Лечение больных алкоголизмом имеет своей конечной целью добиться наступления ремиссии, восстановить работоспособность, вернуть больного к общественно полезному труду. Терапия строится в зависимости от задач, решаемых на каждом этапе лечения и реабилитации.

Для купирования нетяжелой алкогольной интоксикации делается промывание желудка, внутрь назначают 0,01 г фенамина, 0,2 г коразола, внутривенно вводят 20 мл 40 % раствора глюкозы с 2 мл 5 % раствора витамина В₁, при необходимости подкожно вводят 2 мл кордиамина. Можно ввести подкожно 0,3–0,5 1 % раствора апоморфина, 2 мл кордиамина и 1–2 мл 10 % раствора кофеина.

При тяжелом опьянении применяют специальные аналептические смеси:

1) коразол 0,2 г, фенамин 0,01 г, никотиновая кислота 0,1 г

или

2) бемегрид 0,5 % 15 мл, этимизол 1,5 % 1 мл, кордиамин 2 мл, кофеин 20 % 2 мл, коразол 10 % 2 мл, глюкоза 40 % 20 мл, изотонический раствор хлорида натрия 400 мл.

При коме используется методика форсированного диуреза, осуществляется коррекция водно-электролитного обмена, тщательно следят за кислотно-основным состоянием крови, показателями гемодинамики. Широко используются полиионные смеси, гемодез, маннитол, фуросемид, 4 % раствор гидрокарбоната натрия, сердечно-сосудистые препараты, преднизолон или гидрокортизон. Нарушения дыхания по центральному типу являются показанием для перевода больных на аппаратное (управляемое) дыхание.

Назначать нейролептики для купирования возбуждения не рекомендуется. При поверхностной и глубокой коме восстановление легочной вентиляции достигается с помощью воздуховода или интубации, отсасывается содержимое верхних дыхательных путей. Для снижения бронхореи и гиперсаливации вводится 1–2 мл 0,1 % раствора атропина. Используются полиглюкин, гемодез (400 мл). Вводится 10 000-20 000 ЕД гепарина, 60-120 мг преднизолона или 125–250 мг гидрокортизона, 600-1000 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия, 500 мл 20 % раствора глюкозы и 20 ЕД инсулина, 400 мл изотонического раствора хлорида натрия, 3–5 мл 5 % витамина В₁, 3–5 мл 1 % никотиновой кислоты, 5-10 мл 5 % раствора витамина С.

Основными задачами являются обрыв потребления алкоголя, нормализация сна, предупреждение возникновения судорожных припадков и психозов, подавление влечения к алкоголю.

В амбулаторных условиях при купировании нетяжелых запоев и отсутствии соматических противопоказаний можно использовать пиротерапию (Куприянов А.Т., 1975). Внутримышечно вводится 1 мл 1 % или 0,33 % раствора сульфозина или подкожно 750-1500 ЕД пирогенала. Одновременно на ночь назначаются снотворные препараты. Повышение температуры до 38–39 °C приводит к снижению влечения к алкоголю. В течение недели гиперпиретики вводятся 2–3 раза. Таким образом, удается купировать примерно 90 % запоев. Этот метод противопоказан для купирования тяжелых запоев, сопровождающихся полным отсутствием аппетита, падением толерантности к алкоголю и нарастанием неврологической симптоматики.

Для нормализации сна и настроения используются снотворные, транквилизаторы. Самым старым и весьма эффективным способом является назначение фенобарбитала (0,4 г) или амитал-натрия (0,5 г) вместе с небольшой дозой алкоголя (40–50 мл этилового алкоголя, разведенного в 60 мл воды). Эта смесь (смесь Попова) в течение 10–15 мин приводит к исчезновению на некоторое время соматовегетативных нарушений, уменьшению тревоги, нередко — к наступлению сна. Спирт с барбитуратами обычно назначают 2 раза в сутки, один раз — на ночь. Весьма эффективно введение парентерально 20–40 мг диазепама (седуксена), уменьшающего тревогу и способствующего наступлению сна. Феназепам (1–2 мг) в сочетании с фенибутом (до 1750 мг/сутки) не только устраняет тревогу, но и способствует восстановлению нормального соотношения медленного и парадоксального сна. Действие любых гипнотиков усиливают димедрол и пипольфен. Из других препаратов используются клометиазол (геминеврин) в виде капсул по 0,3 г или внутривенно медленно вводимого 0,8 % раствора, зопиклон (имован) по 7,5-15 мг, золпидем (ивадал) по 10–20 мг, мидазолам (дормикум) по 5 мг внутримышечно, нитразепам (эуноктин) по 5-20 мг внутрь, реладорм (циклобарбитал с диазепамом) по 1–2 таб. на ночь, флунитразепам (рогипнол) внутримышечно по 2–4 мг или по 1–2 мг внутрь для поддержания длительного сна. Для устранения тревоги назначают алпразолам по 0,25-0,5 мг 3 раза в сутки, лоразепам по 1,25-5 мг 2–3 раза в день внутрь. Фосфабензид (Ф-189) устраняет тревогу и снижает влечение к алкоголю, назначается по 0,5 г 3 раза в день внутрь. Для быстрого наступления сна используется оксибутират натрия, который вводится внутривенно в виде 20 % раствора по 10–20 мл или дается в виде 5 % сиропа по 50–60 мл. Чаще всего прибегают к комбинации препаратов. Так, распространено одновременное назначение диазепама (20–40 мг) и галоперидола (10–15 мг). Сема и соавт. (1985) предложил одновременно вводить смесь Попова, оксибутират натрия, диазепам, галоперидол. Для устранения избыточной симпатикотонии предлагалось назначать по 100 мг пирроксана в сутки или по 0,075 мг клонидина (клофелина) несколько раз в день.

Миансерин (леривон) для купирования абстинентного синдрома дается внутрь по 30–60 мг в сутки. Положительные результаты получены при использовании гомеопатического препарата пропротен (Эпштейн О.И., 1999). Терапия может быть дополнена назначением финлепсина по 0,2–0,3 г 2–3 раза в день, препарат особенно показан при лечении больных с остаточными явлениями органического поражения мозга, а также при возникновении судорожных пароксизмов.

По купирующему абстинентный синдром эффекту наиболее часто применяемые препараты располагаются так: миансерин, мексидол, пропротен, феназепам, диазепам, галоперидол (Крылов Е.Н., 1988; Кожинова Т.А., 1998).

Ноотропный препарат с противоастенической активностью — деанола ацеглумат (нооклерин) — раствор для приема внутрь 200 мг/мл во флаконах по 100 мл, уменьшает выраженность основных симптомов ААС, включая патологическое влечение к алкоголю, оказывает психогармонизирующее действие, положительно влияет на функции печени, что позволяет повысить эффективность терапии. Применение нооклерина в комплексной терапии ААС способствует сокращению сроков редукции его основных проявлений в среднем на 1–3 дня. При неосложненном ААС нооклерин назначается по 1 г 2 раза в день в течение 10–20 дней. Препарат хорошо переносится и сочетается с другими препаратами, применяемыми в терапии ААС.

Исследование эффективности применения этилметилгидроксипиридина сукцината (мексидола) в качестве средства для купирования алкогольного абстинентного синдрома было проведено в ННЦ наркологии и в Московском НИИ психиатрии. Мексидол в дозе 500-1000 мг/сут внутривенно капельно или внутримышечно в 1–2 приема в течение 5–7 дней можно рекомендовать для проведения курсового лечения с первого дня появления абстинентной симптоматики. Препарат хорошо переносится, не вызывает побочных эффектов, оказывает детоксикационное, антиангинальное, вегетостабилизирующее, антигипоксическое действие. Мексидол входит в стандарты оказания первичной и специализированной медико-санитарной помощи при абстинентных состояниях, возникающих в результате злоупотребления психоактивными веществами, в том числе при острой интоксикации, обусловленной этими веществами.

Дополнительно назначаются спазмолитики: папаверин по 20 мг 2–3 раза в день, эуфиллин по 5-10 мл 24 % раствора внутривенно. При необходимости для поддержания сердечной деятельности вводится коргликон — 0,06 % по 1 мл медленно внутривенно или 0,05 % раствор строфантина по 0,5 мл на глюкозе (внутривенно медленно). В случае возникновения коллапса немедленно вводят внутримышечно 120 мг преднизолона. Полезно назначение щелочных растворов (Боржоми). Для этих целей назначают питьевую соду до 6 г в сутки. Обязательно проводится витаминотерапия: витамин В₁ (тиамин) по 2–3 мл 6 % раствора внутримышечно, витамин В₆ (пиридоксин) по 1 мл 5 % раствора внутримышечно (нельзя смешивать в одном шприце с витамином В₁ и витамином В), витамин С (аскорбиновая кислота) по 0,2 г 3 раза в день, витамин РР (никотиновая кислота) по 0,05-0,1 г 3 раза в день. Помимо этого вводятся и другие витамины в виде таблеток (поливитаминные препараты: аснитин, пентовит, гептавит, глутамевид).

Купировать запой и похмельный синдром можно в любом терапевтическом стационаре, но лучше это делать в специализированном наркологическом или психиатрическом отделении.

Самые тяжелые запои, сопровождающиеся отказом от еды, многократной рвотой, нарастающими неврологическими нарушениями, следует купировать в условиях стационара. Лечение предусматривает нормализацию гомеостаза с контролем водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния. Проводится инфузионная терапия с обязательным использованием небольших дозировок алкоголя (до 100 мл 40° спирта 1–2 раза в день). Вводятся полиионные смеси, полиглюкин, гемодез (400 мл), антиоксиданты, ноотропы. Весьма эффективно внутримышечное введение 5 % раствора мексидола (5001000 мг/сутки в/в капельно или в/м), пирацетама (до 6–8 г в сутки). Дополнительно назначают биотретин по 900 мг в сутки, лимонтар по 3–5 таб. в сутки, нуклеинат натрия по 0,5 г 2–3 раза в день, глицин по 0,1 г 3 раза в день, глутаминовую кислоту по 1,0 г 2–3 раза в день, метионин 0,5–1,5 г 3–4 раза в день, внутримышечно вводят 10–20 мл 25 % раствора сернокислой магнезии.

В последние годы была обнаружена эффективность применения препарата тиотриазолин (морфолиний-метил-триазолил-тиоцетат) у больных с алкогольной патологией. Ступенчатая схема лечения (5 дней внутривенного введения, однократно или дважды в день по 4 мл 2,5 % раствора тиотриазолина, разведенного в 100–150 мл нормотонического раствора хлорида натрия с последующим переводом на пероральную форму — по 200 мг трижды в день в течение 20–30 дней) позволяет быстрее, чем при стандартной терапии, устранить астенический синдром, нормализовать активность ферментов цитолиза и холестаза, нормализовать пигментный обмен и уровень билирубина в крови, увеличить белковосинтетическую функцию печени. Имеющиеся сообщения свидетельствуют о быстрой положительной динамике клинической картины у пациентов с алкогольным поражением печени. Способность препарата одновременно повышать энергообеспечение клеток и подавлять интенсивность процессов свободнорадикального окисления, оказывать иммуномодулирующее и мембраностабилизирующее действие направлена на основные точки патогенеза при алкогольной болезни печени. Был установлен выраженный гепатопротекторный эффект.

Столь же успешным было применение препарата тиоцетам. Фармакологический эффект тиоцетама обусловлен взаимопотенцирующим действием пирацетама и тиотриазолина. Тиотриазолин, входящий в состав препарата, обусловливает мембраностабилизирующее, противоишемическое и антиоксидантное действие; под влиянием пирацетама происходит улучшение энергетических процессов, повышается устойчивость мозга к гипоксии и токсическим воздействиям. Тиоцетам назначается по ступенчатой схеме (14 дней по 10–30 мл раствора тиоцетама в разведении на 100–150 мл нормотонического раствора хлорида натрия с последующим переводом на пероральную форму — по 2 таб. 3 раза в день в течение 25–30 дней). Тиоцетам весьма полезен при лечении больных алкоголизмом, особенно во время абстинентного синдрома и в постабстинентном состоянии, когда почти всегда у больных во второй и третьей стадиях алкоголизма фиксируется патология печени и обнаруживается астеническая симптоматика.

Значительную роль в устранении метаболических нарушений при алкоголизме играют препараты, улучшающие внутриклеточное энергообразование. К ним относятся лекарственные средства, приготовленные на основе янтарной кислоты или ее солей. Таким препаратом является ремаксол, в состав которого входят кроме янтарной кислоты рибоксин, никотинамид, метионин, натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид и метилглюкамин. Все компоненты неоднократно использовались при лечении больных алкоголизмом и показали достаточную эффективность.

Применение ремаксола (внутривенные инфузии по 400 мл препарата в сутки) на фоне проводимой стандартной терапии, направленной на устранение постабстинентных нарушений, показало его эффективность.

Отмечены уменьшение интенсивности патологического влечения к алкоголю, нормализация уровня трансаминаз (вдвое уменьшался уровень АЛТ по сравнению с тем, что наблюдалось у больных, не получавших ремаксол).

Ремаксол зарекомендовал себя как перспективный метаболический корректор с гепатопротективной активностью. Он способствует восстановлению печеночного метаболизма, устраняет соматовегетативную симптоматику, уменьшает интенсивность патологического влечения к алкоголю. Этим самым создаются условия для формирования ремиссии.

Из немедикаментозных методов используются плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция (пероральное введение активированного угля), краниоцеребральная гипотермия. По данным И.К. Сосина и соавт. (1986), при экспозиции криовоздействия в 1–1,5 ч полностью исчезают или значительно ослабляются проявления абстинентного синдрома. Положительные результаты были получены при проведении иглорефлексотерапии (Гайдамакина А.М. и соавт., 1978; Лакуста В.Н. и соавт., 1982; Bullock M.L. et al., 1989).

Вне зависимости от методов купирования запоев и абстинентного синдрома нормализация состояния достигается в течение 3–7 дней. При наличии выраженной энцефалопатии и тяжелой соматической патологии процесс нормализации состояния затягивается до 2 нед. Задерживает нормализацию состояния избыточное введение жидкости, седативных средств, транквилизаторов. Различные осложнения (коллапсы, нейролептический синдром) может вызвать применение хлорпромазина (аминазина), левомепромазина (тизерцина), особенно при наличии коморбидной органической патологии.

Налтрексон в последние годы используется в качестве препарата для лечения не только больных опийной наркоманией, но и алкоголизмом. Теоретическим обоснованием применения налтрексона является его способность блокировать опиатные рецепторы. Считается, что эйфоризирующее действие алкоголя не будет проявляться, если удастся заблокировать опиатные рецепторы.

Налтрексон в таблетированной форме (антаксон) можно начинать принимать даже во время запоя. Есть категория больных, отказывающихся от любого противоалкогольного лечения под предлогом тяжести состояния, возникающего при прекращении употребления спиртных напитков. Регулярный прием антаксона нередко приводит к тому, что суточная доза потребляемого алкоголя резко уменьшается, облегчается течение абстинентного синдрома. Затем больные прекращают употреблять спиртные напитки. Резко уменьшается интенсивность влечения к опьянению. В тех случаях, когда терапия любыми другими средствами оказывается неэффективной, прием антаксона может оказаться весьма полезным.

Налтрексон можно назначать и для предупреждения возникновения рецидива заболевания. При этом, естественно, учитываются интенсивность и длительность существования патологического влечения к опьянению. Препарат может назначаться сразу после купирования запоя, когда отмечается патологическое влечение к опьянению или есть основание ожидать его появления в ближайшие 10–12 дней. В тех случаях, когда тяга к спиртному актуализируется регулярно через 3 мес. после прекращения приема алкоголя, антаксон назначается заранее за 7-10 дней до ожидаемого появления патологического влечения.

Антаксон назначают чаще всего по 50 мг (1 таб.) в день. При приеме этой дозировки антаксона побочное действие наблюдается очень редко. Длительность приема препарата определяется клиническими особенностями заболевания, прежде всего особенностями патологического влечения к алкоголю.

Также существует налтрексон пролонгированного действия (вивитрол), предназначенный для внутримышечных инъекций каждые 4 нед. или 1 раз в месяц. Вивитрол подавляет влечение к спиртному и снижает уровень потребления алкоголя.

Важно помнить, что, как только прекращается прием препарата, эйфоризирующее действие алкоголя снова возобновляется. Поэтому прием налтрексона должен быть достаточно длительным.

Антаксон также можно рекомендовать для купирования запоев и абстинентной интоксикации у женщин и больных пожилого возраста.

После купирования абстинентного синдрома необходимо подавить сохраняющееся влечение к опьянению, если таковое достаточно выражено, и устранить аффективные нарушения. Подавление влечения к опьянению достигается главным образом с помощью нейролептиков. Чаще всего используются следующие препараты: галоперидол до 10 мг в сутки, перициазин (неулептил) до 20 мг в сутки, тиоридазин (сонапакс) 50-100 мг 2–3 раза в день, хлорпротиксен 15 мг 2–3 раза в день, фосфобензид по 1,5 мг в сутки (Колодный В.М., 1993), карбидин по 25 мг 3 раза в день, мебикар по 0,3 мг 3 раза в день. Выбор этих препаратов производится с учетом психического статуса.

В первые трое суток для устранения пониженного настроения назначаются пирлиндол (пиразидол) по 50 мг 3 раза в день, миансерин (леривон) по 30–60 мг на ночь, миртазапин (ремерон) по 15–30 мг в сутки. В дальнейшем можно использовать трициклические антидепрессанты — амитриптилин, имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), а также мапротилин (людиомил) в средних терапевтических дозах.

Начиная с 4-го дня воздержания от алкоголя при бессоннице назначается клозапин (азалептин) по 50 мг на ночь. Тревога может быть устранена с помощью феназепама (0,0005-0,001 г 2–3 раза в день), алпразолама (0,25-0,5 мг 3 раза в день), лоразепама (1,25-5 мг 3 раза в день). Феназепам и диазепам (седуксен) следует назначать короткими курсами, так как привыкание к ним у больных алкоголизмом возникает достаточно быстро.

При выраженной тревоге могут быть использованы нейролептики: сульпирид (эглонил) в суточной дозе до 800 мг, тиаприд (тиапридал) — по 200–300 мг в сутки в таблетках.

После того как достигается нормализация сна, настроения, восстанавливается аппетит, исчезают астенические проявления, приступают к проведению противоалкогольной терапии в узком смысле слова. Первостепенное значение имеет система психотерапевтических мероприятий.

Медикаментозная терапия играет подчиненную роль. Для поддержания ремиссии проводится аверсивная терапия, целью которой являются подавление влечения к алкоголю и выработка отвращения к нему. Для этого используется 1 % раствор апоморфина, который вводится в дозе, вызывающей рвоту (от 0,1 до 0,5 г). Каждый сеанс предусматривает дачу небольшого количества алкоголя, после приема которого возникает рвота. Таких сеансов проводится 10–15, до выработки стойкого отвращения к алкоголю или появления к нему безразличного отношения. По методике Т.Ф. Буренкова, сразу вводится 1,7–1,8 г 1 % раствора апоморфина и даются рвотные смеси; при наступлении рвоты предлагают небольшие дозы алкоголя. Методика Т.Ф. Буренкова (1977) демонстрирует огромную роль психотерапевтического воздействия даже при проведении аверсивных методов терапии. Очень важен авторитет врача. Поэтому в городе, где работал Т.Ф. Буренков, эффективность лечения местных больных была значительно ниже, чем приезжих. Те, кто приезжал из других городов и регионов вместе с родственниками (чаще всего с женами), были мотивированы на терапию. Поэтому они готовы были нести большие расходы на поездку и проживание в гостинице до проведения сеанса терапии. Все лечение начиналось с подробной, продуманной беседы с больными, где им разъяснялась возможность навсегда отказаться от потребления алкоголя. Все это подкреплялось обоснованной критикой существующих и официально одобренных методов лечения, а также демонстрацией множества писем (не менее 15 тыс.) от лиц, ранее лечившихся у Т.Ф. Буренкова. Прежде чем проводился сеанс, больные общались друг с другом, делились сведениями об эффективности лечения, приводили примеры своих знакомых, полностью прекративших потребление спиртного. Затем проводилось обследование больных (телесный осмотр, неврологическое обследование). После этого больные получали плотный завтрак, после окончания которого им вводился апоморфин в большой дозировке и давались рвотные смеси. Вслед за каждым приступом рвоты предлагалось выпить небольшое количество алкоголя. Затем наступало действие апоморфина, которое приводило не только к рвоте, но и выраженной слабости. К концу сеанса больные лежали в изнеможении. Вечером, когда слабость резко уменьшалась или полностью проходила, Т.Ф. Буренков снова проводил беседу, убеждая больных в том, что они смогут без всяких усилий вести трезвый образ жизни. Беседа тоже была продуманной и весьма психотерапевтичной. Всем больным рекомендовался прием «таблеток Буренкова», в состав которых входил тетурам в очень небольшой дозировке. Однако больные знали, что они принимают не какие-нибудь таблетки, а «таблетки Буренкова». Эффективность лечения оказалась весьма высокой. Конечно, в этой методике главное — не рвота и слабость, а продуманная система психотерапевтического воздействия. Эффект был опосредован только применявшейся процедурой. Наплыв желающих был таким, что по решению местных властей для лечения иногородних больных были созданы необходимые условия, предоставлено обширное помещение. С небольшими модификациями лечение продолжалось многие годы и после смерти Т.Ф. Буренкова.

Терапия апоморфином, другими рвотными средствами (эметин, соли тяжелых металлов) бывает эффективной только при одновременном проведении психотерапии (разъяснение целей, задач лечения, указание на быстроту наступления отвращения к алкоголю, ссылки на многолетние ремиссии и т. д.). Сеансы апоморфинотерапии можно периодически повторять, если через некоторое время возникает влечение к опьянению.

Для купирования патологического влечения к опьянению, возникающего во время ремиссии, можно использовать кратковременные курсы пиротерапии. Для этих же целей иногда прибегают к назначению нейролептиков с пролонгированным действием: флуфеназин (модитен депо) 12,5-25 мг на 2 нед., галоперидол-деканоат — 50-150 мг (1–3 мл) на инъекцию, пипортил — 100 мг на инъекцию. Одновременно для предупреждения возникновения побочного эффекта (нейролепсии) назначается тригексифенидил (циклодол).

Одним из видов поддерживающего лечения является сенсибилизирующая терапия. Наиболее распространенным и самым эффективным средством считается тетраэтилтиурамдисульфид (тетурам, антабус, эспераль, лидевин) (Гофман А.Г., Авербах Я.К., 1963). Употребление алкоголя на фоне приема тетурама приводит к появлению алкогольно-тетурамовой реакции. Возникает тягостное состояние с покраснением кожных покровов, снижением артериального давления, в особенности диастолического. Появляются тахикардия, одышка, слабость. В наиболее тяжелых случаях возникает цианоз губ, гиперемия сменяется бледностью кожных покровов, возникают коллаптоидные состояния. Тетурам может назначаться на длительное время (несколько месяцев), в дозе 0,25-0,3 г в день. Если больной нарушает режим трезвости и возникает алкогольно-тетурамовая реакция, на несколько дней для предотвращения запоев дозу тетурама увеличивают до 0,5 г в сутки. Проведение терапевтических алкогольно-тетурамовых реакций совсем не обязательно, хотя во многих случаях даже одна алкогольно-тетурамовая реакция резко снижает или устраняет влечение к опьянению.

Менее эффективен цитрат карбамида кальция (темпозил), действие которого сходно с действием тетурама (Сегал Б.М., Авербах Я.К., 1964). Препарат быстрее всасывается, но и быстрее выводится из организма. В сутки дается 0,1 г темпозила.

Из других препаратов, используемых для проведения сенсибилизирующей терапии, известны фуразолидон, фурадонин и метронидазол. Применение этих препаратов менее эффективно, чем тетурама (Энтин Г.М., Крылов Е.Н., 1994).

При проведении сенсибилизирующей терапии огромное значение имеет психотерапевтическое воздействие. Больному обязательно разъясняются цели и задачи лечения. Период вынужденного воздержания от алкоголя используется для активного психотерапевтического воздействия. Во многих случаях эффективность сенсибилизирующей терапии связана не со страхом гибели при нарушении режима трезвости, а с уменьшением или исчезновением влечения к опьянению и изменением позиции больного в отношении трезвого образа жизни.

Для поддержания ремиссии использовался акампросат, который назначается на длительный срок (до 1 года) до 2 г в сутки.

Может также проводиться длительное лечение налтрексоном (по 50 мг в сутки), курс лечения занимает много месяцев при хорошей переносимости препарата.

В зарубежной литературе часто постулируется положение о том, что существуют только три препарата, с помощью которых удается получить бесспорный эффект по предупреждению рецидивов алкоголизма. К этим препаратам отнесены тетраэтилтиурамдисульфид (тетурам), акампрозат и налтрексон. Считается, что налтрексон, блокируя мю-опиоидные рецепторы, предупреждает возникновение положительных эмоций (эйфории) после употребления алкоголя. В результате уменьшается влечение к алкоголю, больные сокращают его потребление или полностью отказываются от приема спиртного. В дальнейшем выяснилось, что этот эффект достигается далеко не у всех больных. Для многих больных полный отказ от алкоголя неприемлем, так как это нарушает привычный образ жизни, ставит больного в особое положение человека «второго сорта», который не может вести общепринятый модус существования. В связи с этим был разработан препарат налмефен (селинкро), который блокирует как мю-опиоидные, так и каппа-опиоидные рецепторы. Препарат, по данным ряда исследователей (Агибалова Т.В. и соавт., 2015), позволяет больным алкоголизмом контролировать потребление алкоголя. Тяжелые формы опьянения не возникают, сохраняется привычный образ жизни. При разработке препарата учитывалось, что возможность прекращения потребления алкоголя больными алкоголизмом без проведения лечения встречается чаще, чем это ранее отмечалось. К врачам обращаются те, кто не смог прекратить потребление алкоголя, поэтому создается впечатление о редкости спонтанных ремиссий. Специальные исследования, предусматривавшие получение длительных катамнестических сведений, показали, что спонтанные ремиссии возникают не так уж редко. Весьма возможно, что больные, перешедшие на контролируемое потребление небольших дозировок алкоголя, со временем смогут принять решение о полном отказе от потребления спиртных напитков.

Для лечения больных алкоголизмом использовались самые различные методы. Различают методы манипулятивной стратегии, методы, развивающие личность, и синтетические методы (Валентик Ю.В., 2000). К манипулятивным методам относятся различные гипносуггестивные методики, поведенческая психотерапия. Наиболее известна эмоционально-стрессовая психотерапия по В.Е. Рожнову (1985). При проведении поведенческой терапии используются методики, вызывающие отвращение к алкоголю, в том числе условно-рефлекторные. Манипулятивная стратегия направлена на изменение поведения больного, отказ от употребления спиртных напитков, но она оставляет нетронутой сферу ценностей. Во многих случаях между тем даже однократный сеанс аффективно-стрессовой психотерапии оказывается чрезвычайно эффективным. Как правило, это связано с повышенной внушаемостью больных. Одним из вариантов лечения является так называемая опосредованная психотерапия, когда для достижения эффекта используются различные манипуляции, смысл и значение которых заранее разъясняются больному (Гофман А.Г., Магалиф А.Ю., 1991). При таком виде психотерапии используется механизм страха. Например, больному разъясняется, что после внутримышечной или подкожной имплантации таблеток, специальных сферул, или иных манипуляций он не сможет употреблять алкоголь, так как это приведет к тяжелым последствиям. Если больной верит в эту методику, сам стремится к лечению таким способом, подобные сеансы оказываются весьма эффективными. Достаточно часто влечение к опьянению исчезает немедленно или в ближайшее время после сеанса психотерапии и отсутствует в течение оговоренного срока воздержания от алкоголя (в течение года или нескольких лет). Желательно, чтобы сеанс опосредованной психотерапии являлся составной частью более разнообразного психотерапевтического воздействия.

К методам, развивающим личность, относятся психоанализ, экзистенциальный анализ, трансактный анализ, гештальт-терапия, клиент-центрированная терапия по К. Роджерсу и разные методы гуманистической ориентации. Все эти методы трудоемки, результаты достигаются относительно медленно, взаимоотношения пациента и врача строятся на принципе партнерства, пациент рассматривается как субъект, а не объект воздействия.

Наибольшее распространение получила групповая психотерапия, проводимая в форме структурированных дискуссий. Целью такой психотерапии являются изменение позиции больного в отношении потребления алкоголя, изменение отношения к себе и окружающим (Гузиков Б.М., Мейроян А.А., 1988).

Достаточно широко используются разные методики когнитивной (рациональной) психотерапии и варианты социально-психологического тренинга. К этим методам относится ситуационно-психологический тренинг, в котором объединены методы групповой психотерапии, ролевое воспроизведение ситуаций и состояний, актуализирующих патологическое влечение к опьянению, и психическая саморегуляция (Валентик Ю.В., 1988).

Различные варианты семейной (супружеской) психотерапии ориентированы на преодоление явлений созависимости, разрушение патологических стереотипов, улучшение социальных навыков (Рыбакова Т.Г., 1987).

Чрезвычайно большое значение имеют реабилитационные программы, которые предназначены для всех больных, но прежде всего для тех, у кого имеются выраженные изменения личности и очень интенсивное первичное влечение к алкогольной интоксикации. Эти программы могут осуществляться путем участия больного в работе терапевтических сообществ (группы самоподдержки, группы алкоголиков-анонимов) или в специальных реабилитационных центрах с длительным пребыванием.

В последние годы большое распространение получила когнитивно-поведенческая психотерапия. Считается, что в основе этого вида психотерапии — стремление на основе принципов обучения формировать адаптивные формы поведения, исключающие злоупотребление алкоголем. Используется положительное подкрепление каждого шага больного. Больной научается устанавливать реальные связи между собственным поведением и поведением окружающих. Важен договор, заключаемый пациентом и врачом-психотерапевтом. Этот договор определяет все аспекты взаимоотношений. Используются социально-экономические стимулы, придающие ценность желательному поведению. Дома и на работе создаются условия, способствующие эффективному контролю поведения. Тренинг социальных навыков — это обучающая программа, формирующая навыки поведения, необходимого для создания позитивных контактов и уменьшения стресса, порожденного конфликтами и неудачами. Социальный тренинг оптимизирует поведение и уменьшает вероятность рецидива заболевания. Общий принцип когнитивной психотерапии — облегчение усвоения пациентом необходимой информации. Пациентов обучают навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения, умению справляться с ситуациями, ранее приводившими к рецидиву. В больного как бы закладывается иная программа поведения, исключающая злоупотребление алкоголем по любому поводу. Поведенческий тренинг и когнитивная терапия могут сочетаться с другими видами психотерапии и фармакотерапией.

Применение когнитивных психотерапевтических методик ограниченно из-за того, что часто невозможно мотивировать больных на лечение в связи с их личностными особенностями и сформировавшимися стойкими проалкогольными установками.

Это новое направление в лечении больных, страдающих алкоголизмом и опийной наркоманией, разрабатывается рядом исследователей (Эпштейн О.И., 1999; Штарк М.Б. и соавт., 2001). Соответствующие препараты выпускает производственная фирма «Материа медика». Они изготавливаются с использованием классической гомеопатической методики — каждое разведение сопровождается интенсивным встряхиванием раствора (потенцирование). Эта процедура приводит к тому, что весь объем жидкости, вне зависимости от степени концентрации исходного вещества, становится носителем необходимой информации. Действенность изготавливаемых препаратов подтверждена разнообразными лабораторными исследованиями. Вещества в сверхмалых дозах (потенцированные препараты) влияют на активность ферментов, нейромедиаторов, на деятельность клеток, органов, систем организма.

Для лечения больных алкоголизмом использовались препараты «Анти-Э» и пропротен-100.

«Анти-Э» — это потенцированный этанол (С1000). При псевдозапоях препарат назначается по 3–5 капель 1–2 раза в день. Эффект проявляется спустя 5-10 дней и выражается в улучшении самочувствия, появлении возможности контролировать поведение, уменьшении влечения к опьянению, уменьшении дозировки потребляемых спиртных напитков. Препарат может назначаться после окончания дипсоманических приступов, когда выражена резкая слабость, по 3–5 капель на прием каждые 2–3 ч. Он улучшает общее состояние. В этих случаях целесообразно сочетать «Анти-Э» с другими средствами (кардиотоники, витамины). Эффективен препарат и перед началом запоя, когда появляются беспричинная раздражительность, придирчивость, снижение настроения, нарушения сна. «Анти-Э» назначается в обычной дозе 4–5 раз в день. Во многих случаях прием препарата на протяжении нескольких дней способен предотвратить наступление запоя. Запаздывание с назначением «Анти-Э», когда присоединились неприятные телесные ощущения, нарушение аппетита, сновидения алкогольного содержания, тревога, способно привести к ускорению запойного приступа. «Анти-Э» может обострить тягу к алкоголю, если назначается в предзапойном состоянии, когда появились мысли об алкоголе или осознаваемое влечение к опьянению.

«Анти-Э» эффективен и в качестве средства для купирования абстинентного синдрома во второй стадии алкоголизма. Острый период абстинентного синдрома сокращается, в течение 1–2 дней проявления абстинентного синдрома редуцируются или исчезают. Действие препарата обнаруживается через 10–20 мин. Обычно больные успокаиваются, их высказывания становятся более последовательными. Менее выраженными становятся гиперемия кожных покровов, потливость, тремор. Иногда отмечается кратковременное обострение симптоматики. Больные отмечают угасание тревоги, раздражительности, наступление успокоения. Влечение к опьянению становится менее интенсивным. По сравнению с традиционно применяемой терапией «Анти-Э» более эффективен. Это выражается в том, что быстрее снижается число пробуждений во время ночного сна, быстрее исчезают дискомфорт, слабость, неприятные ощущения в области живота. Уже на второй день могут появиться чувство бодрости, стремление к деятельности. Астено-депрессивные и астено-адинамические проявления лучше устраняются препаратом, чем тревожно-депрессивные расстройства. В части наблюдений в течение первых 3 дней отмечается тенденция к артериальной гипертензии.

Пропротен-100 — это потенцированные по правилам гомеопатии антитела к мозгоспецифическому белку Б-100 (С1000). Экспериментально установлена активность препарата в отношении ряда физиологических реакций (метаболических, иммунологических, поведенческих). Препарат повышает устойчивость к стрессирующим воздействиям, способен компенсировать иммунодефицитные состояния. Пропротен-100 оказывает регуляторное воздействие на пептидные лиганты Б-100, на систему естественных антител. В результате восстанавливается активность белков, участвующих в обмене ионов, нейропептидов и медиаторов. Это, в свою очередь, приводит к нормализации уровня внутриклеточных мессенджеров, снижению активности дофаминергической системы и повышению активности серотонинергической системы, восстановлению активности ГАМКергической системы, восстановлению активности метаболических систем нейронов. В результате нормализуется функционирование эндогенных гуморальных систем вознаграждения (снижение агрессивности, антидепрессивный эффект), снижается влечение к алкоголю, за счет ноотропного эффекта нормализуются когнитивные функции. Столь многообразное влияние препарата проявляется в антиабстинентном действии за счет анксиолитического, седативного, гипногенного и вегетостабилизирующего эффектов.

Пропротен-100 в виде 1 таб. или 5–8 капель на прием назначается с частотой, необходимой для поддержания хорошего самочувствия. Он оказывает заметный активирующий, стимулирующий эффект. Больные говорят о «прояснении в голове», желании что-либо делать, работать, приливе сил. Этот эффект обнаруживается нередко через 20–30 мин. По мере угасания эффекта (через 1–3 ч) препарат в той же дозе принимается вновь. Следует избегать назначения препарата на ночь, в некоторых случаях это может нарушить ночной сон. Стимулирующий эффект пропротена-100 обнаруживается также у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, так как он устраняет астенические проявления, в том числе слабость, затруднения в концентрации внимания, снижение умственной работоспособности.

Во время продолжающегося запоя пропротен-100 может усилить и продлить псевдозапойное состояние. Он хорошо действует при обрыве псевдозапоя, когда отмечается нарастающая слабость. Его назначают 2–3 раза в сутки в первую половину дня по 1 таб. на прием. Препарат целесообразно принимать в течение 4 нед. для максимально возможного восстановления сил и работоспособности.

Эффективен пропротен-100 в качестве средства для купирования абстинентного синдрома, он сокращает длительность острого периода. Препарат назначают в обычной дозе по 3–5 капель на прием или по 1 таб. несколько раз в день. Каждый следующий прием осуществляется при ослаблении эффекта предыдущей дозы. Обычно препарат для купирования абстинентного синдрома дается не позднее 18 ч (5–8 капель или 1 таб. несколько раз в день). Пропротен-100 поднимает настроение, придает чувство бодрости, повышает работоспособность, уменьшает истощаемость. Действие препарата обращено к функциональным возможностям организма. Поэтому в третьей стадии алкоголизма стимулирующее действие пропротена-100 выражено слабо, он лишь выравнивает психофизическое состояние. При купировании абстинентного синдрома в третьей стадии целесообразно с первого же дня сочетать назначение «Анти-Э» и пропротена-100. К концу первых суток улучшается состояние: исчезают чувство тяжести в голове, патологические телесные ощущения, головные боли. Сон становится более глубоким. Начинает редуцироваться вегетативная патология и неврологическая: исчезает потливость, ослабевает тремор, менее выраженным становится нистагм. Лечение должно продолжаться не менее 5–7 дней. С наступлением ремиссии показано продолжение лечения пропротеном-100, который назначается утром и днем по 1 таб. (5–8 капель).

В целом можно сказать, что «Анти-Э» обладает ценным седативным и снотворным действием, пропротен-100 — активирующим. Ни у того, ни у другого препарата фактически нет побочного действия, не возникает патологическое пристрастие (зависимость). Специальное изучение эффективности различных препаратов в качестве средств, купирующих абстинентный алкогольный синдром во второй стадии заболевания (Кожинова Т.А., 1998), показало следующее. «Анти-Э» быстрее, чем обычно применяемые препараты (в том числе леривон, фенибут, феназепам, галоперидол, амитриптилин и др.), устраняет атаксию, тремор, потливость.

Изучение пропротена-100, проведенное в Московском НИИ психиатрии Минздрава России (1999), показало, что препарат может быть использован в качестве единственного средства при купировании легких и среднетяжелых абстинентных состояний. При наиболее тяжелых состояниях он может сочетаться с другими средствами. Бесспорна его анксиолитическая, вегетостабилизирующая активность.

Для купирования опийного абстинентного синдрома был предложен препарат анар. Этот препарат представляет собой потенцированные по правилам гомеопатии аффинно очищенные антитела к гидрохлориду морфина (смесь разведений С30 и С200). В условиях эксперимента было установлено, что анар повышает функциональную активность системы положительного подкрепления у экспериментальных животных, оказывает противотревожное, психостимулирующее и антидепрессивное действие.

Препарат назначается по 1 таб. сублингвально каждые 20 мин до наступления сна, после пробуждения — по 1 таб. каждые 40 мин. Перерыв в приеме препарата делается только на время ночного и дневного сна. В течение первых 3 ч наблюдается однонаправленная положительная динамика состояния, через 6-12 ч состояние может несколько утяжелиться, а со 2-го дня лечения отмечается постепенная редукция симптоматики. К 7-му дню терапии незначительные проявления опийного абстинентного синдрома сохраняются у меньшинства больных. Скорость купирующего эффекта анара сопоставима со скоростью редукции абстинентной симптоматики при лечении общеизвестными средствами (клонидин, тиаприд, трамадол). В очень незначительном числе наблюдений анар малоэффективен, и требуется сочетать его прием с назначением других лекарственных средств. Однако при этом дозы различных препаратов значительно ниже рекомендуемых.

Если анар назначается на фоне опийной интоксикации, это приводит к задержке появления признаков абстинентного синдрома на 18–30 ч. Лечение анаром смягчает тяжесть абстинентного синдрома: рвота, выраженное повышение температуры, понос возникают в единичных случаях даже при употреблении больших суточных дозировок наркотика.

По силе действия анар может быть сравним с такими препаратами, как пирроксан, клонидин. Он оказывает умеренную и более постепенную седацию в меньшей степени, чем тиапридал и некоторые нейролептики. Гипногенной активностью препарат не обладает, существенного влияния на влечение к наркотику, видимо, не оказывает.