Психоделические препараты принято делить на две группы. В первую входят ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты) и родственные препараты: диметилтриптамин (ДМТ), диэтилтриптамин (ДЭТ), псилоцин, псилоцибин, бутофенин, гармалин, буфотенин, мескалин. Эти препараты имеют химическое сходство с серотонином и нарушают серотонинергическую передачу.

Вторую группу составляют диссоциативные анестетические галлюциногены: фенциклидин (РСР) и кетамин (каллипсол). Механизм их действия связан с влиянием на глутаматергические рецепторы.

Примыкают к психоделическим препаратам циклодол и летучие вещества, которые в определенной дозировке вызывают нарушения сознания и разнообразные обманы восприятия. Однако их принято рассматривать в качестве химических агентов, вызывающих самостоятельные виды токсикомании.

Индолакиламины и фенилэтиламины — частичные или полные агонисты серотониновых рецепторов второго типа, влияние которых сказывается на функционировании ствола головного мозга и коры больших полушарий. Чем более выражено сродство с серотониновыми рецепторами, тем более значителен галлюцинаторный (психотический) эффект. Активация серотониновых рецепторов 1-го типа сопровождается повышением активности норадреналинергических, глутаматергических и ГАМКергических нейронов. Для ЛСД характерно сродство с другим типом серотониновых рецепторов.

Фенциклидин и кетамин — неконкурентные ингибиторы ионотропных глутаматных рецепторов N-метил-D-аспарагиновой кислоты и никотиновых рецепторов ацетилхолина. Молекулярные мишени их воздействия — фенциклидиновые рецепторы. Кетамин, в отличие от фенциклидина, не подавляет обратного захвата дофамина и норадреналина.

Изменения психики возникают при употреблении очень небольших количеств психоделиков: ЛСД — 50-200 мкг, мескалина — 200–500 мг, псилоцибина — 10–50 мг.

Эффекты ЛСД при пероральном употреблении возникают в течение часа и длятся до 12 ч. Действие диметилтриптамина после инъекционного применения наступает немедленно. Мескалин по галлюцинаторному эффекту слабее ЛСД, эффект его употребления длится в пределах 10 ч. Псилоцибин действует на протяжении нескольких часов, действие кетамина продолжается до часа.

Минимальная психотическая доза для ЛСД — 10–25 мкг или 1–2 мкг на 1 кг веса. Мотив начального употребления наркотика — любопытство и следование моде, в дальнейшем — интерес к необычному психическому состоянию, вызываемому ЛСД. Обычно ЛСД употребляется внутрь. Через 15–30 мин начинаются психические нарушения.

Психоделические средства способны вызывать психотические состояния, которые протекают в форме сумеречного помрачения сознания, делирия, онирического расстройства. Онейроид может сопровождаться ступором, обычно наблюдается космическая, религиозная, мистическая тематика переживаний. После интоксикации ЛСД, мескалином и псилоцибином сохраняются яркие воспоминания. Характерны искажение восприятия окружающего и эмоциональная насыщенность переживаний. При закрытых глазах возникают эйдетические образы, слышится музыка, появляются «внутренние голоса», синестезии (видение звука, слышание цвета), извращается процесс восприятия (холодное кажется горячим, гладкое — колючим). Появляются разнообразные иллюзии, искажается форма предметов, они воспринимаются или легкими, или очень тяжелыми, нарушается восприятие пространства (оно кажется удаленным, приближенным, измененным) и времени (то замедлено, то ускорено). Весьма часты нарушения схемы тела, возникает ощущение отделения от тела ног, рук, головы, мозга. Исчезает различие между болезненными ощущениями и реальными. Всегда нарушается эмоциональное состояние. Тоска ведет к совершению суицидальных попыток, ужас может сочетаться с агрессией. Возможно возникновение маниакального состояния с ощущением сверхсчастья, восторга. Экстатическое состояние может содержать религиозную и иную тематику. При заторможенной мании блаженство и восторг сочетаются с застываниями. Нарушение самосознания выражается в расстройстве аутоидентификации, когда мужчина ощущает себя женщиной или даже животным и каким-нибудь предметом. Все расстройства носят сноподобный характер с оживлением давних переживаний, извращением оценки фактов далекого прошлого. Во время интоксикации грубо нарушаются все когнитивные функции, страдают память, внимание. Нарушения самосознания могут выражаться в раздвоении «я».

Выделяют два этапа развития интоксикации психотомиметиками. Первый этап характеризуется появлением неврологических нарушений и своеобразными ощущениями. Отмечаются усталость, физическая слабость, напряжение, головная боль, головокружение, ощущение жара, холода, внутренней дрожи (объективно тремор отсутствует), неприятные ощущения в различных частях тела (чаще всего в области рта и глаз). Могут появиться неприятные ощущения во рту, чувство сокращения мышц челюстей, распирание в глазах, чувство давления на уши, боль в мышцах шеи и их тугоподвижность, онемение различных участков кожи, чувство тяжести или легкости, парестезии. Эти ощущения обычно не распространяются на гениталии. Интенсивность ощущений различна, их набор и последовательность появления индивидуальны. Из неврологических расстройств встречаются следующие: расширение зрачков, вялая реакция их на свет, недостаточность конвергенции глазных яблок, тахикардия и тахипноэ, повышение АД на 10–15 мм рт. ст., реже — гипотензия, повышенная потливость, слезо- и слюнотечение (реже — сухость во рту), гусиная кожа, повышение температуры тела, покраснение кожи лица (реже — побледнение), учащенное и болезненное мочеиспускание. В некоторых случаях появляется тошнота, крайне редко — рвота. Реже встречается следующая неврологическая симптоматика: положительный симптом Ромберга, шаткая походка, нарушение координации движений, особенно в кистях и пальцах рук, дрожание пальцев рук и век, подергивание мышц, легкая дизартрия, оживление кожных и сухожильных рефлексов, кожная гиперестезия, пирамидные симптомы.

При лабораторном исследовании обнаруживаются антидиуретический эффект, лейкоцитоз, повышение уровня сахара в крови, более длительная гипергликемия при сахарной нагрузке, увеличение выделения 17-кетостероидов, легкие нарушения функции печени.

На втором этапе возникают грубые психические нарушения. Изменяется окраска предметов, краски становятся более яркими, сочными, иногда тусклыми. Предметы кажутся окрашенными в неестественные цвета или в один цвет, очертания то очень четкие, то расплывчатые. Цвета предметов и их форма все время изменяются. Затем появляются движение предметов, изменение их формы и параметров. Рисунки кажутся рельефными, на гладких поверхностях появляется волнистость. Затем возникают различные парейдолии, когда пятна и трещины превращаются в картины и образы. Вслед за этим появляются зрительные галлюцинации при закрытых глазах и в темном помещении, затем они возникают при открытых глазах. Обманы восприятия могут быть элементарными или очень сложными, видятся люди, животные, ландшафты. Возникают сценоподобные галлюцинации с воспроизведением событий прошлой жизни. Зрительные образы могут быть плоскостными или объемными, чаще они выглядят как картины на экране кинотеатра. Галлюцинаторные образы могут быть окрашены в неестественные цвета, иногда возникает калейдоскопическая смена галлюцинаторных образов. Преобладают истинные галлюцинации, но могут возникать к псевдогаллюцинации.

Вначале появляется гиперакузия, иногда с болевым компонентом, реже — гипоакузия, измененным кажется собственный голос.

Слуховые галлюцинации относительно нечастые, обычно они элементарные, реже слышатся музыка и голоса разных людей. Сравнительно часто появляются вкусовые и тактильные иллюзии и галлюцинации, реже встречаются нарушения обоняния.

Характерно нарушение восприятия времени. Оно представляется ускоренным или замедленным, когда кажется, что идут столетия. Тогда больные ощущают себя состарившимися. Может возникнуть ощущение остановки времени, его полное исчезновение. В этих случаях нет ни прошлого, ни будущего, реально только настоящее. Может одновременно существовать различная оценка времени: долго длящееся — для чувства, недолго — для рассудка. В этом состоянии невозможно определить реальную продолжительность звука.

Практически всегда возникают метаморфопсии. Предметы кажутся увеличенными или уменьшенными в размерах, они воспринимаются вытянутыми, уменьшенными в длину или в ширину, удаленными или приближенными, упрощенными, как на детских рисунках. Вещи воспринимаются отделенными от окружающего пространства, изменяется соотношение размеров предметов (вилка шире рта, наперсток размером с кулак). Все окружающее может восприниматься как чуждое, мрачное, безжизненное, люди — мертвыми.

Нарушения схемы тела разнообразны: тело или его части ощущаются увеличенными, уменьшенными, сплющенными, исчезает связь между отдельными частями тела, правильность их нормального расположения. Тело кажется легким, невесомым. Иногда тело или отдельные его части перестают ощущаться, своеобразно ощущение растворения тела в пространстве. Отдельные части тела могут совершать самостоятельные движения. В некоторых случаях появляется ощущение полета или падения.

Проявления соматодеперсонализации выражаются в восприятии собственного тела как чужого, существующего отдельно от личности, которая со стороны за ним наблюдает. При аутопсихической деперсонализации собственное «я» кажется измененным, разделенным на самостоятельные личности (раздвоение личности, одна из которых является наблюдающей).

Патология мышления представлена такими нарушениями, как замедление или полная остановка ассоциативной деятельности, исчезновение мыслей, ощущение пустоты в голове, потеря способности управлять своими мыслями. Собственные мысли кажутся странными, непонятными, возникают сами по себе, без чувства собственной активности психической деятельности. Возможно появление навязчивых представлений, повторяющихся мыслей.

В части наблюдений возникают ускорение течения мыслей, их особая ясность. Одновременно больным кажется, что они приблизились к постижению правды о жизни, о мире, проникли в суть явлений.

Нарушения речи выражаются в ее замедлении, трудности нахождения слов, повторении одного и того же, полном прекращении высказываний. Возникают неожиданные, непонятные ассоциации, неологизмы. Отмечается склонность к чрезмерным обобщениям, неспособность конкретно ответить на вопрос и понять переносный смысл высказываний. В других случаях ускоряется темп мышления и речи, появляются ассоциации по созвучию, склонность к рифмованию, болтливость. Затруднено выполнение счетных операций, увеличивается количество ошибок, простые задания плохо выполняются, а сложные — намного лучше.

Бредовая продукция разнообразна: появляются бредовые идеи отношения, преследования, воздействия (пропускают ток). Больным кажется, что за ними следят, что они вовлечены в шпионаж, что над ними все смеются, а разговоры окружающих относятся каким-то образом к ним. В основе ипохондрического бреда всегда лежат многочисленные телесные ощущения.

Расстройства аффективной сферы могут быть представлены маниакальным состоянием с приподнятым настроением, ускорением течения ассоциаций. Возможно появление дурашливой, нелепой гипомании. Иногда наблюдается насильственный смех без изменения эмоционального состояния.

Подавленное настроение с заторможенностью может смениться тревогой, ажитацией, появлением страха, подозрительности, недоверчивости, тогда поведение окружающих воспринимается как враждебное. В других случаях доминирует слабодушие или апатия.

Характерна быстрая смена разных чувств, когда бурное веселье неожиданно сменяется апатией. Мимика нередко не соответствует преобладающему настроению. Тогда смех возникает без ощущения веселья, повышенное настроение может сочетаться с мимикой, выражающей тревогу или страх.

Усиление двигательной активности может сопровождаться усилением полового влечения, двигательная заторможенность нередко сочетается с абулией. Иногда возникает ступор, напоминающий кататонический, когда сохранено понимание окружающего, но невозможно двигаться и говорить.

Ориентировка обычно остается сохранной, но может нарушиться способность различать обманы восприятия и реальность. Сноподобные нарушения сознания могут протекать в виде делирия с дезориентировкой в месте и времени, бессвязной речью и последующей амнезией этого состояния.

Производные лизергиновой кислоты (диэтиламид лизергиновой кислоты, моноэтиламид этой кислоты, д-N-метил ДЛК) дают сходную картину интоксикации. Затяжные психозы возникают чрезвычайно редко.

Псилоцибин (фосфорнокислый эфир 4-оксиметилтриптамина) и псилоцин вызывают примерно одинаковую картину интоксикации. Псилоцибин можно вводить под кожу по 3-15 мг или принимать внутрь, психические нарушения появляются через 10–50 мин. Возникают преимущественно зрительные иллюзии и галлюцинации. Предметы начинают двигаться, изменяются лица окружающих, окраска предметов. Обманы восприятия возникают преимущественно при закрытых глазах, обычно они приятные, но могут быть и устрашающими. Появляется гиперакузия, слуховые обманы редки. Нарушается восприятие времени и пространства, появляются метаморфопсии, расстройства схемы тела, деперсонализация, дереализация. Нарушается мышление, появляется ощущение исчезновения мыслей, в высказываниях отмечаются символика, склонность к неоправданным широким обобщениям. Могут возникнуть идеи отношения и преследования. Нередко отмечается появление безразличия, особого внутреннего спокойствия («токсическая интроверсия»), эйфории. Характерно ощущение внутренней гармонии, удовлетворения, может возникнуть экстатическое состояние с ощущением понимания «истины». В целом картина психических изменений укладывается в рамки аутизма с богатыми внутренними переживаниями и гипоманиакальным аффектом.

Соматоневрологические нарушения выражаются в появлении тошноты, бради- или тахикардии, оживлении сухожильных рефлексов, дисметрии, тремора.

Мескалин (триметоксифенилэтиламин) содержится в кактусе (пейотл). Несмотря на его широкое применение индейцами (ацтеками), привыкание и пристрастие возникают редко. Синтетический мескалин вводят парентерально (подкожно или внутримышечно) по 0,5–0,6 г.

Первые 15–30 мин отличаются появлением непонятных ощущений. Возникают познабливание, тошнота, зевота, ощущение общего дискомфорта. Боязливость сменяется апатией и нежеланием разговаривать. Зрачки расширяются, появляется чувство голода, не исчезающее после обильной еды. Так может продолжаться несколько часов. Одновременно отмечаются бради- или тахикардия, повышение АД, потливость, слюнотечение, иногда — сухость кожи, тремор, мышечная слабость, кожная гипестезия. Затем развивается психоз.

Вначале возникают нарушения восприятия. Окраска предметов становится яркой, насыщенной, иногда все окрашено в один цвет (желтый, красный или зеленый). Предметы видятся более рельефными, массивными (занавески на окне как из цемента). Черты лица окружающих становятся более четкими, движения — особо выразительными. Люди и фигуры людей могут напоминать карикатуры. Начинается движение предметов, изменяются соотношение их частей, их взаиморасположение, размеры. Затем возникают зрительные иллюзии, галлюцинации, парейдолии. Обманы восприятия вначале появляются при закрытых глазах, затем — при открытых. Сначала они элементарные, затем становятся сложными, яркими, многоцветными, подвижными и изменчивыми. Видятся узоры, шары, треугольники, бриллианты, золотые и серебряные цепи, прекрасные ландшафты, сказочные существа, скалы, причудливые строения, пропасти, реки. Содержание галлюцинаций может не отражать особенности доминирующего настроения (прекрасные видения на фоне подавленности или страха). Зрительные галлюцинации могут быть локализованы в реальном пространстве. Слуховые галлюцинации возникают редко. Исчезает ощущение вкуса пищи, потом появляются вкусовые и обонятельные иллюзии и галлюцинации. Время то замедляется, то ускоряется, движение предметов ускорено или замедлено. Появляются синестезии (при постукивании меняется цвет листьев, при игре на рояле появляются зрительные образы).

Закономерно возникают нарушения схемы тела. Тело ощущается мягким как воск или резиновым, изменяется расположение частей тела, руки и ноги отделяются от тела, которое утрачивает свои границы или полностью исчезает и сливается с окружающим.

Предметы вытягиваются, уменьшаются в объеме, приобретают странные очертания.

Мыслительный процесс замедляется, обедневает его содержание, появляются обрывы мыслей, их остановка. Представления превращаются в зрительные образы. Отсутствует связь между содержанием мысли и образным представлением (абстрактная мысль сочетается с образом парусного судна). Мозг может восприниматься в виде бассейна с водой.

Одновременно с нарушениями мышления возникают подозрительность, бредовая настроенность, идеи отношения, преследования, воздействия.

Типично повышенное настроение с преобладанием маниакального аффекта, с ощущением блаженного покоя. Ощущается собственное могущество, все развертывается ради находящегося в состоянии интоксикации (для него — и богатство красок, и прекрасные ландшафты). Наступает полная гармония с окружающим миром, во время экстатического состояния появляется предчувствие великих событий, разрешения всех проблем. Может возникнуть гипомания с ускоренным течением мыслей, двигательной расторможенностью, излишней подвижностью, смешливостью, ироническими высказываниями. Эйфория может восприниматься как нечто чуждое, особенно при сочетании с неприятными телесными ощущениями.

Тревога, страх, подавленное настроение, тоска с суицидальными мыслями возникают достаточно редко.

В некоторых случаях преобладает двигательная заторможенность, пассивность, ослабляются или исчезают влечения, идет погружение в свои переживания, но способность это констатировать сохраняется. Может возникнуть полная обездвиженность с мутизмом и негативизмом, напоминающая кататонический ступор.

Обычно сохраняется ориентировка в месте и времени, воспоминания о перенесенном психозе отличаются достаточной полнотой, но кое-что амнезируется.

В части наблюдений возникает расщепление личности: одно «я» погружено в созерцание прекрасных картин, испытывает блаженство, находится в состоянии экстаза, другое «я» хладнокровно наблюдает со стороны, регистрирует все изменения и критически их оценивает.

Мескалиновый психоз протекает волнообразно, длится 10–12 ч, при приеме пейотля может затянуться на несколько суток.

После окончания психоза самочувствие удовлетворительное, потребность выспаться отсутствует. Кратковременный отдых требуется в том случае, если ночь была бессонной. В течение нескольких часов может присутствовать астеническая симптоматика. Затяжные психозы чрезвычайно редки. В ближайшие месяцы после перенесенного психоза могут возникать панические атаки, гипнагогические иллюзии и галлюцинации, ощущение движения предметов.

Злоупотребление фенциклидином (РСР) не получило в России распространения. Препарат был создан для проведения наркоза, но после обнаружения токсических эффектов и способности вызывать психотические состояния был запрещен и включен в список наркотиков. РСР — липофильное вещество, медленно выделяющееся из организма. Он обладает симпатомиметическим, холинергическим, серотонинергическим действием, влияет на функционирование мозжечка. Психопатологическая симптоматика возникает в результате нарушения взаимодействия разных медиаторных систем мозга, а также в результате изменения распределения в мозге глутамата.

Многие поведенческие эффекты связаны с воздействием на рецепторы возбуждающих аминокислот, особенно на метил-аспартат (НМДА, N-метил-D-аспартат). Фенциклидин действует как неконкурентный антагонист по отношению к НМДА.

Фенциклидин и его аналоги находятся под международным контролем как наркотики.

РСР применяют посредством курения, внутрь или внутривенно. Часто препарат смешивают с другими наркотиками. Известно более 30 таких смесей, находящихся в нелегальном обороте.

Картина интоксикации во многом зависит от дозы РСР. Многие эффекты РСР напоминают воздействие ЛСД. Интоксикация, вызванная небольшими дозами (2–3 мг), может протекать в виде легкой гипомании или в виде тревожных состояний с двигательным беспокойством. Неврологическая симптоматика выражается в появлении атаксии, дискоординации движений, дизартрии, нистагма. Артериальное давление повышается. Увеличение дозы до 5-10 мг приводит к возникновению расстройств сознания с неточной ориентировкой в конкретно-предметной обстановке, появлению галлюцинаций. Дозы в 25–50 мг могут вызвать гипертермию, судорожные припадки, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, коматозное состояние.

Психозы возникают при употреблении умеренных доз (10–25 мг), они протекают с нарушением сознания, появлением обманов восприятия, нарушением ориентировки в месте и времени. В структуре психозов описывались нарушения схемы тела, проявления деперсонализации, бред преследования. Возможно возникновение маниакальных состояний с идеями величия. Психотические состояния сопровождаются грубыми нарушениями поведения, двигательным возбуждением, агрессией в отношении окружающих, членовредительством, неадекватным плачем, смехом. Острая психотическая симптоматика может существовать от нескольких дней до нескольких недель. Психозы подвергаются, как правило, амнезии. Состояние спутанности и нарушения когнитивных функций могут вновь появиться через некоторое время после прекращения интоксикации («флешбек»).

При длительном злоупотреблении фенциклидином отмечается незначительное повышение толерантности к нему, абстинентный синдром не возникает. Через некоторое время после прекращения интоксикации психотическая симптоматика может вновь появиться.

С прекращением регулярного потребления возникает пониженное настроение со слабостью, сонливостью, тремором, подергиванием мышц лица. Развернутый абстинентный синдром не описан.

Когнитивные нарушения могут наблюдаться в течение месяца после отказа от приема фенциклидина.

При длительном воздержании от употребления РСР интеллектуально-мнестические нарушения подвергаются редукции.

Лечение. Для купирования психотических состояний используют диазепам (20 мг), галоперидол (10–15 мг в день), антидепрессанты назначают для предупреждения развития депрессивных состояний (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин в средних терапевтических дозах). Рекомендуется для ускорения выведения фенциклидина вводить хлорид аммония (2,75 м экв/кг), аскорбиновую кислоту (2 г).

Кетамин (калипсол, кеталар) — диссоциативный анестетик. Используется для проведения кратковременного наркоза в медицине и ветеринарии. По химическому строению и механизму действия сходен с фенилциклидином, но психоактивный эффект намного короче и менее сильный. Препарат вводится обычно внутримышечно и внутривенно, начальная доза при систематическом потреблении составляет 0,5–0,6 мл 5 % раствора. При внутримышечном введении эффект наступает через 15 мин, при внутривенном — немедленно, но продолжительность действия кетамина меньшая. Злоупотребляют кетамином в основном подростки и лица молодого возраста. Кетаминовая токсикомания подробно описана Н.Г. Найденовой (2000).

Первая фаза действия препарата длится 2–3 мин. Возникают головокружение, гул в голове, двоение в глазах, приятная расслабленность, истома в теле, руках, ногах. Во рту, на языке ощущается необычный привкус.

Вторая фаза длится 15–20 мин и сопровождается небольшим повышением артериального давления и тахикардией. Приятная истома сменяется ощущением легкости в теле, приподнятое настроение сопровождается многоречивостью. Затем появляются растерянность, недоумение, ошеломленность, неадекватный смех. Темп речи замедляется. Суждения поверхностны, возникает путаница мыслей. Появляются разнообразные проявления соматодеперсонализации, расстройства схемы тела. Кажется, что ноги, руки, кости становятся гибкими, резиновыми, изгибаются в разных направлениях, уменьшаются или увеличиваются в размерах. Если доза небольшая, возникает астения с раздражительностью и вялостью. Через 2–4 ч астения проходит. При употреблении более 0,5 г кетамина наступает третья фаза.

Третья фаза длится 30–40 мин. Приподнятое настроение сохраняется, но исчезают оживленность и смешливость. Появляются заторможенность, атаксия, немеют руки и ноги. Теряется ощущение собственного тела, это может сопровождаться испугом. В боковом поле зрения возникают элементарные зрительные обманы восприятия. Появляются идеи отношения, преследования, страх быть убитым, различные проявления деперсонализации, нарушения схемы тела и метаморфопсии. На первый план в клинической картине выдвигаются сценоподобные зрительные галлюцинации. Кажется, что душа вылетает из тела, которое движется вниз или вверх. Комната превращается в жилище великана или в мышиную нору. Кожные покровы бледные, черты лица заострившиеся, зрачки расширены, нарушены конвергенция и аккомодация, болевая и тактильная чувствительность понижены, грубо нарушена координация движений. Артериальное давление повышено, отмечается тахикардия. В этой фазе возможны нарушения сознания: от обнубиляции до онирического с включением деперсонализации, дереализации, чувственного бреда с фантастическими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Интоксикация, включающая в себя все три фазы, может длиться от 1 до 2 ч.

В постинтоксикационном периоде отмечаются астения, двигательная и идеаторная заторможенность, атаксия, нарушение аккомодации и конвергенции, тошнота. О пережитом сохраняются отрывочные воспоминания. Длительность постинтоксикационного периода более 2 ч.

Формирование синдрома зависимости происходит при систематическом введении кетамина. Влечение к препарату у подростков может сформироваться после 10–15 инъекций, у лиц старше 18 лет — после 15–20 инъекций. Разовая доза увеличивается до 0,75-1,5 мл, препарат вводят от 2 до 5 раз в неделю по 2–5 раз в сутки.

Постепенно изменяется картина интоксикации, длительность первой фазы после 5–7 мес. злоупотребления сокращается до 10–20 с. Во второй и третьей фазах превалирует приподнятое настроение или спокойное состояние с однотипными переживаниями. Аффект страха исчезает, галлюцинации становятся менее сложными, повторяющимися. Через несколько месяцев некоторые больные получают возможность произвольно вызывать приятные переживания. Влечение к кетамину появляется через 1–3 сут после интоксикации.

Через 3–6 мес. злоупотребления кетамином ухудшается память, возникают нарушения внимания, рассеянность, вялость, пассивность, нежелание что-либо делать, равнодушие к близким, теряется интерес к окружающему, своему внешнему виду. Замедляется ассоциативный процесс. Формируется морально-этическое снижение с уменьшением требований к себе и окружающим. Основное занятие — бесцельное времяпрепровождение. Кетамин перестает приносить удовольствие. Появляется пониженное настроение с недовольством собой, своим состоянием.

При прекращении злоупотребления кетамином указанные нарушения постепенно редуцируются. Повышается толерантность к кетамину, за сутки препарат вводится от 3 до 10 раз по 1,5–3 мл. Первая фаза сокращается до 1–2 с или исчезает. Через 1,5–2 года разовая доза достигает 4-10 мл, только при этом отмечается повышение настроения. После окончания интоксикации развивается депрессивное состояние с вялостью, апатией, адинамией, безразличием к себе и отсутствием влечения к кетамину.

Абстинентный синдром выражается в возникновении тревожно-тоскливого состояния с неусидчивостью, раздражительностью, плаксивостью, неприятными телесными ощущениями. На 2-е сут появляются подергивания в мышцах ног, боли в мышцах ног, рук, в мелких суставах. Усиливаются беспокойство и тревога. На 3-4-е сут присоединяются дисфория с агрессивностью, боли в эпигастрии. С 7-го дня дисфорическая депрессия сменяется ипохондрической.

Через 1–2 года углубляются проявления токсической энцефалопатии. Формируется стойкий психоорганический синдром с достаточно выраженными мнестико-интеллектуальными нарушениями и аффективными расстройствами. Снижаются интересы, возникает социальная дезадаптация с переходом на паразитический образ жизни, бродяжничеством, совершением правонарушений. Неврологические нарушения выражаются в треморе, нистагме, атаксии, патологических стопных рефлексах, хореиформном гиперкинезе. Больные медлительны, малоподвижны, лицо маскообразное. Некоторые переходят на одиночное злоупотребление алкоголем в форме длительных запоев (Найденова Н.Г., 2000).

Лечение. Абстинентный синдром купируют с помощью сернокислой магнезии, глюконата кальция. Назначают на длительные сроки дифенин по 0,05 г 3 раза в день. Для лечения используется тиаприд, амитриптилин, пиритинол, пантогам, пикамилон.

При злоупотреблении психоделическими средствами очень большое значение приобретают проведение психотерапии и осуществление реабилитационных программ.

Циклодол (паркопан, ромпаркин), используемый как корректор при лечении нейролептиками, обладает достаточно выраженной холинолитической активностью.

Среди злоупотребляющих циклодолом много лиц с расстройствами личности (психопатией), больных малопрогредиентной шизофренией, а также тех, кто злоупотреблял различными ПАВ, в том числе алкоголем. В части случаев циклодол начинает употребляться подростками по совету знакомых, в «экспериментальных» целях.

Циклодоловая интоксикация. Прием 8-10 мг циклодола психически здоровым человеком в молодом возрасте ведет к нарушению сознания. Для некоторых лиц требуется принять вдвое большую дозу. У больных шизофренией доза, вызывающая расстройство сознания, может быть очень большой. Первичные приемы циклодола в некоторых случаях могут сопровождаться тошнотой, появлением неприятных ощущений в области желудка. Это зависит от дозы и индивидуальных особенностей. После непродолжительного периода приема циклодола проявления дискомфортного состояния исчезают. Различают несколько фаз циклодоловой интоксикации.

I фаза начинается с того, что через 15–25 мин после приема циклодола появляется тяжесть в теле, руках, ногах, возникают приятные ощущения в мышцах, теплота распространяется по всему телу. Внимание приковано к физическому самочувствию. Настроение обычно приподнятое, преобладает удовлетворение достигнутым состоянием, самочувствие оценивается как физически и психически очень приятное. В некоторых случаях возникает достаточно выраженная эйфория. Больные рассеянны, несобранны, их ответы на вопросы поверхностны, поступки и высказывания часто отличаются непоследовательностью. Многие способны к общению, обмену впечатлениями о действии препарата. Сохраняется в достаточной мере двигательная активность, можно танцевать, петь, веселиться. Эта фаза длится до 40 мин, длительность ее зависит от количества принятого циклодола.

Во II фазе появляется пассивность, исчезает желание двигаться. Возникают яркие чувственные представления. Изменяется восприятие собственного тела, оно кажется невесомым, при закрытых глазах возникает ощущение парения, полета. Возможно появление соматодеперсонализации, руки и ноги кажутся не принадлежащими «я», иногда совсем не воспринимаются. Изменяется восприятие окраски предметов, очень яркое желтое, зеленое окрашивание предметов распространяется и на лица окружающих. Искаженно начинают восприниматься предметы и пространство. Появляется чувство оторванности от внешнего мира. Все движения становятся замедленными, инструкции выполняются медленно, с видимым усилием. Критика если и появляется, то на короткое время. Затруднено осмысление речи окружающих. Собственная речь упрощается, фразы укорачиваются. Начатое высказывание обрывается на полуслове. Высказывания часто очень непоследовательны. Такое состояние может длиться несколько часов. Длительность фазы определяется, прежде всего, дозой принятого циклодола.

III фаза возникает при одномоментном приеме большой дозы циклодола или в результате добавления к первоначальной дозе дополнительной. Вначале появляются зрительные иллюзии, элементарные зрительные и слуховые галлюцинации. Затем возникают яркие зрительные галлюцинации. Видятся животные, насекомые, люди, таблетки лекарств, ампулы. В некоторых случаях появляется галлюцинаторная визуализация представлений. Состояние колеблется: то приближается к галлюцинаторной отрешенности, то глубина помрачения сознания уменьшается. Иногда кажется, что человек, который только что был рядом, куда-то исчезает. Точно так же «исчезают» сигареты, таблетки. Возникает опасение, что якобы упавшая сигарета вызовет пожар в постели. В этом случае начинаются суетливые поиски. Иногда содержание галлюцинаторных образов угрожающее: видятся сцены убийства, казни, льющаяся кровь. Поведение становится неадекватным, нелепо-суетливым, весьма напоминает поведение больных во время алкогольного делирия. Речевой контакт почти не устанавливается. Часто возникают позывы на мочеиспускание. Длительность фазы может растянуться на много часов.

IV фаза — это фаза прояснения сознания. Вначале исчезают обманы восприятия, затем восстанавливается ориентировка в месте, времени, ситуации. Убыстряется темп интеллектуальных процессов. Появляется критика к перенесенному психозу, но значительная часть делириозных переживаний амнезируется.

Объективные признаки интоксикации циклодолом выражаются в резком расширении зрачков, ослаблении их реакции на свет и аккомодацию, появлении нистагма при отведении глазных яблок кнаружи, нарушении координации движений, атаксии. Характерными признаками являются сухость кожи и слизистых, тахикардия, артериальная гипертензия.

Циклодоловая токсикомания (зависимость от циклодола) формируется только при систематическом употреблении достаточно больших доз препарата. Затем начинается повышение толерантности, одномоментно начинают принимать по 20–30 таб. препарата, так как приподнятое настроение и обманы восприятия на прежних дозах не возникают. Характерен внешний вид: розовые щеки на бледном лице, алые губы, дрожание пальцев рук, мышечный гипертонус, непроизвольные движения и судорожные подергивания мышц. Заметна постоянная неусидчивость. Через 10–14 мес. ежедневного приема формируются психические и соматические проявления абстинентного синдрома. Возникает пониженное настроение с напряженностью, беспокойством, общей слабостью, падением работоспособности. Больные становятся раздражительными, злобными, напряженными, испытывают неудержимое влечение к циклодолу. Неврологическая симптоматика присутствует постоянно — это тремор, повышенный тонус мышц, скованность движений, боли в мышцах ног, спины, в суставах, похожие на миоклонии судорожные подергивания, непроизвольные движения рук и ног, тасикинезия, усиленная потливость. Длительность существования абстинентного синдрома — до 10–12 дней, неврологические нарушения обнаруживаются иногда в течение 2 мес. после прекращения приема циклодола.

Описывалось формирование психоорганического синдрома с недержанием аффектов, дисфориями, нарушением сообразительности (Иванов В.И., 1978).

Лечение. Циклодоловый делирий быстро купируется физостигмином (эзерином) или галантамином. Дальнейшее лечение направлено на устранение пониженного настроения, нарушений сна, подавление влечения к циклодолу. Используются антидепрессанты без холинолитического компонента действия (пипофезин), ноотропы, хлорпротиксен в небольших дозировках до 50 мг. При достаточной сохранности больных проводится психотерапия.

Это токсикомания, вызываемая систематическим употреблением широкого круга летучих растворителей. Наиболее часто употребляются следующие вещества.

1. Алифатические углеводороды: этан, пропан, изобутан, н-бутан, н-гексан, ацетилен.

2. Ароматические (полициклические) углеводороды: бензол, толуол (метилбензол), ксилол (диметилбензол), тетраметилбензол (дурен), изопропилбензол (кумен), стирен (винилбензол).

3. Галогенированные углеводороды: дихлорметан, трихлорметан (хлороформ), тетрахлорметан, метилхлороформ, трихлорэтилен, перхлорэтилен, фреон.

4. Эфиры: диметиловый эфир, диэтиловый эфир (эфир для наркоза), энфлуран, изофлуран, метилтретбутиловый эфир (МТБЭ).

5. Кетоны: ацетон (диметилкетон), метилэтилкетон, метил-н-пропилкетон, метил-н-бутилкетон, этилацетат.

6. Смешанные соединения: бензин (газолин), керосин, топливо для реактивных двигателей.

Бытовые вещества, содержащие ингалянты:

• клей для дерева (этилацетат), клей для обуви (толуол, гексан, эфиры), клей для велосипедных шин (толуол, ксилол);

• освежитель воздуха (бутан, диметиловый эфир), дезодорант (бутан, диметиловый эфир), спрей против мух (бутан, диметиловый эфир), лак для волос (бутан, диметиловый эфир), краски (бутан, эфиры);

• зажигалки (бутан, пропан);

• сухие чистящие средства, пятновыводители — трихлорэтан, тетрахлорэтилен;

• средства для тушения пожара — бромхлордифторметан;

• жидкости для снятия лака — ацетон, эфиры;

• краски и разбавители красок — толуол, ксилол, гексан, бутанон, эфиры;

• маркеры — толуол, дихлорметан;

• жидкости для коррекции текста — трихлорэтан.

Общий механизм действия летучих растворителей и газообразных анестетиков — это способность подавлять ионные каналы, снабженные возбуждающими рецепторами N-метил-D-аспарагиновой кислоты и никотиновыми рецепторами ацетилхолина. Одновременно активируются тормозные ГАМКергические, глициновые и серотониновые рецепторы. Толуол и некоторые другие вещества нарушают функционирование потенциалзависимых кальциевых каналов, они взаимодействуют также с АТФ-зависимыми ионными каналами и активируют мускариновые рецепторы ацетилхолина. В результате происходит угнетение коры головного мозга, а затем и стволовых структур. Действие сходно с активностью газов, применяемых в анестезиологии. Вызывают гипоксию, но эффект не сводится только к гипоксии. Все используемые ингалянты жирорастворимые и потому быстро проникают через легочную ткань в кровь и быстро попадают в ЦНС. Эффект воздействия на ЦНС проявляется уже через секунды после ингаляции, диффузия в другие ткани происходит медленнее. Период полусуществования в организме различен для разных летучих веществ: от нескольких часов до нескольких дней. Связывание с белками минимальное, экскреция — с мочой, окисление — в печени.

Считается, что токсическое поражение органов вызывают метаболиты летучих веществ, а не исходные формы.

Последствия хронической интоксикации ингалянтами зависят от длительности злоупотребления тем или иным веществом и индивидуальных особенностей организма.

При достаточной длительности злоупотребления появляются нарушения памяти, внимания, когнитивных функций, могут возникать депрессивные состояния и психозы. Неврологические расстройства выражаются в появлении гиперрефлексии, парестезии, периферической нейропатии, диффузной атрофии черепно-мозговых нервов (особенно I и VII пары), развитии энцефалопатии. Возможны нарушения остроты зрения, появление диплопии. Страдают и внутренние органы. Возникают брадикардия, артериальная гипотензия, сердечные аритмии, фибрилляция желудочков. Возможно наступление внезапной смерти из-за быстрого подъема уровня катехоламинов. Основная причина летального исхода при употреблении летучих углеводородов — возникновение внезапного ингаляционного синдрома, обусловленного повышенной чувствительностью миокарда к действию ингалянта. Причина отсроченных смертельных исходов — кардиомиопатия, нарушение функционирования стволовых структур мозга, апластическая анемия, лейкемия, поражения почек, цирротические изменения внутренних органов.

Интоксикация вызывает обильное слюноотделение, тошноту, рвоту (даже кровавую), некроз печени (четыреххлористый углерод), поражение дистальных канальцев почек (толуол), токсическую нефропатию, прелейкемический лейкоцитоз. Возможно возникновение пневмонии (аспирация аэрозоля).

При хронической интоксикации развиваются гипофосфатемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз.

Тот, кто нюхает ингалянты, на сленге наркоманов называется «снифер», «чуванщик», «нюхальщик», а сам процесс — «сидеть на трубе». Обычно для получения эффекта делают 15–20 вдохов носом или ртом. Первоначальный эффект выражается в появлении слезотечения, воспалении глаз, ощущении тяжести в голове, сжатии ее как обручем. Возникают новые ощущения: тепло в груди, шум в голове, мушки перед глазами, жар в теле. Все это происходит на фоне приподнятого настроения с чувством довольства.

Вслед за этим изменяется восприятие окружающего. Контуры предметов видятся размытыми, все воспринимается «как через слой воды». Появляются ощущения проваливания, схватывания, нарушается схема тела. Окружающие предметы кажутся движущимися, изменяется форма пространства (удлинение, укорочение). Тактильные ощущения возникают редко, может ощущаться дуновение ветра.

Затем возникают множественные зрительные образы. Истинные галлюцинации вначале могут быть одиночными, статичными, затем становятся подвижными, панорамическими. Слышатся разные звуки, пение. Галлюцинирующий — чаще всего сторонний наблюдатель, реже — активный участник галлюцинаторных событий. На языке токсикоманов приведение себя в особое состояние называется «смотреть мультики». У галлюцинаторных образов может быть непроизвольная и произвольная тематика.

Произвольное желание увидеть что-нибудь (корабль, самолет, пейзаж) немедленно реализуется, фактически речь идет о галлюцинаторной визуализации представлений. Это доставляет удовольствие и очень ценится некоторыми больными. Слуховые галлюцинации могут не иметь никакой связи со зрительными. Зрительные галлюцинаторные образы не исчезают при передвижении, возможно возникновение фантастических галлюцинаций. Помимо зрительных и слуховых обманов восприятия возникают тактильные, термические (что-то прикасается к телу, на кожу капает горячий раствор неизвестного состава). Преобладает иллюзорное восприятие окружающего. Приятные по содержанию галлюцинации могут смениться крайне неприятными, лица становятся угрожающими, появляются пираты и злодеи, змеи, отвратительные живые существа. Характерно изменение формы и положения галлюцинаторных образов. Видится танец цветов, изгибающиеся в танце деревья. Большей частью сохраняется частичная ориентировка в месте, возможно существование двойной ориентировки, обычно это бывает при просмотре «мультиков».

Характерна положительная окраска галлюцинаторных переживаний, но благодушный аффект может смениться аффектом страха с ощущением витальной угрозы. В редких случаях возникает злоба с агрессивными тенденциями. Во время интоксикации изменяется восприятие времени, оно, то ускоряется, то замедляется.

Многие больные способны регулировать состояние. Если прекращаются ингаляции, вначале исчезают зрительные галлюцинации. Слуховые обманы могут сохраняться дольше (до 3–4 дней) даже на фоне люцидного сознания. Они возникают эпизодически, чаще всего при прислушивании, тогда что-то слышится или рядом с ухом или издалека (эхо с дальнего расстояния). Появление этих галлюцинаций не вызывает страха.

После окончания галлюцинаторной стадии интоксикации возникает астения. На этом этапе отмечаются слабость, головная боль, шаткая походка.

Перхлорэтилен, толуол переносятся легче, чем бензин и ацетон. Ингаляции этими веществами могут быть систематическими и эпизодическими. В некоторых случаях быстро формируется патологическое влечение с активным стремлением достать понравившееся вещество и нюхать (вдыхать) его. Появляется осознанное желание вновь испытать галлюцинаторное состояние. Затем начинает доминировать стремление достигнуть блаженного покоя с приподнятым настроением. Ингаляции осуществляются по несколько раз в день. Значительная часть начинает употреблять ингалянты в одиночестве. Влечение к ингалированию может сразу приобрести особую значимость. Через несколько месяцев многие переходят на двукратную или трехкратную ингаляцию в неделю. По мере учащения ингалирования изменяется поведение, совершаются делинквентные поступки, характерен отказ от лечения.

Общие закономерности формирования зависимости сходны с тем, что наблюдается при развитии любой наркомании или токсикомании. Начинает повышаться толерантность к ингалянтам; для достижения приподнятого настроения или возникновения обманов восприятия требуется увеличивать частоту ингаляций. Через год галлюцинаторный этап интоксикации не возникает даже если часами вдыхать ингалянт. Это приводит в ряде случаев к вынужденному воздержанию от ингалянтов и злоупотреблению алкоголем или циклодолом. Через некоторое время возможно вновь обращение к ингалянтам. Абстинентный синдром в отчетливой форме возникает примерно через 4 мес. от начала ежедневного вдыхания ингалянта. Соматовегетативные расстройства, возникающие в рамках абстинентного синдрома (тремор, потливость, тахикардия), исчезают сразу же после вдыхания ингалянта. Длительность существования абстинентного синдрома составляет 3–4 дня. К 7-му дню воздержания может появиться дисфорическая депрессия. Через полгода систематического вдыхания ингалянтов у детей возникают вялость, безынициативность, слабость, слабодушие. Появляются дрожание головы и рук, сутулость, движения становятся неловкими, угловатыми. Астения сочетается с сонливостью. Лицо становится одутловатым, склеры инъецированными, появляется мраморность кожи рук и ног. Видна демаркация между бледными дистальными отделами и синюшно-красными участками кожи. Сверстники называют этих детей «глюкальщиками» и «дохляками».

Из неврологических симптомов чаще всего встречаются нистагм, дрожание головы и рук. Характерны грубые изменения по данным реоэнцефалографии (Букановская Т.И.), извилистость сосудов глазного дна, снижение порога пароксизмальной активности. Обратимость этих нарушений может быть неполной. В неблагоприятных случаях формируется стойкая энцефалопатия. Во многих случаях характерна диссоциация между тяжестью астенического синдрома и слабой выраженностью интеллектуально-мнестических нарушений. Этих больных часто выявляют на основании установления вегетососудистой дистонии, астении с сонливостью, характерных изменений моторики, специфическому запаху (перхлорэтилен, ацетон, бензин), ожогах на лице, хриплому голосу, выстриженным участкам волос на голове (больные удаляют волосы для аппликации некоторых веществ).

Среди злоупотребляющих средствами бытовой химии, в том числе пятновыводителями, много неопытных подростков, а также лиц, пробовавших ранее злоупотреблять алкоголем, транквилизаторами, снотворными средствами. Клиника интоксикации сходна с тем, что наблюдается при ингаляции других веществ. Вначале во рту появляются сладковатый металлический вкус и ощущение сухости, легкое головокружение, давление и пульсация в висках, походка становится шаткой, неуверенной. Возникает приподнятое настроение, напоминающее состояние алкогольного опьянения.

Из соматоневрологических проявлений чаще всего встречаются обильное слюнотечение, тахикардия. Лицо краснеет, ощущается жар, иногда возникает звон в ушах.

Затем появляются нарушения восприятия, иллюзии, галлюцинации (зрительные, тактильные, слуховые), визуализация представлений, метаморфопсии, расстройства схемы тела, проявления аутодеперсонализации, различные идеаторные расстройства. Настроение может быть приподнятым, но возможно появление злобности и агрессивности. Обратное развитие симптоматки начинается с исчезновения обманов восприятия, потом нормализуется настроение. Многое из содержания психоза амнезируется. Через несколько дней после интоксикации наблюдаются повышенная утомляемость, сензитивность, эмоциональная неустойчивость, бессонница. После употребления пятновыводителей возникает отвращение к алкоголю.

Прием пятновыводителей — чаще всего временное явление, в дальнейшем начинается злоупотребление другими средствами (веществами).

Бензиномания. В настоящее время встречается крайне редко. Эпизодическое употребление бензина через какое-то время сменяется систематическим. Привлекает возникновение приподнятого настроения. Токсический эффект постепенно уменьшается, возрастает толерантность. Вначале потребляется 5-10 мл бензина, затем — 50–75 мл, в некоторых случаях — 200–250 мл в сутки. Форма интоксикации изменяется, исчезает чувство радости, не появляется приподнятое настроение, начинает амнезироваться состояние интоксикации.

Психическая зависимость выражается в существовании постоянных мыслей о бензине. В случае отсутствия бензина появляются чувство неудовлетворенности, недовольства собой, скука. Влечение усиливается при посещении мест продажи бензина, при встрече с «бензиноманами», в ответ на какие-то неприятности. При расспросе о бензине мимика оживляется. По словам больных, во время интоксикации легче думается, лучше все запоминается, быстрее все делается. Объективно это не подтверждается.

В дальнейшем формируется компульсивное влечение, дезорганизуется поведение. На 3-4-й день воздержания возникают вегетативные расстройства, дисфорическая гипотимия. При длительном злоупотреблении может возникнуть энцефалопатия, клиническим выражением которой является появление астенического варианта психоорганического синдрома.

Лечение. Для устранения постинтоксикационных нарушений используются липоцеребрин, глицерофосфат, пантотенат кальция, витамины комплекса В, пирацетам. Назначаются также нейролептики в небольших дозировках для подавления влечения к ингалянтам: перициазин (неулептил), трифлуоперазин (трифтазин), перфеназин (этаперазин), флуфеназин (модитен депо), галоперидол деканоат. Во многих случаях вдыхание летучих веществ — лишь эпизод в жизни. Иногда от употребления ингалянтов переходят к злоупотреблению другими психоактивными препаратами, в том числе алкоголем и наркотиками. Длительная работа с детьми и подростками после выписки из стационара должна включать в себя психотерапевтическое и педагогическое воздействие.