Глава 19
Обучение выздоровлению

Сегодня Говарду Джозеферу 76 лет, и когда-то, в 1988 году, он даже не догадывался о том, что впервые начал применять тактику уменьшения вреда, когда его попросили создать программу просвещения бывших правонарушителей насчет роли использования инъекционных игл в распространении ВИЧ-инфекции. Тогда он не знал, что эта программа, которую он помогал создавать, произведет преображающий «побочный эффект», который повлияет на жизнь далеко за рамками профилактики СПИДа. Не знал он и того, что программа станет основой школы, которую окончат более 10 тысяч выпускников, а сама эта школа станет многомиллионным предприятием, учредителем и директором которого и стал Джозефер. Однако он знал почти все о внутривенном введении наркотиков и лечении наркотической зависимости – не только профессионально, но и на собственном опыте. Джозефер был одним из первопроходцев сочувственного, основанного на просвещении, лечения наркотической зависимости.

Подобно многим людям, страдавшим зависимостью, Джозефер говорит, что у него с самого раннего детства было ощущение, что ему чего-то недостает. Джозефер с раннего детства отличался повышенной тревожностью. Он приходил в ужас от темноты, а когда ему было семь лет, он временами просто боялся выходить на улицу. В тот год его мать впала в такую тяжелую депрессию, что ее пришлось лечить электрошоком. Отец был законченным алкоголиком. В средней школе Говард играл в футбол, и это приносило ему радость и отвлекало от тяжелой семейной обстановки. Учился он плохо и поэтому не поступил в колледж, где мог бы продолжать играть в футбол.

Искания привели Джозефера к битникам, у которых он пристрастился к ЛСД и авангарду, а в конце концов, и к героину. К 1963 году он стал зависимым. Остальная часть истории – это путь через взлеты и падения последних пяти десятилетий развития принципов лечения наркотической зависимости. Программа ARRIVE, которую он создал и которой руководит до сих пор, показывает, каким может быть лечение зависимости, если ее понимают как расстройство обучения.

Когда СПИД начал в восьмидесятые годы косить ряды зависимых, вводивших наркотики внутривенно, Джозефер был частнопрактикующим социальным работником, который сумел оставить наркотики и победить героиновую зависимость. Его попросили проконсультировать исследовательский проект, получивший грант от Национального института злоупотреблений наркотиками. Учредители будущей программы ARRIVE понимали, что люди, освободившиеся из тюрем, имеют высокий риск рецидива наркотической зависимости в ее внутривенном варианте. Как понимали они и то, что единственный способ предупреждения распространения СПИДа в этой группе – это просветить тех, кто не имел желания отказываться от наркотиков.

Это означало, что любая программа такого рода должна быть – в буквальном смысле слова – дружественной к клиентам, от которых нельзя было требовать абстиненции в качестве условия участия в программе. Для того чтобы привлечь недавно освободившихся зависимых заключенных, ARRIVE была организована как 8-недельные сертификационные курсы, задачей которых было обучение курсантов приемам профилактики СПИДа и лечебным мерам, если люди были уже инфицированы. Кроме того, бывших заключенных обучали профессии консультантов, чтобы они потом могли работать с другими курсантами. ARRIVE была одной из немногих программ, которая давала своим учащимся такую профессию. Выпускники курсов впоследствии работали в программах борьбы со СПИДом и участвовали как инструкторы в акциях движения по уменьшению вреда. Некоторые выпускники учреждали собственные агентства, а многие стали членами их попечительских советов.

Программа ARRIVE была построена на фундаментальном принципе связи зависимости и обучения. Курс обучения состоял из 24 занятий в классе и был организован так, чтобы быть эквивалентом курса колледжа достоинством четыре или пять баллов. «В лечении главное внимание уделялось индивидуальной патологии. Мы присматривались к каждому человеку, выясняли, что с ним не в порядке, а потом начинали с ним работать, – говорит Джозефер. – Надо было вовлечь их в процесс обучения. Они студенты, и их единственная задача – быть открытыми и впитывать знания. Мы не заостряли внимание студентов на том, что было с ними не так». До этого, когда Джозефер работал в учреждении, где придерживались традиционных взглядов на лечение, его учили, что до активных наркоманов невозможно достучаться и, мало того, их невозможно ничему научить. Но, начав свою частную практику, он скоро обнаружил, что может реально помочь глубоко зависимым людям и что – как открыли и другие поборники уменьшения вреда – многие из них начали вести здоровый образ жизни задолго до того, как были готовы отказаться от наркотиков.

Учредители ARRIVE понимали, кроме того, что людям для того, чтобы научиться делать правильный выбор, надо внушить уверенность в достижимости целей, которые непременно должны быть реалистичными. Джозефер начинает каждый семестр с мотивирующей речи, сильно отличающейся от вступительных речей, принятых в 12-ступенчатых программах. Вместо того, чтобы заострять внимание на слабостях зависимых людей, Джозефер подчеркивает их сильные стороны. «Сколько раз вам приходилось ложиться спать без наркотиков и без гроша в кармане, а утром вставать как ни в чем не бывало?» – спрашивает он, и его студенты дружно улыбаются или даже смеются в знак согласия. «В этом и заключается ваша сила», – говорит он и объясняет, что его программа обучает способам направлять устремления и силу в новое русло.

На курсах изучают научно обоснованные материалы о ВИЧ-инфекции и наркотической зависимости, для того чтобы дать учащимся полезные для них лично и для профессионального роста знания. Эти знания преподаются в такой форме, чтобы не напугать неподготовленных студентов, но без излишнего упрощенчества и примитивизма. Учение не должно даваться легко. Исследования показывают, что это ключевой момент любого обучения: оно не должно быть изматывающе тяжелым, но и не быть легким до скуки. Здесь, как и во всем, должна быть золотая середина. Именно так студенты лучше всего усваивают материал. Джозефер также считает, что отчасти ценность его программы заключается в том, что она внушает уверенность в способности преодолевать трудности. Только так, считает Говард, могут люди научиться уважать себя. Для некоторых участников программа ARRIVE является первым полученным ими образованием.

Однако ARRIVE важна не только как полезное средство борьбы с распространением СПИДа. Это одна из немногих организаций, где занятия посещают вместе люди с разными типами зависимости и находящиеся на разных этапах выздоровления. Некоторые курсанты получают метадон; другие уже не употребляют наркотики и с энтузиазмом участвуют в работе 12-ступенчатых программ. Некоторые сумели бросить кокаин, но продолжают курить марихуану и пить алкоголь. Третьи продолжают внутривенно вводить героин. Если люди не нарушают порядок и дисциплину и не совершают уголовные преступления, то никого не интересует, какие вещества циркулируют в их крови. В программе ARRIVE каждый студент сам определяет момент своего выздоровления – здесь принимают путь каждого – будь то метадон, 12-ступенчатая программа, церковь или просто улучшение способа введения наркотиков. Единственное, что требуется от студента, – это готовность учиться и желание с уважением относиться к сокурсникам.

Традиционно специалисты, занимающиеся лечением наркотической зависимости, находили саму идею такого смешения ужасающей и продолжают так считать до сих пор. Основное, что их тревожит, – это то, что люди, продолжающие употреблять наркотики, могут спровоцировать бросивших на рецидив, в особенности если они обсуждают между собой способы безопасного введения наркотиков. Более того, приверженцы стратегии 12 ступеней считают иные методы лечения низкими и недостойными. Как следствие, соединение в одной группе тех, кто находится на заместительной терапии, тех, кто продолжает колоться, тех, кто завязал, и тех, кто еще не определился, многие специалисты считают недопустимым из-за возможных конфликтов, которые будут мешать лечению, а не помогать ему.

За последние двадцать лет я приезжала в ARRIVE много раз – и каждый раз наблюдаю нечто совершенно противоположное. (Открою секрет: за эти годы я подружилась с Джозефером.) Когда это сообщество, как единое целое, столкнулось с тройной угрозой: СПИДом, внутривенными наркотиками и кристаллическим кокаином, старые антипатии рассеялись без следа. Эпидемия вируса иммунодефицита человека продолжала свирепствовать, и философские разногласия отошли на задний план, так как намного важнее было остановить распространение смертельной болезни. По мере того как программа ARRIVE росла и развивалась, становилось все более ясно, что людям, которые умирали и переносили тяжелые психические травмы, людям, сломленным настолько, что только кокаин или героин могли принести им облегчение, – таким людям были не нужны дополнительные боль и стыд. Они и так были унижены и оскорблены сверх всякой меры.

Им нужна была надежда, но ни в коем случае не страх, любовь, но не потери. Очевидная потребность в сочувствии на фоне разразившейся в Нью-Йорке эпидемии СПИДа заставила людей, прежде выступавших против тактики уменьшения вреда, переосмыслить свое отношение и принять эту тактику. Специалисты высоко оценивают роль программы ARRIVE в уменьшении вреда как при внутривенных инъекциях наркотиков, так и на фоне пропаганды соблюдения других правил профилактики ВИЧ-инфекции. Эти данные показывают также, что объединение в одной группе столь разных людей, находящихся на разных этапах выздоровления, не причиняет им никакого вреда.

Так как никто не направляет зависимых на лечение по программе ARRIVE, она сама заботится о своей привлекательности. Вначале всем учащимся за посещение каждого занятия и за участие в исследованиях платили по 10 долларов. Однако теперь потенциальным участникам приходится ждать своей очереди, главным образом благодаря высокой репутации программы, которой она пользуется среди специалистов по лечению наркотической зависимости, офицеров, надзирающих за условно освобожденными, и других агентств, занимающихся социальной защитой. В помещениях здания, где размещается программа, – в центральной части Манхэттена, возле Бэттери-Парка – царит теплая, дружелюбная атмосфера, пронизанная духом взаимопомощи и уважения. Это чувствуется по тому, как обращается к вам секретарь приемной, и по тому, как при встречах обнимаются люди в коридорах. Одна выпускница, Эльза Гонсалес, говорит: «Этот дом заменил мне мужа. Он поднял меня, поставил на ноги и сказал: “Иди, ты сможешь это сделать!”» Когда Эльза записалась на программу, она уже два года не употребляла наркотики, но была бездомной и страшно напуганной. Программа ARRIVE помогла ей стабилизировать жизнь, отказаться от пособия, найти работу и снять жилье.

Для многих, особенно в первые дни, ARRIVE, ее классы были единственным местом, где курсанты могли поговорить о своем статусе носителей ВИЧ или о своей зависимости. Так же как при проведении акций обмена игл, участники быстро поняли, что программа защищает их, и никто не хотел, чтобы кто-то из остальных чувствовал себя изгоем. Для того чтобы в учреждении царила мирная атмосфера, там все время поощряется вдумчивое, сосредоточенное отношение друг к другу. Однако обучение не сводится к сидению за партами; каждый урок начинается с танцевальной пятиминутки, так как многие зависимые, особенно те, кто страдает СДВГ, плохо переносят неподвижность. Программа построена так, чтобы максимально облегчить усвоение материала людям, страдающим наркотической зависимостью. Кроме того, поощряется политическая активность, касающаяся проблем наркотической зависимости и СПИДа, и это делает участников программы и выпускников частыми героями манифестаций и демонстраций, которые Джозефер обычно сам помогает организовывать. Эта активность помогает участникам программы ощущать свою значимость, а кроме того, сплачивает их.

Сам Джозефер – умелый и яркий оратор. Высокий, худощавый, с копной седых волос и живыми теплыми глазами, он выглядит много моложе своих лет. Помимо ARRIVE, в организацию Джозефера «Экспоненты» входят амбулатории, где проводят более традиционное лечение зависимости, а также такие отделения, как группа лечения психических травм, группа помощи в организации здорового питания, классы, где сдают тесты по программе средней школы, и лаборатории, где берут анализы на ВИЧ-инфекцию. Есть также программы последипломного усовершенствования, где людей учат усваивать и оценивать сложную информацию о СПИДе и гепатите С.

В «Экспонентах» работают 48 сотрудников, три четверти из них – выпускники программы ARRIVE. Несмотря на то что официально здесь не считают зависимость расстройством обучения, вся система вполне соответствует такому взгляду. Дело в том, что классы программы предоставляют возможность обсуждать вещи, очень важные для потребителей наркотиков – как выздоровевших, так и продолжающих пока их принимать. Основные предметы обсуждения – СПИД, а теперь еще и гепатит С. Это предупреждает фиксацию на наркотической зависимости и позволяет курсантам ощутить свою силу. Они смотрят на себя не как на больных, которым нужна посторонняя помощь, а как на студентов, которые обучаются новым знаниям и навыкам. Сосредотачиваясь сначала на других целях, принимая людей такими, какие они есть, руководители программы позволяют людям справляться с наркотической зависимостью в произвольном темпе. Овладев базовыми навыками и знаниями, курсанты готовятся к новым вызовам.

Иногда преподаватели ARRIVE прибегают к косвенному обучению, через примеры, избегая прямолинейных инструкций относительно необходимых изменений в поведении. Такой подход, естественно, оправдывает себя не только при наркотической зависимости. Канадка Мэри Гордон основала программу для детей, названную «Корни сопереживания». Эта программа призвана ослабить драчливость и воспитать способность к сочувствию и состраданию. Гордон часто говорит: «Сопереживанию невозможно научиться, но им можно заразиться». То же самое верно в отношении выздоровления от зависимости.

ARRIVE олицетворяет тот аспект обучения, при котором социальная заразительность может оказаться более мощным стимулом, чем прямолинейная инструкция. Переключение внимания на другие проблемы, связанные со здоровьем, отвлекает курсантов от мыслей о своей идентичности, изуродованной употреблением наркотиков, и уменьшает возможность негативного влияния со стороны сотоварищей, которое может усилиться в результате бесконечного повторения рассказов о прошлом и настоящем, особенно если еще не изжито употребление наркотиков. Обучение посредством примеров часто является более действенным, чем обучение посредством прямолинейных инструкций. Программа ARRIVE предлагает одну из моделей обучения, которая помогает зависимым усвоить выздоровление и, что еще важнее, заразиться им.

Надо сказать, что не только агентства социальных служб подхватывают этот новый, основанный на научных методах обучения взгляд на зависимость. Теперь к ним все чаще начинают прибегать полиция и прокуратура. В штате Вашингтон отдел полиции по исполнению законов работает по такой методике с самыми трудными нарушителями антинаркотического законодательства, с людьми, которые обычно смотрят на полицейских с большим недоверием. Новая программа называется LEAD (Law Enforcement Assisted Diversion, отдел полиции по исполнению законов). Большинство участников ее – потребители наркотиков и уличные наркоторговцы низшего уровня. Есть среди них и проститутки. Почти все страдают теми или иными психиатрическими расстройствами и зависимостями, часто и тем, и другим одновременно. Многих десятки раз арестовывали. Часто это бездомные люди, живущие в самых ужасных трущобах города.

Однако теперь в центре Сиэтла эти люди уже не смотрят на полицейских, как на врагов. Вместо того, чтобы бесконечно арестовывать одних и тех же людей за обладание мелкими партиями наркотиков, проституцию и такие ненасильственные правонарушения, как мелкое воровство в магазинах, власти пробуют новый подход. До того как вступить в программу LEAD, Мисти Баррикмен, бездомная и зависимая от героина девушка, жила в палатке, в лесу недалеко от пригорода Сиэтла Беллтауна. За плечами Мисти была далеко не безоблачная жизнь. Один родственник изнасиловал ее в возрасте двух лет. Позже с ней неоднократно совершала развратные действия няня. Мисти воспитывалась у отца, но с самого начала не поладила с мачехой, которая постоянно ее била, а один раз даже угрожала пистолетом. Кроме того, Мисти страдает выраженным сколиозом. Когда она, будучи подростком, работала в сети «Сабвей», подруги угостили ее оксиконтином, а затем она пристрастилась к героину. В шестнадцать лет Мисти исключили из школы, и она оказалась на улице. За семь лет она подвергалась административным арестам «не меньше пятидесяти раз», в основном за правонарушения, связанные с наркотиками.

Все это время Мисти Баррикмен очень хотела присоединиться к метадоновой программе. Однако ждать своей очереди надо было не меньше года, и, к тому же, после каждого ареста ее сдвигали в конец очереди. Последний раз Мисти арестовали за пять дней до того, как, наконец, по решению суда отправили на лечение. Мисти повезло, ее отправили в LEAD. Когда Баррикмен доставили в участок, она, чуть ли не со слезами на глазах, начала упрашивать сержанта отправить ее на лечение. Мисти сидела в камере, мучаясь от начавшейся ломки, когда вернулся арестовавший ее сержант.

В недавно снятом документальном фильме Мисти, страшно волнуясь, вспоминает этот момент: «Он возвращается и говорит мне: «Тебе сказочно повезло, тебя, кажется, запишут на метадоновую программу». Мисти не вполне подходила для программы LEAD, но сержант сделал исключение и смог записать ее туда. Мисти освободили и начали лечить. Сейчас она учится в колледже и уже два года не употребляет наркотики.

Однако не все участники программы LEAD хотят отказаться от наркотиков, и это не повод для исключения из программы. Тим Кандела, сотрудник программы, так описал в газете «Хаффингтон Пост» принципы ее работы: «У каждого человека есть цель… Гарантирую вам, что если вы по-настоящему стремитесь к цели и у вас по ходу дела что-то начинает получаться, то очень скоро вы вернетесь и скажете, что надо что-то делать с вашей зависимостью. Это намного лучше, чем если я буду постоянно твердить, что вам нужна помощь».

Так же как в ARRIVE и других учреждениях, работающих по принципу уменьшения вреда, LEAD занимается людьми на местах, используя сочувствие и поддержку, которые способствуют обучению везде, где учат, начиная от начальной школы и кончая курсами реабилитации людей, страдающих наркотической зависимостью. Как и в случае программ по обмену игл, участников трогает сам факт того, что их ценят просто за то, что они люди, вопреки их постоянным ожиданиям унижения и стыда. Им помогает то, что их считают способными к самостоятельным изменениям.

LEAD – это редкая программа, так как ее проводит полиция, основывающая свои действия на принципах уменьшения вреда. Ключевая идея заключается не в принуждении людей к абстиненции и не в наказаниях, если люди не в состоянии ее соблюдать; главная идея заключается в том, чтобы помочь людям двигаться к их собственным целям, например к поиску дома или работы. Своими делами LEAD сокращает число арестов и тюремных приговоров, снижая, помимо всего прочего, издержки на карательные меры, которые, как всем известно, не влияют ни на потребление наркотиков, ни на уровень преступности в целом. Например, в штате Вашингтон арест за мелкое правонарушение влечет за собой лишение свободы сроком до трех недель, и все вместе – арест, обвинение, суд, приговор и содержание под стражей – обходятся казне в 3100 долларов; работа же по программе LEAD стоит всего 240 долларов.

Недавно учеными университета штата Вашингтон было проведено специальное исследование эффективности программы LEAD. Выяснилось, что у участников программы шансы на повторный арест снижаются на 58 процентов в сравнении с контрольной группой, членов которой, как обычно, хватали, арестовывали, сажали на три недели, а потом отпускали на волю. После направления в группу LEAD число повторных арестов уменьшалось на 30 процентов; среди тех, кого в эту программу не направляли, число повторных арестов возросло на 4 процента. Сейчас ученые исследуют финансовую эффективность программы, выясняют, скольким бездомным удалось найти жилье и скольким участникам программы вообще удалось улучшить качество своей жизни. Предварительные результаты выглядят многообещающими, настолько многообещающими, что муниципалитеты таких городов, как Санта-Фе и Олбани, уже взяли на вооружение подобные программы, а десятки других городов, включая Нью-Йорк, проявляют к ней повышенный интерес.

Программа LEAD имеет неоспоримое преимущество и перед специальными наркотическими судами, которые, во-первых, дорого обходятся налогоплательщикам, а во-вторых, продолжают оставаться отражением нездоровых отношений между американской системой уголовного законодательства и системой лечения наркотической зависимости. Несмотря на то что наркотические суды получали похвалы от всех, начиная с Ньюта Гингрича до Барака Обамы, они рассматривают в год всего лишь 120 тысяч дел, а это капля в море судебных дел по правонарушениям, связанным с наркотиками. Более того, судьи этих судов диктуют, какое лечение должны получать подсудимые, для чего используют такие санкции, как частый вызов в суд, наказания за мелкие нарушения и тюремное заключение за более крупные нарушения, например за рецидив. Напротив, LEAD не использует в работе карательный подход. Здесь понимают, что на зависимых не действуют наказания и что течение процесса выздоровления не всегда совпадает с предпочтениями суда.

Вся идея программы LEAD основана на стремлении оградить неопасных для общества ее участников от контактов с надзорными органами, которые не только мешают эффективному лечению, но и реально способствуют росту числа повторных арестов и тюремных приговоров. Происходить это может разными путями. Во-первых, судебная система в своей работе не опирается на качественную медико-клиническую экспертизу, а это значит, что обвиняемых могут принудить к прохождению неэффективного, а иногда и вредного лечения. При таком подходе к оценке состояния обвиняемых экспертизу часто поручают людям, не имеющим ни докторской, ни магистерской степени, то есть людям, не способным оценить психиатрическую составляющую зависимости, а это, в свою очередь, приводит к неудачному лечению и повторному тюремному заключению.

Во-вторых, наркотические суды были учреждены на основании ложной концепции о том, что наказание должно быть неотъемлемой частью лечения. Это приводит к выбору грубых и жестоких методов избавления от наркотической зависимости. Такое предубеждение не только приводит к выбору неудачного лечения, но и пропитанным атмосферой насилия центрам реабилитации. Одна треть пациентов, проходивших лечение по поводу лекарственных зависимостей, включая и алкогольную, были направлены на лечение уголовными судами, а в некоторых программах доля таких пациентов приближается к 80 или даже 90 процентам – согласно данным Кервина Кея, социолога, изучавшего состояние наркотических судов и антинаркотического лечения в Нью-Йорке. Это означает, что многие лечебные программы в своей работе ориентируются не на нужды своих пациентов, а на требования работодателя, которому они служат. У сотрудников таких лечебных и реабилитационных центров нет стимулов для улучшения качества помощи пациентам, увольнения жестоких сотрудников, улучшения условия содержания пациентов и избегания жестокостей в их отношении, потому что для пациентов единственной альтернативой является тюремное заключение, а также потому что карательный подход считается единственным эффективным способом лечения. Далее, в случае рецидива или нарушения режима за решетку отправляется пациент, а не плохо подготовленный сотрудник или неадекватный руководитель лечебного или реабилитационного центра.

Очевидно, что такой подход – это антитеза полезной практики, особенно при опиатной зависимости, при которой золотым стандартом является заместительная терапия. Наркотические суды часто не принимают в расчет пользу поддерживающей терапии, потому что она не является карательной. Согласно проведенному в 2012 году исследованию, всего треть наркотических судов соглашаются на заместительную терапию как на элемент принудительного лечения, а 50 процентов судов полностью ее отвергают. Такая политика совсем недавно привела к четырем случаям смерти от передозировки в результате отказа в поддерживающей терапии или вследствие ее резкого прекращения. Возможно, таких смертей было больше, но этого никто не знает, потому что наркотические суды не обязаны отражать смертность в отчетах о результатах своих решений.

По сути, система наркотических судов позволяет судьям практиковать лечение, не имея на это официальной лицензии, то есть принимать решения относительно методов лечения, что никогда не допускается в отношении любых других заболеваний. Ни один судья, столкнувшись в процессе с обвиняемым, страдающим каким-либо душевным расстройством, не скажет, что этому подсудимому надо назначить халдол, но нельзя назначить риспердал или что подсудимому показана вербальная, но ни в коем случае не когнитивная психотерапия. Но наркотическим судам почему-то позволено отказывать подсудимым в лекарственном лечении, являющемся стандартом в медицине, а также решать, какие программы следует посещать подсудимым, страдающим зависимостями.

Напротив, участники программы LEAD сами решают, какое лечение они будут получать, и самостоятельно выбирают программы, соответствующие их личным целям. Так как программа LEAD опирается на стратегию уменьшения вреда, она поддерживает проведение заместительной терапии, потому что та позволяет спасать жизни. Программе чужда карательная идеология, которая препятствует свободному выбору методов лечения. Далее, помогая пациентам избегать ареста, программа снижает их число, а значит, снижает и риск потери работы, каковая становится неизбежной при аресте. Этот подход не сковывает участника программы, так как не превращает рецидив зависимости в уголовно наказуемое деяние.

Программа LEAD имеет еще одно преимущество перед наркотическими судами: по крайней мере, в Сиэтле, где она была учреждена, удалось объединить соперничавшие ранее группы и системы, заставив их работать совместно, помогая друг другу. Это объединение состоялось благодаря уникальному сотрудничеству Лайзы Даугор, общественного защитника, которая вчинила иск городскому отделу полиции по обвинению в расовой дискриминации, и Стива Брауна, начальника наркотического подразделения того самого отдела. Программа была организована с участием сотрудников полиции, прокуроров, членов городского правительства, специалистов по уменьшению вреда и представителей общественных организаций. Такая слаженная совместная работа не только позволяет эффективно помогать людям, но и менять бесполезную или вредную практику, например вычеркивание зависимых из очереди на заместительную терапию метадоном из-за ареста.

В конечном счете, говорит Даугор, идея создания LEAD заключается в том, чтобы сделать полицию больше похожей на противопожарную службу. Когда начинается пожар, люди с надеждой и радостью видят приближающиеся красные машины, их никто не боится, не смотрит на них, как на оккупантов, от которых надо спасаться, куда глаза глядят. Если же сотрудники полиции принимают участие в деятельности программы LEAD, то меняются их отношения с людьми на улицах. Такие полицейские начинают понимать, что за каждой зависимостью прячется тяжелая психическая травма и что прием наркотиков – это не вызов обществу, а попытка оказать себе помощь, пусть и неадекватная. Полицейские, кроме того, начинают видеть, как люди меняются к лучшему, а не сталкиваются с ними, только когда случается что-то экстраординарное.

Один полицейский, Виктор Мэйс, рассказал в интервью газете «Хаффингтон Пост», что впервые поверил в эффективность программы LEAD, когда заметил исчезновение с улицы двух упрямых нарушителей общественного порядка. «Эти два парня болтались на улице каждый день: они курили кокаин, нарушали порядок, торговали наркотиками, помогали торговать другим, доставали знакомым наркотики, воровали в магазинах», – рассказывал Мэйс. Однако, после того как эти люди стали участниками LEAD и прошли реабилитацию, он перестал их видеть. Один из них даже пришел как-то раз в полицейский участок, сказал, что теперь у него есть деньги, потому что он перестал покупать кокаин, и показал Мэйсу свои семейные фотографии.

Во многом LEAD можно считать робким движением в направлении декриминализации. В графстве Глостер, в Массачусетсе, где процветал незаконный прием лекарственных опиатов и героина, полиция тоже предприняла шаги в том же направлении, что и полиция Сиэтла. Зависимых перестали арестовывать за употребление наркотиков, а стали помогать людям начать лечение. О пользе такого подхода начинают задумываться в управлениях полиции и других городов. Это хорошее начало, но впереди еще много работы. Полиция по долгу службы исполняет закон, и если эти законы не изменить, если не сделать обладание наркотиками для личных нужд ненаказуемым, то люди, страдающие зависимостью, будут продолжать сталкиваться с угрозой уголовного преследования за то, что они делают просто для того, чтобы справиться со своей непростой ситуацией.

Система, которая лучше всего соответствует такой модели, действует сейчас в Португалии, где в 2001 году была отменена уголовная ответственность за обладание наркотиками для личного употребления. Так же как в программе LEAD, такая политика позволяет максимально избегать арестов. В самом деле, португальская полиция перестала разыскивать и арестовывать людей, употребляющих наркотики и хранящих их для личных нужд. Не полагается арест за хранение потребного для десятидневного употребления запаса таких веществ, как марихуана, героин, кристаллический кокаин и метилендиоксиметамфетамин (МДМА). Однако даже в тех случаях, когда потребитель наркотиков все же попадает в поле зрения полиции, его сначала направляют в комитет по разубеждению, где проводят с ним спокойную беседу. Совсем не похожую на допрос. В комитете обычно трое членов – психолог, социальный работник и адвокат. Цель беседы состоит в выяснении вопроса о том, является ли человек зависимым или нет. Если человек страдает наркотической зависимостью, то его направляют на лечение и накладывают легкие санкции – штраф и запрещение посещать определенные районы. Лечение не является принудительным, его лишь рекомендуют. Если же человек не страдает зависимостью, то дело просто не заводят.

Так как законодательство было изменено почти пятнадцать лет назад, результаты, которых добилась Португалия, не могут не поражать – по крайней мере тех, кто предсказывал, что страна скатится в неописуемый наркотический хаос. На деле, однако, число ВИЧ-инфицированных среди зависимых уменьшилось, число людей, проходящих антинаркотическое лечение, возросло на 41 процент, и снизилось потребление наркотиков молодыми людьми и подростками. Радует и то, что число людей, вводящих наркотики в виде инъекций, сократилось почти наполовину. Правда, немного увеличилось число взрослых людей, употребляющих наркотики, но эта тенденция наблюдается не только в Португалии, но и в других европейских странах, что позволяет утверждать, что это явление не связано с новым законодательством. Отчасти основываясь на этих результатах и на провале попыток снизить потребление наркотиков путем тотальной его криминализации, Всемирная организация здравоохранения в 2014 году рекомендовала провести декриминализацию обладания наркотиками, предназначенными для личного употребления.

В Соединенных Штатах, и даже в Сиэтле, нам предстоит пройти долгий путь, прежде чем мы хотя бы немного приблизимся к таким изменениям. Многих продолжают задерживать и арестовывать за обладание наркотиками, и еще большее число людей остается в тюрьмах. Лечение зависимости остается труднодоступным и некачественным. Однако программа LEAD может указать путь к менее карательной и более здравой антинаркотической политике. Чем лучше будем мы понимать, что зависимость есть расстройство обучения, что употребление наркотиков – это часто вполне рациональная реакция на несправедливость окружающего мира, тем ближе подойдем мы к осуществлению правильной антинаркотической политики.

Я часто думаю о том, как бы сложилась моя жизнь, если бы, будучи ребенком или подростком, я знала бы, как устранять депрессивные мысли до того, как они запечатлелись в моем мозгу. Смогла бы я избежать риска зависимости, заложенного в моем характере, если бы знала лучшие способы борьбы со стрессом? Если бы я перестала с таким презрением относиться к себе, не считала бы себя неисправимо плохой или недостойной, то потребовалась бы мне столь сильная анестезия, как наркотики? Смогла бы я лучше справляться с трудностями, если бы мне привили некоторые навыки и я бы знала, что мои чувствительные и эмоциональные особенности не делали меня «эгоистичной» или «высокомерной»?

Программы профилактики наркотической зависимости, которые проходят тестирование в Великобритании и Канаде, и клинические испытания в Австралии должны ответить на эти вопросы. Полученные к настоящему времени данные позволяют утверждать, что по меньшей мере в некоторых случаях можно предотвратить развитие пристрастия к алкоголю и наркотикам, а также ослабить симптомы психических расстройств, приводящих к зависимости. Создатели этой программы подразумевают, что все эти расстройства коренятся в нарушениях индивидуального развития, а это значит, что главная их причина – нарушения процессов обучения.

Эта программа, созданная психологом Патрицией Конрод, работающей одновременно в Лондонском Королевском колледже и Монреальском университете, называется «Приключение», «Предварительное приключение» или «Совместное приключение» – в зависимости от конкретной задачи исследования и исследуемой популяции. Основы всех этих «приключенческих» программ, по сути, одинаковы. Цель работы – наблюдение подростков в возрасте от 13 до 16 лет и выявление тех черт характера, которые предрасполагают к возникновению зависимости или какого-либо психического расстройства, а затем создание инструментов для предотвращения такого развития. «Подход, основанный на выявлении черт, предрасполагающих к алкогольной или наркотической зависимости, представляется более эффективным, чем обычное просвещение относительно алкоголя и наркотиков», – сказала мне Конрод.

Для того чтобы избежать проблем, связанных с несмываемым клеймом, которое прилипает к ребенку, если его причисляют к группе риска или говорят о каких-то выделяющих его из массы сверстников особенностях, Конрод и ее коллеги разработали умную и инновационную стратегию. За несколько месяцев до того, как взять ребенка под наблюдение, ему предлагают пройти психологическое тестирование. Тест основан на «Профильной шкале риска развития лекарственной зависимости». При этом ребенку не говорят о цели тестирования и не сообщают ему результат. В зависимости от выявленного профиля, говорит Конрод, этот тест, который учитывает данные по 23 параметрам, позволяет с точностью до 80–90 процентов выявить будущего кандидата на наркотическую или алкогольную зависимость.

С помощью этого теста измеряют четыре показателя, каждый из которых повышает вероятность возникновения зависимости или какого-либо психического расстройства. Тех, у кого выявляются повышенные показатели по какому-то одному из показателей, позднее приглашают на два полуторачасовых семинара, на которых, как объясняют детям, их будут учить стратегии достижения успеха. Никто не говорит будущим участникам, что они в чем-то отклоняются от нормы, – им говорят, что отбор в группу был случайным, по результатам лотереи, и участие в семинаре – дело сугубо добровольное. Однако расчет практически беспроигрышный, так как почти все дети выбирают участие. (Детей, у которых повышенными являются несколько показателей, направляют в другие группы, по профилям.)

Совершенно логично, что первым показателем, который оценивают в тесте, – это импульсивность. Это качество количественно оценивают по ответам на такие, например, утверждения, как «Обычно я действую, не раздумывая» или «Я часто не думаю, прежде чем что-нибудь сказать». С импульсивностью часто бывает связана другая черта – «жажда острых ощущений». Это качество оценивают с помощью утверждений, содержащих стремление к новизне или склонность к таким увлечениям, как затяжные прыжки с парашютом или мотоциклетный спорт. Вместе с импульсивностью жажда острых ощущений часто сочетается с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, который повышает вероятность возникновения наркотической зависимости из-за тяги к новизне ощущений, с одной стороны, и из-за трудности сопротивляться искушению, даже если человек хочет отказаться от приема наркотиков, с другой стороны. Усугубление этих черт часто обнаруживают при поведенческих нарушениях, которые сопутствуют СДВГ и нередко сочетаются с развитием наркотической зависимости и антисоциального расстройства личности у взрослых.

Последние два показателя повышают риск в результате излишней осторожности и навязчивости, а не в результате неосмотрительности и смелости. Первый показатель – это «безнадежность». Этот показатель измеряют по числу согласий с такими утверждениями, как «Я чувствую, что я неудачник». Такой ответ можно расценивать как свидетельство предрасположенности к депрессии. Последний показатель – «чувствительность к тревожности». Этот показатель изменяют согласием с утверждениями типа: «Я пугаюсь, когда у меня начинает по-другому биться сердце». Этот симптом говорит о преувеличенной реакции на изменения физического состояния, связанной со страхом. Такие люди предрасположены к паническим атакам и паническим расстройствам.

Цель программы – не изменение личности, так как это просто невозможно за два полуторачасовых занятия. Цель другая – научить подростков лучше справляться с последствиями своей повышенной уязвимости. Алкоголя и других вызывающих зависимость веществ авторы программы касаются лишь вскользь. Вместо этого импульсивных детей просвещают относительно этой черты характера и учат когнитивным способом справляться с импульсивностью. Детей, склонных к острым ощущениям, учат здоровому способу следовать своим увлечениям. Склонных к депрессии подростков учат тактике, которая позволяет распознавать искаженное мышление и противостоять ему, например, если какой-то сверстник отверг такого подростка, то это всего лишь единичное событие, которое не означает, что все и всегда будут от него отворачиваться и что он это заслуживает. «Если вы входите в помещение и думаете, что все собравшиеся ненавидят вас, и каждый раз, испытывая такие ощущения, пьете, то вы никогда не избавитесь от этой ложной мысли, но лишь притупите свои чувства», – говорит Конрод.

Занятия по программе проводят высококвалифицированные, прошедшие специальную подготовку учителя, постоянно работающие в школах, где учатся дети. Такой подход основан на данных исследований, показавших, что при преподавании профилактических программ знакомыми людьми эти программы оказываются более эффективными, чем когда их ведут незнакомые люди, например полицейские. Программа Конрод, несмотря на ее малый объем, оказалась весьма эффективной. Проведенное в Великобритании исследование с участием 2500 подростков в возрасте 13–14 лет, обучающихся в случайно выбранных школах, где либо преподают по программе «Приключений», либо не делают ничего, показало, что в школах, где проводят занятия по этой программе, потребление алкоголя среди подростков сократилось на 29 процентов. Это снижение коснулось не только проблемных детей, но и всей школы, вероятно потому, что после обучения проблемные дети уже не влияли – явно или скрытно – на потребление алкоголя их сверстниками.

Если же взять только контингент проблемных подростков, то потребление алкоголя среди них снизилось на 43 процента, в сравнении с такими же проблемными детьми, которые не обучались по программе Конрод. В экспериментальных группах, среди детей с высоким риском развития зависимости проявления патологического поведения и трудности с учебой уменьшились на 42 процента, а среди детей со средним уровнем риска – на 24 процента. Во втором исследовании было показано, что вероятность проявлений поведенческих нарушений у детей с повышенной импульсивностью снизилась на 21 процент в течение двух лет непрерывного наблюдения. Результаты в группах с предрасположенностью к тревожности и депрессии были не столь отчетливыми, но есть основания предполагать, что даже если предложенное обучение не уменьшает надолго выраженность симптомов, но, возможно, поможет уменьшить потребление алкоголя или наркотиков, так как научит разумно относиться к такому потреблению.

Эти «приключенческие» программы позволяют утверждать, что взгляд на наркотическую зависимость как на результат нарушения развития позволит не только точно описать природу этого расстройства, но и стать полезным инструментом в деле его предупреждения. Кроме того, такой подход позволяет избежать стигматизации трудных подростков. Помимо того, программа позволяет снизить заразительность подросткового пьянства и употребления наркотиков, так как она прививает подросткам навыки, которые помогают тем, кто пробует алкоголь и наркотики, не превращаться в зависимых людей. Смягчение результатов разрушительного мышления и тем самым ослабление склонности принимать алкоголь или наркотики для того, чтобы с ним справиться, – это лучший способ профилактики зависимости, нежели уроки, на которых просто рассказывают о наркотиках и их действии. Кроме того, занятия по программе Конрод вызывают у детей куда меньшее любопытство в отношении наркотиков, чем уроки, им посвященные.

Рассматривая зависимость как нарушение развития, мы можем разработать более эффективные способы ее профилактики и лечения. Поняв при этом роль обучения в возникновении и становлении зависимости, мы сможем одновременно создать лучшую политику регулирования, чтобы свести к минимуму риск усвоения зависимости. В этом отношении заслуживают самого пристального внимания такие передовые программы, как ARRIVE, LEAD и «Приключения». Есть много других программ, писать о которых не позволяют рамки книги, например «Как справляться с непредвиденными событиями», когнитивная поведенческая психотерапия или «Игра в хорошее поведение».

Однако для того, чтобы по-настоящему улучшить пути борьбы с зависимостью, нам придется пойти гораздо дальше, покончить с криминализацией потребления наркотиков, найти оптимальные способы регулирования продаж психоактивных веществ и профилактики предрасполагающего к зависимости поведения, например склонности к азартным играм. Модель, предложенная властями Новой Зеландии, а также законы, регулирующие употребление марихуаны в штатах Колорадо, Вашингтон, Орегон, Аляска, в округе Колумбия и в такой стране, как Уругвай, подают превосходный пример в этом отношении.

К счастью, в этом нам могут помочь некоторые общие принципы.