6. Элис

Для большинства заболеваний характерен конкретный набор симптомов. Болезнь сердца, например, выдают боль в груди и учащенное сердцебиение. Иногда, конечно, не обходится без подвоха, и пациент жалуется на отекшие лодыжки и обильное потоотделение, которые вроде бы никак не связаны с сердцем. Однако в целом кардиологические, неврологические, респираторные и прочие органические заболевания развиваются по одному сценарию, отличаясь только выраженностью симптомов.

Есть и такие заболевания, которые поражают разные органы и потому проявляются по-разному. Например, волчанка (аутоиммунное расстройство) дает о себе знать то кожной сыпью, то болью в суставах, то обычной усталостью. Ее очень сложно выявить. Многие пациенты проходят обследование у нескольких специалистов, прежде чем удается поставить окончательный диагноз.

Однако даже волчанка не может поспорить в коварстве с психосоматическими заболеваниями, которые затрагивают абсолютно любой орган. А еще симптомы перемещаются из одной части тела в другую, словно мыши, удирающие от кота. Стоит обнаружить один симптом, как он исчезает, и – о ужас! – появляется что-то другое.

Я уже упоминала, что древние греки видели источник всех бед в матке. Этот «поселившийся внутри зверь», как ее тогда называли, якобы мог покинуть таз и обосноваться в горле, не позволяя больному глотать. А на следующий день перебраться в желудок, вызывая тошноту и рвоту. Как бы ни заблуждались греки, суть проблемы они подметили верно. Только по организму блуждает не матка. Это ищет себе выход депрессия.

История Элис началась с рака.

Ей было двадцать четыре года. Однажды она, принимая душ, нащупала шишку в верхней части левой груди, возле подмышки. Элис запаниковала. В тот день она не пошла на работу, а отправилась к врачу. Терапевт, разделяя ее страхи, договорился о срочном приеме у онколога.

Вскоре Элис – за час до назначенного времени – сидела в зале ожидания онкологической клиники. Она была одна: решила не волновать семью раньше времени. Онколог внимательно ее осмотрел, но опухоль не нашел. Возможно, Элис показалось. Она с облегчением выдохнула, хотя в глубине души продолжала нервничать. С одной стороны, раз опухоли нет – это прекрасно. С другой – Элис четко помнила, какой твердой была шишка под пальцами. Вдруг врач ошибся? Чтобы ее успокоить, он назначил УЗИ и маммографию.

В день обследования Элис опять приехала на час раньше. Рентгенолог, женщина средних лет, удивилась: «О, вы намного моложе моих обычных пациенток». Болтая о погоде и забастовке таксистов, она включила прибор. Потом к ним присоединился второй врач, чтобы взглянуть на снимки, и в кабинете вдруг стало очень тихо… Рентгенолог совсем другим тоном попросила Элис подождать снаружи.

Через двадцать минут та разговаривала с онкологом.

– Элис, мы нашли опухоль. Надо поскорее определить, злокачественная она или нет, поэтому давайте сделаем биопсию прямо сейчас.

– У меня рак?

– Не будем торопиться с выводами.

Через неделю пришли результаты биопсии, которые подтвердили рак молочной железы. Предстояло сделать операцию и пройти курс химиотерапии, но сперва – сдать целый ряд анализов.

Выйдя из больницы, Элис позвонила на работу и предупредила, что сегодня не придет и ей, скорее всего, потребуется отпуск. А затем купила билет на мюзикл «Кордебалет».

– Сама не понимаю, почему я это сделала… – рассказывала она. – В голове все время крутилась мысль, что я могу вот-вот умереть, так и не посмотрев мюзикл на сцене. Впереди меня сидели две женщины, они болтали о том, куда поедут в отпуск или что приготовят на ужин мужьям… А мне хотелось рявкнуть, чтобы они заткнулись! Потом началось шоу, и на пару часов я забыла про диагноз. Странно, наверное, что в такой момент я взяла и пошла в театр.

Элис рассказала о болезни семье и самым близким друзьям. Отец настоял, чтобы Элис вернулась в родной дом. Девушка снимала жилье в центре Лондона, и ей не хотелось терять независимость, но ради отца она тем же вечером собрала вещи. Теперь оставалось только ждать…

Все это время Элис ходила на работу, сообщив диагноз лишь непосредственному начальнику. Она не видела смысла сидеть дома и размышлять о предстоящей операции. Вскоре ей сообщили дату и время обследования. Следующие семь дней она в сопровождении отца ездила по больницам.

За это время у Элис разыгрались сильные головные боли. Сперва она не придавала им значения, списывая на стресс. Однако боль усиливалась. Элис пошла на прием к терапевту, тот позвонил онкологу, и ее срочно госпитализировали. Врачи опасались, что рак добрался до мозга. Ей тут же сделали сканирование, которое, ко всеобщему облегчению, не показало никаких отклонений. Боли, однако, не проходили. Элис назначили второе, более чувствительное сканирование – тоже безрезультатно. Затем сделали спинномозговую пункцию: вдруг рак распространяется иными путями? Раковых клеток не обнаружили; причин головной боли, впрочем, – тоже. Через неделю Элис не могла даже встать с больничной койки. Обезболивающее не помогало. Дату операции решили перенести на ближайший срок.

Несколько дней спустя Элис ампутировали левую грудь. К этому времени из Австралии примчалась ее сестра (она хотела приехать раньше, но Элис ее отговорила). Она была рядом, когда девушка очнулась от наркоза – и поняла, что голова больше не болит. Вечером заглянул хирург, заверил, что все прошло успешно, и пожелал скорейшего выздоровления.

Той ночью Элис не спалось. Около полуночи, когда отделение затихло, она почувствовала в груди неприятное ощущение, которое медленно перерастало в жгучую боль – самую сильную на ее памяти. Элис не могла дышать. Она нажала кнопку вызова медсестры. Той хватило одного взгляда на лицо девушки, чтобы позвать врачей. Первым делом Элис отправили на рентген грудной клетки. Тот ничего не показал. ЭКГ и анализ крови тоже были в норме. Чтобы снять боль, Элис вкололи морфин. От лекарств она опьянела, но дышала все равно с трудом. В конце концов медсестра сняла повязку, чтобы проверить разрез. Тот оказался чистым, все швы – на месте. Врачам оставалось лишь беспомощно развести руками. Медсестра до конца смены просидела рядом с Элис. Утром врачи опять ее осмотрели, повторили анализы – и не нашли ничего необычного.

Элис, однако, чувствовала себя лучше, и вскоре ее отпустили домой.

Через две недели начался курс химиотерапии. Врачи настаивали, чтобы Элис его прошла, хотя неплохие результаты анализов в сочетании с молодым возрастом намекали на благоприятный исход. Какое-то время ей помогала сестра, но той вскоре пришлось вернуться в Австралию, к своей семье. Спустя несколько дней после ее отъезда Элис почувствовала в руке странное жжение. Особенно заметным оно было ночью. Постепенно это ощущение становилось сильнее, пальцы начали неметь. Однажды ночью рука вовсе отнялась. Элис тут же разбудила отца, и тот отвез ее в больницу.

Онколог снова направил Элис на МРТ. Все было в норме. Пригласили невролога, который убедился в целостности нервной системы и с помощью электромиографии проверил, доходят ли электрические импульсы от руки до мозга. Затем сделали еще одну пункцию. И опять никаких патологий. Причину паралича установить не удалось.

Следующим утром во время очередного рентгена Элис потеряла сознание. Она упала на пол и забилась в судорогах; медперсонал суетился вокруг, не зная, что делать.

Так Элис и стала моей пациенткой.

Порой стресс выплескивается столь причудливым образом, что я задумываюсь: почему именно так, а не иначе? Иногда нахожу ответ, иногда нет… Что случилось с Элис, я пока не знала – хотя в будущем мы разобрались в ее симптомах. А вот насчет Мари для меня все было очевидно с первого же взгляда.

– Я сама вам это скажу. Не я – так кто-нибудь другой. Моего мужа обвиняют в растлении несовершеннолетней.

Мари, зажмурившись, сидела напротив. Поэтому она и пришла к врачу. Две недели назад она заметила, что ей очень хочется закрыть глаза. Даже моргая, всякий раз не торопилась поднимать веки. Потом глаза стали закрываться сами собой. Сперва ей удавалось кое-как раскрыть их пальцами; вскоре и это стало невозможным.

– А знаете, что хуже всего? – продолжала Мари. – Его сдала полиции родная сестра. Как можно поступить так с близким человеком?

– Думаете, вы заболели из-за ситуации с вашим мужем?

– Нет, просто я хочу, чтобы вы поскорее меня вылечили. С девочками некому сидеть, потому что Джон в тюрьме.

– У вас есть дети?

– Две дочери. Им одиннадцать и четырнадцать лет.

У Мари был блефароспазм – непроизвольное сокращение мышц вокруг глаза, заставлявшее ее плотно смыкать веки. Обычные диагностические тесты тут бесполезны. Электромиография выявит гипертонус мышц, но спазмы могут быть вызваны как психогенными причинами, так и некоторыми заболеваниями головного мозга. Более того, даже если блефароспазм имеет органическую природу, анализы все равно ничего не покажут. В общем, риск ошибки очень велик. Тем не менее, для врачей все-таки есть подсказки. Например, если болезнь вызвана внешними факторами, пациенту удается с некоторым усилием приоткрыть глаза. У Мари же, несмотря на все старания, ничего не выходило, поэтому я даже без исповеди заподозрила бы, что блефароспазм вызван стрессом.

Я предложила ей обратиться к психотерапевту. Она возмущенно отказалась: кто будет сидеть с детьми, пока она тратит время на мозгоправов? Нужно, чтобы она выздоровела уже сегодня!.. Мы решили использовать мышечный релаксант и дали ей диазепам. Он и впрямь помог, через два дня Мари выписали.

Вот только диазепам унял симптомы лишь на время. Основную проблему так и не удалось решить. Спустя месяц организм взбунтовался, и Мари опять доставили в больницу. Ее привез сосед – увидел, как она бродит по улице в одной лишь ночной рубашке. О нашей предыдущей встрече Мари не помнила, потому что потеряла память.

Блефароспазм прошел; теперь у нее была глубокая амнезия. Мари забыла всю свою жизнь. Она не помнила, как ее зовут, что у нее есть дети, не знала, где она выросла и кем работала. Не имела понятия, что ей нравится, а что она терпеть не может. Ее личность будто начисто стерли.

– С кем сейчас ваши дочери? – спросила я.

Мари лишь молча уставилась на меня, вместо нее ответил сосед:

– У меня дома. Ее мужа выпустили под залог, но до окончания суда ему запрещено оставаться наедине с детьми.

Девочки вскоре навестили мать в больнице. Принесли кое-что из ее любимых лакомств, рассказали немного об их жизни.

– Они такие милые, – чуть позже поделилась со мной Мари.

Я провела ряд тестов. Показывала Мари картинки и спрашивала, что на них изображено. Увидев лошадь, она сказала, что не помнит точно, но ей кажется, это «нарцисс». А вот изображение яблока привело ее в настоящий восторг:

– О, я знаю, знаю! Мне девочки такое приносили. Это яблоко!

Ни на один вопрос о своем детстве она ответить не смогла.

Затем я дала ей фотографии известных людей, попросила назвать их имена и сказать, жив ли этот человек или уже умер. Мари ни разу не угадала – и это противоречило теории вероятности. Шанс ответить правильно был пятьдесят на пятьдесят.

МРТ и ЭЭГ не выявили никаких отклонений, значит, амнезия не была связана с нарушениями работы ЦНС. Скорее всего, амнезию спровоцировал стресс. И снова Мари с негодованием отвергла это предположение. После выписки мы с ней больше не пересекались, хотя я часто думала: что именно Мари не хотела видеть, что она предпочла забыть?

Психосоматические заболевания, как и их предшественница-истерия, подобны хамелеону: всякий раз, когда врачу удается их увидеть, они тут же меняют облик. Судороги – типичный, давно известный симптом истерии, но отнюдь не единственный.

Практически любой орган, любая система человеческого организма однажды может дать сбой. Вот женщина внезапно теряет дар речи, а через пару дней начинает говорить, но уже голосом ребенка. Мужчина забывает, как застегивать рубашку и что нужно делать с расческой. Девушка чувствует в горле странный комок, который не позволяет ей сглотнуть. Мальчик падает на землю всякий раз, когда его пытаются поставить на ноги. Конечности мечутся сами собой, словно живя собственной жизнью; глаза закрываются против воли, и их ничем не удается открыть… Науке известны все эти случаи – и многие другие.

Даже у одного человека могут последовательно проявиться несколько вроде бы не связанных между собой симптомов. Иногда этот процесс занимает годы, иногда все происходит в течение нескольких часов или даже минут. Однако почему парализованный пациент вдруг начинает мучиться от необъяснимой боли в желудке? Многие пытались ответить на этот вопрос, и ближе всех к разгадке подошли Зигмунд Фрейд и Йозеф Брейер.

Фрейд был современником Жане и также учился у Шарко, который пробудил в нем интерес к истерии и гипнозу, а работы Жане о диссоциациях и подсознании позволили ему выстроить собственную концепцию.

В 1881 году в Австрии Фрейд получил степень доктора. Нам он известен как гениальный психоаналитик, но многие даже не подозревают, что в молодости Фрейд занимался зоологией, патологической анатомией и неврологией. В 1885 году он приехал в Париж, где прошел научную стажировку в Сальпетриере. Во Франции он прожил всего полгода, однако полученный опыт сильно на него повлиял. В письмах своей невесте, Марте, Фрейд описывал Шарко как «одного из самых великих врачей, чей ум граничит с гениальностью», который в буквальном смысле перевернул все его представления о медицине: «Иногда выхожу с лекций, окрыленный совершенно новыми идеями».

Фрейд покинул Францию, намереваясь посвятить себя изучению истерии. Особенно его воодушевляли использование гипноза и мысль, что толчком для развития болезни может стать некая травма. Эти же интересы разделял его австрийский коллега Йозеф Брейер.

На совместную работу их вдохновил случай Берты Паппенгейм.

Болезнь Берты впервые проявилась в 1880 году, когда девушке исполнился двадцать один год. Берта была очень умна, но воспитывалась в строгой консерваторской семье. От унылой обыденной жизни она стала сбегать в мир красочных фантазий. Вскоре захворал отец; заботу о нем Берта взвалила на себя, и это подорвало ее собственное здоровье.

Первые симптомы казались безобидными: она чувствовала слабость и теряла аппетит, что легко объяснялось тревогой за отца и долгими бессонными ночами у его постели. Однако симптомы развивались: нежелание принимать пищу переросло в настоящее отвращение к еде. Берта испытывала дикую жажду, но не могла даже прикоснуться к стакану с водой. Затем появился кашель, который почему-то перерос в хронический, хотя с легкими девушки все было в порядке. Ее недуг развивался непредсказуемо: загадочные симптомы то проявлялись, то исчезали. Парализовало правую руку. Затем ноги. В глазах двоилось, и пропадало зрение. Иногда Берта не могла говорить, а потом вдруг забывала родной язык и изъяснялась только на английском.

За лечение взялся Брейер, применивший новый подход, в основу которого легли гипноз и беседы. Он вводил Берту в состояние транса и побуждал ее рассказывать о своей болезни, прослеживая, откуда взялись симптомы. Иногда им вместе удавалось обнаружить источник проблемы и избавиться от нее.

Так, например, Берта вспомнила, откуда появилось отвращение к воде. У них была одна служанка, а у той – маленькая собачка. Однажды Берта увидела, как животное лакает воду прямо из стакана. Это зрелище показалось ей столь омерзительным, что с тех пор стакан воды ассоциировался с чем-то очень гадким, хотя сам этот случай она забыла. Как только воспоминание вернули с помощью гипноза, отвращение пропало.

Фрейд стал развивать идеи Шарко, Жане и Брейера. Он предположил, что травма, особенно пережитая в бессознательном состоянии вроде гипнотического транса, может подавить определенные чувства и воспоминания. Это наблюдение подтолкнуло его к мысли, что истерия носит психологический характер. Он соглашался с мнением Жане относительно расщепления сознания, но при этом считал, что процесс диссоциации бывает не только пассивным – Фрейд верил, что нежеланные мысли можно умышленно вытеснить в подсознание. Именно это, на его взгляд, происходит при истерии: психологическая травма приводит к нервному возбуждению, а то, в свою очередь, не имея иного выхода, провоцирует появление физических симптомов. Истерия наконец-то превратилась в конверсионное расстройство, а в лечении больных Фрейд стал использовать метод Брейера: разговор под гипнозом.

В 1895 году Фрейд и Брейер опубликовали совместный научный труд – трактат «Исследования истерии». Книга включала в себя пять историй о пациентах; первая глава была посвящена Анне О., под именем которой скрывалась Берта. Именно она предложила назвать этот метод «talking cure» (лечение разговором).

В «Исследованиях истерии» Фрейд и Брейер предположили, почему некий симптом проявляется у конкретного человека в определенный отрезок времени. В частности, они говорили о символической природе травмы. Например, если женщине нанесли оскорбление (все равно что дали пощечину), то негативные эмоции выражаются сильной болью в области лица. Если ей не позволено браниться и открыто высказывать свои мысли – она теряет дар речи или чувствует, будто что-то застряло в горле. Симптомы, таким образом, тесно связаны с подсознанием и являются непосредственной реакцией на травму.

Иногда симптомы вызваны болезненными воспоминаниями. Если, например, человек в тот момент ел какое-то блюдо, то в будущем его вид будет ассоциироваться с негативными переживаниями, вызывать тошноту или рвоту. А спровоцировавший симптомы инцидент, как правило, забывается.

«Истерики страдают по большей части от воспоминаний», иными словами, суть истерии в том, что некое подавленное воспоминание находит себе выход в виде физического недуга, следовательно, для излечения пациента это самое воспоминание нужно раскрыть. Фрейд и Брейер экспериментировали с гипнозом, прослеживая историю болезни вплоть до ее источника. Они обнаружили, что если болезненное воспоминание удается переместить в бодрствующее сознание, то пациент, пережив аффект, способен излечиться. Однако это очень медленный и скрупулезный процесс, поскольку из-за малейшей неточности положительный эффект будет временным.

С момента выхода «Исследований истерии» прошло более ста лет, и за это время теория не раз подвергалась безжалостной критике. Сам Фрейд к концу жизни отказался от этих идей, сосредоточившись на методе свободных ассоциаций и анализе Эдипова комплекса. Отношения Фрейда с Брейером прервались; многие пациенты, которых они объявили полностью излеченными, по-прежнему страдали психическими расстройствами. Берта Паппенгейм после этого лечилась в стационаре много лет.

Тем не менее, несмотря на все недостатки концепции Фрейда и Брейера, за весь последующий век нам так и не удалось приблизиться к пониманию механизмов истерии. Мы по-прежнему используем термины «диссоциация» и «символический перенос», правда, не столько потому что они в полной мере отражают суть болезни, сколько отдавая дань памяти великим ученым прошлого.

В последней версии «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» термином «диссоциация» обозначают симптом, при котором характерно отсутствие связи с окружающим миром. Под этим подразумевается «дереализация» (чувство нереальности происходящего) или потеря собственной индивидуальности. Подобные диссоциативные расстройства лечатся у психотерапевта. С точки зрения неврологии, диссоциация может проявляться в головокружении, амнезии или обмороке. Также диссоциация до сих пор считается причиной психогенных судорог (поэтому их еще называют «диссоциативными»). Многие врачи уверены, что расщепление сознания происходит в результате сексуального насилия, хоть это и не совсем точно: согласно «РДС», диссоциация является последствием любой психологической травмы. Как видим, общее толкование со времен Фрейда и Жане практически не изменилось. Конечно, сегодня мы доказали несостоятельность некоторых идей (например, опровергли утверждение Жане, будто расщепляется сознание только психически нездорового человека, или Фрейда, верившего, что болезненные воспоминания можно навсегда спрятать в подсознании). Однако в целом представление о диссоциации сохранилось со времен правления королевы Виктории.

Термин «конверсионное расстройство», которым Фрейд обозначил превращение (конверсию) психического конфликта в соматический симптом, активно используется и сегодня. И это не означает, что современное медицинское сообщество всецело разделяет идеи Фрейда. Просто врачи считают это понятие наиболее удобным и не слишком унизительным для пациента.

Так что в медицине XXI века сохраняются отголоски концепций Фрейда и Жане. Даже я испытываю на себе их влияние, когда решаю особо сложную загадку – потому что иногда, совершенно неожиданно, вижу странную логику в том, как развиваются симптомы.

Сознание человека больше не считается аморфным и монолитным, в нем выделяют несколько областей: память, внимание, восприятие и так далее. Это механизм, хранящий весь жизненный опыт человека, и ресурсы его не безграничны, поэтому ненужная с точки зрения разума информация неизбежно отсеивается. Выбор такой информации осуществляется посредством внимания, той области сознания, которая определяет, на какой объект направить восприятие. Затем этот объект оценивается. Восприятие всегда субъективно, оно зависит от личного и культурного опыта человека. Память можно разделить на эксплицитную (то, что мы помним сознательно) и имплицитную. Именно имплицитная память позволяет ездить на велосипеде после многолетнего перерыва. А еще в ней хранятся наши эмоциональные реакции даже на те события, которые мы совершенно не помним. Иными словами, эта память подсознательная.

Современные технологии позволяют воочию увидеть сознание человека. Например, МРТ показывает, в каком участке мозга сосредоточена та или иная область сознания. Конечно, современной науке еще есть над чем поработать, но уже сейчас мы знаем, что лобная доля отвечает за внимание, височные доли – за память, а ствол мозга – за восприятие.

МРТ используется и с целью доказать, что люди испытывают эмоции на подсознательном уровне. Так, например, человеку, помещенному в сканер, показывают картинки неприятного содержания: слишком быстро, чтобы он смог осознать увиденное, но достаточно медленно, чтобы мозг обработал информацию. Испытуемые не замечают каких-то изменений в своем состоянии, однако учащенное сердцебиение, зафиксированное приборами, выдает эмоциональную нагрузку, а МРТ показывает изменения в миндалевидном теле мозга. Это исследование подтверждает, что эмоции могут быть подсознательными, и отвечает за них миндалина.

Получается, мы умеем фотографировать мозг и раскрывать наши заветные секреты – и при этом неспособны понять, откуда берутся столь драматичные симптомы, как судороги или обморок, если на снимках нет явных патологий. Впрочем, способы зафиксировать, как организм – точнее, нервная система человека – реагирует на стресс, все-таки есть.

Вегетативная нервная система соединяет головной и спинной мозг с прочими органами и конечностями. Нейроны бывают разных типов. Моторные позволяют нам двигаться: если мы хотим поднять руку, головной мозг передает сигнал, и мышцы совершают нужное действие. Сенсорные, напротив, передают импульсы мозгу, давая возможность оценить ощущения, как приятные, так и неприятные. Есть отдельная группа нейронов, которые управляют функциями организма вне зависимости от воли человека. В частности, они отражают эмоциональное состояние. Нервная система оплетает все органы, контролирует кишечник, мочевой пузырь, потовые железы, регулирует размер зрачков, сужает и расширяет кровеносные сосуды, замедляет или ускоряет сердцебиение. Вегетативная нервная система, в свою очередь, подразделяется на симпатическую и парасимпатическую. Название симпатических нервов происходит от понятия «симпатия», которое использовал Гален. Они определяют нашу реакцию на опасность, готовят организм к борьбе или бегству: именно благодаря им сердце бьется чаще, потеют ладони и пересыхает во рту. Парасимпатические нервы осуществляют бессознательный контроль над телом в момент расслабления.

Нервная система, как и любая другая, не всегда работает должным образом. При столкновении с опасностью в дело вступают симпатические нервы; стимулировать организм они должны временно, пока угроза не минует. Однако если человек живет в состоянии постоянного стресса, симпатическая нервная система также все время активна. Наши тела не очень хорошо приспосабливаются к такому состоянию: учащенное сердцебиение или повышенное кровяное давление вредят организму. В случае с Полин, например, именно стресс препятствовал опорожнению мочевого пузыря и вызывал боли в кишечнике из-за чрезмерной активности мышц.

Другую возможность для реакции организма на стресс обеспечивает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) ось. Она выполняет функции нервной и эндокринной систем. Гипоталамус вырабатывает гормоны, которые поступают в гипофиз, а тот в свою очередь производит АКТГ, стимулирующий секрецию кортизола надпочечниками. Кортизол играет важную роль в метаболической и поведенческой реакции на стресс. Помимо этого он, что очень важно, выступает в роли регулятора ГГН оси: превышение уровня кортизола подавляет гипоталамус и гипофиз, тем самым фактически отключая производство гормонов. Эта отрицательная обратная связь позволяет заблокировать чрезмерную реакцию организма на стресс. Если же мы наблюдаем сбой в работе ГГН оси – либо не вырабатываются гормоны, либо не происходят «отключение» – это в обоих случаях сигнализирует о том, что заболевание носит психосоматический характер.

Впрочем, вегетативная нервная система и ГГН ось позволяют объяснить далеко не все психосоматические симптомы. Нарушение работы симпатических нервов не может привести, например, к психогенному параличу конечностей. Осознанное движение начинается с импульса в коре головного мозга, который по моторным нейронам передается поперечно-полосатым мышцам. Вегетативная нервная система ответственна за работу кишечника и кровеносных сосудов, но никак не рук или ног. Или, допустим, симпатические нервы могут снизить артериальное давление – а вот привести к судорогам, развивающимся на фоне нормальной мозговой активности и работы сердца, они уже не способны.

Получается, что изменения сердечного ритма или моторики кишечника можно объяснить с медицинской точки зрения, а большую часть конверсионных расстройств – нет. В начале XX века ученые пытались найти им обоснование, изучая подсознание и его реакцию на эмоциональный стресс. Позднее врачи стали искать другой подход. Кое-кто предположил, что источник болезни не обязательно лежит в подсознании, что истерия – болезнь поведенческая или социальная. Теория Фрейда и Жане базировалась на том, что симптомы всегда вызваны травмой, но многие пациенты отрицают влияние стресса. В 1970-е профессор Исси Пиловски (университет Аделаиды) подчеркивал значимость поведения как самого пациента, так и его окружения. Согласно этой концепции для заболевания вовсе не требуется толчок в виде травмирующего события; все зависит от того, как люди оценивают те или иные свои симптомы. Некоторые с излишним вниманием относятся к любым реакциям своего организма, тем самым их усугубляя. Другие пытаются болезнью оправдать свое неумение взаимодействовать с социумом.

С этой теорией также связано представление о психосоматических расстройствах как о болезнях восприятия. Люди не умеют объективно оценивать свое самочувствие. Боль или усталость нельзя измерить, врачам остается лишь полагаться на слова пациента. Некоторые симптомы, однако, удается зафиксировать, и, сравнив объективные данные с жалобами больного, можно получить неожиданные результаты. Например, тремор, очень распространенный психосоматический симптом, измеряют с помощью актиграфа. Пациент носит прибор в виде браслета, который круглосуточно записывает все движения руки. Проанализировав данные, врач делает вывод о силе и частоте возникаемой дрожи. Параллельно с этим пациент ведет дневник приступов, где практически всегда утверждает, что тремор не прекращался, в то время как данные актиграфа свидетельствуют о долгих периодах покоя. Пациент не врет; просто из-за переживаний он проявляет излишнюю бдительность. Подобного рода наблюдения повышают вероятность того, что большая часть симптомов вызвана не болезнью, а нашими собственными страхами.

Наверное, наибольшего прорыва в понимании психсоматических расстройств нам удалось достигнуть, когда мы ушли от разделения мозга и сознания. Мы больше не считаем, что это нечто совершенно разное. Не бывает так, что мозг здоров, а разум болен. Люди с заболеваниями головного мозга, вроде эпилепсии или рассеянного склероза, часто страдают от депрессии. У пациентов с шизофренией, в свою очередь, наблюдаются аномалии на снимках головного мозга. Да, психосоматические заболевания возникают в разуме, но эта патология неизбежно отражается и на физическом уровне.

Поэтому многие современные исследования сосредотачиваются именно в области нейробиологии. Пусть провокатором психосоматического заболевания выступает стресс, но что именно во время приступа происходит с человеческим мозгом? Особое внимание в таких исследованиях уделяют результатам МРТ. Как я уже говорила, у пациентов с функциональными расстройствами наблюдаются некоторые отклонения. Для людей с нарушениями чувственного восприятия характерна сниженная активность в сенсорной области мозга. У больных с мышечной слабостью повышена активность миндалевидного тела, отвечающего за внимание, и лобной доли мозга, контролирующей движения. Некоторые исследования выявили также активность в префронтальной коре правого полушария.

Проблема в том, что мы не знаем, как эти изменения правильно понимать. Они могут означать, что психосоматические заболевания вызваны именно нарушениями работы головного мозга. Или, напротив, свидетельствовать о нейропластичности мозга, его способности изменяться, подстраиваясь под повреждения организма. В таком случае это симптом болезни, а не ее причина. Или, возможно, МРТ просто отражает те усилия, которые прикладывает пациент, чтобы шевельнуть парализованной конечностью; и сами по себе эти данные ничего не значат.

Как бы там ни было, МРТ дает нам интересный повод для размышлений и подсказывает, что причина психосоматических заболеваний, возможно, лежит не только в разуме. И все же одних результатов МРТ недостаточно. Исследования, как правило, охватывают малое количество пациентов, результаты варьируются, их не всегда возможно повторить… Подобные отклонения наблюдаются и у больных с органической дистонией или эпилепсией; нельзя говорить, что психосоматические заболевания в этом плане являются чем-то уникальным. Да и выводы исследований во многом умозрительны – ученые пытаются подогнать полученные результаты под определенную теорию. В общем, хотя данные МРТ показывают отклонения от нормы, это еще не подразумевает наличие заболевания головного мозга – зато подтверждает реальность заявленных симптомов.

Психосоматические симптомы уже не считаются, как в прошлом, символическим отражением душевного расстройства. Однако за целый век со времен Фрейда, Шарко и Жане мы толком не продвинулись в раскрытии загадок истерии.

Симптомы Элис ничего не символизировали. Они отразили ее собственное представление об онкологии. Элис была младшим ребенком в семье. В возрасте двенадцати лет ей пришлось наблюдать за медленной смертью матери.

Той было сорок шесть, когда в груди обнаружили опухоль. Все началось как у Элис, только болезнь развивалась быстрее. Еще до операции врачи заметили увеличение лимфатических узлов – значит, раковые клетки распространились по всему телу. Это неизбежно повлекло за собой курс химиотерапии. От Элис больше не могли скрывать происходящее. Девочка видела, как мать, прежде полная жизни, угасает на глазах. Родители хотели до конца лечения отправить Элис к родственникам, но она отказалась. Она была достаточно взрослой, чтобы понимать: химиотерапия помогает далеко не всем…

Вскоре матери сделали операцию по удалению молочных желез и пораженных лимфатических узлов. За ней последовала лучевая терапия, призванная окончательно уничтожить раковые клетки. Семья Элис получила краткую передышку. На голове матери появились крохотные волоски, и Элис поверила, что самое страшное позади. Счастье оказалось недолгим. Однажды мать пожаловалась на сильную стреляющую боль в руке. Рука стала слабеть, в конце концов потеряла подвижность и сильно распухла. Оказалось, что из-за лучевой терапии пострадали нервы плеча. Не самые приятные новости, конечно, но семья была рада хотя бы тому, что это не рак.

В течение следующего месяца мать набирала потерянный вес, а вместе с ним – и силы. Однако потом из-за сильной рези в животе началась рвота, и женщина снова резко похудела. В печени обнаружили метастазы. Врачи беспомощно развели руками.

Элис с братьями и сестрой заботились о матери до последнего, пока рак не добрался до позвоночника. Ей оставались считаные дни. Врачи могли бы с помощью стероидов снять симптомы, чтобы дать женщине умереть дома. Однако времени им не хватило. Она угасла в больнице, в окружении родственников. От постановки диагноза до смерти прошел один год – невыносимо долгий и кошмарный.

Смерть матери сильно повлияла на Элис. Весь этот год она не отходила от нее ни на шаг; за оставшееся им время они пытались наверстать упущенное.

Наблюдая, как в больнице заботятся о пациентах, Элис обещала матери стать врачом. Спустя шесть лет она сдержала слово: поступила в медицинский университет, еще через пять – получила диплом. Она была рада, что успела поделиться с матерью своими планами на будущее. Правда, та не знала, что Элис практически сразу после окончания университета сама заболеет раком.

Узнав страшную новость, Элис едва нашла силы сообщить о своей болезни семье. Отцу она позвонила спустя целые сутки. Сказать лицом к лицу она не рискнула – слишком хорошо помнила ужас в его глазах. Как только все стало известно, семья вновь сплотилась. Родственники настояли, чтобы она переехала к отцу и больше не ходила по врачам в одиночестве. Элис знала, что ее поддержат, – но в каждом проявлении заботы она видела, как родные примеряют на нее судьбу матери.

– Лучше бы, наверное, я им не говорила…

Отец сопровождал ее при каждом визите в больницу. Он решил, что Элис не должна узнавать страшные новости в одиночестве. Отца Элис очень любила. Он растил ее после смерти матери, с ним были связаны самые яркие воспоминания детства. Ей хотелось, чтобы он был рядом, но вскоре она поняла, что не может откровенничать с врачами в его присутствии – тем самым она практически заставляла его заново переживать смерть жены. Она не могла задавать вопросы, зная, что он тоже слышит неутешительные ответы. Спустя какое-то время она попросила его оставаться дома. Он нехотя согласился, но по-прежнему настаивал, что будет отвозить ее и забирать после процедур. Элис знала, как он боится, что однажды она не выйдет из дверей больницы.

Она рассказала мне о ночи после операции.

– Мне было очень неудобно. Я не могла уснуть. Не из-за боли, нет. Просто на меня слишком многое навалилось. Из-за повязки надо было лежать на спине, а я к этому не привыкла. Плюс незнакомая узкая кровать и холодная палата. Сестра не отходила от меня весь день, вечером навестили другие родственники. Вроде все было хорошо, и я сказала сестре, чтобы та ехала домой. Я, мол, уже большая девочка, сама врач, все со мной будет нормально… А потом, когда выключили свет, мне вдруг стало страшно. Я забыла, что уже взрослая, в голову полезли всякие мысли. Я слишком хорошо знала, как часто после операции бывают осложнения: что можно занести инфекцию или порвать швы… Я много вариантов успела придумать. И вскоре мне стало по-настоящему больно. Внутри раны словно кто-то копошился. Я буквально видела, как начинается заражение. С каждым часом становилось все хуже. Знаю, звучит смешно, но мне тогда было жутко. Ближе к утру показалось, что с каждым вздохом швы расходятся. Я кое-как заглянула под повязку и увидела что-то черное. И сразу решила, что это гангрена. Понятно, что такого быть не могло. Однако в четыре утра в пустой палате как-то не до здравого смысла. Чем больше я об этом думала, тем сильнее становилась боль. В итоге пришлось позвать медсестру. Я ей пожаловалась, она вызвала врачей, они начали бегать, проводить всякие анализы… Думаю, именно из-за этой суеты воображаемая боль стала реальной. Может, все прошло бы, если бы кто-то сказал: «Эй, девочка, да все с тобой нормально!».

– Знаете, сложно не отследить параллель между вашими симптомами и тем, как развивалась болезнь вашей матери.

– Я знаю, что с рукой не было ничего серьезного. Не могу объяснить… Умом я все понимала, но боль и слабость казались такими реальными, что это было словно взаправду. Мне не делали облучение и лимфатические узлы не удаляли, поэтому и осложнений быть не могло. И все же боль не проходила.

– А потом, когда пришли результаты анализов?..

– Сразу стало лучше, и я почувствовала себя полной дурой. Зря я на них согласилась…

– Постарайтесь не думать сейчас как врач. Будьте пациентом. Пусть в больнице сами решают, какие процедуры вам нужны.

Элис была милой девушкой и нравилась всем врачам и медсестрам. Правда, иногда ей казалось, они любезничают с ней, потому что она тоже медик. А еще она чувствовала, что они не знают, как с ней общаться. Стоит ли с ней разговаривать как с обычным пациентом или делать скидку на то, что она врач? Впрочем, персонал больницы вел себя сдержанно, при разговоре в меру использовал медицинские термины и в целом не выделял Элис из числа прочих больных. И это было справедливо. Когда Элис поинтересовалась, означают ли нормальные результаты анализов, что рак полностью побежден, онколог осторожно ответил: «Раковые клетки могут находиться в мозгу или других органах, так что простите, скрининг-тест не дает стопроцентной гарантии».

В «Исследованиях истерии» Фрейд рассказал историю фрейлейн Элизабет. Среди прочих своих симптомов она страдала от постоянной боли в ноге. Фрейду удалось выяснить, что боль происходит из определенного места на бедре, куда умирающий отец клал распухшие стопы, когда Элизабет меняла ему повязки. Смерть отца стала для нее ужасным потрясением, которое сфокусировалось именно в этой точке. Тем же самым объяснялась и мигрень Элис – когда врач сообщил диагноз, он утешающе погладил девушку по голове.

– Был еще один идиотский случай, о котором я никому не рассказывала. Я шла однажды по городу, разглядывая витрины. Стояла промозглая дождливая погода. Вдруг я почувствовала, как немеет правая нога. Пришлось остановиться и размять ее, чтобы вернуть чувствительность; только онемение никуда не делось. А час спустя стало еще хуже, нога разболелась так сильно, что я еле могла идти. Мне стало страшно. Вдруг это рак добрался до позвоночника и теперь разъедает ведущие к ноге нервы? Тут и спина заныла… Я решила вернуться домой. Села на диван и сняла обувь. И только сейчас заметила, что носок насквозь мокрый. В ботинке продырявилась подошва, поэтому я чуть ли не босой ногой шла по ледяным лужам. В общем, все оказалось нормально. Просто из-за рака я переживала так сильно, что малейшее недомогание сразу списывала на болезнь.

Теория символов призывает искать в симптомах глубокий смысл. Однако с психосоматическими расстройствами не все так просто. Иногда, как это было, например, с Мэри, я могу объяснять символическое значение болезни: Мэри явно не хотела видеть того, что сделал ее муж, или помнить об этом. Однако гораздо чаще физические симптомы проявляются под влиянием жизненного опыта пациента (как личного, так и социального), его представлений о болезни или знаний о собственном теле.

В психиатрии есть такое понятие – амок, оно обозначает вспышки агрессивного поведения, свойственные жителям Малайзии и ближайших регионов. Человек впадает в это состояние безо всякого повода, начинает бросаться на окружающих или умышленно вредить себе. Жертва амока практически всегда погибает от своей или чужой руки. В малазийской культуре такое поведение считается болезнью, вызванной одержимостью злым духом. С больного, таким образом, снимается вина, он становится жертвой, ему находят оправдание – чего никогда не случилось бы с человеком, совершившим суицид более традиционным образом.

Согласно «Руководству по диагностике и статистике психических расстройств» амок относится к числу культурно-ограниченных синдромов, которые характерны для определенной социокультурной среды и за ее пределами не встречаются. Например, коро – состояние, свойственное азиатским мужчинам, страх перед втягиванием пениса; во избежание этого пациенты придерживают гениталии рукой. Или, например, синдром «прыгающего француза из штата Мэн», поразивший однажды группу лесорубов, в результате чего они стали испуганно реагировать на любой, даже малейший шум или прикосновение. Или гризи сикнис, который наблюдался у женщин племени мискито в Центральной Америке, выражаясь в виде тошноты, головокружения и приступов безумия, вплоть до обморока. Общество, культура и суеверия формируют наши представления о собственном организме и приемлемых формах выражения стресса.

Свою роль в популяризации симптомов играют и средства массовой информации. В 1990-е, например, многие пациенты были убеждены, что у них кандидоз – потому что газеты и журналы наперебой публиковали статьи об этой болезни, превратив ее в настоящую эпидемию. Один из вэб-сайтов, например, среди признаков кандидоза перечислял раздражительность, чувство усталости, зуд в ушах, вздутие живота, потерю внимания и жажду сладкого. СМИ подробно описывали симптомы, и люди шли в больницу, самостоятельно поставив себе диагноз. На самом же деле Candida – довольно безобидный грибок; он, конечно, может привести к развитию некоторых болезней вроде молочницы у женщин, но опасность представляет разве что для пациентов с иммунодефицитом. Со временем люди перестали спрашивать о кандидозе. Теперь в моде пищевые аллергии. Недавно я была на званом ужине, где каждый пятый жаловался, будто у него непереносимость глютена, лактозы или иного продукта питания. Причем аллергия развилась уже в зрелом возрасте, что, в общем-то, большая редкость. Люди хотят найти причину своих недомоганий, но упрямо не желают объяснять их неправильным образом жизни, стрессом или старением. СМИ же рады подсказать красивый ответ. Люди охотно поддаются внушению. Спроси у пациента, есть ли у него зуд в ушах, будто это важный симптом, – человек подумает и, скорее всего, ответит положительно.

Немаловажное значение в развитии психосоматических заболеваний играет и личный опыт. Вот девушка несколько раз теряет сознание. Спустя месяц у нее развиваются псевдоэпилептические приступы: организм, вдохновленный естественной реакцией, ищет новые способы выражать стресс. Многие люди, страдающие диссоциативными припадками, в прошлом сталкивались с болезнями, которые они имитируют: либо в раннем детстве у них были судороги, либо кто-то из окружения болен эпилепсией. Или, допустим, у мужчины развиваются сильные головные боли, после того как у его друга диагностировали опухоль мозга. Другой ухаживает за родственником, больным рассеянным склерозом, – и у него самого начинаются спазмы.

Служба здравоохранения не проводит масштабных исследований в области психосоматических заболеваний, поэтому мы не можем отследить каждый симптом до его источника, как это делал Фрейд. Зачастую мы ограничиваемся тем, что ставим пациенту диагноз и обеспечиваем ему психиатрическую терапию, не пытаясь докопаться до истоков болезни.

Я не зацикливаюсь всякий раз на вопросе, почему конкретный симптом возник именно у этого пациента: психосоматические расстройства слишком непостоянны, чтобы пытаться это объяснить. Они мутируют, одна проблема стремительно сменяется другой, вынуждая все время быть начеку.

Такую запись на обложке медкарты всех своих пациентов я стала делать спустя полгода после начала работы неврологом. Я пишу красной ручкой, используя заглавные буквы и дважды подчеркивая фразу (этому я научилась у пациентов, не раз присылавших в мой адрес гневные жалобы в попытке до меня докричаться).

На самом деле мне хочется написать другое: «Никаких инвалидных колясок, костылей, болеутоляющих и ЛЮБОГО РОДА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ».

В моей практике было много подобных случаев, но Лорна запомнилась тем, что из-за нее меня выдернули из постели посреди ночи. Мне позвонил дежурный врач и сообщил, что Лорну повезли на операцию, но по дороге у нее начались судороги, и никто не знает, что теперь делать. Буквально за пару часов до этого я оставила Лорну в палате функциональной диагностики, подключенную к прибору ЭЭГ – и вот кто-то, черт возьми, уже собрался ее резать!

Лорна жаловалась на, в общем-то, привычные симптомы: хроническую головную боль, боль в суставах, периодические боли при мочеиспускании, изредка трудности с глотанием… Ко мне она пришла из-за обмороков, и я не сомневалась в их диссоциативной природе, хотя, как всегда, явных доказательств не было. Когда я заглянула к ней тем вечером, она даже не обмолвилась о новых симптомах. А теперь мне говорят, что к ней вызвали дежурного врача, потому что Лорна пожаловалась на сильную боль в животе. Врач сразу назначил анализы и передал ее хирургам. Температура тела оказалась повышена, в анализе крови тоже были отклонения: некоторые показатели опасно приближались к верхней границе нормы. Лорна плакала от боли, поэтому ей дали морфин. Врачи сошлись на том, что у нее, несомненно, приступ острого аппендицита. Ее отключили от оборудования и повезли в операционную. Сомневаюсь, что кто-то вообще счел нужным заглянуть в медкарту.

Держа в руках телефонную трубку, я представляла, какая суета сейчас царит в отделении. Ночь – время покоя, но крики Лорны наверняка всех перебудили. Другие пациенты недоумевают: «Что с бедной девушкой? Почему ей никто не поможет?» Врачи и медсестры чувствуют себя не в своей тарелке – что бы они ни делали, Лорне лучше не становится, она кричит все громче. Паника нарастает. Наилучшим выходом будет усыпить ее и поскорее отвезти в операционную.

Морфин не отключил Лорну полностью, лишь опьянил, чтобы врачи могли спокойно подготовить ее к операции. Анестезиологу сказали только, что она обратилась в больницу из-за обмороков и не принимает никаких медикаментов. Он был совершенно не готов к тому, что пациентка вдруг окаменеет, выгнется колесом и забьется в судорогах, молотя руками и ногами по операционному столу. Ей хотели дать снотворное, но она вырвала катетер из вены и билась так сильно, что новый поставить не смогли. И тогда позвонили мне.

Я взяла такси и примчалась в больницу. Нужную палату нашла сразу: крики слышались на другом конце коридора. Лорна лежала на полу. Хирург удерживал ей ноги, две медсестры прижимали руки. Под головой у нее лежали подушки, чтобы она не разбила голову. Лорна вырывалась с такой силой, что трое взрослых едва могли ее удержать.

Рядом стоял анестезиолог, он был в ярости.

– Почему девочку не лечат от эпилепсии?! – рявкнул он, стоило мне приблизиться.

На языке крутился язвительный ответ, но я смолчала; вместо этого повернулась к остальным и попросила их отойти от Лорны.

– Если мы ее отпустим, она покалечится, – возразил хирург. Он был очень молодым и, казалось, вот-вот заплачет.

Я заверила, что так надо, и попросила всех, кроме одной медсестры, выйти из палаты. Оказавшись на свободе, Лорна, конечно же, забилась в судорогах еще сильнее. Молодой врач стоял на пороге и удивленно на меня смотрел, готовясь перехватить пациентку по первому же слову. Вместо этого я повторила просьбу удалиться и оставить Лорну в покое.

Когда в палате остались лишь мы трое, я скрестила пальцы наудачу, надеясь, что не ошиблась. Лорна съехала в сторону и теперь ногами молотила по железному столу. Мы с медсестрой сдвинули мебель к стенам; все это время я убеждала Лорну прийти в себя. Скоро и впрямь все закончилось – так же неожиданно, как и началось. Лорна замерла. Часто дыша, она лежала на спине с закрытыми глазами. Мы с медсестрой обменялись радостными взглядами. Через пять минут Лорна пришла в себя, ничего не помня о случившемся.

Я предоставила ее заботам медсестры, а сама вышла в коридор, чтобы поговорить с остальными врачами, надеясь скоро вернуться в постель. Увы, разъяренный анестезиолог и хирург тут же поинтересовались, можно ли делать операцию. «Вы что, так ничего и поняли?» – хотела съязвить я, но вместо этого сдержанно просила их подождать, потому что Лорне диагностировали соматизированное расстройство, и боль в животе может пройти сама, так же как и судороги.

Хирурга убедить не удалось, и он позвонил заведующему отделением.

– У пациентки жар, повышенное содержание лейкоцитов в крови и сильная боль в животе, – сказал тот, когда мне передали трубку. – Ее надо оперировать.

– На самом деле температура в пределах нормы, лейкоциты – тоже. Эти показатели еще ни о чем не говорят. Возможно, они слегка завышены из-за судорог, – не согласилась я.

После недолгого спора мы решили, что стоит повторить анализы и немного подождать, а в случае ухудшения сразу везти Лорну в операционную. К утру боль исчезла, и вопрос насчет операции отпал сам собой. Когда я заглянула к ней на следующий день, Лорна не очень-то мне обрадовалась. Впрочем, я была счастлива уже тому, что с момента госпитализации ей не стало хуже. Это был лучший результат, на который мы могли рассчитывать.

Я встречала многих пациентов, которым делали бесполезные операции, после чего они находили новый способ выразить свою душевную боль. Двоим я сказала, что их припадки носят диссоциативный характер, а на следующий день увидела, как они передвигаются на костылях: судороги прошли, зато появились проблемы с опорно-двигательным аппаратом. Стоит опровергнуть один диагноз, как тут же появляются симптомы другого заболевания, и все начинается снова.

Разорвать этот порочный круг нелегко. Психосоматическая болезнь сродни наркотической зависимости – она столь же разрушительно действует на организм, и от нее крайне сложно избавиться. Многие зависимые переключаются на что-то другое, якобы менее вредное: вместо наркотиков выбирают сигареты, вместо курения налегают на еду… Если болезнь стала для человека своеобразным «костылем», от нее нельзя отказаться просто так, ее надо чем-то заменить – и удается это далеко не всегда.