Если клиника алкогольного делирия и острого алкогольного галлюциноза была достаточно хорошо изучена еще в XIX столетии французскими, немецкими и отечественными исследователями, то первые описания психоза, который теперь обозначается как алкогольный параноид (или острый алкогольный параноид), были сделаны только в XX столетии. Существовавшие ранее указания на возможность возникновения бредовых расстройств у больных алкоголизмом касались самых различных по этиологии психотических состояний, чаще всего речь шла о сочетании алкоголизма с эндогенными психическими заболеваниями.

22 февраля 1914 г. на конференции в корсаковской клинике Н.П. Тяпугин сообщил о наблюдавшемся им психозе у больного алкоголизмом. После прекращения пьянства на фоне характерных для алкогольного абстинентного синдрома болезненных проявлений остро возник бред преследования, сочетавшийся с тревогой, тоской, страхом. На 6-й день после продолжительного сна бред исчез, настроение выровнялось.

Председательствовавший на конференции профессор Ф.Е. Рыбаков, крупнейший знаток алкогольной патологии, отметил, что наблюдение представляет огромный интерес и что в отечественной и зарубежной литературе подобных описаний он не встречал. Рыбаков заметил, что в личной практике ему встречались сходные психотические состояния.

Было отмечено, что психоз протекает без обманов восприятия, развивается сразу после прекращения пьянства, как другие острые алкогольные психозы, и заканчивается полным выздоровлением.

До 1949 г. в отечественной литературе термин «алкогольный параноид» не использовался или использовался для обозначения алкогольного бреда ревности. В 1949 г. М.О. Гуревич в учебнике психиатрии упомянул о возможности возникновения алкогольного бреда преследования.

В этом же году И.В. Стрельчук выделил в качестве самостоятельной формы алкогольного психоза алкогольный параноид. Судя по представленным И.В. Стрельчуком двум описаниям, в первом случае речь шла о психозе, возникшем у больного алкоголизмом и протекавшем в виде сочетания бреда преследования с бредом греховности (виновности). Больной выбросил из окна сына и покончил жизнь самоубийством. Во втором наблюдении описан острый алкогольный психоз, в структуре которого помимо обманов восприятия отмечались идеи преследования.

В дальнейшем ряд авторов использовали термин «алкогольный параноид» для описания самых различных по этиологии и клинической картине психозов. Помимо алкогольного бреда ревности описывались алкогольные галлюцинозы с большим удельным весом бредовых расстройств, а также ситуационные психозы у алкоголиков и психозы, возникавшие при сочетании шизофрении и алкоголизма. Допускалась даже возможность возникновения в рамках алкогольного параноида проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо.

Первая диссертационная работа, посвященная клинике и дифференциальной диагностике алкогольных параноидов, была выполнена в 1961 г. А.Г. Гофманом.

До настоящего времени существуют принципиальные различия в отграничении алкогольного параноида (как и галлюциноза) от эндогенных психозов. Для тех, кто считает, что сам факт многолетнего существования алкоголизма позволяет все возникающие психозы считать алкогольными (или металкогольными), проблем дифференциальной диагностики фактически не существует. Для тех, кто отрицает принцип «все после всего возможно», отграничение алкогольных психозов от эндогенных остается актуальным.

Острый алкогольный параноид возникает, как и другие острые алкогольные психозы, только во второй или третьей стадии алкоголизма. Давность существования второй стадии обычно измеряется сроком в несколько лет. Другими словами, ко времени возникновения острого алкогольного параноида в течение ряда лет отмечается массивное злоупотребление алкоголем в форме запоев или непрерывного пьянства. Острый алкогольный параноид возникает, как и другие острые алкогольные психозы, при достаточно большой суточной дозировке потребляемого алкоголя. Обычно дозы колеблются от 500 до 1000 мл крепких спиртных напитков. Перед первым в жизни алкогольным параноидом запои становятся более длительными или возрастает суточная дозировка алкоголя.

Предпсихотический абстинентный синдром отличается большей, чем это свойственно данному больному, тяжестью психических и соматоневрологических нарушений. Обычно отмечаются нарушения ночного сна. Настроение становится подавленным или тревожно-тоскливым, нередко усиливается раздражительность. Утяжеленный в своих проявлениях абстинентный синдром можно рассматривать как продромальную стадию алкогольного параноида.

Возникающие бредовые идеи сразу же становятся стойкими и не исчезающими при изменении обстановки. Период времени от возникновения еще нечетких опасений до появления полной уверенности в начавшемся преследовании может занимать от нескольких часов до нескольких дней.

С момента появления идей преследования больной начинает все поступки окружающих его лиц, их жесты, мимику, отдельные слова и целые фразы трактовать как проявления действий и намерений, направленных против него. Окружающие намерены убить его или из чувства мести, или с целью овладения его имуществом, или в силу каких-то пока неизвестных ему мотивов. Об этих мотивах больные догадываются по фразам и жестам преследователей. Одно слово, сказанное в их присутствии, может стать основой для глубочайшей уверенности не только в характере предстоящей расправы, но и в деталях ее осуществления. Обычно больные совершенно твердо знают мотивы ведущегося против них преследования. Только при крайней остроте развертывающегося параноида, сопровождающегося резчайшим аффектом страха, или возникновении психоза у лиц с задержкой умственного развития всюду замечаемое преследование может не получить своего бредового «объяснения».

Обычно имеется известная избирательность в вовлечении в бред тех или иных лиц. Сотрудники милиции, военнослужащие, врачи и медицинские работники редко фигурируют в качестве преследователей и их пособников. У этих лиц больные ищут защиты от преследователей. Чаще всего вовлекаются в бред незнакомые люди, вид деятельности которых непонятен для больного. После госпитализации больные немедленно начинают по-бредовому трактовать поведение душевнобольных, поступки и высказывания которых им трудно понять. В то же время они просят о помощи и защите врачей, медсестер и санитаров. В бред вовлекаются только лица, попадающие в поле зрения больного. Преследование никогда не связывается с людьми, о которых больной мог что-нибудь слышать, но не видел их в дни, когда возник психоз.

В некоторых случаях избирательность бреда утрачивается. Больные считают, что все попадающие в поле зрения преследуют их или готовы преследовать, за ними ходит «вся Москва».

Гораздо реже больные связывают преследование с конкретным человеком, но и в этих случаях они видят в окружающих исполнителей преступных намерений этого лица. Своих преследователей чаще всего считают бандитами, ворами, хулиганами, людьми, для которых преступление является привычным видом деятельности. Очень редко преследование объясняется политическими мотивами. Никогда не фигурируют в качестве причины преследования экспериментальные, научные цели или действия какой-либо таинственной организации. Преследование начинается и ведется в силу того, что кто-то хочет свести с больными личные счеты, поживиться его деньгами и имуществом, присвоить его жилплощадь.

Если возникновению бреда преследования предшествуют длительно существующие идеи ревности, то на первых этапах развития параноида существует связь между теми и другими бредовыми представлениями. По мере развития персекуторного бреда эта связь теряется и первоначальные мотивы преследования остаются где-то в стороне. Больной, объяснявший начавшееся преследование желанием жены избавиться от него и получить вместе с комнатой свободу действий, как бы забывает об этом и сосредоточивается на поведении преследователей, стремящихся уничтожить его.

Обыденность и конкретность бредовых представлений, обращенность их к реальным событиям и окружающим лицам, простота объяснений мотивов преследования — характернейшие черты алкогольного параноида.

Раз возникнув, бредовые идеи дополняются всякими деталями и новыми «фактами», подтверждающими непоколебимую уверенность в ведущемся преследовании, часто даже в способе готовящейся расправы. Если преследователи хотят зарезать, они это показывают жестами, намекают двусмысленными фразами, вытаскивают нож, дотрагиваются до горла. Иногда способ уничтожения представляется больному более сложным. Его не просто хотят убить, но предварительно опозорить, чтобы облегчить расправу. Для этого преследователи его фотографируют, потом поместят портрет в газете, объявят шпионом и поставят вне закона. Достаточно больному увидеть в руках незнакомого человека газету, как тут же становится ясно, что тот прикрывает фотоаппарат. Какими бы деталями ни обрастала стержневая бредовая идея, дело все равно сводится к физической расправе, убийству. Бред преследования фактически является бредом физического уничтожения. Бредовые представления отличаются четкостью и определенностью. Больные никогда не сомневаются в возможности иного толкования тех или иных фактов.

Яркость бредовых представлений, непоколебимая уверенность в смысле того или иного факта, способность к образной передаче своих переживаний могут вызвать подозрение в наличии слуховых галлюцинаций, послуживших основой для формирования бреда. Однако всегда речь идет только о бредовой интерпретации речи окружающих. Отдельным словам и фразам, сказанным по совершенно случайным поводам, больные придают особое значение, видя в этих высказываниях угрозы и намеки. Это становится совершенно несомненным, когда после госпитализации начинается бредовая трактовка разорванной речи больных шизофренией. Выхватывается часть фразы или слово, и ему придается совершенно не соответствующее смыслу всей фразы значение. Однако никогда больные алкогольным параноидом не расчленяют слов и не конструируют из обломков слов новых понятий и новых элементов бреда. Они трактуют то, что имеет смысл, но только в одном направлении, совпадающем с их бредовой убежденностью в ведущемся преследовании.

Нельзя полностью исключить и иллюзорное искажение речи окружающих, особенно на высоте психоза при наличии яркого аффекта страха, но основным является бредовая интерпретация содержания реально слышанных слов и фраз. Неопределенность высказываний и их непонятность способствуют их бредовой трактовке.

При крайней остроте бреда все незнакомое вызывает подозрение. Фонендоскоп, аппарат для измерения артериального давления, незнакомые предметы порождают желание проверить, не идет ли речь об оружии. Убедившись в назначении предметов, больные не вовлекают их в бред.

Больные всегда переживают опасность, грозящую их физическому, а не психическому «я». Поэтому при алкогольных параноидах не возникают идеи психического воздействия и другие проявления синдрома психического автоматизма.

Конкретность бредовых представлений, абсолютная уверенность больных в ведущемся преследовании напоминают переживания нормального человека, попавшего в ситуацию преследования. Посторонние лица, к которым больные обращаются за помощью, распознают в собеседнике душевнобольного не на основании нелепости высказываний, а по внешнему виду, по эмоциональному состоянию.

Поведение на высоте психоза полностью определяется наличием бреда. Обычные интересы сначала отодвигаются на второй план, а потом полностью исчезают. Больной следит за преследователями, принимает меры самозащиты, напряженно наблюдает. Все поступки вытекают из переживания непосредственной опасности для жизни и необходимости защититься от грозящей расправы. Больные чаще всего спасаются бегством от множества преследователей: убегают из поезда, из дома, из магазина, стремятся к побегу из отделения больницы. Если убежать невозможно, а действия окружающих расцениваются как начало физической расправы, больные могут стать агрессивными, но это бывает очень редко. Иногда бессмысленность борьбы с множеством преследователей и невозможность укрыться от них толкают больных на совершение суицидальных попыток.

Никогда больные не совершают поступков и не предпринимают действий, которые нелепы с точки зрения содержания бреда. Всегда после окончания психоза они могут довольно логично объяснить каждый свой поступок необходимостью защититься. Поступки всегда мотивированы содержанием бреда, всегда адекватны ему, характерно единство бреда и поступков.

Если обратное развитие бреда преследования происходит очень быстро, сразу восстанавливается критика ко всем событиям и людям, вовлекавшимся в бред. Однако может наблюдаться и постепенный отказ от тех или иных бредовых представлений. По ходу восстановления критического отношения к психозу нередко наблюдаются попытки давать правдоподобные объяснения отдельным бредовым представлениям. К поведению других пациентов и персонала критика появляется раньше, чем к событиям, вовлеченным в бред до стационирования.

Поведение нормализуется тогда, когда бредовые идеи начинают терять свою актуальность. Постепенное возрастание степени критического отношения к психозу может закончиться внезапным признанием болезненного характера всех психотических переживаний. В периоде отказа от бредовых представлений появляется интерес к жизни отделения, домашним делам, работе. Поведение начинает все больше определяться восстановлением нормальных, свойственных данной личности интересов.

Потере актуальности бредовых представлений всегда предшествуют исчезновение аффекта страха, успокоение больных, нормализация настроения.

Бред отношения, если им исчерпывается картина параноида, встречается намного реже. Обычно больные замечают презрительное к себе отношение, иногда давая объяснения этому факту. Реальные поступки людей не привлекаются для доказательства непоколебимой убежденности во всеобщем презрении. Бред отношения, как и бред преследования, мономаничен. Он содержит всего одну идею, но ее стойкость и актуальность не уступают аналогичным качествам бреда преследования. Патологическое отнесение к себе объективно безразличных фактов характерно и для бреда преследования, и для бреда отношения, но при последнем отсутствует переживание непосредственной опасности для жизни. Бред отношения не влияет в такой степени на поступки больных, оставляя возможность для более многообразных и сложных форм поведения, которое не нарушается так грубо, как при бреде преследования. За исключением самого острого психотического периода больные способны беседовать на различные темы, читать, принимать участие в настольных играх. Их меньше трогают изменения в обстановке, неправильное поведение других больных. Они способны обнаружить присущие им интересы и личностные особенности. Редукция бреда отношения совершается медленнее, чем бреда преследования. Уже отказавшись от бредовых утверждений, больной может все же испытывать неприятное чувство в обществе других пациентов.

Бред преследования, как и бред отношения, на протяжении всего периода своего существования сопровождается аффективными нарушениями, занимающими большое место в клинической картине психоза. Возникновению алкогольного параноида предшествуют эмоциональные нарушения, характерные для абстинентного синдрома. Это тревожно-тоскливое настроение, нередко с дисфорическим оттенком. Дурное самочувствие с пониженным настроением, раздражительностью нередко сопровождается пугливостью, усиливающейся при резких звуках. Как только возникает бред, происходит качественное изменение аффекта. Легкие колебания настроения, аффективная лабильность сменяются стойкими и глубокими аффективными расстройствами.

В подавляющем большинстве случаев возникает резчайший аффект страха. Он придает клинической картине такое своеобразие, что можно весь психоз квалифицировать как аффективно-бредовое состояние алкогольной этиологии. Трудно сказать, возникает ли раньше бред или аффект страха. В воспоминаниях больных бред и страх слиты воедино, последовательность возникновения патологических переживаний воспроизводится неуверенно, так как в памяти удерживаются наиболее ярко окрашенные аффектом переживания. Иногда страх предшествует появлению бредовых опасений и бредовой уверенности в начавшемся преследовании. Возникший аффект страха быстро усиливается и сопровождает бредовые представления до периода потери их актуальности. На высоте психоза мимика всегда отражает характер доминирующего аффекта. По внешнему виду сразу же можно сказать, что больной испытывает страх или находится в состоянии напряженного ожидания. Когда возникает страх, больной не может оставаться внешне спокойным, улыбаться, скрывать свое эмоциональное состояние. Страх находит адекватное отражение и в поведении. Именно страхом, порой доходящим до ужаса, продиктованы панические попытки спастись бегством. С выражением ужаса на лице больные рвутся к дверям, хватают за руки персонал, дрожащим голосом просят не отходить от них ни на шаг. Тремор, появляющийся в похмелье, под влиянием страха резко усиливается, учащается пульс, увеличивается потливость, лицо бледнеет. В столь выраженной форме аффект страха существует несколько дней, затем начинается его редукция, заканчивающаяся полной нормализацией аффективной сферы или возвращением к тем эмоциональным нарушениям, которые существовали до возникновения параноида. Никогда бред не исчезает раньше, чем начинается восстановление настроения. Только при значительной степени нормализации аффективной сферы может появиться критическое отношение к бредовым представлениям. Нормализации аффекта соответствует стадия потери актуальности бредовых представлений, восстановлению критики — стойкое эмоциональное успокоение. Таким образом, средства эмоционального выражения полностью соответствуют содержанию аффекта и его интенсивности, а сам аффект — содержанию бреда и поступкам.

Эмоциональные нарушения могут выражаться в возникновении тоскливо-тревожного настроения, которое обычно сочетается с бредом отношения. Если параноид начинается с короткой фазы бреда преследования, сменяющегося затем бредом отношения, то и аффект претерпевает трансформацию: страх сменяется тревожно-тоскливым настроением. Аффекту страха свойственно периодическое возрастание его силы, обусловленное внешними моментами. Тревожно-тоскливый аффект монотонен, изменения обстановки мало или почти не сказываются на его интенсивности. Чем менее выражена тенденция к бредовой интерпретации поведения окружающих, тем более монотонно тревожно-тоскливое настроение. Мимика полностью отражает эмоциональное состояние. Манера говорить и держать себя адекватны нарушению настроения. Бред отношения начинает терять свою актуальность только тогда, когда выравнивается настроение, а восстановление критики происходит тогда, когда настроение выровнялось.

Взаимосвязь бреда, аффекта и поведения выражается в том, что чем выраженнее тенденция к бредовому истолкованию поведения людей, тем ярче аффективные нарушения, тем активнее больные в своем поведении.

После окончания психоза и после восстановления критики обнаруживаются живость эмоциональных проявлений, способность больных к эмоциональному резонансу. Никогда не наблюдаются эмоциональное побледнение, вялость или неадекватность эмоциональных проявлений. Могут выявляться типичные для алкоголизма психические изменения: легкомысленное отношение к злоупотреблению алкоголем, склонность к неуместной юмористической оценке поведения душевнобольных и даже собственных психотических переживаний. Стремление к плоским и неуместным шуткам, балагурству, лживость, отсутствие такта становятся явными после окончания психоза. В тех случаях, когда алкоголизм успел привести к изменениям эмоциональной сферы с огрублением эмоций и морально-этическому снижению, это сразу же становится заметным.

Сознание даже на высоте психоза не нарушается, амнезии психотических переживаний не наблюдается. Возможна кратковременная бредовая дезориентировка, когда больные принимают психиатрический стационар за тюремное учреждение и опасаются расправы со стороны бандитов. Скоро устанавливается правильная оценка характера учреждения, где они находятся. При возникновении резкого аффекта страха внимание больного приковано к узкому кругу явлений, преимущественно к некоторым сторонам поведения людей, но способность замечать самые незначительные изменения очень велика. Можно говорить лишь о сужении объема внимания. После окончания психоза больные в деталях восстанавливают поведение окружающих и тех, кого они принимали за преследователей. Если можно говорить о тонких нарушениях сознания на высоте параноида, то только имея в виду сужение круга воспринимаемого, нарушение плавности течения ассоциаций, их подвижности. Практическая ясность сознания — столь постоянное и обязательное качество алкогольных параноидов, что даже появление обманов восприятия, вызванных сопутствующим органическим поражением мозга, не приводит к нарушению ориентировки, бессвязности речи и грубым нарушениям внимания.

Экспериментально-психологическое исследование, проведенное после окончания самого острого периода болезни, обнаруживает незначительную неустойчивость внимания, затруднения при выполнении задач, требующих постоянной концентрации внимания, поверхностность в решении задач, повышение качества мыслительной деятельности при стимуляции больных. В тех случаях, когда алкоголизм сочетается с органическим поражением мозга иной этиологии, обнаруживаются снижение уровня обобщений, нарушение способности к обобщению и абстракции, нарушения памяти.

Никогда при алкогольных параноидах не возникают характерные для шизофрении нарушения мышления: искажение процесса обобщения с опорой на латентные признаки, соскальзывание, парадоксальность ассоциаций, бесплодное рассуждательство.

Острый алкогольный параноид длится от 2 до 10 дней и заканчивается полным выздоровлением. В тех случаях, когда возникает затяжное течение психоза, очень часто имеется дополнительная органическая патология. Психоз развивается не столь бурно, больные всегда знают цели преследователей и мотивы, по которым началось преследование. Аффект страха не столь яркий, как при острых параноидах. Характерна смена бреда преследования бредом отношения. Критика восстанавливается постепенно. Выраженные проявления алкогольной деградации встречаются нечасто. Затяжные параноиды, длящиеся до 1,5–2 мес., при возобновлении злоупотребления алкоголем могут вновь возникать. Они протекают с преобладанием тоскливо-тревожного состояния. Преобладают аффект тоски и сознание неизбежности гибели. Больные не пытаются спастись от преследования, могут совершить суицидальную попытку.

Длительность алкогольных параноидов существенно сокращается при назначении антипсихотиков (галоперидол, трифтазин, аминазин). До возникновения алкогольных параноидов иногда в тесной связи с запоями развиваются острые алкогольные психозы (делирии, галлюцинозы), но чаще острый алкогольный параноид является первым в жизни психотическим состоянием. Если больные не прекращают злоупотребления алкоголем, могут возникнуть повторные алкогольные психозы, протекающие в форме делирия, галлюциноза или параноида. В какой-то мере форма повторных психозов зависит от характера злоупотребления алкоголем, его массивности, длительности запоев.

Острый алкогольный параноид и ситуационные параноиды, возникающие во время железнодорожных поездок в общих вагонах, на вокзалах, в аэропортах, — синдромологически тождественные образования. Ситуационный параноид может возникнуть и у больного алкоголизмом. Различие состоит в том, что алкогольный параноид развивается в обычных условиях, в первые дни после прекращения пьянства, а ситуационный — в особых условиях, таящих возможность опасного развития событий. Кроме того, на высоте ситуационного параноида возможны кратковременное изменение сознания и амнезия части переживаний, чего никогда не наблюдается при алкогольных параноидах. Алкогольный параноид, в отличие от ситуационного, нельзя немедленно оборвать путем госпитализации в психиатрический стационар. Критика к ситуационному параноиду может появиться внезапно, если есть возможность опровергнуть бредовые представления реальным фактом. Например, посещение больного женой, которую он считал убитой, может сразу же привести к появлению критики.

Паранойяльные реакции у больных алкоголизмом отличаются от алкогольного параноида их возникновением по реальному поводу в связи с действительно существующей опасностью. Сверхценный характер этих опасений приводит к неадекватной оценке определенных ситуаций. Больные оперируют только несколькими реальными фактами, генерализованной трактовки поведения окружающих в бытовом плане, как это свойственно алкогольному параноиду, здесь не бывает. Психогенный характер заболевания выражается в изолированности переживаний больного, отнесении опасений к узкому кругу лиц, отсутствии тенденции к бредовой трактовке любой ситуации. При алкогольном параноиде после исчезновения страха появляется критика к бредовым представлениям, паранойяльные образования сохраняются и при отсутствии аффекта страха или тревоги.

В некоторых случаях паранойяльная реакция может включать идеи ревности и отравления. Отличия от алкогольного параноида выражаются в привязанности идей отравления к конкретному факту, отсутствии тенденции к генерализованной бредовой трактовке любой ситуации, отсутствии яркого аффекта страха. В некоторых случаях в основе остро возникающих идей ревности лежит неадекватная трактовка случайных и не связанных между собой обстоятельств. Идеи ревности могут сочетаться со злобно-тоскливой окраской настроения. В отличие от острого алкогольного параноида отсутствует аффект страха, нет переживания непосредственной опасности для жизни и генерализованной бредовой трактовки любой ситуации.

Параноидная форма патологического опьянения сопровождается амнезией значительной части патологического состояния. На высоте психоза иногда могут возникнуть серьезные диагностические трудности. Однако после прояснения сознания выясняется, что большая часть психотических переживаний и поступков подверглась амнезии. Алкогольный параноид никогда не сопровождается помрачением сознания и амнезией бредовых представлений.

Наибольшие трудности возникают при разграничении алкогольных параноидов и психозов, возникающих при сочетании шизофрении или заболеваний шизофренического спектра с хронической алкогольной интоксикацией (или зависимостью от алкоголя).

Для диагностики алкогольного параноида необходимо установить наличие второй или третьей стадии алкоголизма. Поэтому все параноиды, возникающие у лиц, не обнаруживающих признаков алкоголизма или в первой стадии алкоголизма, не являются алкогольными психозами. Равным образом развитие острого параноида вне связи с похмельным синдромом исключает диагностику алкогольного психоза. Алкогольные параноиды возникают только после многодневного злоупотребления алкоголем, а не после однократного или однодневного злоупотребления спиртными напитками. Алкогольный параноид не может возникнуть в результате психической травмы или в связи с соматической патологией, если отсутствуют проявления алкогольного абстинентного синдрома.

Возникновению манифестных проявлений шизофрении при ее приступообразном течении нередко предшествуют изменения настроения, трудоспособности, манеры общаться. Возникают беспричинные астенические состояния, нарушается сон, без видимой причины изменяется настроение. Вся группа этих и сходных с ними состояний, иногда обозначаемых как инициальные или продромальные, никогда при алкогольных параноидах не встречается. Непосредственному возникновению острого шизофренического параноида предшествуют неврозоподобные, аффективные расстройства, нарушения сна и аппетита. Единственное, что предшествует алкогольному параноиду, — похмельный синдром, изменения настроения при котором значительно отличаются от таковых при шизофрении.

В отличие от шизофрении алкогольный параноид с самого начала его возникновения и до окончания остается только параноидом, ему не предшествуют и его не сменяют другие синдромы. В отличие от частой при шизофрении аморфности, пестроты и изменчивости статуса при алкогольных параноидах наблюдаются четкость и постоянство симптоматики, даже относительная скудность ее. Продуктивная симптоматика исчерпывается бредом, аффектом страха и очень редко — элементарными обманами восприятия. Отсутствует характерный для острой шизофрении полиморфизм бредовых идей. Нет не только разнообразных бредовых идей, но, как правило, способ преследования остается одним и тем же на всем протяжении психоза.

При алкогольных параноидах не встречается символическое толкование текущих событий или высказываний. Калейдоскопичность бреда, его неустойчивость, политематичность чужды алкогольному бредообразованию с его четкостью параноидных представлений, крайне быстрым распределением ролей преследователей, удивительно точному с самого начала знанию больным всех деталей и мотивов преследования.

При алкогольных параноидах никогда не возникает состояние растерянности с чувством собственной психической измененности. Нет ощущения некоторой неясности, странности в поведении окружающих и происходящих вокруг событиях. Никогда не наблюдаются даже рудиментарные проявления деперсонализации и дереализации, а также близкие к ним нарушения. Во время алкогольного параноида не возникает ощущение уже виденного или слышанного, а также противоположные расстройства в форме отчуждения восприятия (появление феномена «никогда не виденного»).

Острый чувственный бред при шизофрении характеризуется наплывом непоследовательных, противоречивых, фрагментарных бредовых представлений, он сопровождается растерянностью и напряженной тревогой, аффектом недоумения, присоединением бреда инсценировки, метаморфозы, ложных узнаваний. Фабула такого бреда изменчива, носит характер предположений, сомнений, отличается двойственностью и противоречивостью. Столь же неустойчивы и аффективные расстройства. Тревога, страх, депрессия и недоумение встречаются в разных сочетаниях и с разной степенью выраженности. Все это совершенно чуждо бредообразованию при алкогольном параноиде.

В силу этого при алкогольном параноиде у больных никогда не возникают сомнения в своем психическом здоровье. Они убеждены в реальности ведущегося преследования, и никакие сомнения в этом у них не возникают.

При шизофрении может существенно нарушаться процесс восприятия, что нередко находит отражение в ощущении странности и необычности вещей, людей и событий. При алкогольном параноиде сам процесс восприятия окружающего мира ничем субъективно не отличается от обычного.

Появление любых проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо исключает возможность диагностировать алкогольный параноид. Поэтому при алкогольной патологии не возникают чувства насилия над своим «я», чужие мысли, разнообразные сенестопатические, идеаторные, моторные автоматизмы, псевдогаллюцинации, бред физического и психического воздействия. Даже неразвернутые проявления синдрома психического автоматизма исключают возможность диагностировать алкогольный параноид.

В рамках алкогольного параноида не наблюдаются такие синдромы, как депрессивно-параноидный, кататонический, онейроидный. Смена синдрома острого параноида этими синдромами свидетельствует о шизофренической природе психоза.

Поведение больных во время алкогольного параноида логически вытекает из содержания бреда, при шизофрении поведение отличается непоследовательностью, противоречивостью поступков, дисгармоничностью, несоответствием по крайней мере части поступков содержанию бреда преследования. После окончания психоза больные шизофренией часто не могут объяснить некоторые из своих поступков во время психотического состояния. Больные, перенесшие алкогольный параноид, довольно последовательно объясняют свое поведение страхом подвергнуться уничтожению и необходимостью принять необходимые меры защиты от грозящей расправы.

После окончания острого психотического состояния у больных алкоголизмом не обнаруживаются характерные для шизофрении изменения личности, отсутствуют также типичные эмоционально-волевые расстройства и нарушения мышления. Такие особенности, как сдержанность в выражении эмоций, замкнутость, необщительность, манерность, неадекватность мимики содержанию высказываний, склонность к рассуждательству, нежелание обсуждать содержание перенесенного психоза, недостаточная доступность, чужды больным, перенесшим алкогольный параноид.

В некоторых случаях типичный алкогольный параноид возникает во второй стадии алкоголизма, анамнез не дает каких-либо указаний на атипичное формирование зависимости от алкоголя, но после окончания психоза отмечаются несвойственные алкоголизму аутистические проявления, замкнутость и сдержанность в общении. В этих случаях окончательный диагноз с полной уверенностью удается поставить при повторном возникновении психоза. Если появляются характерные для шизофрении симптомы, приходится признать, что квалификация первого психотического состояния была неточной. Правда, можно допустить, что острый алкогольный параноид, как и алкогольный делирий, может возникнуть у больного малопрогредиентной шизофренией.

Иногда своевременной диагностике помогает применение препаратов с антипсихотическим действием. В процессе лечения нейролептиками довольно быстро удается купировать психоз и добиться появления критики. Если после отмены антипсихотиков вновь возникает бред, речь идет не об алкогольном, а о шизофреническом психозе.

При сочетании сосудистого поражения мозга (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз) с алкоголизмом может возникнуть острое психотическое состояние, в структуре которого наблюдаются бред и аффективные нарушения. Эти психозы отличаются от типичных алкогольных параноидов возникновением нарушений сознания, неразвернутостью симптоматики. После окончания острого психотического состояния обнаруживаются интеллектуально-мнестические и эмоциональные нарушения, характерные для сосудистых поражений мозга. Подобные психозы могут возникать даже после однократной массивной алкоголизации. По существу, речь идет об обострении сосудистой патологии в результате алкогольной интоксикации.