но и в том, что выход на пенсию в России отчетливо ассоциируется с концом относительно нормальной жизни: коэффициент замещения снизился с 39,9 % в СССР в 1985 году до 33,7 % в России сегодня — и власти откровенно говорят о том, что улучшить «качество» пенсионного обеспечения без повышения возраста выхода на пенсию невозможно. В обоснование этого тезиса приводится очевидный, казалось бы, аргумент о том, что российский пенсионный возраст намного ниже западного — но при этом забывается, что средняя продолжительность жизни на пенсии в России (11,6 года для мужчин и 16,6 года для женщин) заметно меньше средних показателей для США или Германии (18,0 и 19,6 года). Однако сегодня серьезная рыночная реформа пенсионной системы не стоит на повестке дня правительства, так как она неизбежно расширила бы возможности частного бизнеса и нанесла существенный удар по мобилизационным возможностям экономики; поэтому, судя по всему, власти не попытаются создать в стране современную пенсионную систему, а пойдут по пути банального повышения пенсионного возраста, которое сможет «решить проблему» на некоторое время — но в нереформированной экономике коэффициент замещения снова постепенно начнет снижаться.

Столь же несовременным в России остается (и даже становится все менее современным) отношение к медицине. Здесь ситуация выглядит куда более комплексной. В развитых странах здравоохранение — важная отрасль экономики, на которую приходится от 11,3 (в Германии) до 17,1 % ВВП (в США); в России, по сопоставимым оценкам Всемирного банка, показатель составляет всего 7,1 % — но при этом нужно учитывать, что в абсолютных цифрах сумма американских расходов на медицину более чем в 1,5 раза превышает весь ВВП Российской Федерации. Сегодня за достижение реформ выдается тот факт, что средняя продолжительность жизни в стране выросла между 2000 и 2015 годами на 6,6 года, достигнув 71,9 лет — но по сравнению с показателями тридцатилетней давности она увеличилась всего на 4,3 года, тогда как в США — на 6,1 года, в Германии — на 7,5 года, а в Китае — на целых 8,7 лет. Причина тупиковости российской ситуации заключена, на мой взгляд, именно в огосударствлении медицины и в ее восприятии в качестве «бюджетного» сектора.

Современное здравоохранение (если, конечно, его хотят сделать качественным) не может быть дешевым. Медицинские технологии — одни из наиболее совершенных в нынешнем мире, и их развитие требует огромных капиталовложений, которые глобальные корпорации стремятся «отбить» до той поры, пока их достижения не будут «перехвачены» производителями дженериков. Используемые в России медицинское оборудование и материалы в большей своей части не производятся в стране: импорт здесь составляет 79,8 %, а в лекарственных субстанциях и препаратах — 72,7. Однако правительство считает, что оно может управлять чем угодно, — и потому устанавливаемые прейскурантами «учетные» расценки на большинство медицинских услуг почему-то ниже американских в 6–22 раза. Соответственно, основным фактором экономии становятся зарплата медиков (в 2017 году она составила чуть выше 30 тыс. руб. в месяц в среднем по стране, что соответствует $6,4 тыс. в год — при том, что в Америке средняя зарплата семейного терапевта составляет $207 тыс., а кардиолога или ортопеда — $410–430 тыс. в год) и «побочные» затраты на содержание и обслуживание пациентов. Несмотря на все сложности и зарегулированность, в стране постепенно формируется сектор коммерческих медицинских услуг, однако он все равно функционирует скорее как «окраина» государственной медицины: перетягивая на себя значительную часть лабораторных работ, стоматологии, гинекологии и т. д., но при этом не претендуя на основной сектор, остающийся под контролем государственных клиник. Кроме того, ориентируясь на близкие к международным стандарты обслуживания и цен, коммерческая медицина сосредоточена в крупных городах (39 % платных медицинских услуг приходится на Москву и Санкт-Петербург).

Государство также понимает, что с учетом как скудности средств (в России в 2016 году финансирование медицины из всех источников составило не более 2 % от аналогичного показателя в США), так и неэффективности их использования (в том числе «коррупционного фактора») сохранить даже советскую медицину невозможно. С 2000 по 2016 год в России было закрыто 7,5 тыс. больниц и поликлиник. Используя модный ныне метод «укрупнения» всего и вся, власти пытаются сосредоточить относительно конкурентоспособных врачей и оборудование опять-таки в крупных городах (не в последнюю очередь потому, что и государственная медицина постепенно коммерциализируется и «идет за спросом»). В результате сейчас, по данным Счетной палаты, в более чем 17,5 тыс. населенных пунктов граждане не могут получить никакой медицинской помощи. При этом оказывается, что создание «опорных точек» в крупных городах хотя и снижает доступность врачебной помощи, но не привносит в медицину тех «индустриальных» методов, которые сегодня особенно явно прослеживаются в развитых странах. Я имею в виду, что отрасль может успешно развиваться лишь в случае, если передовые технологии внедряются так, что их применение становится массовым и повсеместным. В США в 2013 году было проведено, например, 415 тыс. операций аортокоронарного шунтирования и 1,05 млн операций по замене суставов, а в России — 16,5 и 76 тыс. операций соответственно, т. е. в 15–25 раз меньше при вдвое меньшем населении. И проблема не только в том, что у нас помогли меньшему числу пациентов, но и в том, что, выведя такие операции в ранг типичных, в передовых странах сосредотачивают внимание на новых ориентирах, а мы по-прежнему сдаем толстые бюрократические отчеты о том, какую «высокотехнологичную медицинскую помощь» оказывают, проводя давно ставшие рутинными в развитом мире операции, наши врачи.

Еще более серьезны проблемы в профилактике — хотя, казалось бы, именно на ней следует сосредоточить основные усилия при недостатке средств на финансирование здравоохранения. Однако в основном все сводится к формальности. Серьезное обследование, которое следует проводить не реже одного раза в два-три года и которое включает в себя базовые анализы, УЗИ и МРТ основных органов, в российских условиях стоит не менее 20 тыс. руб. по рыночным ценам — но «расчетный» тариф, выплачиваемый клиникам за так называемую диспансеризацию, установлен на 2017 год в сумме 930 руб. для мужчин и 1057 руб. для женщин среднего возраста; цена, думается, говорит всё, что нужно знать о качестве обследования. В Германии полное секвенирование генома упало в цене до €400 — но в России подобного качества исследования не производятся вообще. Поэтому не приходится удивляться, что 39,6 % онкологических заболеваний у нас выявляются на III–IV стадиях, вследствие чего коэффициент дожития в последующие пять лет составляет менее 53 %, тогда как в США — 66 %. Российские руководители много говорят (и кое-что делают) для роста рождаемости, однако люди, вступающие в жизнь сегодня, смогут стать полезными для общества через два-три десятилетия, в то время как мужчин, находящихся в самом расцвете сил (от 35 до 54 лет), Россия теряет ежегодно в 5,3 раза больше, чем Соединенные Штаты. И происходит это из-за стабильного недофинансирования российской медицины: во всех развитых странах совокупные расходы на нее из бюджетов разных уровней и системы государственного медицинского страхования превышают расходы на оборону в 2,9 (США) — 7,3 (Германии) раза, тогда как в России — всего в 1,24, и пока борьбе с воображаемыми угрозами мы будем уделять большее внимание, чем противодействию реальным, ситуация не изменится.

Не будет преувеличением сказать, что в России формируется общество, отдельные страты которого существенно отличаются по тому, в какой мере они имеют доступ к современной медицине. С советских времен существуют чиновники, допущенные к «спецбольницам», обслуживание в которых в целом соответствует уровню среднеразвитой европейской страны; появилась и расширяется высшая прослойка среднего класса, способная позволить себе платные медицинские услуги или высококлассные страховки; но при этом все больше россиян сталкивается с медициной, качество которой постоянно ухудшается вследствие как ограниченного финансирования, так и снижающегося профессионализма медиков, выпускаемых в последние годы отечественными вузами. В целом, даже если не говорить о закрывающихся больницах, качество здравоохранения в России все больше отстает от западных стран, а ни о какой «медицинской самодостаточности» страны не приходится и мечтать.

Совсем катастрофической, однако, сегодня выглядит ситуация в сфере эпидемиологии, где Россия остается единственной крупной страной (я не говорю — великой державой), в которой стремительно растет число людей, инфицированных ВИЧ. Парадоксально, но до сих пор ежегодный анализ крови на ВИЧ не стал обязательным — что должно было быть первоочередной мерой, — и потому даже число носителей вируса можно определить только приблизительно (оценки колеблются от 1,11 до более чем 2 млн, а скорость заражения оценивается в 85–120 тыс. новых случаев в год). Однако, даже несмотря на то, что обрывочные данные позволяют говорить об инфицированности в ряде крупных городов от 2,5 до 8 % (!) мужчин в возрасте от 30 до 40 лет, власть предпочитает замалчивать проблему, всерьез полагая, что большинство инфицированных сами виноваты в своей беде, а главным приемом борьбы с распространяющейся эпидемией может стать пропаганда высокоморального образа жизни; иногда утверждается даже, что сама тема «подброшена» с Запада и ситуация в стране вовсе не столь критична, как это утверждают специалисты. На основании таких «оценок» государство не гарантирует обеспечения больных даже теми препаратами, которые выдаются им в соседней Белоруссии, не говоря уже о тех, предоставление которых регламентируется рекомендациями ВОЗ. И как бы мы ни проклинали «лихие 90-е», количество смертей от СПИДа в стране сегодня существенно превышает показатели того «ужасного» времени и будет расти дальше.

Однако, пожалуй, нигде несовременность российской социальной политики не проявляется столь очевидно, как там, где проблемы социального обеспечения и здравоохранения пересекаются, — в отношении к инвалидам. Как отметили многие, у недавно скончавшегося С. Хокинга не было бы шансов не только сделать в России научную карьеру, но даже регулярно появляться в обществе — и именно поэтому то, что людей с ограниченными возможностями можно видеть в России гораздо реже, не означает, что проблема отсутствует. Сегодня в стране живет более 1,3 млн инвалидов I группы, 636 тыс. детей-инвалидов и более 10,3 млн человек, чьи возможности общественно-полезной деятельности ограничены в меньшей степени. Из числа инвалидов I группы постоянную работу имеют всего 4,5 % (для сравнения: в США — около 21 %). В России не было и нет движения в направлении более активного трудоустройства инвалидов; ни одна крупная отечественная компания не соответствует стандартам equal opportunity employer в нынешнем понимании этого термина; городская среда катастрофически неприспособлена для ведения людьми с ограниченными возможностями социально активного образа жизни. При этом постоянно нагнетаемая апология маскулинности (если не воинственности) прямо указывает на то, что власть не считает интеграцию инвалидов в общество достойной себя задачей (для сравнения отметим, что в США на социальное обеспечение бывших военнослужащих в 2018 году будет потрачена сумма, в 4,3 раза (!) превышающая весь военный бюджет России).

Очевидно, что в мире накоплены многочисленные практики повышения эффективности здравоохранения, — однако Россия упорно и последовательно игнорирует их. Ни индивидуальная врачебная практика, ни европейские протоколы лечения, ни лекарственное страхование — ничто из этого у нас не прививается. Зато быстро сокращается набор бесплатных медицинских услуг (вплоть до обоснования бессмысленности финансирования из бюджетных средств лечения онкобольных на последних стадиях развития болезни); идут попытки «импортозаместить» современные препараты субстанциями вчерашнего дня; запрещается вывоз из страны биоматериалов, необходимый для сложных (в том числе генетических) анализов; очередные ограничения на использование некоторых видов обезболивающих (за которыми якобы охотятся наркоманы) приводят к случаям самоубийств неизлечимых больных (что, наверное, видится «российским ответом» на европейскую практику эвтаназии); сплошь и рядом в числе благотворительных организаций, занимающихся борьбой с тем же ВИЧ, выявляются «иностранные агенты» со всеми вытекающими из этого последствиями. В результате население страны продолжает сокращаться, что наши заботливые либералы советуют компенсировать, «делая Россию привлекательной для мигрантов».

Еще одна проблема, с которой государство все меньше хочет бороться, — экологическая. Расходы на поддержание окружающей среды в пригодном для жизни состоянии — самое явное воплощение тех «излишеств», которые в России начала XXI века отнюдь не приветствуются. В условиях, когда весь мир стремится усовершенствовать экологические стандарты, развивает «зеленую» энергетику, повышает энергоэффективность как производств, так и повседневной жизни, России это «не указ». Согласно данным Greenpeace, почти 15 % территории европейской части страны должно считаться зоной экологического бедствия. Российское Минприроды признаёт, что в 147 городах (или в 60 % от числа тех, где проводятся наблюдения), где живут 56,2 млн человек, средние за год содержания вредных веществ превышают ПДК хотя бы по одному показателю (при этом в самом грязном из них, Норильске, пост Гидрометцентра в 2003 году был вообще закрыт). Почти половина населения России не обеспечена безопасной питьевой водой, а каждая третья проба воды из источников питьевого водоснабжения не соответствует не то что европейским, но даже отечественным стандартам.

Несмотря на то, что Россия — территория ресурсной экономики, ее природа эксплуатируется хищническими методами. Коэффициент извлекаемости нефти составляет 42–43 %, а количество разливов нефти и нефтепродуктов из трубопроводов превышает 25 тыс. в год, причем только в Северный Ледовитый океан попадает ежегодно не менее 500 тыс. тонн нефти. При этом государство не стремится наказывать предприятия, нарушающие экологические нормы: достаточно оценить слова министра природных ресурсов и экологии С. Донского, гордо вещающего об 1 млрд руб. штрафов, собранных в 2016 году в России со… 153 тыс. мест незаконного захоронения отходов (что означает: средний штраф составил около 6,5 тыс. руб., или эквивалент цены вывоза… 12 куб. м мусора — и как тут удивляться, что свалки берут в тиски наши города?). Во многих случаях вопиющие злоупотребления вообще не расследуются (как, например, регулярные превышения уровня сероводорода в Москве), а предприятия — источники загрязнений не закрываются и не модернизируются годами.

При этом экологические стандарты в России давно устарели и медленно приближаются (если вообще приближаются) к европейским. Россия лишь в 2013 году с четвертой попытки запретила моторное топливо класса «Евро-2», причем неготовность компании «Роснефть» в срок перейти на выпуск более качественного топлива спровоцировала в стране полномасштабный бензиновый кризис. Удельная энергоемкость ВВП в России сегодня в 2,34 раза превышает американский уровень, в 3,04 раза — французский и в 3,37 раза — японский; если Россия имела хотя бы такой же уровень энергоэффективности, как Польша, она могла бы поставлять на экспорт вдвое больше природного газа, чем сегодня, не наращивая при этом объема его добычи. Сейчас в Европе практически решен вопрос о запрете с 2025–2030 годов дизельных автомобилей, а с 2040 года — о полном прекращении выпуска машин с двигателем внутреннего сгорания; в России же по состоянию на середину 2018 года было продано всего 1100 электромобилей — меньше, чем их сегодня состоит на учете в Руане, небольшом городишке на севере Франции с населением всего 110 тыс. человек.

Не иначе как дикой стоит назвать и сложившуюся в России ситуацию с утилизацией отходов, которых наш средний соотечественник производит 400–500 кг в год. В последние годы и месяцы мы стали свидетелями нескончаемых скандалов, связанных с функционированием так называемых полигонов, а на самом деле — банальных свалок, взявших в кольцо наши города. Сегодня только вокруг Москвы захоронено более 210 млн тонн отходов, отравляющих воздух и подземные воды, — однако в России не предприняты самые очевидные меры, которые давно используются в развитых странах: не введен обязательный раздельный сбор отходов (в Германии действует с 1996 года); не запрещено их открытое хранение (как сделано сейчас в 19 странах ЕС); не практикуется сортировка и глубокая вторичная переработка отходов (максимум, о чем сейчас говорят власти российских столиц, — о мусоросжигательных заводах, пик строительства которых в Европе пришелся на 1980-е годы). Целые города попадают в зоны, практически непригодные для жизни; распространяются болезни, вызванные проблемами с экологией; дети начинают задыхаться даже в ближнем Подмосковье — но в стране, где свалки «по случайному совпадению» контролируются структурами сына генпрокурора, а надзор за соблюдением природоохранного законодательства осуществляется его отцом, надеяться на перемены не приходится.

Можно продолжать приводить примеры, но общая ситуация понятна: и люди, и те проблемы и тенденции, которые пусть и требуют внимания, но выглядят «статьями затрат», а не доходов, российские власти интересуют все меньше — а общество еще не дозрело до того, чтобы заставить правительство не то чтобы обратить на все эти вопросы внимание, но даже исполнять собственные законы, принятые в соответствующих сферах. Между тем я бы рискнул назвать современным только такое общество, которое является экономически инклюзивным; общество, которое ставит благополучие каждого конкретного человека выше абстрактных «национальных интересов» и способно продуцировать перспективную повестку дня, а не отмахиваться от нарастающих проблем.